2. BASI PER LA VALUTAZIONE CLINICA - Espressione sintomatologica del dolore - Riflessi viscero-viscerali e viscero-parietali - Sintomi e segni associati

4. SOMATICO Ben localizzabile da parte del paziente e meglio riferibile ad una precisa superficie corporea. Origina primariamente da muscoli, ossa,articolazioni, aponeurosi. Peritoneo parietale, diaframma e pleura seguono queste vie di trasmissione. Il dolore viene perciò riferito alla superficie corporea corrispondente. Caratteristiche: lateralizzazione, superficializzazione, localizzazione, iperestesia e iperalgesia . VISCERALE Origina da recettori parietali e capsulari dei visceri cavi e parenchimatosi. Può essere provocato da stimoli di natura diversa (distensione acuta, spasmo, stimolo diretto chimico-fisico). Viene riferito ad aree corporee mediane , più ampie e meno precise. In base a vie sensoriali stabilite in fase embrionale, il dolore viscerale è talvolta avvertito in aree molto distanti dall’organo di origine. DOLORE : CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

5. DOLORE ADDOMINALE - GENESI Dolore somatico Sensibilità epicritica (A-delta): (fibre nocicettr. A) - s. superficiali, - pleura, diaframma, peritoneo Sensibilità propriocettiva - strutture somatiche profonde Dolore Viscerale Noxicettori numericamente scarsi , (fibre nocicettr. C) interagiscono con dermatomeri corrispondenti a stesse radici posteriori. Dolore Viscerosomatico Dolore riferito al corrispondente metamero a causa di una "tracimazione degli stimoli"

6. DOLORE VISCERALE PURO Recettori di parete di: visceri addominali, vasi, mesentere, peritoneo viscerale, p. parietale posteriore. AREA EPIGASTRICA intestino embrionale prossimale (STOMACO - DUODENO)‏ AREA MESOGASTRICA intestino primitivo intermedio (digiuno,ileo, colon dx)‏ AREA IPOGASTRICA intestino primitivo distale ( colon sx, retto) SENSAZIONE MAL DEFINITA E MEDIANA, DI NORMA SENZA RIFLESSI VISCERO-PARIETALI

7. Corrispondenza tra afferenze splancniche e metameri

9. DOLORE VISCERO- SOMATICO Sebbene originato da stimoli viscerali, viene riferito ad aree superficiali corrispondenti alla innervazione somatica a causa della convergenza degli stimoli sugli stessi neuroni secondari. Possiede: lateralizzazione, superficializzazione, localizzazione. DIAFRAMMA, COLECISTI FRENICO FIBRE IN RAPPORTO SINAPTICO CON NEURONI PROVENIENTI DALLA SPALLA esempio

10. DOLORE VISCERO-SOMATICO Stimoli algogeni intensi e protratti danno luogo a un dolore che è avvertito in forma sempre più localizzata in superficie e precisa. Ciò avviene per "tracimazione" su neuroni somatici secondari.

11. SOMATICO EPICRITICO VISCERALE PROFONDO, MAL DEFINIBILE VISCERO-SOMATICO ASSUNZIONE PROGRESSIVA DI CARATTERISTICHE SOMATICHE

12. DOLORE ADDOMINALE - DEFINIZIONI - Dolore localizzato : sensazione dolorosa ben riferita - Dolore diffuso : sensazione dolorosa più estesa, in genere mal riferibile - -- - Localizzazione primaria : area o regione: sedi primarie - Diffusione : aree progressivamente interessate - Irradiazione : area topografica lontana da quella primaria (dolore c.d. “riferito”)‏

13. Cause più frequenti di "addome acuto"

14. SEDE PRIMARIA DEL DOLORE IN ALCUNE AFFEZIONI ACUTE Colica biliare Appendicite ac. fase “di stato” Occl.Tenue Appendicite ac.fase iniziale” Colica renale Sigma, Utero

15. Vie biliari Epatiche Appendicite sottoepatica Pielonefrite a. Perforazione coperta ulcera duod. Pancreatite acuta * Perforazione ulcera gastrica e/o duodenale in fase iniziale QUADRANTE SUPERIORE DESTRO - PATOLOGIE *

16. Splenica (infarto, rottura, megalia)‏ Pielonefrite a. Pancreatite a. caudale Patologia flessura sx colon QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE

17. Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr., divertic. etc)‏ Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE

18. Colon discendente - Sigma Rottura gravidanza ectopica Annessiti acute Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE

19. Peritonite diffusa Occlusione intestinale Ischemia viscerale Aneurisma Aortico rotto/fiss.

20. retrocecale iliaco pelvico

21. Aree di irradiazione posteriore in alcune sindromi acute

22. Dolore colecistico : irradiazioni

23. Dolore pancreatico : diffusione e irradiazioni NB. !! Irradiazione Sagittale

24. IRRADIAZIONE DEL DOLORE IN CORSO DI COLICA RENALE

25. ASCESSO DIAFRAMMATICO ?! DOLORE: SEDE DI IRRADIAZIONE DIAFRAMMATICA

26. Il sintomo "dolore" nelle sindromi acute più frequenti FIGURE 47,1 47.2 47.5 VIOLI SINDROME TIPO Esordio SEDE Diffus. Irradiaz. FEBBRE Vomito Alvo Obiett-Lab APP. ACUTA TRAF. PROGR EPIG F. IL. DX VARIABILE SÌ, NON++ + - LEUCOCIT. CONTRATT. __________________________________________________________________________________________________ PERFORAZ. LANC. ACUTO EPIG EMI-DX, NO, SE INIZ. - - - CONTRATT. ULCERA IN TOTO ARIA SUBFR __________________________________________________________________________________________________ Occlusione Intestinale CRAMP. ACUTO VARIA ADDOME ADDOME NO, +++ --- LIVELLI I.A. Meccanica IN TOTO IN TOTO SE INIZ VOMITO DISTENS. __________________________________________________________________________________________________ COLICA CRAMP. ACUTO IPOC. IPOC. A FASCIA NO, . +++ - MURPHY + BILIARE DX DX POSTER. SE INIZ VOMITO __________________________________________________________________________________________________ COLICA CRAMP. ACUTO LOMB. FIANCO ANT. POSSIB. + - IRREQUIET. RENALE Scroto Micro- Gr. Labbra Macroemat __________________________________________________________________________________________________ PANCREAT. TENS. ACUTO EPIG. A FASCIA SAGITT NO,. +++ - > ENZIMI ACUTA TRAFITT. MESOG. SE INIZ LEUCOCIT.

27. “ Storyboard” clinico : colica biliare da litiasi colecistica “ CHI” PIU’ SPESSO - donne, oltre i 30 aa., pluripare FATTORI ASSOCIATI - dieta ipercalorica, gravidanze, dislipidemia anticoncezionali orali ANTECEDENTI - disturbi dispeptici, “digestione difficile”, senso di peso post-prandiale, bocca amara al mattino. QUANDO E COME - dopo assunzione di cibi in preferenza ricchi di grassi o di colecistocinetici (uova, latte, crema, fritto): dolore“colico” in ipocondrio ed epigastrio, diffuso a fascia alla scapola dx. Vomito, dapprima alimentare, poi biliare. In genere, assenza di febbre; alvo chiuso durante l’episodio doloroso. Decubito preferenziale: supino con flessione antalgica della coscia o semiseduto OBIETTIVITA’ IMPORTANTI - palpazione ipocondrio dx dolorosa, s. di Murphy - in genere, assenza di contrattura stabile. “Difesa” antalgica alla palpazione profonda.

28. “ Storyboard” clinico : perforazione ulcera gastrica o duodenale “ CHI” PIU’ SPESSO - uomini +++ donne ++ ; recente assunzione di aspirina, cortisonici, FANS, immunodepressori. FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi, sindrome influenzale, potus, stress, sospensione farmaci anti H 2 ANTECEDENTI - storia di gastro duodenopatia peptica QUANDO E COME - improvvisamente, dolore intenso trafittivo all’epigastrio. Successiva, rapida diffusione allo emiaddome dx e, quindi, a tutto l’addome. Possibile stato di shock immanente. Stato di grave sofferenza con ipomobilità addominale, decubito supino, respirazione superficiale. Di norma, assenza di vomito e febbre. OBIETTIVITA’ IMPORTANTI - netta contrattura addominale, eventuale scomparsa aia di ottusità epatica (reperto + solo in perforaz. ampie e non recenti). Rx diretta addome in ortostasi: falce aerea subfrenica dx. Diagnosi clinica: E.O.+ Rx Escludere infarto diaframmatico miocardico

29. “ Storyboard” clinico : appendicite acuta “ CHI” PIU’ SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale, periodo premestruale ANTECEDENTI - a.pat. remota di tonsilliti acute recidivanti. Perdita di appetito la sera prima (reperto valido in bambini). QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente all’epigastrio, mal definito, continuo. Localizzazione successiva e netta in fossa iliaca dx. Vomito + ; Alvo chiuso a gas. OBIETTIVITA’ IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in f.iliaca dx. - Atteggiamento antalgico di lieve flessione coscia dx. - S. di Blumberg +; Leucocitosi (>9/10.000 .b./mm 3 ) - Febbre non elevata (37,5-38,5 C). - NON escludono appendicite acuta: sindrome enterocolitica estiva, concomitanti malattie esantematiche. - Diagnosi clinica: + - Escludere pelviperitoniti, annessiti e gravidanze extrauterine. Indicata diagnosi/terapia laparoscopica.

30. “ Storyboard” clinico : colica renale da litiasi “ CHI” PIU’ SPESSO - uomini adulti FATTORI ASSOCIATI - recenti: viaggio, abuso alimentare, alcoolici. Periodo estivo (disidratazione)‏ ANTECEDENTI - a.pat. remota di litiasi renale, iperuricemia. QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in regione lombare e con notevole intensità si diffonde a fianco ed emi addome omolaterale. Dolore “a ondate” che si associa a stato di intensa sofferenza. Vomito +++ Notevole irrequietezza e ricerca di postura antalgica. Talora alleviato da apposizione di calore (mano appoggiata). Vomito ++; Alvo chiuso a gas. Durante la colica il paz. non urina. OBIETTIVITA’ IMPORTANTI - contrattura antalgica alla palpazione. Spiccato S. di Giordano + ; rilievo di ematuria microscopica. Di norma assenza di leucocitosi e febbre. Nella clinica: irrequietezza e intensità del dolore +++

31. “ Storyboard” clinico : ritenzione acuta di urina “ CHI” PIU’ SPESSO - uomini > V decade. Soggetti operati FATTORI ASSOCIATI - recenti: abuso alimentare, alcoolici. Rachianestesia ANTECEDENTI - storia di c.d. “ipertrofia prostatica”, di traumi, di recente anestesia, di ictus. QUANDO E COME - dolore tensivo all’ipogastrio, con stimolo ad urinare. Reperti assenti in soggetti con etilismo ac., perdita di coscienza, coma. OBIETTIVITA’ IMPORTANTI - reperto palpatorio di tumefazione ipogastrica, percussoriamente a convessità superiore. Talvolta con limite sup. a ombelicale trasv. Cateterismo vescicale. Se fallito, prima di eventuale cistostomia escludere anuria p.d.

32. “ Storyboard” clinico : rottura di aneurisma aortico “ CHI” PIU’ SPESSO - uomini > VI decade. Ipertesi, cardiopatia ischemica. FATTORI ASSOCIATI - periodo invernale; festività. Diagnosi di “attacco di lombosciatalgia acuta” ANTECEDENTI - spesso assenti. Talvolta diagnosi occasionale con tattica attendistica “di controllo”. QUANDO E COME - dolore acuto, continuo lombosacrale, diffuso a emiaddome sx.; talora a f.iliaca anche dx (aa. A.Iliaci). Instabilità emodinamica (calo P.A., tachicardia) fino a shock conclamato. Se paziente cosciente, stato di intensa sofferenza. OBIETTIVITA’ IMPORTANTI - segni di emorragia in atto, anche quando shock non conclamato. Addome disteso, dolente a palp. profonda. Polsi femorali iposfigmici o assenti. Calo Hb e G.R. Ecografia + per versamento retrop. o intraperit. Diagnosi clinica ++++ Se PA>100 e polso< 100: TAC urgente con Sala O. pronta. Fattore tempo +++: intervento anche senza TAC

33. LOCALIZZAZIONI PRIMARIE DEL DOLORE IN ALCUNE AFFEZIONI ACUTE Esofagite - retrosternale, epigastrico Ulcera gastrica - epigastrio Ulcera duodenale - epigastrio-mesogastrico Colica Biliare - ipocondrio dx Appendicite Acuta - epigastrio Pancreatite acuta - epigastrio/mesogastrio Aneurisma aortico rotto - r. lombosacrale, mesogastrio, f. iliaca sx, Diverticolite acuta - f. iliaca sx Occl. Acuta Tenue - mesogastrio Aneurisma toracico rotto - retrosternale, radice collo, arti Colica renale - regione lombare, fianco, ipogastrio Irritazione pleurica - apice scapolare Embolia polmonare tardiva - apice scapolare Ascesso subfrenico - radice spalla Pelviperitonite - ipogastrio, entrambe le ff. iliache

34. VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Elementi da considerare - Storia clinica età momento dell’esordio grado di acuzie sintomi correlati antecedenti - Esame clinico valutazione complessiva semeiotica fisica - Indagini strumentali Rx Convenzionale Ultrasonografia Laparoscopia TAC