pt studenti/rezidenti

1. SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIE IASI
DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE
APNEE IN SOMN DE TIP OBSTRUCTIV
COORDONATORI: MEDICI
REZIDENTI:
PROF DR TRAIAN MIHAESCU DR MARINELA
BORGOVAN
SEF LUCRARI DR CRISTIAN COJOCARU DR GABRIELA
OLTEANU
DR SMARANDA
NEAGU

2. Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO)= obstruc ia repetată a căilorț
aeriene superioare în timpul somnului hipopnee
apnee
Clinic: Persoanele cu SASO prezintă sforăit zgomotos, microtreziri nocturne
recurente, întreruperi ale somnului înso ite de un nivel scăzut al satura iei în oxigen.ț ț
Tulburările de somn hipersomnolen ăț
diminuarea aten iei diurne calitatea vie iiț ț
riscul de accidente rutiere
Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREEDiagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

3. Examenul clinic al aparatului respirator- examen ORLExamenul clinic al aparatului respirator- examen ORL
Vizualizarea cavită ii bucale-țVizualizarea cavită ii bucale-ț Scorul MallampatiScorul Mallampati
Clasa I – permite vizualizarea uvulei, amigdalelor i a stâlpilor palatini;șClasa I – permite vizualizarea uvulei, amigdalelor i a stâlpilor palatini;ș
Clasa II – permite vizualizarea uvulei, dar nu i a amigdalelor;șClasa II – permite vizualizarea uvulei, dar nu i a amigdalelor;ș
Clasa III – permite vizualizarea palatului moale, dar nu i a uvulei;șClasa III – permite vizualizarea palatului moale, dar nu i a uvulei;ș
Clasa IV – permite doar vizualizarea palatului dur.Clasa IV – permite doar vizualizarea palatului dur.
http://www.jkma.org/ArticleImage/0119JKMA/jkma-50-1048-g001-l.jpghttp://www.jkma.org/ArticleImage/0119JKMA/jkma-50-1048-g001-l.jpg

4. Sindromul de apnee în somn este asociat cu patologia cardiovasculară, deficitul cognitiv, bolile
metabolice (DZ tip II) i riscul crescut de complica ii postoperatorii.ș ț
Prevalen a exactă a SASț O este necunoscută, estimându-se undeva la 10-17% din popula iaț
SUA, varia ie cauzată de variabiliatea criteriilor utilizate.ț
Prevalen a SASț O cre te odată cu vârsta, în special la adul ii peste 60 ani.ș ț
Rata crescută a obezită ii prevalen ei SAS.ț ț
În selec ia pacien ilor pentru testările ulterioare , sunt utilizate chestionare-ț ț Scorul de
somnolen ă Epworth.ț
Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREEDiagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

5. Somnolen a diurnă este evaluată pentru următoarele 8 situa ii:ț țSomnolen a diurnă este evaluată pentru următoarele 8 situa ii:ț ț
1. Citit în pozi ie ezândț ș1. Citit în pozi ie ezândț ș
2. Vizionare TV2. Vizionare TV
3. A ezat, inactiv într-u loc public (cinema, edin e, operă)ș ș ț3. A ezat, inactiv într-u loc public (cinema, edin e, operă)ș ș ț
4. Pasager într-o ma ină, o oră fără oprireș4. Pasager într-o ma ină, o oră fără oprireș
5. A ezatș5. A ezatș ,, în timpul odihnei diurneîn timpul odihnei diurne
6. A ezat, în timp ce vorbi i cu cinevaș ț6. A ezat, în timp ce vorbi i cu cinevaș ț
7. A ezat, după o masă fără alcoolș7. A ezat, după o masă fără alcoolș
8. La volanul unei ma ini blocate într-un ambuteiajș8. La volanul unei ma ini blocate într-un ambuteiajș // la semaforla semafor

6. PolisomnografiaPolisomnografia realizată în laboratorul de polisomnografie este metoda standard
pentru diagnosticul SASO, dar este costisitoare i necesită resurse specializate.ș
Metode de diagnostic de tip I-Metode de diagnostic de tip I- laborator de polisomnografie, necesită supraveghere.laborator de polisomnografie, necesită supraveghere.
Metode de diagnostic de tip IIMetode de diagnostic de tip II- polisomnograf portabil (la domiciliu- fără supraveghere),- polisomnograf portabil (la domiciliu- fără supraveghere),
măsoară aproape aceia i parametrii ca precedentele i pot face diferen a intre somn i stareaș ș ț șmăsoară aproape aceia i parametrii ca precedentele i pot face diferen a intre somn i stareaș ș ț ș
de veghe.de veghe.
Metode de diagnostic de tip III-Metode de diagnostic de tip III- polisomnograf cu cel pu in 4 canale, sunt utilizate doar cândțpolisomnograf cu cel pu in 4 canale, sunt utilizate doar cândț
există suspiciunea înaltă de SASO, nu pot distinge somnul de starea de veghe.există suspiciunea înaltă de SASO, nu pot distinge somnul de starea de veghe.
Metode de diagnostic de tip IV-Metode de diagnostic de tip IV- înregistrează 1-2 parametrii (pulsoximetria nocturnă continuăînregistrează 1-2 parametrii (pulsoximetria nocturnă continuă
i/ sau fluxul respirator), utilizate doar în screening.și/ sau fluxul respirator), utilizate doar în screening.ș
Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREEDiagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

7. Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREEDiagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

8. Polisomnografia măsoară sau estimeazăPolisomnografia măsoară sau estimează indicele apnee- hipopnee= numărul deindicele apnee- hipopnee= numărul de
episoade de apnee i hipopnee ce survin în o orășepisoade de apnee i hipopnee ce survin în o orăș , fiind un indicator al prezen ei iț ș, fiind un indicator al prezen ei iț ș
severită ii apneei în somn.țseverită ii apneei în somn.ț
Academia Americană de Medicină a Somnului a stabilit următoarele criterii pentruAcademia Americană de Medicină a Somnului a stabilit următoarele criterii pentru
diagnosticul SASO:diagnosticul SASO:

9. Ghidul propus de Colegiul Medicilor din America se adresează screeningului i diagnosticuluișGhidul propus de Colegiul Medicilor din America se adresează screeningului i diagnosticuluiș
SASO, prezentând o compara ie a eficacită ii metodelor de diagnostic disponibile.ț țSASO, prezentând o compara ie a eficacită ii metodelor de diagnostic disponibile.ț ț
METODEMETODE
Acest ghid se adresează întrebărilor cheie pentru screeningul i diagnosticul SASO:șAcest ghid se adresează întrebărilor cheie pentru screeningul i diagnosticul SASO:ș
1) Cum să diferen iezi testele disponibile i să compari capacitatea lor de a delimita sindromulț ș1) Cum să diferen iezi testele disponibile i să compari capacitatea lor de a delimita sindromulț ș
de apnee în somn la adul i, cu simptome sugestive, de tulburările de somn?țde apnee în somn la adul i, cu simptome sugestive, de tulburările de somn?ț
2) Cum este testarea pe etape în compara ie cu testarea integrală ini ială?ț ț2) Cum este testarea pe etape în compara ie cu testarea integrală ini ială?ț ț
3) Care este efectul screeningului preoperator pentru apneea de somn asupra rezultatelor3) Care este efectul screeningului preoperator pentru apneea de somn asupra rezultatelor
chirurgicale?chirurgicale?
4) La4) La pacienpacien ițiț i adulti inclusi in screeningul SASO -ce corelatie existai adulti inclusi in screeningul SASO -ce corelatie exista intre indicele de apnee-intre indicele de apnee-
hipopneehipopnee, respectiv, respectiv alte caracteristici ale pacientuluialte caracteristici ale pacientului si prognosticul functional si clinicsi prognosticul functional si clinic pepe
termen lung?termen lung?
Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREEDiagnosis of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians FREE
Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhDAmir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas, MD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; Paul Shekelle, MD, PhD

10. COMPARAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC A APNEEI IN SOMN DECOMPARAREA TESTELOR DE DIAGNOSTIC A APNEEI IN SOMN DE
TIP OBSTRUCTIVTIP OBSTRUCTIV
Monitorul tip II versus Polisomnografie supravegheataMonitorul tip II versus Polisomnografie supravegheata
►Asemanator cu cel din laboratorul de somnologieAsemanator cu cel din laboratorul de somnologie
►Prezic valorile indicelui apnee-hipopnee ( IAH) sugestive pentru apnee inPrezic valorile indicelui apnee-hipopnee ( IAH) sugestive pentru apnee in
somn de tip obstructivsomn de tip obstructiv..
►In functie de numarul de evenimente pe ora sensibilitatea variaza intreIn functie de numarul de evenimente pe ora sensibilitatea variaza intre
88-94 % ( 5 even/h) si 61-77 % ( 30 even/h)88-94 % ( 5 even/h) si 61-77 % ( 30 even/h)..

11. Monitorul tip III versus Polisomnografie cu supraveghereMonitorul tip III versus Polisomnografie cu supraveghere
In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variazaIn functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variaza
intre 83- 97% (la 5 even/ ora) si 70- 96% (la 30 even/ora), avand ointre 83- 97% (la 5 even/ ora) si 70- 96% (la 30 even/ora), avand o
specificitate intre 48-100%.specificitate intre 48-100%.
Acest tip de poligraf fara supraveghere a avut o gama mai mare deAcest tip de poligraf fara supraveghere a avut o gama mai mare de
diferentiere in estimarile IAH comparativ cu polisomnografiadiferentiere in estimarile IAH comparativ cu polisomnografia
supravegheata.supravegheata.

12. Monitorul tip IV versus polisomnografia supravegheataMonitorul tip IV versus polisomnografia supravegheata
-Sunt cele mai simple aparate-Sunt cele mai simple aparate
-Informatiile sunt insuficiente pentru a diagnostica apneea de somn-Informatiile sunt insuficiente pentru a diagnostica apneea de somn
In functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variazaIn functie de numarul de evenimente pe ora, sensibilitatea variaza
intre 75- 100% (la 5 even/ora) si 80-100% (la 30 even/ora), avand ointre 75- 100% (la 5 even/ora) si 80-100% (la 30 even/ora), avand o
specificitate intre 43-100%.specificitate intre 43-100%.
Acest tip de poligraf nu poate face diferenta apneea obstructiva si ceaAcest tip de poligraf nu poate face diferenta apneea obstructiva si cea
de tip central.de tip central.

13. Chestionare versus polisomnografieChestionare versus polisomnografie
Sensibilitatea si specificitatea chestionarului variaza in functie deSensibilitatea si specificitatea chestionarului variaza in functie de
valoarea IAH. Chestionarele Stop-Bang si Berlin au cea mai marevaloarea IAH. Chestionarele Stop-Bang si Berlin au cea mai mare
sensibilitate la toti pacientii cu OSA ( 97 % respectiv 95 %). Dovezi slabsensibilitate la toti pacientii cu OSA ( 97 % respectiv 95 %). Dovezi slab
calitative referitoare la chestionarul Berlin arata ca acesta poate fi folositcalitative referitoare la chestionarul Berlin arata ca acesta poate fi folosit
in screeningul OSA.in screeningul OSA.
Chestionarele nu pot fi aplicate populatiei generale, deoarece eleChestionarele nu pot fi aplicate populatiei generale, deoarece ele
includ intrebari subiective despre somnolenta.includ intrebari subiective despre somnolenta.

14. ConcluziiConcluzii
► Polisomnografia efectuata intr-un laborator de somnologie este metodaPolisomnografia efectuata intr-un laborator de somnologie este metoda
standard de diagnostic a apneei in somn de tip obstructiv.standard de diagnostic a apneei in somn de tip obstructiv.
► Poligrafia la domiciliu poate fi folosita la diagnosticarea apneei in somnPoligrafia la domiciliu poate fi folosita la diagnosticarea apneei in somn
de tip obstructiv, desi valorile IAH pot sa difere fata de rezultatelede tip obstructiv, desi valorile IAH pot sa difere fata de rezultatele
obtinute in laboratorul de somnologie.obtinute in laboratorul de somnologie.
► Diagnosticul de apnee in somn de tip central trebuie sa fie unul cert,Diagnosticul de apnee in somn de tip central trebuie sa fie unul cert,
deoarece CPAP este contraindicat la pacientii cu aceasta afectiune.deoarece CPAP este contraindicat la pacientii cu aceasta afectiune.
Pacientii cu boli cardio-vasculare, pulmonare si neurologice potPacientii cu boli cardio-vasculare, pulmonare si neurologice pot
prezenta un risc foarte mare pentru apnee in somn de tip central siprezenta un risc foarte mare pentru apnee in somn de tip central si
AASM (American Academy of Sleep Medicine) nu recomandaAASM (American Academy of Sleep Medicine) nu recomanda
utilizarea monitoarelor portabile pentru diagnostic la acesti pacienti.utilizarea monitoarelor portabile pentru diagnostic la acesti pacienti.

15. RezumatRezumat
• Dovezi de calitate bunaDovezi de calitate buna  asociere puternica intreasociere puternica intre
un IAH crescut (>30 evenim/h) si mortalitatea crescutaun IAH crescut (>30 evenim/h) si mortalitatea crescuta
de cauze multiple.de cauze multiple.
• Dovezi de calitate scazuta:Dovezi de calitate scazuta:  slaba asociere intreslaba asociere intre
IAH crescut si incidenta diabetului zaharat tip 2IAH crescut si incidenta diabetului zaharat tip 2
IAH= indice apnee-hipopneeIAH= indice apnee-hipopnee

16. C-PAPC-PAP
(Continuous Positive airway pressure)(Continuous Positive airway pressure)
► Studiu randomizatStudiu randomizat  terapia cu C-PAP nu a redusterapia cu C-PAP nu a redus
mortalitatea sau evenimentele coronariene la pacientii cumortalitatea sau evenimentele coronariene la pacientii cu
apnee de somn de tip obstructiv fara somnolenta diurna.apnee de somn de tip obstructiv fara somnolenta diurna.
► Reduce TA la pacientii simptomatici, fara date concludenteReduce TA la pacientii simptomatici, fara date concludente
pentru cei asimptomaticipentru cei asimptomatici

17. Recomandari ACPRecomandari ACP
1.1. Investigarea somnului pentru pacientii cuInvestigarea somnului pentru pacientii cu
somnolenta diurna fara alte cauze. (recom.somnolenta diurna fara alte cauze. (recom.
slaba, dovada de calitate slaba):slaba, dovada de calitate slaba):
- evaluarea factorilor de risc (obezitatea)- evaluarea factorilor de risc (obezitatea)
- evaluarea principalelor simptome: episoade de somn in- evaluarea principalelor simptome: episoade de somn in
timpul zilei (atipire), somnolenta diurna, somn neodihnitor,timpul zilei (atipire), somnolenta diurna, somn neodihnitor,
fatigabilitate, insomnie, sforaitfatigabilitate, insomnie, sforait
ACP = American College of Physicians

18. Chestionarele de evaluare a somnolenteiChestionarele de evaluare a somnolentei
– determinarea severitatii simptomelor,– determinarea severitatii simptomelor,
nu poate calcula IAH. Nu pot inlocuinu poate calcula IAH. Nu pot inlocui
polisomnografia.polisomnografia.

19. 2. Polisomnografia pentru diagnosticul2. Polisomnografia pentru diagnosticul
pacientilor suspecti de apnee de somn depacientilor suspecti de apnee de somn de
tip obstructiv.tip obstructiv.  poligrafele portabilepoligrafele portabile
pentru pacientii fara comorbiditati capentru pacientii fara comorbiditati ca
alternativa a polisomnografieialternativa a polisomnografiei
supravegheatesupravegheate
► Criteriile de diagnostic al apneei de somnCriteriile de diagnostic al apneei de somn
de tip obstructivde tip obstructiv  IAH >15/h, sauIAH >15/h, sau
IAH>5/h + simptomeIAH>5/h + simptome

20. - Poligrafia la domiciliu are o gama mai larga de- Poligrafia la domiciliu are o gama mai larga de
variatie a estimarilor IAH sugestive pentruvariatie a estimarilor IAH sugestive pentru
apneea de somn de tip obstructiv fata deapneea de somn de tip obstructiv fata de
polisomnografia supravegheatapolisomnografia supravegheata
- multe rezultate fals-pozitive si putine fals-- multe rezultate fals-pozitive si putine fals-
negative al IAH privind nivelul de predictie alnegative al IAH privind nivelul de predictie al
apneei de somn de tip obstructivapneei de somn de tip obstructiv
- poligraful cu 2-3 canale- poligraful cu 2-3 canale  limitat inlimitat in
diferentierea apneei obstructive de cea centraladiferentierea apneei obstructive de cea centrala
- mai multe canale- mai multe canale  mai multa preciziemai multa precizie

21. - poligraful cu 4 canale este mai performant fata- poligraful cu 4 canale este mai performant fata
de cel cu 2-3 canale in predictia nivelului IAHde cel cu 2-3 canale in predictia nivelului IAH
sugestiv pentru apneea de somn de tipsugestiv pentru apneea de somn de tip
obstructivobstructiv
- poligrafele cu 2-3 si 4 canale- poligrafele cu 2-3 si 4 canale  interpretareinterpretare
limitata datorita pierderii de date in 13%-20% dinlimitata datorita pierderii de date in 13%-20% din
evaluarievaluari
- utilitatea monitoarelor portabile la pacientii cu- utilitatea monitoarelor portabile la pacientii cu
comorbiditati pulmonare, cardiace, neurologicecomorbiditati pulmonare, cardiace, neurologice
nu a fost studiatanu a fost studiata

22. ► Screeningul preoperator al apneei de somn deScreeningul preoperator al apneei de somn de
tip obstructivtip obstructiv  mare interes, putine date caremare interes, putine date care
sa determine raportul risc – beneficiisa determine raportul risc – beneficii
► Eficienta testarii in trepte a fost comparataEficienta testarii in trepte a fost comparata
insuficient cu testul polisomnograficinsuficient cu testul polisomnografic
supravegheat in laboratorul de somnologiesupravegheat in laboratorul de somnologie
privind diagnosticul apneei de somn de tipprivind diagnosticul apneei de somn de tip
obstructivobstructiv

23. ConcluziiConcluzii
► Pacientii cu sindrom de apnee in somn de tipPacientii cu sindrom de apnee in somn de tip
obstructiv au numarul, durata si costurile deobstructiv au numarul, durata si costurile de
spitalizare mai mari inainte de diagnosticare decatspitalizare mai mari inainte de diagnosticare decat
dupa.dupa.
► Target screening si diagnostic: pacientii cuTarget screening si diagnostic: pacientii cu
somnolenta diurna inexplicabilasomnolenta diurna inexplicabila  evaluareaevaluarea
factorilor de risc si simptomelor: episoade diurnefactorilor de risc si simptomelor: episoade diurne
de atipire neintentionata, somn neodihnitor,de atipire neintentionata, somn neodihnitor,
oboseala, insomnie, sforait.oboseala, insomnie, sforait.

24. BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE
►Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas,Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Paul Dallas,
MD; Douglas K. Owens, MD, MS; MelissaMD; Douglas K. Owens, MD, MS; Melissa
Starkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; etStarkey, PhD; Jon-Erik C. Holty, MD, MS; et
all; “Diagnosis of Obstructive Sleep Apneeaall; “Diagnosis of Obstructive Sleep Apneea
in Adults: A Clinical Practice Guideline Fromin Adults: A Clinical Practice Guideline From
the American College of Physicians” , Annthe American College of Physicians” , Ann
Internal Med., 2014; 161:210-220,Internal Med., 2014; 161:210-220,
www.annals.orgwww.annals.org