Marinella Zanierato 42° Corso Nazionale TPM Caserta, 3 - 6 ottobre 2017

1. Caserta, 3-6 ottobre 2017
La donazione e il prelievo di
organi a cuore fermo
Marinella Zanierato
SSD Coordinamento Donazioni e Trapianti
Dipartimento di Medicina Intensiva
Rianimazione I
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo

2. Obiettivi
 Il razionale della donazione a cuore fermo
 Categorie di donatori a cuore fermo
 Aspetti legislativi in Italia: accertamento di morte
in arresto cardiaco
 Scenari italiani
 Il problema dell’ischemia e della preservazione
degli organi
 Risultati italiani
Ladonazioneeilprelievodiorgania
cuorefermo

3. “morte cerebrale” “morte cardiaca”
criteri neurologici criteri cardiaci
DBD o HBD DCD o NHBD
Esistono definizioni
differenti di morte?

4. Aumento dell’età media del
potenziale donatore
Progressivo
cambiamento
nei criteri di
elegibilità per
la donazione
d’organi
Nuove strategie
terapeutiche nel
trattamento dei pazienti
neurocritici
Riduzione di incidenza di morti
cerebrali

5. Italian DCD program started in 2007

6. Donazione a cuore fermo nel
mondo

7. DBD e DCD hanno risultati a lungo termine
sovrapponibili

8. DCD classification

9. L’Italia ha il tempo di accertamento di morte più lungo (20 minuti)
Maggior garanzia assoluta di certezza di morte ma anche maggior tempo
di ischemia
(Lettonia)

10. Art. Accertamento della morte e arresto cardiaco
1. In conformità all’art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l’accertamento della morte per
arresto cardiaco può essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell’elettrocardiogramma
protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale.
20 minuti
Il contesto italiano
DECRETO 11 aprile 2008
(aggiornamento Decreto 22 agosto 1994, n. 582)

11. Scenari possibili
in Italia

13. DCD II:
Arresto cardiaco
refrettario
extraospedaliero

14. Good quality of CPR
(autopulse)- FV/TV
Time ≤ 60 min
End-tidalCO2> 10 mmHg
Inhospital
Assesment of time from
collapse to door
No-flow < 80 min
ECLS/DCD
Program
Assesment of end-tidal CO2
Indication for ECMO support
No-flow <10 min
Outofhospital

15. Arresto cardiaco testimoniato(CA)
BLS/ACLS
ARRIVO IN
OSPEDALE
STOP ACLS e
REGISTRAZIONE
ECG PER 20’
Dichiarazione di
morte
(DM 2008, n. 582)
Colloquio con la famiglia e
richiesta di non opposizione
alla donazione o all’inizio di
NRP
< 15’
< 80’
NRP
140-150’
Alba program
Decisione
Multidisciplinare

16. Ottima qualità del MCE
AUTOPULSE
LUCAS

18. Quanto tempo abbiamo a disposizione
nel DCD non controllato?

19. M.Zanierato, GP Azzoni

20. Spain
France
Italy
Switzerland
US, NY City

21. Median time to CRP 7 min (6-
8)
Median time to ECMO 93 min
(74-107)
After a median of 20 hours
(16-22) of ECMO all pts of this
subgroup died:
in 3 pts BD
in 4 pts ECMO was
withdrawn because ineffective
ECLS inefficace

22. ECLS
ineffective
DBD donors
Neurological
criteria
DCD donors
Cardiocirculatory
criteria

24. CRITERI CARDIACI
(DCD)
• Attendere che la residua
attività cardiaca si estingua
• Porre diagnosi clinica di morte
• In caso di donazione
procedere all’accertamento di
morte
Se lo shock (identificabile in base
allo sviluppo di acidosi lattica
progressiva) non è correggibile, la
va-ECMO non è più appropriata e
viene sospesa:

25. Danno
cerebrale
catastrofico
Irreversibile
perdita delle
funzioni
cerebrali
Limitazione
delle cure
Evoluzione
verso la
morte
cerebrale
Donatione dopo
morte cardiaca
(DCD)
Donatione in BD
(Brain Death)
DCD in ICU
(DCD III)

26. La Dead Donor Rule (Regola del donatore morto) prevede che la
donazione degli organi deve essere conseguenza e non causa
della morte del donatore
1°: certezza della morte  2°: “dead donor rule”
morte
donazione
Robertson JA:
The dead donor rule.
Hastings Cent Rep 1999; 29:6–14
Truog RD, Miller FG.
The Dead Donor Rule and Organ
Transplantation.
N Engl J Med 2008; 359:674-675

27. End-of-life care and
intensivist

28. Futilità di trattamento

29. Volontà della famiglia
• Espressione di volontà donativa del paziente in
vita
• Nessun accanimento in caso di peggioramento
I congiunti vengono costantemente informati
dell’evoluzione del quadro clinico e delle decisioni
terapeutiche assunte di conseguenza
(posizionamento di introduttori, avvio esami di
idoneità)

30. Danno ischemico

31. M.Zanierato, GP Azzoni
Danno ischemico

32. Qual è il problema degli organi prelevati da donatori in asistolia?
Mancata perfusione degli organi
ISCHEMIA
ischemia calda: prima del prelievo «in situ»
ischemia fredda: prima del trapianto «ex situ»

33. asistolia
Perfusione
fredda
trapiantoArresto
cardiaco
Ischaemia fredda
Quali soluzione per ridurre il dannoischemico?
Normothermic regional perfusion
La perfusione normotermica
regionale serve to ristabilire
conditioni aerobiche e a
fornire gli adeguati nutrimenti
agli organi sofferenti
Low-flow

34. PHASE I
PHASE II
Reperfusion
NRPACC
TIME
GLOBAL
ISCHEMIA
RIPERFUSION
INJURY

35. NORMOTERMIC REGIONAL PERFUSION

36. Heparin bolus (300
UI/kg) before no touch
period
Femoral artery and vein
cannulation
Fogarthy catheter
inflated at the
supraceliac aorta
Pump flow during
nECMO : 1.7-3 l/min
nECMO time: 240-480
min
Normothermic Regional
Perfusion (NRP)
A period of NRP after warm ischemia helps to restore cellular
energy substrates, reduce levels of nucleotide degradation
produtcs and improve the concentration of endogenous
antioxidants

37. NRP

38. Aortic Balloon

39. Esistono dei parametri in grado di
esprimere il potenziale danno
ischemico?
Tutti gli studi esaminano markers di breve
termine :
– lattati
– Metabolismo del glucosio
– Transaminasi
– Ph
– ossigenazione
…..
WARM
ISCHEMIA
TIME

40. Analisi dei lattati
30% di riduzione dei lattati durante
NRP in donatori i cui grafts sono
stati trapiantati
7%

41. Relazione tra lattati e rene
trapiantati
10
15
20
25
30
trap_ren
time=1
lac_
0 1
24 kidneys
transplanted in
Pavia
7 kidneys
transplanted in
other centers
6 not used for
biopsy score
evaluationNot
transplanted
Transplanted

42. POLMONE RENE CUOREFEGATO
Nuove prospettive:
ricondizionamento degli organi

43. Outcomes
kidney recipients
N° 24
Primary Graft Non-Function 4 % (1 pts)
Delayed Graft Dysfunction 80%
Surgical complications 0%
1-year graft survival
1-year patient
79.1%
95%
5-year graft survival
5-year patient survival
79.1%
87.5%

44. Outcomes
Liver recipients
N° 9
Alive (may 2017) 87,5%
ReTransplantation 0%
Primary Graft Non-Function 0%
Early Graft Dysfunction 16,6%
Surgical complications 0%
Biliary tract complications,
Ischemic cholangiopathy
0%

47. Conclusioni
 La donazione a cuore fermo è una realtà
anche per l’Italia
 Per ridurre il più possibile il danno ischemico
è necessaria una attenta preservazione in situ
 La valutazione funzionale degli organi e la
trapiantabilità sono multifattoriali
 Occorre uniformare i programmi esistenti per
creare una rete trasparente e sicura
Ladonazioneacuorefermo

48. Coordinatore
prelievi
Rianimatore
CRT
Equipe
prelievo
cardiochirurgo
Famiglia
potenziale
donatore
Lavoro di equipe

49. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE