1. PasoTeórico Internado de Medicina
HospitalVíctor Ríos Ruiz
Int: Marisol DonosoAlé
LosÁngeles, Enero 2014

2.  Prevalencia en Chile 15-17%
 Mortalidad 35,7/100.000 hab
 Etiología:OH, HCV, HBV

4. Tipos de DHC:
1. Hepatitis crónica: Hay una daño hepatocelular inflamatorio
crónico delimitado. Puede progresar a cirrosis
2. Cirrosis: Fibrosis nodular difusa por necrosis e inflamación
previos.
Definición de DHC:
Conjunto de enfermedades hepáticas caracterizadas por
evidencias de inflamación hepática persistente y aspectos
histológicos característicos.

5.  Formas de presentación:
 Subclínica o disfunción hepática progresiva
 Ictericia, coagulopatía, encefalopatía, ascitis,
várices, fiebre (PBE)

6. Laboratorio
 Albúmina ,Tiempo de protrombina
 Bilirrubina 
 ASAT y ALAT 
 Fosfatasas alcalinas hepáticas 
 GGT 
Imágenes: Eco y Eco Doppler
Biopsia hepática: percutánea o transyugular

8.  Hipertensión Portal
 Ascitis
 Desarrollo de la Circulación Colateral
 Encefalopatía Portal
 Sindrome Hepatorenal
 Peritonitis bacteriana espontánea
 Anemia y Déficit nutricionales

10. Presión
Capilar y
permeabilida
d esplácnica

Producción
de Linfa

13. Fisiopatología de la Encefalopatía Portal
-Neurotoxicidad del Amoniaco
-Mercaptanos
-Falsos neurotrasmisores
-Inhibición de la neurotrasmisión

14. Disminuye Flujo Renal

15. Cambios en la
barrera intestinal

16.  Acumulación de líquido dentro del abdomen
 Matidez desplazable en flancos y abdomen
bajo.
 Cuantificación:
 Ascitis grado 1: Solo ecográfica (Desde 50-100cc)
 Ascitis grado 2: Clínica (desde 1500-3000 cc)
 Ascitis grado 3: A tensión (10 Lts)

17.  Evaluación
a. Pruebas Hepáticas: albuminemia,TP.
b. F n renal: BUN, creatinina, ELP, n
urinaria de electrolitos en 24 h.
c. Paracentesis exploradora:
a.Citoquímico:
b.Cultivo (aerobios y anaerobios)
c. Citología: Gram
d. a abdominal: Descartar CA

18. Paracentesis exploradora:
a.Citoquímico:
a.Recuento celular ˃250 PMN cel/cc sugiere PBE
b.concentracion total de proteínas y de mina:
a.˃2,5 g/dL en cirrosis
b.˃2gr/dL sugiere PBE
c.Glucosa ˃50 mg/dL sugiere PBE
d.LDH ˃225 mU/L es no tumoral
e.Gradiente ˃1,1 es Ascitis por HTP
b.Cultivo (aerobios y anaerobios)
c. Citología: Gram

19. a. Diuréticos
b. Paracentesis
evacuadora +
Albúmina
c. Derivaciones porto
sistémicas
d. Transplante hepático
Se evaluar cada 5 días
peso, diuresis/día,
BUN, crea y ELP

20.  Ascitis grado 1:
 Dieta dica (2 g/ a) y
 Espironolactona 100 mg/ a.
 Ascitis grado 2:
 n urinaria de sodio mayor de 10 mEq/ a:
Espironolactona
 Menor de 10 mEq/ a + BUN normal:
Furosemida (40 mg/ a) + Espironolactona (100 mg/ a).
 Creatinina y/o BUN iguales o superiores de 1,2 mg/dl y 25 mg/dl:
Furosemida (80 mg/ a) + Espironolactona (200 mg/ a)
 Ascitis grado 3: El tratamiento ideal es la paracentesis
total asociada a tratamiento tico de n.

21.  Paracentesis seriadas (menos de 6 lts) no requieren reposición de
volemia.
 Paracentesis de gran volumen (6-10 Lts) requieren albúmina. Se repite
cada dos semanas.
 Reposición de volumen: 6-8 gr de Alb por cada 1.5 Lt de ascitis evacuada
(Mitad durante la paracentesis, mitad 6 hrs después)
TÉCNICA
• En fosa ilíaca izquierda, en el punto
de unión entre el 1/3 medio y el 1/3
externo de una línea imaginaria que
une la cresta ilíaca anterosuperior izq
con el ombligo. Aguja perpendicular
a la piel.

22. Técnica aséptica
Analgesia Local
Aguja calibre pequeño
para muestra diagnóstica
Aguja mayor calibre para
drenaje.

23.  Ascitis refractaria cuando
la paracentesis sea
ineficaz en presencia de
una buena n
tica y como puente
alTH.
 Disminuye el gradiente
de presión portal reduce
la actividad de los
sistemas vasopresores y
antinatriuréticos.
 No indicados en Child C
ni en EH

25. Manejo
 Disacáridos no absorbibles
 Antibióticos
 Régimen normoprotéico (1gr/Kg/día)
 Corregir precipitantes
 Flumazenilo
 Oclusión de colaterales Portosistémicas
 Evitar alcalosis, deshidratación, hipokalemia
 Prevención Secundaria

26. Manejo
 Disacáridos no absorbibles
 Lactulosa: 30 a 120 gr/día 2-3 veces para 2 a 4
evacuaciones /d
 Lactitol: 30 a 45 gr/día
 Antibiótico
 RIFAXIMINA 400 mg/8h

27. Corregir precipitantes
Prevención Secundaria
-Lactulosa
-Rifaximina 550 mg/12h

28. Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Sindrome Hepatorrenal
n (Club Internacional del Ascitis)
1) SHR tipo 1: Deterioro pido y progresivo de la n renal.
• creatinina > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas
• clearance de creatinina hasta < 20 ml/min en menos de 2 semanas.
⁻ Por complicación
2) SHR tipo 2: Deterioro leve y progresivo, generalmente con ascitis refractario.
• creatininemia > 1,5 mg/dl
• o clearance de creatinina < 40 ml/min
⁻En ausencia de shock, foco infeccioso, hipovolemia, drogas nefrotóxicas.
⁻Que no mejora al suspender diuréticos y expandir con albúmina.
⁻Proteinuria < 500 mg/d con US negativa

29. TRATAMIENTO
 Vasoconstrictores esplácnicos (norepinefrina, midodrine, ornipresina y
terlipresina) asociados a albúmina
 TIPS
 Transplante hepático es de elección .
PROTOCOLO MIDODRINE,OCTREÓTIDE
Y ALBÚMINA PARA SHR1
Midodrina 12,5 mg /8 hrs
Octreótido 200 mcg /8 hrs
Albúmina 1gr/Kg/ día
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Sindrome Hepatorrenal

30. Definición: Infección del líquido ascítico en ausencia de un foco
intraabdominal, o sea no secundario a una apendicitis u otro foco.
-10-30% de cirróticos que ingresan al hospital.
-Recurrencia anual de 75%.
-Mortalidad asociada de 20%.
-El 70% son bacilos G (-): E Coli 45%. Cocos G+ 30%. Anaerobios sólo 5%.
CLÍNICA:
-Diversa. Signos o ntomas de peritonitis o de n mica,
a tica o deterioro n renal, Hemorragia digestiva
-Se busca en forma dirigida en todo ascítico hospitalizado
DIAGNOSTICO
Paracentesis Exploradora
Recuento de polimorfo nucleares > 250/mm3
Cultivo de líquido ascítico.
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Peritonitis Bacteriana Espontánea

31. TRATAMIENTO
1. ATB: Cefotaxima 2mg ev/8hrs por 5 días (cefotaxima, ceftraxiona,
ceftazidima).
-Ofloxacino solo si no hay encefalopatía o IRA
-Amoxicilina/Clavulánico
2.Albúmina ev 1.5 gr/kg el primer día y 1g/kg el tercer día
Mejoría en 48 hrs o hago nueva pct
FRACASO DELTRATAMIENTO
Ajustar ATB según antibiograma
Considerar PBS
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Peritonitis Bacteriana Espontánea

32. PROFILAXIS
1. Hemorragia digestiva: Norfloxacino 400 mg c/12 h por 7 d, o ciprofloxacino, o cefotaxima, o
amoxicilina-ac. nico iv durante 7 as.
2. Proteína en líquido < 1 g/dl, hospitalizacion larga, bilirrubina > 3 mg/dl, plaquetas < 90000/mm3:
norfloxacino 400 mg/d mientras haya ascitis.
3. Secundaria: norfloxacino 400mg/d mientras exista ascitis
Trimetoprim/ Sulfametoxazol
PBS s de los siguientes metros:
• [glucosa] < 50 mg/dl
• [ nas] > 10 g/l
• [LDH] > LDH plasma
•Varios rmenes en cultivo LA, n de gram LA o en ambos →Ascitis polimicrobiana
Resolución quirúrgica
Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Peritonitis Bacteriana Espontánea

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Principales Complicaciones del Daño Hepático Crónico
Bibliografía