講義スライド

抗生剤 choice のコツ
① 基礎疾患
② 耐性菌 risk
③ 重症度

① 基礎疾患
• 免疫不全状態
心不全，腎不全，肝不全， DM ，慢性呼吸不
全
担癌状態，脾摘，好中球減少，ステロイド

② 耐性菌 risk
• 抗生剤使用歴
入院後 48 時間後の感染，老健施設の感染
最近の抗生剤使用歴，感染症の入院歴

③ 重症度
• 重症度の判定を WBC,CRP だけでしている
医者は感染症診療においては素人。
• 重症度は必ず vital 、臓器障害で判定する。
• BP↓ 、 PR↑ 、 RR↑ 、 SpO2↓ 、 BT↑or↓
• 悪寒・戦慄 ( 菌血症を示唆 )
• 意識障害 ( 脳 ) 、肝障害、腎障害、 DIC( 血
液)
• 呼吸障害 ( 肺 ) 、循環障害（心）

厄介な感染
• 基礎疾患がある人
• 耐性菌の risk が高い
• Vital が不安定
• 臓器障害がある
• 悪寒戦慄がある
これらにあてはまる場合厄介な感染と呼ぼう。
特に vital ，臓器障害などの重症度が大
事！！

抗生剤と菌
• 典型的に使う抗生剤を覚えたらいい。
• グラム陰性菌は第 1 世代、第 2 世代、
第 3 世代、緑膿菌の 4 通りに分ければ
いい。
• グラム陽性球菌は腸球菌、連鎖球菌、
肺炎球菌、 MSSA 、 MRSA で分ける。
• 嫌気性菌は横隔膜の上下で分ける。

第 1 世代セフェム GNR
• プロテウス (Proteus)
• 大腸菌 (E.coli)
• クレブシエラ (Klebsiela)
⇒PEK

第 2 世代セフェム GNR
• インフルエンザ桿菌 (Haemophilus )
• エンテロバクター（ Enterobacter ）
• モラキセラ (Moraxella)→ 本当は GNC
⇒HEM

第 3 世代セフェム GNR
•セラチア (Serratia)
•耐性インフルエンザ桿菌（ BLNAR ）
•プロテウス（ Indol-positiveProteus ）
•シトロバクター (Citrobacter)
•エンテロバクター（ Enterobacter ）
⇒ SBICE

GNR middle ～ large
・大腸菌 しょぼい
・クレブシエラ
・プロテウス
・エンテロバクター
・シトロバクター
厄介

GNCR と GNDC
• GNR と GNC の中間⇒ GNCR ならばインフルエン
ザ桿菌
• GNDC ならばモラキセラ ( 眼鏡と逆の並び方 )
• GNDC と GNCR は区別が難しい。
• しかしスペクトラムはほぼ同等である。

緑膿菌
• 基本的に院内感染のあらゆるフォーカスで出現する
。
• GS では細く長い GNR(GNRsmall) であることが特徴
。
• 重症例、免疫不全例では基本的にはカバー必要。
• ただ市中感染かつ抗生剤暴露歴なしでは関与低い。

GPC
・ GPC chain
腸球菌 連鎖球菌
・ GPDC( 眼鏡型 )
肺炎球菌
・ GPC cluster
MSSA MRSA

ショボイ GPC
• 連鎖球菌は毒性は高いが何でも効く。→ ペニシリ
ン系。
• ＰＳＳＰはラセナゾリンが効かない。→ペニシリン
系。
• Enterococcus fecalis はセフェムは効かない→ビクシリ
ン。
• MSSA はビクシリンは効かない→ラセナゾリン。

厄介な GPC
MRSA⇒ カテーテル感染、骨 / 関節感染、皮膚
感染
Enterococcus fecium⇒ 尿路感染、腹腔内感染
PRSP⇒ 髄膜炎 ( セフトリアキソンンと併用 )
＊基本的にバンコマイシンを使う。

嫌気性菌
• 横隔膜より上のは抗生剤が効きやすい。
• これらは上 / 下気道感染で特に問題にな
る。
• 横隔膜より下は抗生剤が効きにくい。
• これらは腹腔内感染で特に問題になる。

嫌気性菌②
• 横隔膜より上→ダラシン、ビクシリン
• 横隔膜より下→スルバシリン、セフメタ
ゾンゾシン、メトロニダゾール、メロペ
ン
• 横隔膜より下の抗生剤は横隔膜より上の
嫌気性菌にも効く。

ラセナゾリン（第 1 世代）
• ブドウ球菌（ MSSA ）の第一選択。
• 連鎖球菌感染症にもよく効く
• 市中の蜂窩織炎、骨関節感染、尿路感染に
。
• でも肺炎球菌、腸球菌には効かん。
• 嫌気性菌に効かない。
• 経口第一世代の吸収率は良好であり、内服
に変更しやすいのが最大の利点。

ラセナゾリン
• 蜂巣織炎
• 市中発症の腎盂腎炎
• 骨、関節系の感染症。
*1g×3 /day

セフォチアム ( 第 2 世代 )
• PEK ＋ HEN にスペクトラムを持ってい
る。
• 基本的に GPC のスペクトラムは弱い。
• E.coli 感受性良好で市中のＵＴＩに使用
。
→感受性が良好なら deescalation
• 軽症なら H.influenza , Moraxella の感染
→必ず GS で確認し効果をフォローする
。

セフォチアム ( 第 2 世代 )
• 市中発症の腎盂腎炎
• ＧＳでＧＮＤＣ or GNCR 確認した気
道感染
→肺炎 副鼻腔炎 中耳炎
＊ 1g×3 /day

セフメタゾン ( 第 2 世代＋ α)
• GNR,GPC のカバーはパンスポリンと同
等。
• 更に ESBL にも感受性がある点が特徴。
• やや弱いが横隔膜下の嫌気性菌に感受性
。
• 腹腔内感染にも使用されることが多い。
• ビタミン K 欠乏による INR 延長をきたす
。

セフメタゾン ( 第 2 世代＋ α)
• 中等症までの GNR middle の院内感染 ( 肺、
尿)
＊ GS で GNR middle の単一増殖を確認する！
＊重症の院内 GNR middle 感染には使用しな
い
• 腹腔内感染 ( スルバシリンの代替 )
＊ 1g×4 /day

セフトリアキソン（第３世
代）
• PRSP にも良好に効く。
• 耐性インフルエンザ桿菌（ BLNAR ）の特
効薬。
• PEK+HEM+SBICE の全てに有効。
• GNRcover は広いが、緑膿菌には無効。
• 横隔膜より上の嫌気性菌にも効く。
• 純粋な市中感染なら最強の抗生剤。
⇒温存しなきゃね。

セフトリアキソン
• 肺炎
• 腎盂腎炎
• 髄膜炎 (2g×2/day)
• 急性喉頭蓋炎
• 腹腔内感染 ( ダラシンと併用 )
• 性感染症 ( 淋菌に対して、点滴 1 回 )
*2g×1 /day

ビクシリン（アンピシリン）
• GS ではっきり確認できた肺炎球菌性肺
炎、連鎖球菌感染、腸球菌感染の第一
選択
• 基本的に GS ではっきり GPC だけであ
ることを確認したうえで使用する抗生
剤。
• また培養で感受性が分かればしょぼい
GNR 感染症にも使用可能。
• 横隔膜より上の嫌気性菌には効く。

ビクシリン（アンピシリン）
• 肺炎球菌性肺炎
• 腸球菌性尿路感染症
• 連鎖球菌性皮膚感染
• 他感受性の確認された感染症
• 副鼻腔炎 / 中耳炎
＊ 2g× ４ /day

スルバシリン
• 肺炎、尿路感染、腹腔内感染、皮膚感染、
副鼻腔炎、扁桃腺炎、中耳炎、膿胸など市
中感染のほとんどの領域で使用可能
• 頻用されすぎなのでよく考えて使う。
グラム陽性球菌⇒ MSSA 、肺炎球菌、腸球菌
グラム陰性桿菌⇒ＰＥＫ + ＨＥＭ≒第 2 世代
嫌気性菌→横隔膜より下。

スルバシリン
• 下気道感染（肺炎、膿胸、気管支炎）
• 上気道感染 ( 中耳炎、副鼻腔炎、扁桃
炎)
• 皮膚感染（褥瘡など深めの感染）
• 腹腔内感染 ( 胆嚢炎、虫垂炎、胆管炎 )
• 尿路感染 (GPC と GNR が GS で見えた
とき )

抗緑膿菌抗生剤
緑膿菌に効くビクシリン = ペントシリン
緑膿菌に効くスルバシリン = ゾシン
緑膿菌にしか効かない = モダシン
緑膿菌に効くラセナゾリン = ファーストシン（ 4 世
代） 1+3 ＝ 4
ＥＳＢＬも含めカバー広い = メロペン （耐性緑膿菌
、 MRSA 、耐性腸球菌、マルトフィリア、非定型菌
に無効）
＊抗緑膿菌作用あり⇒ＰＥＫ + ＨＥＭ + ＳＢＩ
ＣＥも cover!!

対グラム陰性菌薬
ＰＥＫ：ラセナゾリン
ＰＥＫ + ＨＥＭ：スルバシリン パンスポリ
ン
ＰＥＫ + ＨＥＭ + ＳＢＩＣＥ：セフォタッ
クス ( ロセフィン )
ＥＳＢＬ：セフメタゾン メロペン アミノ
グリコシド
緑膿菌 ペントシリン、ゾシン
モダシン、ファーストシン

抗グラム陽性球菌薬
• PSSP 、連鎖球菌、 E.fecalis⇒ ビクシリン、スルバシリ
ン
• PRSP→ セフォタックス≒ロセフィン、（バンコマイシ
ン）
• MSSA⇒ ラセナゾリン、 ( スルバシリン , セフォタック
ス)
• MRSA 、 E. fecium ⇒ バンコマイシン

ジスロマック / ドキシサイク
リン
• 基本的に細胞内寄生菌に使用。
• 重症肺炎に対しセフォタックスに併用。
• STD に対してセフトリアキソンに併用。
• 単独で肺炎には使用不可。
• ドキシサイクリンはリケッチアなど特殊な感染にも使用
する。

経口抗生剤
ビクシリン＝サワシリン
スルバシリン＝オーグメンチン
ラセナゾリン＝セファレキシン
最初に点滴⇒同系統の内服へ切り替える
第一世代以外の内服セフェムはカスであり基本使わ
ん

クラビットについて
• 基本的に緑膿菌に効果的な唯一の内服薬
• Ｅ .fecium 、耐性ＧＮＲ、嫌気性菌を除きあらゆ
る GPC 、 GNR に効果を持つ超広域抗生剤
• 非定型菌ひいては結核までカバー→結核をマス
ク！
• 適応は前立腺炎、レジオネラ肺炎、内服へのス
イッチ

狭く使いたいときは
• 根拠を持って狭く使う。
• 厄介な患者なのに狭く使う場合はやっ
ぱり
グラム染色で確かめないとね。
• ○○ のひとつ覚えみたいに広い抗生剤は
悪とかいうのは・・・・。
• あとその病院特有の感受性を把握して
いることが重要なので必ず参考にする
こと。

① 塗抹
• スライドグラスに検体を塗沫する。
• 喀痰や膿は膜状 or 樹枝状に伸ばす
• 尿はスポイト 1 滴のみ載せる

② 乾燥
• ドライヤーで一気に乾燥させる
• ドライヤーの熱で火炎固定の代わりに
する。
• スライドが熱くなるくらいがっつり乾
燥

③ 染色
1. クリスタルバイオレット： 10 秒
⇒水洗 ( 直接検体に水をかけな
い！！ )
2. ルゴール液： 10 秒
⇒水洗
3. アルコール ( 脱色 ):20~30 秒
⇒水洗
4. サフラニン液： 10 秒
⇒水洗

④ 乾燥
• ろ紙を使って水を切る
• ドライヤーでさらに自然乾燥する

⑤ 検鏡
• まず肉眼で紫と赤の境目を探す。
• 境目が真中になるように置く。
• 弱拡大 (10×10) ：白血球が多い部分を探す
。
• 強拡大（ 10×100 ） : オイルを垂らし観察す

注意点
• 痰を取るときは膿性の部分を選りすぐ
る
• 尿は 1 滴を真中に落とす。
• 膿や膿性穿刺液は伸ばしたほうがベ
ター。
• 脱色は軽く揺らしながら。
• 目安はわずかに紫が残る程度。
• 痰を見るときは扁平上皮が少ないとこ
ろで。

肺炎球菌性肺炎
• 莢膜に包まれたグラム陽性双球菌（横長）
• 突然の胸膜痛、一回のみの悪寒戦慄
• 肺炎の起因菌 No1 、 COPD 急性増悪でも多
い
• 1 に肺炎球菌、２に肺炎球菌、３に肺炎球
菌
• 基本的にビクシリン。
• 重症例はセフトリアキソン。

インフルエンザ桿菌性肺炎
• グラム陰性小球桿菌。
• 肺炎球菌の次に多い市中肺炎の起因菌。
• 中等症までで、 GPC がなければパンスポリ
ン。
• GPC も相当数あればスルバシリン。
• 重症なら BLNAR を念頭にセフォタックス
。
• スルバシリン、パンスポリンは BLNAR に
無効。

Moraxella catarrhalis
• グラム陰性双球菌（縦長、ソラマメ）
• COPD の 3 大起因菌（肺炎球菌、インフル
菌）
• インフルエンザ桿菌とほぼ同じスペクトラム
• 中等症で GS で GPC がなければパンスポリン
。
• GPC も相当数あればスルバシリン。
• 重症ならセフォタックスを使う。

誤嚥性肺炎
• 基本的に青と赤が入り混じった多菌種
• 起因菌は口腔内常在菌。
• 基本スルバシリンだが GPC メインなら
ビクシリンやダラシンでも治療可能？
• Risk が高ければゾシン。

緑膿菌性肺炎
• 小型で細長いグラム陰性桿菌。
• 抗生剤使用、院内発症例などで常に鑑別
に挙げるべき起因菌。
• GNRsmall メインならペントシリン、モ
ダシンが第一選択。
• GPC も認めれば、ゾシン。

否定型肺炎
• WBC が多数いるにも関わらず細菌なしならば
、結核、ウイルス、否定肺炎、カリニを考える
。
• 否定型肺炎で多いのはマイコプラズマ。
• 最近はドキシサイクリンを使うことが多い。
• レジオネラを疑うなら重症例ならクラビットが
無難だが、確実に結核とカリニを除外すること
！

クレブシエラ、大腸菌
• 糖尿病、アルコール依存症の肺炎で
GNR middle を見た時はクレブシエラを
疑う。
• 誤嚥性肺炎で GNRmiddle を見たときは
大腸菌の可能性が高い。
• 状態が安定してれば ESBL も念頭にセ
フメタゾン、重症ならメロペンも検討

喀痰のまとめ
• Poly microbial⇒ スルバシリン、ゾシン ( 重症 )
• GNCR small or GNDC⇒ パンスポリン、セフトリ
( 重症 )
• GNR middle → セフメタゾン、メロペン ( 重症 )
• WBC ＋、細菌 - →ドキシサイクリン、クラビッ
ト（重症）
• GNR small ⇒ペントシリン、モダシン
• GNR small ＋ GPC⇒ ゾシン

大腸菌による腎盂腎炎
• 中型のグラム陰性桿菌を認める。
• 若年者 前駆膀胱刺激症状 +CVA 叩打痛
• 高齢者 突然発症 +CVA 叩打痛陰性
• 市中発症ならパンスポリンが第 1 選択。
• 市中発症で重症であればセフトリアキソン
。
• 院内発症ならセフメタゾン。
• 院内発症で重症なら迷わずメロペン

複雑性尿路感染
• カテーテル、基礎疾患、結石、院内発症な
ど。
• GNRmiddle で重症なら ESBL カバーでメロペ
ンだが、安定してればセフメタゾンがよい。
• GNR small のみであればモダシンが第一選択
。
• GPC のみなら腸球菌を念頭に重症ならバンコ
、それ以外はアンピシリン
• GPC ＋ GNRmiddle なら重症ならメロペンだ
が、スルバシリンで治療可能なことが多い。
• GPC ＋ GNRsmall ならゾシンになるだろう。

尿のまとめ
• GNR middle ⇒ パンスポリン、セフメタ ( 院
内)
• GNR middle 重症 ⇒セフトリ、メロペン
( 院内 )
• GNR small⇒ モダシン
• GPC chain 軽～中 ⇒ アンピシリン
• GPC chain 重症 ⇒ バンコマイシン
• GNR middle ＋ GPC chain ⇒ スルバシリン、