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抗生剤+グラム染色

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抗生剤+グラム染色

  1. 1. 講義スライド
  2. 2. 抗生剤 choice のコツ① 基礎疾患② 耐性菌 risk③ 重症度
  3. 3. ① 基礎疾患• 免疫不全状態心不全,腎不全,肝不全, DM ,慢性呼吸不 全担癌状態,脾摘,好中球減少,ステロイド
  4. 4. ② 耐性菌 risk• 抗生剤使用歴入院後 48 時間後の感染,老健施設の感染最近の抗生剤使用歴,感染症の入院歴
  5. 5. ③ 重症度• 重症度の判定を WBC,CRP だけでしている 医者は感染症診療においては素人。• 重症度は必ず vital 、臓器障害で判定する。• BP↓ 、 PR↑ 、 RR↑ 、 SpO2↓ 、 BT↑or↓• 悪寒・戦慄 ( 菌血症を示唆 )• 意識障害 ( 脳 ) 、肝障害、腎障害、 DIC( 血 液)• 呼吸障害 ( 肺 ) 、循環障害(心)
  6. 6. 厄介な感染• 基礎疾患がある人• 耐性菌の risk が高い• Vital が不安定• 臓器障害がある• 悪寒戦慄があるこれらにあてはまる場合厄介な感染と呼ぼう。特に vital ,臓器障害などの重症度が大 事!!
  7. 7. 抗生剤と菌• 典型的に使う抗生剤を覚えたらいい。• グラム陰性菌は第 1 世代、第 2 世代、 第 3 世代、緑膿菌の 4 通りに分ければ いい。• グラム陽性球菌は腸球菌、連鎖球菌、 肺炎球菌、 MSSA 、 MRSA で分ける。• 嫌気性菌は横隔膜の上下で分ける。
  8. 8. 第 1 世代セフェム GNR• プロテウス (Proteus)• 大腸菌 (E.coli)• クレブシエラ (Klebsiela)⇒PEK
  9. 9. 第 2 世代セフェム GNR• インフルエンザ桿菌 (Haemophilus )• エンテロバクター( Enterobacter )• モラキセラ (Moraxella)→ 本当は GNC⇒HEM
  10. 10. 第 3 世代セフェム GNR•セラチア (Serratia)•耐性インフルエンザ桿菌( BLNAR )•プロテウス( Indol-positiveProteus )•シトロバクター (Citrobacter)•エンテロバクター( Enterobacter ) ⇒ SBICE
  11. 11. GNR middle ~ large・大腸菌   しょぼい・クレブシエラ・プロテウス・エンテロバクター・シトロバクター 厄介
  12. 12. GNCR と GNDC• GNR と GNC の中間⇒ GNCR ならばインフルエン ザ桿菌• GNDC ならばモラキセラ ( 眼鏡と逆の並び方 )• GNDC と GNCR は区別が難しい。• しかしスペクトラムはほぼ同等である。
  13. 13. 緑膿菌• 基本的に院内感染のあらゆるフォーカスで出現する 。• GS では細く長い GNR(GNRsmall) であることが特徴 。• 重症例、免疫不全例では基本的にはカバー必要。• ただ市中感染かつ抗生剤暴露歴なしでは関与低い。
  14. 14. GPC・ GPC chain 腸球菌  連鎖球菌・ GPDC( 眼鏡型 ) 肺炎球菌・ GPC cluster  MSSA    MRSA
  15. 15. ショボイ GPC• 連鎖球菌は毒性は高いが何でも効く。→ ペニシリ ン系。• PSSPはラセナゾリンが効かない。→ペニシリン 系。• Enterococcus fecalis はセフェムは効かない→ビクシリ ン。• MSSA はビクシリンは効かない→ラセナゾリン。
  16. 16. 厄介な GPCMRSA⇒ カテーテル感染、骨 / 関節感染、皮膚感染Enterococcus fecium⇒ 尿路感染、腹腔内感染PRSP⇒ 髄膜炎 ( セフトリアキソンンと併用 ) *基本的にバンコマイシンを使う。
  17. 17. 嫌気性菌• 横隔膜より上のは抗生剤が効きやすい。• これらは上 / 下気道感染で特に問題にな る。• 横隔膜より下は抗生剤が効きにくい。• これらは腹腔内感染で特に問題になる。
  18. 18. 嫌気性菌②• 横隔膜より上→ダラシン、ビクシリン• 横隔膜より下→スルバシリン、セフメタ ゾンゾシン、メトロニダゾール、メロペ ン• 横隔膜より下の抗生剤は横隔膜より上の 嫌気性菌にも効く。
  19. 19. ラセナゾリン(第 1 世代)• ブドウ球菌( MSSA )の第一選択。• 連鎖球菌感染症にもよく効く• 市中の蜂窩織炎、骨関節感染、尿路感染に 。• でも肺炎球菌、腸球菌には効かん。• 嫌気性菌に効かない。• 経口第一世代の吸収率は良好であり、内服 に変更しやすいのが最大の利点。
  20. 20. ラセナゾリン• 蜂巣織炎• 市中発症の腎盂腎炎• 骨、関節系の感染症。*1g×3   /day
  21. 21. セフォチアム ( 第 2 世代 )• PEK + HEN にスペクトラムを持ってい る。• 基本的に GPC のスペクトラムは弱い。• E.coli 感受性良好で市中のUTIに使用 。 →感受性が良好なら deescalation• 軽症なら H.influenza , Moraxella の感染 →必ず GS で確認し効果をフォローする 。
  22. 22. セフォチアム ( 第 2 世代 )• 市中発症の腎盂腎炎• GSでGNDC or GNCR 確認した気 道感染 →肺炎 副鼻腔炎 中耳炎* 1g×3   /day
  23. 23. セフメタゾン ( 第 2 世代+ α)• GNR,GPC のカバーはパンスポリンと同 等。• 更に ESBL にも感受性がある点が特徴。• やや弱いが横隔膜下の嫌気性菌に感受性 。• 腹腔内感染にも使用されることが多い。• ビタミン K 欠乏による INR 延長をきたす 。
  24. 24. セフメタゾン ( 第 2 世代+ α)• 中等症までの GNR middle の院内感染 ( 肺、 尿)* GS で GNR middle の単一増殖を確認する!*重症の院内 GNR middle 感染には使用しな い• 腹腔内感染 ( スルバシリンの代替 )* 1g×4   /day
  25. 25. セフトリアキソン(第3世 代)• PRSP にも良好に効く。• 耐性インフルエンザ桿菌( BLNAR )の特 効薬。• PEK+HEM+SBICE の全てに有効。• GNRcover は広いが、緑膿菌には無効。• 横隔膜より上の嫌気性菌にも効く。• 純粋な市中感染なら最強の抗生剤。 ⇒温存しなきゃね。
  26. 26. セフトリアキソン• 肺炎• 腎盂腎炎• 髄膜炎 (2g×2/day)• 急性喉頭蓋炎• 腹腔内感染 ( ダラシンと併用 )• 性感染症 ( 淋菌に対して、点滴 1 回 ) *2g×1 /day
  27. 27. ビクシリン(アンピシリン)• GS ではっきり確認できた肺炎球菌性肺 炎、連鎖球菌感染、腸球菌感染の第一 選択• 基本的に GS ではっきり GPC だけであ ることを確認したうえで使用する抗生 剤。• また培養で感受性が分かればしょぼい GNR 感染症にも使用可能。• 横隔膜より上の嫌気性菌には効く。
  28. 28. ビクシリン(アンピシリン)• 肺炎球菌性肺炎• 腸球菌性尿路感染症• 連鎖球菌性皮膚感染• 他感受性の確認された感染症• 副鼻腔炎 / 中耳炎* 2g× 4  /day
  29. 29. スルバシリン• 肺炎、尿路感染、腹腔内感染、皮膚感染、 副鼻腔炎、扁桃腺炎、中耳炎、膿胸など市 中感染のほとんどの領域で使用可能• 頻用されすぎなのでよく考えて使う。グラム陽性球菌⇒ MSSA 、肺炎球菌、腸球菌グラム陰性桿菌⇒PEK + HEM≒第 2 世代嫌気性菌→横隔膜より下。
  30. 30. スルバシリン• 下気道感染(肺炎、膿胸、気管支炎)• 上気道感染 ( 中耳炎、副鼻腔炎、扁桃 炎)• 皮膚感染(褥瘡など深めの感染)• 腹腔内感染 ( 胆嚢炎、虫垂炎、胆管炎 )• 尿路感染 (GPC と GNR が GS で見えた とき )
  31. 31. 抗緑膿菌抗生剤緑膿菌に効くビクシリン = ペントシリン緑膿菌に効くスルバシリン = ゾシン緑膿菌にしか効かない = モダシン緑膿菌に効くラセナゾリン = ファーストシン( 4 世 代) 1+3 = 4ESBLも含めカバー広い = メロペン (耐性緑膿菌 、 MRSA 、耐性腸球菌、マルトフィリア、非定型菌 に無効)*抗緑膿菌作用あり⇒PEK + HEM + SBICEも cover!!
  32. 32. 対グラム陰性菌薬PEK:ラセナゾリンPEK + HEM:スルバシリン パンスポリ ンPEK + HEM + SBICE:セフォタッ クス ( ロセフィン )ESBL:セフメタゾン メロペン アミノ グリコシド緑膿菌  ペントシリン、ゾシン      モダシン、ファーストシン 
  33. 33. 抗グラム陽性球菌薬• PSSP 、連鎖球菌、 E.fecalis⇒ ビクシリン、スルバシリ ン• PRSP→ セフォタックス≒ロセフィン、(バンコマイシ ン)• MSSA⇒ ラセナゾリン、 ( スルバシリン , セフォタック ス)• MRSA 、 E. fecium ⇒ バンコマイシン
  34. 34. ジスロマック / ドキシサイク リン• 基本的に細胞内寄生菌に使用。• 重症肺炎に対しセフォタックスに併用。• STD に対してセフトリアキソンに併用。• 単独で肺炎には使用不可。• ドキシサイクリンはリケッチアなど特殊な感染にも使用 する。
  35. 35. 経口抗生剤ビクシリン=サワシリンスルバシリン=オーグメンチンラセナゾリン=セファレキシン最初に点滴⇒同系統の内服へ切り替える第一世代以外の内服セフェムはカスであり基本使わん
  36. 36. クラビットについて• 基本的に緑膿菌に効果的な唯一の内服薬• E .fecium 、耐性GNR、嫌気性菌を除きあらゆ る GPC 、 GNR に効果を持つ超広域抗生剤• 非定型菌ひいては結核までカバー→結核をマス ク!• 適応は前立腺炎、レジオネラ肺炎、内服へのス イッチ
  37. 37. 狭く使いたいときは• 根拠を持って狭く使う。• 厄介な患者なのに狭く使う場合はやっ ぱり グラム染色で確かめないとね。• ○○ のひとつ覚えみたいに広い抗生剤は 悪とかいうのは・・・・。• あとその病院特有の感受性を把握して いることが重要なので必ず参考にする こと。
  38. 38. ① 塗抹• スライドグラスに検体を塗沫する。• 喀痰や膿は膜状 or 樹枝状に伸ばす• 尿はスポイト 1 滴のみ載せる
  39. 39. ② 乾燥• ドライヤーで一気に乾燥させる• ドライヤーの熱で火炎固定の代わりに する。• スライドが熱くなるくらいがっつり乾 燥
  40. 40. ③ 染色  1. クリスタルバイオレット: 10 秒  ⇒水洗 ( 直接検体に水をかけな い!! )  2. ルゴール液: 10 秒 ⇒水洗  3. アルコール ( 脱色 ):20~30 秒  ⇒水洗 4. サフラニン液: 10 秒  ⇒水洗
  41. 41. ④ 乾燥• ろ紙を使って水を切る• ドライヤーでさらに自然乾燥する
  42. 42. ⑤ 検鏡• まず肉眼で紫と赤の境目を探す。• 境目が真中になるように置く。• 弱拡大 (10×10) :白血球が多い部分を探す 。• 強拡大( 10×100 ) : オイルを垂らし観察す
  43. 43. 注意点• 痰を取るときは膿性の部分を選りすぐ る• 尿は 1 滴を真中に落とす。• 膿や膿性穿刺液は伸ばしたほうがベ ター。• 脱色は軽く揺らしながら。• 目安はわずかに紫が残る程度。• 痰を見るときは扁平上皮が少ないとこ ろで。
  44. 44. 肺炎球菌性肺炎• 莢膜に包まれたグラム陽性双球菌(横長)• 突然の胸膜痛、一回のみの悪寒戦慄• 肺炎の起因菌 No1 、 COPD 急性増悪でも多 い• 1 に肺炎球菌、2に肺炎球菌、3に肺炎球 菌• 基本的にビクシリン。• 重症例はセフトリアキソン。
  45. 45. インフルエンザ桿菌性肺炎• グラム陰性小球桿菌。• 肺炎球菌の次に多い市中肺炎の起因菌。• 中等症までで、 GPC がなければパンスポリ ン。• GPC も相当数あればスルバシリン。• 重症なら BLNAR を念頭にセフォタックス 。• スルバシリン、パンスポリンは BLNAR に 無効。
  46. 46. Moraxella catarrhalis• グラム陰性双球菌(縦長、ソラマメ)• COPD の 3 大起因菌(肺炎球菌、インフル 菌)• インフルエンザ桿菌とほぼ同じスペクトラム• 中等症で GS で GPC がなければパンスポリン 。• GPC も相当数あればスルバシリン。• 重症ならセフォタックスを使う。
  47. 47. 誤嚥性肺炎• 基本的に青と赤が入り混じった多菌種• 起因菌は口腔内常在菌。• 基本スルバシリンだが GPC メインなら ビクシリンやダラシンでも治療可能?• Risk が高ければゾシン。
  48. 48. 緑膿菌性肺炎• 小型で細長いグラム陰性桿菌。• 抗生剤使用、院内発症例などで常に鑑別 に挙げるべき起因菌。• GNRsmall メインならペントシリン、モ ダシンが第一選択。• GPC も認めれば、ゾシン。
  49. 49. 否定型肺炎• WBC が多数いるにも関わらず細菌なしならば 、結核、ウイルス、否定肺炎、カリニを考える 。• 否定型肺炎で多いのはマイコプラズマ。• 最近はドキシサイクリンを使うことが多い。• レジオネラを疑うなら重症例ならクラビットが 無難だが、確実に結核とカリニを除外すること !
  50. 50. クレブシエラ、大腸菌• 糖尿病、アルコール依存症の肺炎で GNR middle を見た時はクレブシエラを 疑う。• 誤嚥性肺炎で GNRmiddle を見たときは 大腸菌の可能性が高い。• 状態が安定してれば ESBL も念頭にセ フメタゾン、重症ならメロペンも検討
  51. 51. 喀痰のまとめ• Poly microbial⇒ スルバシリン、ゾシン ( 重症 )  • GNCR small or GNDC⇒ パンスポリン、セフトリ ( 重症 )• GNR middle → セフメタゾン、メロペン ( 重症 )• WBC +、細菌 -  →ドキシサイクリン、クラビッ ト(重症) • GNR small  ⇒ペントシリン、モダシン• GNR small +  GPC⇒ ゾシン
  52. 52. 大腸菌による腎盂腎炎• 中型のグラム陰性桿菌を認める。• 若年者 前駆膀胱刺激症状 +CVA 叩打痛• 高齢者 突然発症 +CVA 叩打痛陰性• 市中発症ならパンスポリンが第 1 選択。• 市中発症で重症であればセフトリアキソン 。• 院内発症ならセフメタゾン。• 院内発症で重症なら迷わずメロペン 
  53. 53. 複雑性尿路感染• カテーテル、基礎疾患、結石、院内発症な ど。• GNRmiddle で重症なら ESBL カバーでメロペ ンだが、安定してればセフメタゾンがよい。• GNR small のみであればモダシンが第一選択 。• GPC のみなら腸球菌を念頭に重症ならバンコ 、それ以外はアンピシリン• GPC + GNRmiddle なら重症ならメロペンだ が、スルバシリンで治療可能なことが多い。• GPC + GNRsmall ならゾシンになるだろう。
  54. 54. 尿のまとめ• GNR middle ⇒ パンスポリン、セフメタ ( 院 内)• GNR middle  重症 ⇒セフトリ、メロペン ( 院内 )• GNR small⇒  モダシン• GPC chain  軽~中 ⇒ アンピシリン• GPC chain 重症 ⇒ バンコマイシン• GNR middle + GPC chain ⇒ スルバシリン、                    

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