Pt studentii din Anul V MG

1. MANIFESTARI RESPIRATORII
ASOCIATE CU BOALA DE REFLUX
GASTRO-ESOFAGIAN
CONF.DR. DANIELA BOISTEANU

2. Definitia BRGE conform consensului de la
“BRGE este o conditie care se dezvolta cand refluxul
continutului stomacal determina simptome suparatoare
si/sau complicatii ”
BRGE a fost împărţită în două grupe de sindroame, esofagiene şi extra-esofagiene
Pirozis Boală de reflux
non-erozivă
Esofag
Barrett
Adenocarcinom
esofagian
Montréal
Esofagită de
reflux
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

3. Diagnosticul de Reflux Esofagian poate fi
pus numai pe baza simptomelor!
Pirozis
Simptome suparatoare
Regurgitatii acide
Disfagia –
Poate indica BRGE
Durere epigastrica Simptome extra-esofagiene
Durere retrosternala*
(durere in piept)
(tuse cronica,
raguseala etc)
*cand posibilele cauze cardiace au fost excluse
Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920

4. SINDROAMELE EXTRA-ESOFAGIENE
1. Asocieri stabilite pentru BRGE
•tusea de reflux,
•laringita de reflux,
•astmul de reflux şi
•eroziunile dentare cauzate de reflux
2.Asocieri propuse pentru BRGE
•faringita,
•sinuzita,
•fibroza pulmonară idiopatică
•otita medie recurentă

5. ALTE MANIFESTĂRI POSIBIL
ASOCIATE CU BRGE
• Durerea toracica fara cauza cardiaca
• Apneea obstructiva de somn
• Complicatii pulmonare ale aspiratiei de
continut gastric (pneumonie de aspiratie,
abces pulmonar)

6. 20
10
0
PREVALENTA TULBURĂRILOR EXTRA-ESOFAGIENE
LA PACIENTII CU BRGE
Rezultate din studiul ProGERD, Germania
4,8
13,0
14,5
10,4
DTFCC Tuse
cronică
Laringită Astm
bronsic
Prevalenta tulburării
%
n=6215
DTFCC = Durere toracică fără
cauză cardiacă
Jaspersen et al. Aliment Pharmacol Ther 2003

7. Simptomele clasice de reflux pot lipsi
la o parte din pacientii cu simptome
extra-esofagiene
Refluxul “silentios” necesita explorare
prin pH-metrie esofagiana si
endoscopie.

9. FIZIOPATOLOGIE
Două mecanisme pot fi responsabile în
apariţia simptomelor respiratorii ale
BRGE:
•microaspiratia conţinutului gastric
•mecanism indirect mediat de nervul
vag (embriologic esofagul şi arborele
bronşic au o origine comună şi inervaţie
prin nervul vag).

10. 10
TEORIA MACRO-MİCRO ASPİRATİEI
Reflux acid la nivelul traheei
Cresterea rezistentei pulmonare totale
Scaderea pH traheal
Inducerea unui reflex vagal mediat de
chemoreceptori
Tuse, bronhospasm (proportional cu nr.
episoadelor de reflux)

11. I. INTERRELATIA INTRE
BRGE SI ASTM
• In ultimii 10 ani, numeroase studii au
evidentiat o importanta corelatie intre cele 2
afectiuni, cu mecanisme fiziopatologice mult
mai complexe decat se credea initial.
• Prevalenta BRGE la astmatici a fost
determinata prin anamneza, endoscopie si
monitorizarea ambulatorie a pH esofagian.
Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal
reflux disease and asthma : a systematic review. Gut 2007; 56: 1654-64.

12. BRGE SI ASTM
• Sinteza a 28 studii epidemiologice: 60% din pacientii cu astm
prezinta simptome de BRGE, comparativ cu 38% in lotul de
control.
• La bolnavii cu BRGE, prevalenta astmului a fost 4,6%, fata
de 3,9% la lotul de control.
Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastrooesophageal reflux disease and asthma : a
systematic review. Gut 2007; 56: 1654-64.

14. BRGE SI ASTM
la astmatici episoadele de reflux sunt mai
frecvente si mai severe decat la cei fara astm,
atat in timpul zilei cat si noaptea cand
determina treziri frecvente.
Sontag SJ, O'Connell S, Miller TQ, Bernsen M, Seidel J. Asthmatics have more nocturnal
gasping and reflux symptoms than nonasthmatics, and they are related to bedtime eating.
Am J Gastroenterol 2004; 99: 789-96.

15. BRGE SI ASTM
Ne gandim la BRGE ca si cauza de
astm atunci cand:
• Astmul apare la varsta adulta
• Simptomele respiratorii se agraveaza dupa
ingestia de alimente, dupa efort sau in pozitie
orizontala;
• Cand astmul nu raspunde la tratamentul
standard.

16. ASTMUL FAVORIZEAZA REFLUXUL
• Astmul insusi poate facilita refluxul: in timpul
crizelor de dispnee presiunea pleurala negativa se
accentueaza, crescand gradientul presional
transdiafragmatic.
• Frecventa episoadelor de reflux poate creste si
datorita bronhospasmului care favorizeaza
relaxarea mai frecventa a sfincterului esofagian
inferior (reversibila dealtfel la beta2-agonistii
folositi in tratamentul astmului).
• Efectele pro-reflux ale medicatiei bronho-dilatatoare:
teofilina

17. BRGE INFLUENTEAZA
SEVERITATEA ASTMULUI
Daca refluxul declanseaza
astmul iar astmul favorizeaza
refluxul, se poate intra intr-un
cerc vicios care duce la
cresterea severitatii astmului.

18. TERAPIA ANTI-REFLUX
IMBUNATATESTE CONTROLUL
ASTMULUI
• beneficiu semnificativ la pacientii cu
astm dificil de controlat, care prezinta
simptome nocturne si folosesc beta2-
agonisti cu actiune lunga.
• la aceasta categorie de astmatici este util
screeningul pentru BRGE.
Kiljander TO, Harding SM, Field SK, et al. Effects of esomeprazole 40
mg twice daily on asthma: a randomised placebo-controlled trial. Am J
Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-7.

19. BRGE SI PNEUMONİA RECURENTA
Doua sau mai multe evenimente intr-un an
19
si / sau
Trei sau mai multe evenimente in orice perioada

20. BRGE SI PNEUMONİA RECURENTA
• Pacientii cu afectiuni neurologice
• Copii cu malformatii congenitale ale
20
sistemului digestiv superior
• Copii sanatosi cu BRGE
• Cresterea incidentei BRGE la pacientii cu
pneumonie recurenta
• Ameliorarea BRGE si a incidentei
pneumoniei dupa tratamentul BRGE
Euler AR, Byrne WJ, Ament ME. Reccurent pulmonary disease in children:a complication of gastroesophageal reflux.Pediatrics 63(1979),pp47-51
Carre IJ. Pulmonary infections in children with a partial thoracic stomach(hiatus hernia) Arch Dis Child 35(1960)pp481-484

21. 21
BRGE SI PNEUMONİA RECURENTA
El-Serag (2-18 years of age, children) 1996-2000
n: 10.000 GERD: 1980 Control: 7920
OR: 2.3 CI:1.8-2.9 p<0.0001
El Serag H.B.Gastroenterology 2001:121,1294-9

22. II. TUSEA CRONICA SI BRGE
Refluxul este una din cele mai frecvente etiologii ale
tusei cronice (>8 sapt), ceea ce motiveaza
investigarea pacientilor pentru reflux, daca se
incadreaza in urmatoarele categorii:
• normal radiologic
• nefumator in prezent si fara expunere la noxe
• non-astmatic
• fara trat. cu inhibitori ai enzimei de conversie
• fara eozinofilie in sputa

23. TUSEA CRONICA SI BRGE
Mecanismele implicate sunt:
• scaderea sensibilitatii laringelui
• diminuarea reflexului protector eso-glotic
• alterarea motilitatii esofagului
• disfunctia SN autonom, cu hipertonie vagala
• scaderea pragului reflexului de tuse
• genetic : neuropatia senzoriala ereditara (HSN1)
Tusea si refluxul se pot declansa si agrava reciproc in
cadrul unui ciclu auto-intretinut.

24. ABORDAREA PACIENTILOR CU TUSE CRONICA
POSIBIL ASOCIATA CU REFLUX

25. III. APNEEA DE SOMN SI BRGE
SAOS = obstructia repetata a caii aeriene superioare
in timpul somnului, soldata cu scaderea saturatiei
oxigenului arterial si numeroase treziri.
• Pacientii cu apnee de somn prezinta o incidenta
crescuta a BRGE.
• Factori de risc comuni : obezitatea, consumul de
alcool si benzodiazepine, hernia hiatala.
Apneea favorizeaza refluxul prin contractiile repetate
si ample ale diafragmului si prin oscilatiile
presiunii intratoracice.
Graf KI, Karaus M, Heinemann S, et al: Gastroesophageal reflux in patients with sleep apnea syndrome.
Gastroenterol 1995; 33:689-693

26. APNEEA DE SOMN SI BRGE
• Tratamentul apneei cu presiune pozitiva pe masca
nazala aduce un beneficiu terapeutic suplimentar,
ameliorand semnificativ refluxul nocturn.
• In sens invers, refluxul poate favoriza producerea
apneei prin iritatia si inflamatia produsa la nivelul
mucoasei cailor respiratorii superioare.
• S-a demonstrat ca trat. cu esomeprazol timp de o
luna a dus la reducerea semnificativa a numarului de
apnei pe ora de somn.
Green BT, Broughton WA, O'Connor JB: Marked improvement in nocturnal gastroesophageal reflux in a
large cohort of patients with obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure.
Arch Intern Med 2003;163:41-45

27. CONCLUZII
• Refluxul gastro-esofagian este frecvent evocat in
pneumologie ca element favorizant sau agravant al
unor afectiuni pulmonare cronice, cu tratament
dificil.
• In prezent, conduita terapeutica anti-reflux la
pacientii respiratori este empirica in majoritatea
cazurilor.
• In viitor este necesara o mai buna selectie a
cazurilor si evaluarea eficientei tratamentului prin
metode moderne de monitorizare.