Renal replesman tedavi

1. Renal Replasman Tedavi
yoğunluğunun renal iyileşme
üzerine etkisi varmıdır ?
Dr. Ali Kemal KADİROĞLU
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji BD

2. RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ
 ESAS İTİBARİYLE DESTEKLEYİCİ TEDAVİDİR
 TAMAMLAYICI TEDAVİDİR

3. Diffüzyon bazlı solüt klirensi
Ultrafiltrasyon
konveksiyon bazlı su ve solüt klirensi

5. Diffüzyon bazlı solüt klirensi
Ultrafiltrasyon ve
konveksiyon bazlı su ve solüt klirensi
Biyouyumlu, yüksek akımlı, yüksek etkinlikli diyalizörler

6. Küçük
moleküller
500
Diffüzyon
Orta
moleküller
500-5000
Konsantrasyon farkı
Difuzyon CoEf
Solusyon ısısı
Membran yüzey alanı
Küçük
moleküller
temizlenir
Diffüzyon

7. Transmemebran basıncı
Hidrostatik basınç
Sıvı hareketi ile birlikte
Küçük
moleküller
500
Büyük
Moleküller
5000
Konveksiyon
Büyük
moleküller
temizlenir
Orta
moleküller
500-5000
Konveksiyon

8. DİCLE ÜNİVERSİTESİ KAMPÜS GİRİŞİ

9. Kabul edilen endikasyonlar
 Dirençli sıvı yüklenmesi
 Hiperkalemi (plazma potasyumu >6.5 mEq/L) veya
hızlı yükselen potasyum seviyesi
 Üremik bulgular(perikardit, nöropati veya başka türlü
açıklanamayan mental statuda değişiklik)
 Metabolik asidoz (pH <7.1)
 Alkol ve ilaç intoksikasyonu
Comprehensive Clinical Nephrology 2014

10. Yeni Endikasyonlar ?
 Hipernatremi
 Hiponatremi
 Hiperkalsemi
 Hiperfosfatemi
 Hiperürisemi
 Metabolik alkaloz
 Laktik asidoz
 Beslenme desteği
 Sepsis (proinflamatuar sitokin,ROS klirensi?)
Up to date 2015

11. Renal replasman tedavi tercihi
 Diffüzyon ? (solüt klirensi)
 Ultrafiltrasyon ? (Su çekilmesi)
 Hem diffüzyon hem de Ultrafiltrasyon mu ?
 Hangisini önceliyelim ? Ardışık olabilirmi?

12. Renal replasman tedavi tercihi
 Aralıklı konvansiyonel hemodiyaliz mi ?
 Devamlı renal replasman tedavilerinden hangisi ?
 Birbirinden farkları nedir ? Bu önemlimidir ?

13. RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ
 Aralıklı konvansiyonel
hemodiyaliz
 Hemodinamik olarak
kararlı hastalarda
 Devamlı Renal replasman
tedavileri
 Devamlı arteriyovenöz hemofiltrasyon
 Devamlı arteriyovenöz hemodiyaliz
 Devamlı arteriyovenöz hemodiafiltrasyon
 Devamlı venovenöz hemofiltrasyon
 Devamlı venovenöz hemodiyaliz
 Devamlı venovenöz hemidiafiltrasyon
 Devamlı yavaş etkinlikli hemodiyaliz
 Devamlı yavaş ultrafiltrasyon
 Devamlı dengeli periton diyaliz
 Devamlı akımlı periton diyaliz
 Hemodinamik olarak
kararsız hastalarda
KDIGO 2012-Uptodate 2015

14. RENAL REPLASMAN TEDAVİLERİ
 DEVAMLI ARTERİOVENÖZ HEMOFİLTRASYON
 DEVAMLI ARTERİOVENÖZ HEMODİYALİZ
 DEVAMLI ARTERİOVENÖZ HEMODİAFİLTRASYON
 ÖZELLİKLERİ
 HEM ARTERİYEL HEM VENÖZ KANULASYON
 KAN BASINCI İLE ÇALIŞIR
 HİPOTANSİYON
 PERİFERAL VASKÜLER HASTALIK
 ARTERİYEL EMBOLİZASYON
 KANAMA, VASKÜLER YARALANMA
 DEVAMLI VENOVENÖZ HEMOFİLTRASYON
 DEVAMLI VENOVENÖZ HEMODİYALİZ
 DEVAMLI VENOVENÖZ HEMODİAFİLTRASYON
 ÖZELLİKLERİ
 ÇİFT LÜMENLİ BİR DİYALİZ KATETERİ
 VÜCUT DIŞINDA KAN POMPASI İLE ÇALIŞIR
 YETERLİ KAN AKIMI SAĞLAR
 DAHA AZ SİSTEMİK ANTİKOAGULASYON
 HEMO-PNÖMOTHORAX, ARİTMİ, HAVA
EMBOLİSİ
 ARTERİYEL PONKSİYON, PERİKARDİYAL
TAMPONAD
 TROMBOZ, ENFEKSİYON, VASKÜLER DARLIK
Daugirdas JT. Handbook of Dialysis 4th baskı 2007

15. Friedrich JO ark Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury:
systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 Aug 6;16(4):

16. DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

17. AKHD & DRRT klinik sonuçlar ?
 Yoğun bakım ünitesinde mortalite ?
 Hastanede mortalite ?
 Yoğun bakım ünitesinde kalış günü ?
 Vazopressör desteği ?
 Organ destek tedavi ihtiyacı ?
 Renal replasman tedavi süresi ?
 Renal fonksiyonların düzelmesi ?

18. Hemodiafe Study Group
Vinsonneau C ve ark Continuous venovenous haemodiafiltration versus
intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-
organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006
Jul 29;368(9533):379-85.
 METOD: çok merkezli, prospektif, randomize kontrollu çalışma, 360 hasta, 21 merkez
 Primer sonlanım noktası; 60 günde beklenen yaşam oranı
 Sonuç: Multi Organ Yetmezlik Sendromunun bir bileşeni olan ABH’lı hastalar
AKHD ile tedavi olabilirler.

19. Van Wert R,ark; University of Toronto Acute Kidney Injury Research Group High-
dose renal replacement therapy for acute kidney injury: Systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2010 May;38(5):1360-9.
MORTALİTE
Sonuç: yüksek doz renal replasman tedavisi hastaların yaşam beklentilerini arttırmamaktadır.

20. Friedrich JO ark Hemofiltration compared to hemodialysis for acute kidney injury:
systematic review and meta-analysis. Crit Care 2012 Aug 6;16(4):
 Sistematik review ve meta analiz: ABH üzerine Hemofiltrasyon & Hemodiyalizin etkisi
 METOD: MEDLINE, EMBASE ve Merkezi veritabanında hemofiltrasyon ve hemodiyaliz
ile ilgili yapılmış 19 randomize kontrollu çalışma seçilmiş.
SONUÇ: Bu RKÇ ABH üzerine HF’nin HD’e göre daha iyi klinik sonuçları olduğunu gösterememiştir.
Ancak orta ve büyük molekül ağırlıklı solütlerin klirensi HF’de daha iyi olabilir.

21. Schefold JC ark; The effect of continuous versus intermittent renal replacement
therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT):
a prospective randomized controlled trial. Crit Care. 2014 Jan 10;18(1):R11
METOD: Tek merkez, prospektif, randomize, kontrollu çalışma 252 hasta.
Primer klinik sonuç: RRT sonrası 14 gün içinde yaşam beklentisi.
Sekonder klinik sonuç: 30 gün içinde yoğun bakım ünitesi ve hastanede mortalite, hastalık şiddetinin
seyri, organ destek tedavisine gereksinim
BULGULAR:
SONUÇ: Diyaliz gereksinimi olan ABH’lı kritik hastalarda AKHD ve DVVHDF , RRT olarak eşit etkilere
ve sonuçlara sahiptir.
Parametreler AKHD DVVHDF P
14 gün yaşam beklentisi %39,5 43,9 0,81
30 gün içinde YBÜ mortalite %52,4 45,4 0,60
30 gün hastanede mortalite %60,3 54,6 0,72
RRT günü 17,2 13,7 0,35
Vazopresör günü 4,3 4,5 0,75
MV günü 8,1 7,2 0,34
YBÜ günü 25 22 0,50
Hastane günü 33 32 0,79

22. RRT DOZU & YAŞAM BEKLENTİSİ

23.  RENAL REPLASMAN TEDAVİ
YOĞUNLUĞUNUN
RENAL FONKSİYONLAR
ÜZERİNE ETKİSİ ?

24. Mehta RL ark; Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU A randomized
clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure.
Kidney Int. 2001 Sep;60(3):1154-63.
METOD:
Çok merkezli, randomize, kontrollu çalışma;166 hasta . AKHD & DVVHDF
Primer klinik sonuçlar ; YBÜ’de ve hastanede mortalite, yatış günü ve renal
fonksiyonların düzelmesi
BULGULAR:
Sonuç: DRRT’nin potansiyel yararlarına rağmen AKHD ile karşılaştırıldığında yatış
günü ve renal fonksiyonlarda iyileşme üzerine etkisi farklı değildir.
Parametreler AKHD DVVHDF P
YBÜ mortalite % 41,5 % 59,5 <0,02
Hastanede mortalite %47,6 %65,5 <0,02
Yatış günü 16,7 15,1 NS
Renal fonksiyonlarda iyileşme %33,3 %34,9 NS

25. Uehlinger DE ark; Comparison of continuous and intermittent renal replacement
therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2005 Aug;20(8):1630-7.
Tek merkez, prospektif, randomize kontrollu çalışma 125 hasta 70 DVVHDF, 55 AKHD .
Primer sonlanım noktası: YBÜ’de ve Hastanede mortalite
Sekonder sonlanım noktaları: renal fonksiyonların iyileşmesi, hastanede kalış süresi
Sonuç: YBÜ’deki ABH’lı hastalarda DVVHDF, AKHD göre yaşam beklentisi yararı
gösteremedi.
Parametreler AKHD DVVHDF P
YBÜ mortalite %38 34 0,71
Hastane mortalite %51 47 0,72
RRT günü 6 7 0,99
Hastane günü 30 20 0,25
OAB ≤ 65 mmHg hasta sayısı %15 21 0,36
UF miktarı 12 saat 1300 1170 0,66
Renal fonksiyonlarda iyileşme %42 50 0,61

26. Veterans Administration/National Institutes of health Acute Renal
Failure Trial Network (ATN) Çalışması
Palevsky PM ark Intensity of renal support in critically ill patients with acute
kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20
ABH’lı kritik hastalarında optimal renal replasman tedavi yoğunluğu.
1124 ABH’lı, böbrek dışı en az bir organ yetmezliği veya sepsisi olan hastalar yoğun
ve daha az yoğun renal replasman tedavi gruplarına bölünmüş.
Primer sonlanım noktası 60 gün içinde mortalite.
Sekonder sonlanım noktaları: RRT süresi, renal fonksiyonların iyileşme
oranı, böbrek dışı organ yetmezliği sayısı, hipotansiyon sıklığı
Her iki gruptada; Hemodinamik kararlı hastalara AKHD , hemodinamik kararsız
hastalara DVVHDF veya DDED uygulandı.
Yoğun tedavi grubu AKHD ve DDED 6/hafta, DVVHDF ise 35 ml/kg/saat
Daha az yoğun grubu AKHD ve DDED 3/hafta,DVVHDF ise 20 ml/kg/saat
Mortalite: yoğun grupta % 53.6, daha az yoğun grupta: % 51.5 p: 0,47
Renal Replasman Tedavi süresi p: NS
Renal fonksiyonların iyileşme oranı p:NS
Böbrek dışı organ yetmezliği sayısı p:NS
Hemodiyaliz seanslarında gelişen Hipotansiyon sıklığı p:NS
Sonuç: ABH’lı kritik hastalarda yoğun RRT uygulanması mortaliteyi azaltmıyor
renal fonksiyonların iyileşmesini arttırmıyor ve böbrek dışı organ yetmezliği
sayısını azaltmıyor.

27. Randomized Evaluation of Normal Versus Augmented Level(RENAL)
Replacement Therapy Study
Bellomo R ve ark Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill
patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38
Amaç: Devamlı renal replasman tedavisinin optimal dozunun belirlenmesi.
Dizayn:Çok merkezli, prospektif, randomize kontrollu çalışma. 2005-2008 yılları
Avustralya-Yeni Zelanda ortak çalışması 35 YBÜ, 1508 ABH’lı yoğun bakım hastası
Metod:
747 hasta postdilüsyon DVVHDF 40 ml/kg/saat, 761 hasta postdilüsyon DVVHDF 25ml/kg/saat
Primer son sonlanım noktası randomizasyon sonrası 90 gün içinde mortalite
Sekonder sonlanım noktaları: randomizasyon sonrası 28 günde ölüm, YBÜ kalış günü, RRT ve
MV süresi ve 90 günde diyaliz durumu
Bulgular:
çok yoğun grupta & Daha az yoğun grup
MORTALİTE 322 332 p:0.99
RRT’de kalış günü 13 11 p:0.14
RRT bağımlılığı 27/399 18/411 p:0.14
Hipofosfatemi çok yoğun grupta daha fazla görülmüş p < 0.001
Sonuç: ABH’lı yoğun bakım hastalarında daha çok yoğun DRRT’si 90 gün içinde mortaliteyi
azaltmıyor.

28. The Hannover Dialysis Outcome study(HAND-OUT Çalışması)
Faulhaber-Walter R ark, Comparison of standard versus intensified extended dialysis
for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol
Dial Transplant. 2009 Jul;24(7):2179-86.
 Amaç: Standart yayılmış diyaliz tedavisi ve yoğunlaştırılmış yayılmış diyaliz tedavisinin
Akut böbrek hasarlı yoğun bakım hastalarında mortalite ve renal fonksiyonların
iyileşmesi üzerine etkisi araştırılmış.
 Metod:
 İLK prospektif, randomize paralel grup çalışması, 3. basamak üniversite
hastanesi (7 adet)
 156 ABH’lı RRT endikasyonu olan hasta;
 Standard yayılmış diyaliz(n:75) [plazma üre seviyesi 120 ve 150 mg/dL]
 Yoğun yayılmış diyaliz(n:81) [plazma üre seviyesi <90 mg/dL ]
 Renal replasman tedavisine başladıktan sonra;
 Primer sonlanım noktası: 14 gün içinde yaşam beklentisi
 Sekonder sonlanım noktaları: 28 gün içinde yaşam beklentisi ve renal fonksiyonların
iyileşmesi
 Bulgular:
 14 gün içinde yaşam beklentsi SD : % 70.4 YD: % 70.7 p:NS
 28 gün içinde yaşam beklentisi SD : % 55.6 YD :% 61.3 p:NS
 Renal fonksiyonlarda iyileşme: SD : % 60.0 YD : % 63.0 p:NS
 Sonuç: Bu çalışma belirli bir yanıt verememişse de yayılmış diyaliz dozunun
arttırılması ne mortaliteyi azaltıyor ne de renal fonksiyonları iyileştiriyor.

29. Van Wert R, Friedrich JO, Scales DC, Wald R, Adhikari NK; University of Toronto Acute
Kidney Injury Research Group High-dose renal replacement therapy for acute kidney
injury: Systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2010 May;38(5):1360-9.
 Amaç: Akut böbrek hasarlı hastalarda mortalite ve diyaliz bağımlılığı üzerine renal
replasman tedavi dozunun etkisi
 Veri kaynağı: MEDLINE, EMBASE, ve Cochrane merkezi kayıtları
 Seçilen çalışmaların özelliği :
 Randomize kontrollu çalışmalar. Yüksek doz & standart doz renal replasman
tedavisi(≥30 mL/kg/hr & <30 mL/kg/hr), aralıklı konvansiyonel HD, veya devamlı
düşük etkinlikli diyaliz (günlük & günaşırı).
 Veri toplanan Modaliteler:
 12 klinik çalışma (n = 3999) dahil edilmiş.
 7 çalışma devamlı RRT,
 3 çalışma aralıklı KHD,
 1 çalışma Devamlı Düşük Etkinlikli Diyaliz,
 her üçünün olduğu 1 çalışma.
 Çalışmanın kalitesi orta-yüksek bulunmuş.

30. Van Wert R, ark; University of Toronto Acute Kidney Injury Research Group High-
dose renal replacement therapy for acute kidney injury: Systematic review and
meta-analysis. Crit Care Med. 2010 May;38(5):1360-9.
Sonuç: yüksek doz renal replasman tedavisi renal fonksiyonların iyileşmesini arttırmamaktadır.
Renal Fonksiyonların İyileşmesi

31. Min Jun, ve ark Intensities of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney
Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis Clin J Am Soc Nephrol 5:
956–963, 2010.
Sekiz çalışma daha yoğun renal replasman tedavi uygulamasının renal iyileşme olasılığını arttırmadığını
ortaya çıkarmıştır. (RR 1.12; 95% CI: 0.95 to 1.31, P 0.181

32. KDIGO KILAVUZU 2012
 ABH hastalarda devamlı ve aralıklı RRT’i tamamlayıcı
tedavi olarak kullanılır.
 Hemodinamik olarak kararsız hastalarda Devamlı RRT
tedavisi önerilir.

33. KDIGO KILAVUZU 2012
 Uygulanacak RRT dozu her seans öncesinde reçete
edilmelidir.
 Reçeteyi ayarlamak için aktüel verilen dozun sık
değerlendirilmesi tavsiye edilir.
 Hastanın ihtiyacını karşılayacak elektrolit, asid-baz,
solüt ve sıvı dengesini hedefleyen RRT’i önerilir.
 ABH’da DRRT için effluent hacmini 20-25 mL/kg/saat
olması önerilir.

34. Son söz
 Renal replasman tedavisi için zamanlı endikasyon !
 Renal replasman tedavisi bireyselleştirilmelidir !
 AKHD ile DRRT’lerinin renal iyileşme üzerine
birbirlerine üstünlüğü kanıtlanamamıştır
 Yoğun RRT’nin renal iyileşme üzerine etkisi
kanıtlanamamıştır.

35. GÜN BATIMI VE DÜNYA MİRASI DİYARBAKIR SURLARI