Perjantai-meeting 12.11. Mari Kanerva, LT, dos., infektiosairauksien ja sisätautien erikoislääkäri, HUS

1. MIKÄ ON LONG COVID?
MITEN SITÄ PITÄISI TUTKIA JA HOITAA?
HUSIN HOITOMALLI
12.11.2021
Mari Kanerva
dos, sisätautien ja infektiosairauksien el
osastonylilääkäri, HUS Tulehduskeskus, Infektiosairaudet

2. Neurologisia ja neuropsykiatrisia oireita COVIDin aikana
Review, 39 tutkimusta 68 361 potilasta, joista 63% teholla, sairaalakuolleisuus 23%
Neurologisia oireita 21.3%
Päänsärky 5.4 %
Psykiatriset oireet 4.6 %: mielialahäiriöt, psykoosi, ahdistus, unihäiriöt
Tajunnan häiriöt 2.8 % : delirium, kooma, enkefalopatia
Haju- ja makuaistin häiriöt 2.3 %
Aivoverenkiertohäiriöt 1.4% : stroke 1.3% (jossa kuolleisuus 22.8%), vuoto,
sinustromboosi
Huimaus 1.3 %
Epilepsia 0.7 %
Muita <1%: aivohermohalvaus 0.6%, hermojuuri/pleksuvaurio 0.4%,
Guillan-Barre, Miller Fisher, myeliitti, ADEM, vaskuliitti, polyneuropatia
Cagnazzo et al Neurological manifestations of patients infected with SARS-Cov-2.
J. Neurol, julkaistu verkossa 30.10.2020.

3. COVID-19:n liittyy lisääntynyt riski psykiatrisen diagnoosin
saamiselle 14-90 päivän sisällä akuutin infektion jälkeen
18.1% [95% LV 6-18.6]. Ensidiagnoosin riski 5.8 % [95% LV 5.2-6.4]
• Aiempi psykiatrinen
historia on riskitekijä
COVID-19 –infektiolle
[RR 1.65; 95% LV 1.59.1.71]
• Yli 65-vuotiailla
dementiaensidiagnoosiin
ilmaantuvuus 1.6%
[95%LV 1.2-2.1]
Taquet et al. Lancet Psychiatry 2020

4. Neuropsykiatrisia oireita SAIRSin ja MERSin
aikana ja sen jälkeen eri tutkimuksissa
• Postraumaattinen
stressireaktio
32.2%:lle
• 77% oli palannut
työelämän
keskimäärin 3
vuoden seurannan
jälkeen
Rogers JP et al. Lancet Psychiatry
2020; 7:611-27

5. COVID-19 keuhkot
• Akuutti infektio etenee 14 %:lla sairaalahoitoiseksi noin viikossa.
Hengenahdistus alkaa noin 5. päivänä
• Viruspneumonian komplikaatiot
• Tehohoidon tarve noin 2%:lla, 2-5 % kuolee
• ARDS noin 8. päivänä
• USAssa noin 10-20% sairaalapotilaista tarvitsi sairaalassa respiraattorihoitoa.
• Keuhkoembolia
• COP
• sekundaariset infektiot (bakteeri- tai sieni-infektio noin 8%). Aspergillus, mukormykoosi
UptoDate
15.10.2021

6. Sairaalahoidettujen potilaiden keuhkot 3kk
seurannassa (n=55)
Zhao Y et al. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery. EClinicalMedicine.
2020 Aug;25:100463.
• N= 55, pneumonia 47:llä, joista vakava 4:llä
• Kuvantamislöydöksiä 70 %:lla : interstitiaaliset paksuuntumat,
fibroosi
• Keuhkofunktiomuutoksia 25 %:lla: alentunut diffuusiokapasiteetti,
restriktio
• keuhkofunktio poikkeava
• 13% (2/16) :lla jos CT-score normaali
• 31% (12/39) :lla jos CT-score poikkeava

7. Fibroosi voi komplisoida
Dr. Emily Fraser, University of Oxford,
UK. Respiratory complications of
Post-acute COVID-syndrome IDWeek
28.9.-2.10.2021.

8. CT:ssä 6kk kohdalla mattalasisamentumia ja
juosteisuutta, mutta 74%:llä ei ole hengenahdistusta
Huang C. 6-month consequences od COVID-19 in patient
discharged from hospital: a cohort study. Lancet 2021.
Dr. Emily Fraser, University of Oxford, UK. Respiratory
complications of Post-acute COVID-syndrome IDWeek
28.9.-2.10.2021.

9. Keuhkot paranevat yleensä hyvin jopa ilman kortisonia
(hitaammin kuin influenssassa), mutta osalle jää muutoksia
N= 83 (helmi-maalis 2020)
• diffuusiokapasiteetti-
muutoksia 33 %:lla
• CT-muutoksia 24%:lla
12kk kohdalla
Dr. Emily Fraser, University of Oxford,
UK. Respiratory complications of
Post-acute COVID-syndrome IDWeek
28.9.-2.10.2021.

10. Paranemista jopa ilman steroidia
Dr. Emily Fraser, University of Oxford,
UK. Respiratory complications of
Post-acute COVID-syndrome IDWeek
28.9.-2.10.2021.

11. Herkällä menetelmällä nähdään kuitenkin
muutoksia
Dr. Emily Fraser, University of Oxford,
UK. Respiratory complications of
Post-acute COVID-syndrome IDWeek
28.9.-2.10.2021.

12. Keuhko-oireisten jälkiseurantasuosituksia
• Sekä sairaalassa hoidetuille että keuhko-oireisille, kotihoitoisen COVIDin sairastaneille
3kk seurantakäynti keuhko-oireiden suhteen
• Keuhkofunktiokokeet ml diffuusiokapasiteetti ja verikaasuanalyysi (vahva suositus)
• 6 minuutin kävelytesti (heikko suositus)
• CT (kohtalainen suositus)
• spiroergometria (kohtalainen suositus)
• potilaiden tulisi päästä moniammatilliseen arvioon, ja saada kuntoutusohjelma
• jos on uusi obstruktiosairaus-> inhalaatiosteroidi (kohtalainen suositus)
• jos on jatkuva yskä ->inhalaatiosteroidi (heikko suositus)
• jos on interstitiellejä muutoksia, steroidihoitokokeilu suositeltava (heikko suositus)
• jos on keuhkofibroosin merkkejä, antifibroottisista hoidoista ei voida vielä antaa
suositusta (vahva suositus) Swiss recommendations for the follow-up and
tretment of pulmonary Long COVID.
Funke-Chambour et al. Respiration, online 4.6.2021

13. Muita COVID-19:n jälkiä
• multi-inflammatorinen jälkitauti MIS:
• yleensä 2-12 viikkoa COVID-infektion jälkeen
• kuume ja extrapulmonaalinen monielinvaurio: hypotensio,
myokardiitti/koronaariaffisio ja/tai ihottuma ja konjunktiviitti
• ja mahdollisesti trombopenia, vatsakivut, hepatiitti
enkefalopatia/kouristukset/perfeerinen neuropatia
• Th: IVIG, kortisoni, anakinra, tosilitsumabi?
• myokardiitti
• ripuli
• munuaisten vajaatoiminta
• ihomuutokset
Nalbandian A et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021; 27 (601-15).

14. 6-month consequences of COVID-19 in patients
discharged from hospital: a cohort study
Huang C et al. Lancet 2021; 397: 220–232
• Wuhanin sairaalasta 7.1-29.5.2020 kotiutuneiden potilaiden kohortti
• Kuolleet, psykoottiset, muistihäiriöiset, readmissiot, stroken tai keuhkoembolian vuoksi liikuntakyvyttömät,
vanhainkotipotilaat ja kaukana asuvat poissuljettu
• 997 potilasta, seuranta-aika 6kk
• 63% fatiikki, lihasheikkous
• 26% unihäiriöt, hengenahdistus
• 23% ahdistus tai depressio
• 22% hiustenlähtö
• 9% palpitaatio, nivelkipu, alentunut ruokahalu
• 7% makuhäiriö
• 5% huimaus, ripuli/oksentelu, rintakipu
• 4% kurkkukipu/nielemisvaikeus
• 3% ihottuma
• 2% myalgia, päänsärky

15. Long COVID in prospective cohort of home-
isolated patients. Blomberg et al. Nature Medicine 2021; 27:1607-13
• 247 kotieristyksessä ollutta ja 65 sairaalapotilasta, 6 kk seuranta
• 61%:lla jälkioireita 189/312, esiintyvyydellä assosiaatio
• alkuvaiheen taudin vaikeusasteeseen
• korkeampiin vasta-ainetittereihin 2kk kohdalla
• aikaisempaan krooniseen keuhkosairauteen
• 52%:lla 16-30 vuotiaista kotipotilaista (32/61) oli oireita 6kk kohdalla
• 28% haju- ja makuaistin häiriö
• 21 % fatiikki (vrt historiallinen verrokki 11% ja seroneg perheenjäsenet 14 %)
• 13% hengenahdistus
• 13% keskittymiskyvyn häiriö
• 11% muistihäiriö

16. Mikä on post COVID /long COVID / jälkioire?
• Akuutti COVID-19
• COVIDin oireet ja löydökset ad 4 vkoa
• Jatkuvaoireinen COVID-19
• oireet ja löydökset 4-12 vko
• Post-COVID-19 syndrooma
• oireet ja löydökset >12 vkoa
• kehittyvät COVID-19:ksi sopivan infektion
aikana tai sen jälkeen
• eivät selity muulla diagnoosilla
• Post COVID
• Jatkuvat, uudet tai palaavat oireet, jotka
kestävät yli 4 viikkoa COVID-19 infektion
jälkeen
• Kolmen tyyppisiä
• Uudet tai jatkuvat oireet
• hengenahdistus, fatiikki, yskä, kivut jne
• Spesifit eri elinten vaurio-oireet (keuhkot,
sydän, munuaiset, iho, aivot) tai
autoimmuunioireet (ml. MIS)
• Sairaalahoidon jälkioireet
• tehohoitosyndrooma, posttraumaattinen
stressi
NICE-guidance (National Institute for Health and Care excellence, UK) CDC

18. ICD-10
• U08.9 Aiemmin sairastettu COVID-19-virusinfektio, tarkemmin
määrittelemätön
• aiemmin sairastettu, vahvistettu tai todennäköinen COVID-19-virusinfektio, joka vaikuttaa
terveydentilaan, mutta henkilöllä ei ole enää akuutin COVID-19-virusinfektion oireita.
• U09.9 COVID-19-virusinfektion jälkitila, tarkemmin määrittelemätön
• käytetään lisädiagnoosina silloin, kun potilaalla ei enää ole akuutin COVID-19-virusinfektion
oireita. esim. R43.0 Hajuaistittomuus.

19. On kuvattu > 50 erilaista oiretta.
80%:lla vähintään 1 oire
Lopez-Leon S et al. More than 50 long-term
effects of COVID-19: a systematic review
and meta-analysis. Nature portfolio. Scientific
Reports | (2021) 11:16144 |
LitCOVID (n=24301)
Embase (n=14255)
15 tutkimusta
47910 potilasta

20. Erilaisia tavallisimpia oirekokonaisuuksia
Nalbandian A et al. Post-acute COVID-19 syndrome. Nature Medicine 2021; 27 (601-15).
Ahmed H et al. Long-term clinical outcomes in survivors of severe acute respiratory syndrome and Middle East respiratory
syndrome coronavirus outbreaks after hospitalisation or ICU admission: a systematic review and meta-analysis.
J Rehabil Med 2020; 52: jrm00063
Yleisoire Uupumus, fatiikki 35-64% (rasitus laukaisee, uni ei poista)
Neurokognitiiviset aivosumu, huimaus, alentunut keskittymiskyky, sekavuus (fluktuoi)
Kardiologiset rintakipu, takykardia, palpataatio
Suolisto ripuli 1-11%, vatsakipu, kurkkukipu
Respiratorinen hengenahdistus 11-43%, yskä 2-21%, kurkkukipu
Muskuloskeletaalinen myalgia 2-20%, arthralgia 5-27%
Psykologinen posttraumaattinen stressi 31% , ahdistuneisuus / depressio 23%,
unettomuus 4-31%
Muita haju- ja makuaistin häiriöt 7-28% , ihottumat 3%
Myös SARS (2003) ja MERS (2012) –infektioiden jälkeen on kuvattu samantyyppisiä oireita (30-40%:lla).
Uupumusta kuvattu mm. EBV:n, giardiaasin, Q-kuumeen jälkeen.
Huom:
observoivista
tutkimuksista
puuttuu
verrokkiryhmä!

21. • “Long COVID on historian ensimmäinen sairaus,
jonka ovat määritelleet potilaat sosiaalisen median
alustoilla
• Aiemmin terveet ja aktiiviset ihmiset kuvaavat pitkittyviä fluktuoivia
oireita akuuttivaiheen jälkeen sekä uusia oireita, jotka ilmenevät
viikkoja myöhemmin. Monissa maissa epidemian alkuvaiheessa
diagnoosia ei voitu varmistaa, joten pitkittyvät oireet jäivät
diagnoositta.
• Potilasliike hakee huomiota ja tunnustusta oireille / sairaudelle”

22. Arvioita Britanniasta
• The Office for National Statistics (ONS) arvioi, että kesäkuuhin 2021 lähes miljoonalla
henkilöllä Britanniassa (1.5% väestöstä) on yli 4 viikkoa kestäviä oireita, ja niistä
kolmanneksella oireet kestävät yli vuoden.
• Työikäisistä huomattava osa oireilee, erityisesti etulinjan ammateissa
• 25-34 -vuotiaista 1.6%
• 35-69 -vuotiaista 2.1%
• 2/3 työikäisistä sairastuneista ei pysty huolehtimaan itsestään, lapsistaan tai omista
vanhemmistaan, tarvitsevat sairaslomia, mikä korostuu alemman sosiaaliluokassa (5)
• Lapsilla harvinaisempaa
• 2-11 vuotiaista 0,2%
• 12-16-vuotiaista 0,5%
Alwan N. Science 2021; 373; 491-3

23. Taudin mekanismit
• Kudos- ja elinvauriot, korjautumis- ja arpeutumisreaktiot voisivat olla yksi syy
oireisiin
• Muutoksia todettu toipilailla mm. sydämessä, maksassa, munuaisissa ja haimassa
• Vaurio ei kuitenkaan selitä kaikkea pitkäaikaisoireisilla, joilla mitään selvää kliinistä merkkiä vaurioista ei
edes löydy
• Mekanismit voivat olla erilaisia
Alwan N. Science 2021; 373; 491-3
Nalbandian A et al. Post-acute COVID-19
syndrome. Nature Medicine 2021; 27 (601-15).
Verisuonivaurio,
mikrotromboosit
Immunologinen
dysregulaatio,
autovasta-aineet
Kohonneet
sytokiinitasot
Viruksen
aiheuttama
vaurio
Kriittisen sairauden jälkitila,
posttraumaattinen stressi,
autonomisen hermoston
ylivirittyneisyys
Hypovolemia,
”dekonditioning”
Perussairauksien
paheneminen

24. Hoitoasenteesta
• Long COVID on monielinhäiriö, joka edellyttää moniammatillista
kliinista lähestymistä
• Potilaiden (tai potilaan vanhempien) ei pitäisi joutua todistamaan
oireitaan ja kokemuksiaan elämästä niiden kanssa
• Potilaan ei pidä joutua vakuuttelemaan, lääkärin tehtävä on
kuunnella, ei tuomita
• Potilaita saa hylätä, aliarvioida tai stigmatisoida
Alwan N. Science 2021; 373; 491-3

25. Muiden sairauksen poissulkudiagnostiikka
keskeistä
• Long COVID potilaiden tarkka kliininen tutkiminen on tärkeää, jotta
hoidettavat taudit eivät jää huomaamatta
• Keuhkoembolia, keuhkoparenkyymisairaus, astma
• Sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta
• Neurologiset sairaudet
• Muut infektiot
• Psyykkiset oireet: ahdistuneisuus, masennus, postraumaattinen stressi
Alwan N. Science 2021; 373; 491-3

27. HUS Sisätaudit ja kuntoutus – koronavirusinfektioiden
pitkäaikaisoireiden poliklinikka 6/2021 alkaen
• Lähete PTH:sta tai ESH:sta (lähete fysiatrian pkl:n kautta)
• Inkluusiokriteerit
• Anamneesissa varmistettu COVID-infektio (PCR, Ag tai Ab +)
• Oireet > 12 viikkoa
• ja edellyttävät arviointia ja erikoissairaanhoidon tekemää kuntoutussuunnitelmaa
• Oireet eivät selity muulla tavalla: esim vaikean keuhkokuumeen jälkitilat, neurogiliset vauriot ohjataan
näille erikoisaloille
• Moniammatillinen tiimi
• lääkäri
• sairaanhoitaja
• fysioterapeutti
• psykologi
• sos työntekijä
• konsultoiva inf lääkäri ja neuroimmunologi

28. Koronavirusinfektioiden pitkäaikaisoireiden poliklinikka
ANAMNEESI JA STATUS, POISSULKUTUTKIMUKSIA
• Oireiden alkutapahtumat, kulku ja intensiteetti, vaikutus toimintakykyyn
• Aiemmat sairaudet ja aiempi oirehtiminen
• Myötävaikuttavat psykososiaaliset ja metaboliset taustatekijät
• Elämäntavat ja -tilanne: alkoholi, tupakka, päihteet, liikunta, työ, stressi
• Unen määrä ja laatu, uniapnea
• Oire- ja kipukysely, elämänlaatumittarit
• PHQ9, GAD-7, ISI, SSD-12, PHQ15, resilienssi, EURO HIS 8, 15D
• Labrapaketit ja tarv kuvantaminen
• VÄSYMYS-oire, CRP, TVK, Krea, Na, K, ALAT, Lasko, CRP, fibrinogeeni, FiDD, TSH, HbA1c, Ca-albk. EKG, uniapneatutkimukset
• SYMPATIKOTONIA (korkea leposyke, pintaverenkierron muutoksista johtuvat raajojen ihotuntemukset, rintapuristus, hyperventilaatio/paniikkikohtausoireet, huono
palautuminen): spiroergometria ja ortostaattinen koe hengityskaasuanalyysein
• HENGITYSVAIKEUS, RINTAKIPU, PITKITTYNYT YSKÄ
• status (auskultaatio, pulssi, RR, hfr, JVP, turvotukset), EKG, saturaatio/astrup,
• kuvantaminen (thx, CT, HRTT, embolia-TT, ECHO)
• funktio: (spirometria + diffuusiokapasiteetti, 6 min kävelytesti)
• Erikoisalakonsultaatiot: keuhkolääkäri, kardiologi, KNK-lääkäri, neuro(immuno)logi

29. Koronavirusinfektioiden pitkäaikaisoireiden poliklinikka
KUNTOUTUSSUUNNITELMA
• Tilanteen selvittämistä ja rauhoittamista potilaalle
• mitä oireyhtymästä tiedetään
• psykoedukaatiota ja harjoitteita autonomisen hermoston/sympaticuksen rauhoittamiseksi
• supportiivinen ote
• toivoa, kuitenkin suotuisa pitkäaikaisennuste
• Yksilöllinen kuntoutussuunnitelma
• Fysioterapia, neuropsykologinen kuntoutus, sairausloma/kuntoutustuki ym
• Soveltuville > ryhmäinterventio
• Yksilölliset interventiot esim. RCT, jossa AIR (amygdala insula retraining) / PITKO (digihoitopolku: pitkäaikaisten kehollisten oireiden
kuntoutus) / TAU 6 kk
• Oireenmukaista lääkitystä
• esim. amitriptyliini/klooridiatsepoksidi, NSAID, parasetamoli, titsanidiini, gabapentiini
• Hoitojakson päättäminen
• konsultatiivinen, kesto 0-3-6-12kk
• Osallistuminen tieteelliseen tutkimukseen, biopankkinäytteet
Yhteistyö
työterveyshuollon
kanssa

30. Yhteenveto
• Koronaviruksen jälkioireet ovat vaikeasti määritettävä oireyhtymä / tila, varsinkin, jos sen
kriteerinä on vain oireiden esiintyminen 3kk kohdalla
• Esiintyvyys epäselvä, merkittävä oireilu lienee 5-10% välillä
• Aiheuttaessaan työkyvyttömyyttä uhkaa yhteyskunnan tuottavuutta
• Hoito on poissulkevaa ja kuntouttavaa, supportiivista, oireenmukaista
• Moniammatillinen ote toimivin
• Tietoa ja resursseja tarvitaan avohoitoon
Osoitettavat,
akuuttivaihees
ta syntyneet
elinvauriot
Sairaala- ja
tehohoidon
jälkitila
Subjektiiviset
oireet, uupumus,
aivosumu
Autonomisen
hermoston
dysregulaatio
Ohutsäie-
neuropatia