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抗生剤+グラム染色
1.
講義スライド
2.
抗生剤 choice のコツ ①
基礎疾患 ② 耐性菌 risk ③ 重症度
3.
① 基礎疾患 • 免疫不全状態 心不全,腎不全,肝不全,
DM ,慢性呼吸不 全 担癌状態,脾摘,好中球減少,ステロイド
4.
② 耐性菌 risk •
抗生剤使用歴 入院後 48 時間後の感染,老健施設の感染 最近の抗生剤使用歴,感染症の入院歴
5.
③ 重症度 • 重症度の判定を
WBC,CRP だけでしている 医者は感染症診療においては素人。 • 重症度は必ず vital 、臓器障害で判定する。 • BP↓ 、 PR↑ 、 RR↑ 、 SpO2↓ 、 BT↑or↓ • 悪寒・戦慄 ( 菌血症を示唆 ) • 意識障害 ( 脳 ) 、肝障害、腎障害、 DIC( 血 液) • 呼吸障害 ( 肺 ) 、循環障害(心)
6.
厄介な感染 •
基礎疾患がある人 • 耐性菌の risk が高い • Vital が不安定 • 臓器障害がある • 悪寒戦慄がある これらにあてはまる場合厄介な感染と呼ぼう。 特に vital ,臓器障害などの重症度が大 事!!
7.
抗生剤と菌 • 典型的に使う抗生剤を覚えたらいい。 • グラム陰性菌は第
1 世代、第 2 世代、 第 3 世代、緑膿菌の 4 通りに分ければ いい。 • グラム陽性球菌は腸球菌、連鎖球菌、 肺炎球菌、 MSSA 、 MRSA で分ける。 • 嫌気性菌は横隔膜の上下で分ける。
8.
第 1 世代セフェム
GNR • プロテウス (Proteus) • 大腸菌 (E.coli) • クレブシエラ (Klebsiela) ⇒PEK
9.
第 2 世代セフェム
GNR • インフルエンザ桿菌 (Haemophilus ) • エンテロバクター( Enterobacter ) • モラキセラ (Moraxella)→ 本当は GNC ⇒HEM
10.
第 3 世代セフェム
GNR •セラチア (Serratia) •耐性インフルエンザ桿菌( BLNAR ) •プロテウス( Indol-positiveProteus ) •シトロバクター (Citrobacter) •エンテロバクター( Enterobacter ) ⇒ SBICE
11.
GNR middle ~
large ・大腸菌 しょぼい ・クレブシエラ ・プロテウス ・エンテロバクター ・シトロバクター 厄介
12.
GNCR と GNDC •
GNR と GNC の中間⇒ GNCR ならばインフルエン ザ桿菌 • GNDC ならばモラキセラ ( 眼鏡と逆の並び方 ) • GNDC と GNCR は区別が難しい。 • しかしスペクトラムはほぼ同等である。
13.
緑膿菌 • 基本的に院内感染のあらゆるフォーカスで出現する
。 • GS では細く長い GNR(GNRsmall) であることが特徴 。 • 重症例、免疫不全例では基本的にはカバー必要。 • ただ市中感染かつ抗生剤暴露歴なしでは関与低い。
14.
GPC ・ GPC chain 腸球菌 連鎖球菌 ・
GPDC( 眼鏡型 ) 肺炎球菌 ・ GPC cluster MSSA MRSA
15.
ショボイ GPC • 連鎖球菌は毒性は高いが何でも効く。→ ペニシリ
ン系。 • PSSPはラセナゾリンが効かない。→ペニシリン 系。 • Enterococcus fecalis はセフェムは効かない→ビクシリ ン。 • MSSA はビクシリンは効かない→ラセナゾリン。
16.
厄介な GPC MRSA⇒ カテーテル感染、骨
/ 関節感染、皮膚 感染 Enterococcus fecium⇒ 尿路感染、腹腔内感染 PRSP⇒ 髄膜炎 ( セフトリアキソンンと併用 ) *基本的にバンコマイシンを使う。
17.
嫌気性菌 • 横隔膜より上のは抗生剤が効きやすい。 • これらは上
/ 下気道感染で特に問題にな る。 • 横隔膜より下は抗生剤が効きにくい。 • これらは腹腔内感染で特に問題になる。
18.
嫌気性菌② • 横隔膜より上→ダラシン、ビクシリン • 横隔膜より下→スルバシリン、セフメタ
ゾンゾシン、メトロニダゾール、メロペ ン • 横隔膜より下の抗生剤は横隔膜より上の 嫌気性菌にも効く。
19.
ラセナゾリン(第 1 世代) •
ブドウ球菌( MSSA )の第一選択。 • 連鎖球菌感染症にもよく効く • 市中の蜂窩織炎、骨関節感染、尿路感染に 。 • でも肺炎球菌、腸球菌には効かん。 • 嫌気性菌に効かない。 • 経口第一世代の吸収率は良好であり、内服 に変更しやすいのが最大の利点。
20.
ラセナゾリン • 蜂巣織炎 • 市中発症の腎盂腎炎 •
骨、関節系の感染症。 *1g×3 /day
21.
セフォチアム ( 第
2 世代 ) • PEK + HEN にスペクトラムを持ってい る。 • 基本的に GPC のスペクトラムは弱い。 • E.coli 感受性良好で市中のUTIに使用 。 →感受性が良好なら deescalation • 軽症なら H.influenza , Moraxella の感染 →必ず GS で確認し効果をフォローする 。
22.
セフォチアム ( 第
2 世代 ) • 市中発症の腎盂腎炎 • GSでGNDC or GNCR 確認した気 道感染 →肺炎 副鼻腔炎 中耳炎 * 1g×3 /day
23.
セフメタゾン ( 第
2 世代+ α) • GNR,GPC のカバーはパンスポリンと同 等。 • 更に ESBL にも感受性がある点が特徴。 • やや弱いが横隔膜下の嫌気性菌に感受性 。 • 腹腔内感染にも使用されることが多い。 • ビタミン K 欠乏による INR 延長をきたす 。
24.
セフメタゾン ( 第
2 世代+ α) • 中等症までの GNR middle の院内感染 ( 肺、 尿) * GS で GNR middle の単一増殖を確認する! *重症の院内 GNR middle 感染には使用しな い • 腹腔内感染 ( スルバシリンの代替 ) * 1g×4 /day
25.
セフトリアキソン(第3世
代) • PRSP にも良好に効く。 • 耐性インフルエンザ桿菌( BLNAR )の特 効薬。 • PEK+HEM+SBICE の全てに有効。 • GNRcover は広いが、緑膿菌には無効。 • 横隔膜より上の嫌気性菌にも効く。 • 純粋な市中感染なら最強の抗生剤。 ⇒温存しなきゃね。
26.
セフトリアキソン •
肺炎 • 腎盂腎炎 • 髄膜炎 (2g×2/day) • 急性喉頭蓋炎 • 腹腔内感染 ( ダラシンと併用 ) • 性感染症 ( 淋菌に対して、点滴 1 回 ) *2g×1 /day
27.
ビクシリン(アンピシリン) • GS ではっきり確認できた肺炎球菌性肺
炎、連鎖球菌感染、腸球菌感染の第一 選択 • 基本的に GS ではっきり GPC だけであ ることを確認したうえで使用する抗生 剤。 • また培養で感受性が分かればしょぼい GNR 感染症にも使用可能。 • 横隔膜より上の嫌気性菌には効く。
28.
ビクシリン(アンピシリン) •
肺炎球菌性肺炎 • 腸球菌性尿路感染症 • 連鎖球菌性皮膚感染 • 他感受性の確認された感染症 • 副鼻腔炎 / 中耳炎 * 2g× 4 /day
29.
スルバシリン • 肺炎、尿路感染、腹腔内感染、皮膚感染、
副鼻腔炎、扁桃腺炎、中耳炎、膿胸など市 中感染のほとんどの領域で使用可能 • 頻用されすぎなのでよく考えて使う。 グラム陽性球菌⇒ MSSA 、肺炎球菌、腸球菌 グラム陰性桿菌⇒PEK + HEM≒第 2 世代 嫌気性菌→横隔膜より下。
30.
スルバシリン • 下気道感染(肺炎、膿胸、気管支炎) • 上気道感染
( 中耳炎、副鼻腔炎、扁桃 炎) • 皮膚感染(褥瘡など深めの感染) • 腹腔内感染 ( 胆嚢炎、虫垂炎、胆管炎 ) • 尿路感染 (GPC と GNR が GS で見えた とき )
31.
抗緑膿菌抗生剤 緑膿菌に効くビクシリン = ペントシリン 緑膿菌に効くスルバシリン
= ゾシン 緑膿菌にしか効かない = モダシン 緑膿菌に効くラセナゾリン = ファーストシン( 4 世 代) 1+3 = 4 ESBLも含めカバー広い = メロペン (耐性緑膿菌 、 MRSA 、耐性腸球菌、マルトフィリア、非定型菌 に無効) *抗緑膿菌作用あり⇒PEK + HEM + SBI CEも cover!!
32.
対グラム陰性菌薬 PEK:ラセナゾリン PEK + HEM:スルバシリン パンスポリ
ン PEK + HEM + SBICE:セフォタッ クス ( ロセフィン ) ESBL:セフメタゾン メロペン アミノ グリコシド 緑膿菌 ペントシリン、ゾシン モダシン、ファーストシン
33.
抗グラム陽性球菌薬 • PSSP 、連鎖球菌、
E.fecalis⇒ ビクシリン、スルバシリ ン • PRSP→ セフォタックス≒ロセフィン、(バンコマイシ ン) • MSSA⇒ ラセナゾリン、 ( スルバシリン , セフォタック ス) • MRSA 、 E. fecium ⇒ バンコマイシン
34.
ジスロマック / ドキシサイク
リン • 基本的に細胞内寄生菌に使用。 • 重症肺炎に対しセフォタックスに併用。 • STD に対してセフトリアキソンに併用。 • 単独で肺炎には使用不可。 • ドキシサイクリンはリケッチアなど特殊な感染にも使用 する。
35.
経口抗生剤 ビクシリン=サワシリン スルバシリン=オーグメンチン ラセナゾリン=セファレキシン 最初に点滴⇒同系統の内服へ切り替える 第一世代以外の内服セフェムはカスであり基本使わ ん
36.
クラビットについて • 基本的に緑膿菌に効果的な唯一の内服薬 • E
.fecium 、耐性GNR、嫌気性菌を除きあらゆ る GPC 、 GNR に効果を持つ超広域抗生剤 • 非定型菌ひいては結核までカバー→結核をマス ク! • 適応は前立腺炎、レジオネラ肺炎、内服へのス イッチ
37.
狭く使いたいときは • 根拠を持って狭く使う。 • 厄介な患者なのに狭く使う場合はやっ
ぱり グラム染色で確かめないとね。 • ○○ のひとつ覚えみたいに広い抗生剤は 悪とかいうのは・・・・。 • あとその病院特有の感受性を把握して いることが重要なので必ず参考にする こと。
38.
① 塗抹 • スライドグラスに検体を塗沫する。 •
喀痰や膿は膜状 or 樹枝状に伸ばす • 尿はスポイト 1 滴のみ載せる
39.
② 乾燥 • ドライヤーで一気に乾燥させる •
ドライヤーの熱で火炎固定の代わりに する。 • スライドが熱くなるくらいがっつり乾 燥
40.
③ 染色 1.
クリスタルバイオレット: 10 秒 ⇒水洗 ( 直接検体に水をかけな い!! ) 2. ルゴール液: 10 秒 ⇒水洗 3. アルコール ( 脱色 ):20~30 秒 ⇒水洗 4. サフラニン液: 10 秒 ⇒水洗
41.
④ 乾燥 • ろ紙を使って水を切る •
ドライヤーでさらに自然乾燥する
42.
⑤ 検鏡 • まず肉眼で紫と赤の境目を探す。 •
境目が真中になるように置く。 • 弱拡大 (10×10) :白血球が多い部分を探す 。 • 強拡大( 10×100 ) : オイルを垂らし観察す
43.
注意点 • 痰を取るときは膿性の部分を選りすぐ
る • 尿は 1 滴を真中に落とす。 • 膿や膿性穿刺液は伸ばしたほうがベ ター。 • 脱色は軽く揺らしながら。 • 目安はわずかに紫が残る程度。 • 痰を見るときは扁平上皮が少ないとこ ろで。
44.
肺炎球菌性肺炎 • 莢膜に包まれたグラム陽性双球菌(横長) • 突然の胸膜痛、一回のみの悪寒戦慄 •
肺炎の起因菌 No1 、 COPD 急性増悪でも多 い • 1 に肺炎球菌、2に肺炎球菌、3に肺炎球 菌 • 基本的にビクシリン。 • 重症例はセフトリアキソン。
45.
インフルエンザ桿菌性肺炎 • グラム陰性小球桿菌。 • 肺炎球菌の次に多い市中肺炎の起因菌。 •
中等症までで、 GPC がなければパンスポリ ン。 • GPC も相当数あればスルバシリン。 • 重症なら BLNAR を念頭にセフォタックス 。 • スルバシリン、パンスポリンは BLNAR に 無効。
46.
Moraxella catarrhalis • グラム陰性双球菌(縦長、ソラマメ) •
COPD の 3 大起因菌(肺炎球菌、インフル 菌) • インフルエンザ桿菌とほぼ同じスペクトラム • 中等症で GS で GPC がなければパンスポリン 。 • GPC も相当数あればスルバシリン。 • 重症ならセフォタックスを使う。
47.
誤嚥性肺炎 • 基本的に青と赤が入り混じった多菌種 • 起因菌は口腔内常在菌。 •
基本スルバシリンだが GPC メインなら ビクシリンやダラシンでも治療可能? • Risk が高ければゾシン。
48.
緑膿菌性肺炎 • 小型で細長いグラム陰性桿菌。 • 抗生剤使用、院内発症例などで常に鑑別
に挙げるべき起因菌。 • GNRsmall メインならペントシリン、モ ダシンが第一選択。 • GPC も認めれば、ゾシン。
49.
否定型肺炎 • WBC が多数いるにも関わらず細菌なしならば
、結核、ウイルス、否定肺炎、カリニを考える 。 • 否定型肺炎で多いのはマイコプラズマ。 • 最近はドキシサイクリンを使うことが多い。 • レジオネラを疑うなら重症例ならクラビットが 無難だが、確実に結核とカリニを除外すること !
50.
クレブシエラ、大腸菌 • 糖尿病、アルコール依存症の肺炎で
GNR middle を見た時はクレブシエラを 疑う。 • 誤嚥性肺炎で GNRmiddle を見たときは 大腸菌の可能性が高い。 • 状態が安定してれば ESBL も念頭にセ フメタゾン、重症ならメロペンも検討
51.
喀痰のまとめ • Poly microbial⇒
スルバシリン、ゾシン ( 重症 ) • GNCR small or GNDC⇒ パンスポリン、セフトリ ( 重症 ) • GNR middle → セフメタゾン、メロペン ( 重症 ) • WBC +、細菌 - →ドキシサイクリン、クラビッ ト(重症) • GNR small ⇒ペントシリン、モダシン • GNR small + GPC⇒ ゾシン
52.
大腸菌による腎盂腎炎 • 中型のグラム陰性桿菌を認める。 • 若年者 前駆膀胱刺激症状
+CVA 叩打痛 • 高齢者 突然発症 +CVA 叩打痛陰性 • 市中発症ならパンスポリンが第 1 選択。 • 市中発症で重症であればセフトリアキソン 。 • 院内発症ならセフメタゾン。 • 院内発症で重症なら迷わずメロペン
53.
複雑性尿路感染 • カテーテル、基礎疾患、結石、院内発症な
ど。 • GNRmiddle で重症なら ESBL カバーでメロペ ンだが、安定してればセフメタゾンがよい。 • GNR small のみであればモダシンが第一選択 。 • GPC のみなら腸球菌を念頭に重症ならバンコ 、それ以外はアンピシリン • GPC + GNRmiddle なら重症ならメロペンだ が、スルバシリンで治療可能なことが多い。 • GPC + GNRsmall ならゾシンになるだろう。
54.
尿のまとめ • GNR middle
⇒ パンスポリン、セフメタ ( 院 内) • GNR middle 重症 ⇒セフトリ、メロペン ( 院内 ) • GNR small⇒ モダシン • GPC chain 軽~中 ⇒ アンピシリン • GPC chain 重症 ⇒ バンコマイシン • GNR middle + GPC chain ⇒ スルバシリン、
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