Cristiano Martini 41° Corso Nazionale TPM Imola, 4-7 aprile 2017

1. 04 – 07 Aprile 2017 Imola
Trattamento intensivo del donatore
C. Martini
Nitp Lecco

2. OBIETTIVI
DEFINIZIONE
EVOLUZIONE DEL CONCETTO
APPROCCIO CLASSICO - INNOVATIVO
CLINICA/ MONITORAGGIO/ TERAPIA
ASPETTO ASSISTENZIALE
ESAME DELLA LETTERATURA

3. TRATTAMENTO
INSIEME DELLE PRATICHE INTENSIVOLOGICHE CLINICO/ASSISTENZIALI
APPLICATE AL DONATORE A CUORE BATTENTE, AVENTI PER OBIETTIVO
IL PROCUREMENT DI ORGANI E TESSUTI A SCOPO DI TRAPIANTO
TERAPEUTICO

4. EVOLUZIONE DEL CONCETTO
MANTENIMENTO
RECUPERO E MIGLIORAMENTO FUNZIONE
ORGANI
PREMESSA / CONTINUITA’
CON TRATTAMENTO EVP

6. TRATTAMENTO DEL DONATORE
Attività complessa
In ICU
Durante trasporto in S.O.
In S.O.

7. ALTERAZIONI
ORGANICHE E
FUNZIONALI DELLA
MORTE
ALTERAZIONI
CARDIOCIRCOLATOR
IE
PERDITA DEL RESPIRO
SPONTANEO
SQUILIBRI
IDROELETTROLITICI
ALTERAZIONI
ORMONALI E
METABOLICHEALTERAZIONI
DELLA
COAGULAZIONE
PERDITA DELLA
TERMOREGOLAZIONE
ICU
PATOLOGIE
IN VITA

8. Preleva in fretta
(rush and retrieve)
Approccio
“Classico”
al donatore
Più passa il tempo più aumenta il danno degli
organi, che meno funzioneranno nel ricevente

10. EGDT nel trattamento del Donatore
Ottimizzazione emodinamica più rapida
(minore dose di amine necessarie,
minore volume fluidico totale infuso,
più rapido miglioramento diuresi oraria)
Migliore ottimizzazione parametri biochimici
(glicemia, quadro elettrolitico, eq. acido-base ecc.)

11. A strategy based on:
a) longer interval of maintenance of the DBD potential
donor
(wait)
b) a circulatory targeted treatment including HT
(treat)
c) cardiac function monitoring by 2D echo
(see)
can help to rescue suitable hearts for donation.
Wait & Treat & See
Casartelli, Bombardini, Procaccio, Cardiovascular Ultrasound, 2012
NUOVO
APPROCCIO ?

12. Management of
Hemodynamic
Status
of the Potential
Organ Donor
Wood K et al.
N Engl J Med 2004;351:2730-2739

13. Humidification
Heating
“Functional “ BRONCHOSCOPY
BRONCHIAL HYGIENE
FLUID AND VOLUME
ASEPSIS MEASURES -ANTIBIOTIC

15. June 2015 • Volume 43 • Number 6Critical Care Medicine

16. AGGIORNAMENTO !
Tempestività
Protocolli
Ormonoterapia
POPS

17. Trattamento Sintomatico

18. From Coma to Death
Autonomic
“storm”
Life Death
Brain
Death
Spinal
shock
• Hypertension
• Tachycardia
•Pulmonary edema
• Coagulopathy
CCA

20. Brainstem ischemic response
The Adrenergic “storm”
Organ damage
Ischemia /reperfusion injury

21. Myocytolisis
Contraction band lesions
Inflammation
The Adrenergic Storm
Catecholamine induced cardiac injury
normal
Reversible !
Echocardiographic
dysfunction
in 42% BD
Dujardin et al.
J Heart Lung Transplant, 2001

23. TRATTAMENTO AUTONOMIC STORM
Esmololo 100 – 500 mcg / Kg (bolo)
100 - 300 mcg / kg /min (i.c).
Nitroprussiato 0,5 – 5 mcg /kg / min (i.c.)
Nitroderivati (nitroglicerina)
(Urapidil 10 – 25 mg bolo
Labetalolo, Nicardipina ecc.)
4 – 8 mg / h i.c.

24. Conseguenze dell’
assente controllo
emodinamico

25. Fisiopatologia
Perdita azione centri vasomotori del tronco cerebrale
vasodilatazione periferica artero-venulare
sequestro ematico venoso
ipovolemia relativa ed assoluta
Shock
Spinale
PAM < 60 -
70 mmHg
Ipotensione
arteriosa

26. Terapia: obiettivi
Hb > 9-10 g/dl (> 7)
Ect > 30%
PVC 8-12 cm H2O (6-10 mmHg)
PAS > 100 mmHg
PAM > 70 mmHg
Diuresi 0,5 - 3 ml/Kg/h

27. TERAPIA INFUSIONALE
Protocolli di Reparto
BILANCIO IDROELETTROLITICO
ENTRATE – USCITE
Eq. Acido – Base
CRISTALLOIDI vs COLLOIDI
(rev. Cochrane 2005 – 2008) ??

28.  Cristalloidi
 Colloidi (destrani, gelatine, HEA ecc.)
 Cristalloidi/Colloidi 2/1 (starter)
 Albumina 5% (se < 3g/100)
 Soluzioni Glucosate
 Soluzioni Ipotoniche / Ipertoniche
 Plasma
 Sangue (GR, piastrine ecc)
 Fattori coagulazione
Terapia Infusionale
Coagulopatia
Anemia

29. TERAPIA INFUSIONALE
1) TRATTAMENTO “EMPIRICO”
“Starter”: Cristalloidi – Colloidi 2/1
5-10 ml / Kg (bolo 500 – 1000 ml) in 20-30 min
FILLING TEST > PVC
TILT TEST: SOLLEVAMENTO ARTI INF. > PVC

30. TERAPIA INFUSIONALE
2)TRATTAMENTO “RAGIONATO”
MONITORAGGIO EMODINAMICO
A COMPLESSITA’ CRESCENTE
MODULATO SUL GRAFT

31. Farmaci Vaso-Cardioattivi
Se: PAM <60-70 mmHg PVC 8-12 cm H2O
Dopamina < 10 μg/Kg/min
Dobutamina < 15 μg/Kg/min
Noradrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/min (0,05 – 0,5)
Adrenalina 0,05-0,2 μg/Kg/min
Vasopressina 1 U bolo 0,5 / 2,4 U/h
(0,01 – 0,04u/min)

32. Chapter 5. Management of the potential
donor after brain death
M. Doitchinova, E. Miñambres, F. Procaccio,
J. Charpentier, M. Thuong

34. A) BASALE
PAS-PAD-PAM
PVC
ECG (12 der.) – Hr
PULSOSSIMETRIA
ECOCARDIOGRAFIA
bidimensionale – transesofagea - transtoracica
SERIATA - FEVS !
PVC ?
MONITORAGGIO EMODINAMICO
A COMPLESSITA’ CRESCENTE

35. B) AVANZATO
P.A.C. (SWAN-GANZ)
METODI NON INVASIVI
PiCCO (Pulsion)
Flo Trac (Vigileo) SVV
MONITORAGGIO EMODINAMICO
A COMPLESSITA’ CRESCENTE

36. SWAN-GANZ
INDICAZIONI ALL’USO:
• FEVS (ecocardiografia) < 45%
• uso protratto-massivo catecolamine
• difficoltà mantenimento equilibrio
idroelettrolitico
• prelievo di
polmone
SI CONSIGLIA DI MANTENERSI ENTRO QUESTI VALORI:
• PCWP: 6-12 mm/Hg LVSWI: ≥ 15 g/Kg x min-1
• resistenze vascolari periferiche: 800-1200 Dyne x sec-1x cm-5
• indice cardiaco: > 2,4 l x min-1 x m-2
GEDVI (Global End Diastolic Volume
Index)
(680 – 950 ml/m2 )
ITBVI (Intratoracic Blood Volume Index)
(850 – 1200 ml/m2 )
EVLWI (ExtraVascular Lung Water
Index)
(7-10 ml/Kg )
PICCO

37. IPERTENSIONE ARTERIOSA
CAUSE
- IATROGENA (eccessivo uso di amine
o eccessivo riempimento volemico)
- RIFLESSI NEUROVEGETATIVI
durante l’osservazione e prelievo (globo
vescicale, taglio cute al prelievo, ecc.)
- ESITI AUTONOMIC STORM
TERAPIA
Eliminare la noxa eziologica
Esmololo (100-500 µg/Kg bolo) 100-300 µg/Kg/min
Vasodilatatori: nitroglicerina, nitroprussiato (0,5-5 µg/Kg/min)

38. EZIOLOGIA:
• ipotermia, ipossiemia, ipovolemia
• acidosi, alterazioni K+ , Na+
• ipo/ipertensione arteriosa
• farmaci cardiovasoattivi
• alterazione funzionalità pompa cardiaca
ecc.
TERAPIA:
• eziologica
• antiaritmica:
 bradicardia-BAV: amine (atropina inefficace)
es. IPN 0,02 µg/Kg/min
 torsione di punta: tosilato di bretilio
Aritmie sopraventricolari: amiodarone
Aritmie ventricolari: lidocaina
 ACC: RCP (no intracardiaca)
ARITMIE

39. V.N. :
 Diuresi adulti 0,5-3 ml/Kg/ora
 Diuresi bambini 2 ml/Kg/ora
Squilibri idro-elettrolitici

40. EQUILIBRIO IDRICO
 diuresi adulti → 0,5 – 3 ml/Kg/h
 diuresi bambini → 2ml/Kg/h
OLIGURIA
<0,5-1 ml/Kg/h
PVC <8 cmH2O
PAS <100 mmHg
PAM <60-70 mmHg
PVC >12 cmH2O
PAS >100 mmHg
PAM>70 mmHg
RIEMPIMENTO
VASCOLARE
DIURETICI
Furosemide 20-40 mg ev
Mannitolo 0,5 g/Kg (18%)
POLIURIA
> 4 ml//Kg/h
 TERAPIA EZIOLOGICA
 RIEMPIMENTO VASCOLARE
DIURESI
ORARIA
DIAGNOSI
POLIURIA

41. EQUILIBRIO ELETTROLITICO
ACIDO BASE
ALTERAZIONI:
Na+,K+,Cl-,Mg++,P++ , Lattati, pH
CONSEGUENZE
 aritmie
 alterazioni emodinamiche
 alterazione funzionalità organi
 difficoltà mantenimento bilancio idrico
MONITORAGGIO (SANGUE - URINE)
Na+, K+, osmolarità
 Cl-, Mg++, Ca++, P++
EMOGASANALIZZATORE
CON POSSIBILITA’ DI
EFFETTUARE DOSAGGI
ELETTROLITI EMATICI
EGA

43. MANTENIMENTO DEGLI
SCAMBI RESPIRATORI
EMOGASANALIZZATORE
OBIETTIVI:
 PaO2 > 100 mmHg (> 80)
 pH 7,35 - 7,45
 Sat O2 > 95%
 PaCO2 35 - 45 mm Hg

44. IN Potential Organ donors
PROTECTIVE VENTILATORY
STRATEGY
POPS

45. Modello ventilatorio protettivo
del polmone (POPS)
TV 6-8 ml/kg
Fr PaCO2 35-45 mm Hg
PEEP 8 – 15 cm H2O
P picco < 30 cm H20
CPAP (durante la prova di apnea)
Reclutamento alveolare
Prevenzione dereclutamento
Nursing respiratorio
Test di diffusione O2
FiO2 = 1 (10 min.) (PEEP 5 cm H2O)
PaO2/FiO2 = > 300 mm Hg
FiO2 < possibile Param. resp. OK

47. Danno da ischemia/riperfusione nel
Tx polmone
Disfunzione endotelio, attivazione citochine proinfiammatorie
IL6 – IL8 > (plasma-BAL)
Attivazione piastrinica
Attivazione e chemiotassi dei neutrofili /linfociti T/ Macrofagi
Attivazione del complemento
Aumento della permeabilità cellulare da radicali liberi
Perossidazione lipidica di membrana
Impilamento dei GR e vasospasmo --> riduzione flusso ematico
Novick RJ. J Heart Lung Transplant 1992
Alterazione funzionale del surfattante alveolare

48. Cascata di Eventi nell’Insulto Polmonare
Danno
Capillaro-Alveolare
Aumento della
Permeabilità
Alveolo-Capillare
Edema Polmonare
Alterata Produzione di
Surfattante
Aggregazione del
Surfattante
Distruzione degli
Pneumociti di 2°
Alterazioni del Surfattante
• Sintesi
• Composizione
• Produzione
Alterazioni:
• Qualità
• Quantità
Inattivazione del Surfattante
Inondamento
Alveolare + Atelettasia
FCR COMPLIANCE SHUNT

49.  Evitare la diffusione del
materiale inalato a tutto
l’ambito polmonare;
 Rimuovere rapidamente il
materiale inalato;
 Aspirazione cavo orale-
sottoglottica
 Broncoscopia
 Metodiche (CPAP durante P.
Apnea, PEEP, clamp t.trach.
ecc.)
NURSING RESPIRATORIO

50. EQUILIBRIO ENDOCRINO-
METABOLICO
Alterazioni dell’asse ipotalamo-adenoipofisi:
Nella morte encefalica si ha:
 < T3 – T4, TSH < o =
 cortisolo <
 insulina <
UTILITA’ TERAPIA T3, CORTISOLO,
INSULINA PER FAVORIRE LA STABILITA’
EMODINAMICA E L’ESTRAZIONE
PERIFERICA DI O2 ??

51. BRAIN DEATH E ORMONI
TIROIDEI
< TRF
(ipot.)
ANAEROBIOSI – ACIDOSI ( > LATTATI / FFA) - < ATP – ALTERAZIONE
POMPA Na+/K+ e METAB. Ca ++ (CICLO DI KREBS)
< TSH
(ad. Ipof.)
< T3 - T4 / < FT3 – FT4 / < FT4
(tiroide)
FT3
< ECCITAZIONE / CONTRATTILITA’ MIOCARDICA - < AZ. INOTROPA -
<CORONARODILATAZIONE - < REATTIVITA’ CATECOLAMINE ENDOGENE ecc.
“STUNNED HEARTS” D. Novitzki et al.
Journal. of Endocr. 2014: 223 (1-8)

52. BRAIN DEATH E ORMONI
STEROIDEI
< CRF
(ipot.)
< CORTISOLO
(corticosurrene)
< ACTH
(ad. Ipof.)
< EFF. ANTICITOCHINE PROINFIAMMATORIE - < ATP - < OSSIGENAZIONE
TISSUTALE - < DURATA GRAFT (CUORE) RICEVENTE
Rosendale et al.
Trasplantation 2003: 75 (1336 - 1341)

54. 39 TRIALS
3 METANALISI

55. ANNI 2000 - 2009
PROC. ORG > 5,02% - 9,23%

56. 11 TRIALS
14 LAV. OSS.

58. TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
INDICAZIONI
EMODINAMICA “INSTABILE”
“STUNNED HEARTS”
Scarsa o difficoltosa responsività a riempimento volemico
Necessità di elevato e/o prolungato apporto di amine
cardiovasoattive
Deficit di pompa cardiaca (Ecocardiografia: FEVS < 40-45% -
alterazione cinesi/volumi cav. cuore ecc- alterazione
parametri emodinamici
Oligoanuria – Aritmie – Troponina > ecc.)

59. TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA
FARMACI
TRIIODO TIRONINA (T3) 4 mcg (bolo) 3 mcg/h (i.c.)
TIROXINA (T4) 20 mcg bolo
(50 – 100)
10 mcg/h (i.c.)
(25 – 50) / 12 h (i.c.)
CH3 PREDNISOLONE 15 mg/kg (rip./24 h)
VASOPRESSINA 1 U (bolo) 0,5 – 2,4 U/h (i.c.)
INSULINA 10 - 20 U (bolo) 1 U / h (i.c.)
(glicemia 4-8 mmoli/l)
(idrocortisone 25 – 50 mg (bolo) – desametazone – fluorocortisone ecc.)

60. EQUILIBRIO
ENDOCRINO-ETABOLICO
ALTERAZIONE DELL’ASSE IPOTALAMO NEUROIPOFISI (< ADH)
DIABETE INSIPIDO
 diuresi oraria >4 ml/Kg/h (poliuria)
 osmolarità plasmatica > 300 mOsm/Kg
 osmolarità urinaria < 200 mOsm/Kg
 peso specifico urinario < 1005
 nel sangue
Aumento Na+ (>145 mEq/l)
Riduzione K+, Ca++, Mg++, P++
• normalizzazione volemia
• integrazione elettroliti

61. 1 – desamino 8 D arginina vasopressina
 ADH di sintesi
 agonista selettivo recettori V2
 > effetto antidiuretico (rispetto pitressina)
 durata > 3-5 volte
 somministrazione ev: 0,125 – 0,250 → 1 ml
(1 fiala = 4 µg = 1 ml)
bolo ev 8 ng/Kg  4 ng/Kg/ora
bolo ev 1-4 µg  1-2 µg in 6 ore

62. Normal
control
system
Controllo della Temperatura

63. MANTENIMENTO DELLA
TEMPERATURA CORPOREA: IPOTERMIA
MECCANISMO Distruzione ipotalamo → assenza
termogenesi e assenza riflessi
antitermodispersione →
POICHILOTERMIA
CONSEGUENZE  depressione miocardica
 aritmie (QT lungo, inv. T, FA, FV)
 acidosi
 alterazione della coagulazione/microtrombi
 squilibri elettrolitici/enzimatici
 ridotta liberazione di O2 tessuti
 iperglicemia
 < metabolismo farmaci (amine)
SONDA
ESOFAGEA 36 °C

64.  Riscaldamento ambiente
 Riscaldamento delle vie di infusione
 Riscaldamento dei gas inspiratori
 Coperte elettriche
 Coperte a flusso di aria riscaldata
 Lampade irradianti
 Materassini riscaldanti (H2O)
Trattamento dell’ipotermia
Apporto di calore
Riduzione della termodispersione
 Teli isolanti
 Coperte isolanti
 <Tempo scopertura pot. donatore

65. PROTEZIONE
ORGANI E TESSUTI
PREVENZIONE
INFEZIONI
ADEMPIMENTI
NORMATIVI
Profilassi?
cefalosporine III-IV
carbapenemico/tazobactam
g glicopeptide/antifungino

66. PROFILASSI ANTIBIOTICA ??
“EMPIRIC BROAD SPECTRUM ANTIBIOTIC ARE NOT
ROUTINELY INDICATED, BUT MAY BE USED IN DONORS AT
HIGH RISK OF BRONCHOPNEUMONIA…”
“ANTIBIOTIC THERAPY SHOULD BE INITIATED IN CASES
PROVEN OR PRESUMED INFECTION…”
Organ donor management in Canada:
Recommendations of the forum on medical
management to optimize donor organ potential
S.D. Shemie et al. C.MAJ 2006:174 (6) 13 - 30

67. ALTERAZIONI DEL
METABOLISMO DEL GLUCOSIO
IPERGLICEMIA
CAUSE
• < insulina
• infusione di catecolamine
• infusione di glucosate
pregresso trattamento con
corticosteroidi
• ipotermia
CONSEGUENZE
• chetoacidosi
• Glicosuria. Poliuria osmotica
• disidratazione e ipovolemia
TRATTAMENTO
• insulina pronta ev → normalizzazione della glicemia (80-130 mg/dl)
1 U/h o bolo 10-20 U

68. MANTENIMENTO DELLA
FUNZIONE EMOSTATICA
Anomalie della coagulazione
CAUSE:
 stati di fibrinolisi
 DIC
 trasfusioni massive di
sangue citratato
 ipotermia
CONSEGUENZE:
 consumo piastrinico e di fattori
della coagulazione
 emorragie
 formazione microtrombi
Trasfusioni di emazie concentrate,
plasma fresco, piastrine conc., fattori
della coagulazione, Ca++
TRATTAMENTO
Normalizzazione dei
parametri della
coagulazione

69. High-quality
ICU management
Experienced intensivist
directly involved
in donor care
2012

70. CONCLUSIONI
PROTOCOLLI
EMODINAMICA
VOLEMIA (PVC) – MONITORAGGIO (ECOCARDIOGRAFIA, FEVS)
QUADRO ELETTROLITICO (Na+)
POPS
PaO2 / FiO2
HT STUNNED HEARTS
TRATTAMENTO MIRATO ORGANI
QUALITA’ / CONTINUITA’ TRATTAMENTO ICU / TRASPORTO / S.O.
CONTINUITA’ CON TRATTAMENTO EVP

71. LE ÉQUIPES ATTENDONO IN SALA OPERATORIA

72. Richieste chirurgiche
metilprednisolone, furosemide,
prostaciclina, prostaglandine
eparinizzazione
riempimento volemico
campioni biologici (sierologia, istologia,
microbiologia) ecc. ecc.

73. Copr. C. Martini, A. Dell’Oro