Dokumen ini membahas hubungan antara adenomiosis dengan komplikasi operasi pada pasien dengan endometriosis dalam (deep endometriosis). Studi ini menemukan bahwa kehadiran adenomiosis pada pasien tersebut berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi operasi dan waktu operasi yang lebih lama. Adenomiosis merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya komplikasi operasi pada pasien dengan endometriosis dalam.

1. Adenomyosis is An Independent Risk Factor for
Complications in Deep Endometriosis
Laparoscopic Surgery
OLEH:
Atikha Aprilia Harahap
PEMBIMBING :
dr. Indra G. Munthe, M.Ked(OG), Sp.OG, Subsp.F.E.R
DIVISI FERTILITAS ENDOKRINOLOGI
REPRODUKSIDEPARTEMEN OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA
UTARAMEDAN
2022

2. Pendahuluan
Adenomiosis adalah
kelainan uterus jinak
yang didefinisikan
sebagai adanya kelenjar
endometrial dan stroma
dalam miometrium.
Endometriosis dalam
(Deep endometriosis-
DE) adalah
endometriosis yang
menginfiltrasi
peritoneum >5 mm2
DE terjadi pada 15-30%
pasien dengan
endometriosis dan
berhubungan dengan
adanya adenomyosis
pada 25-50% kasus.
Kemajuan pemeriksaan
ultrasonografi pelvis
memberikan akurasi
yang tinggi dalam
diagnosis berbagai
bentuk endometriosis
dan adenomiosis.

3. Terapi hormon merupakan terapi lini pertama
pada DE dan adenomiosis pada pasien yang
tidak merencanakan kehamilan.
Tindakan operasi telah banyak menunjukkan
perbaikan gejala terkait endometriosis.
Beberapa studi sebelumnya menunjukkan bahwa
nyeri pelvis secara signifikan berhubungan dengan
adanya adenomiosis pada pasien dengan DE.
Pendahuluan

4. Kebanyakan intervensi DE sangat kompleks dan
berhubungan dengan risiko komplikasi yang signifikan,
sehingga perlu dipertimbangkan saat preoperatif.
Lebih lanjut, tidak ada penanda preoperatif yang
terpercaya dalam menentukan keparahan endometriosis
untuk melakukan ekstrapolasi kesulitan operasi.
Sepengetahuan kami, tidak ada data mengenai efek
adanya adenomiosis terhadap luaran dan komplikasi
operasi.

5. Tujuan penelitian ini adalah :
untuk mengetahui dampak adenomiosis terhadap
komplikasi operasi pada pasien DE yang menjalani
operasi laparoskopik.

6. Material dan metode
Studi kohort retrospektif melibatkan wanita yang dirujuk ke Unit Endometriosis Klinik
Rumah Sakit Barcelona, yang menjalani operasi DE selama Juli 2018 hingga
Desember 2019.
Diagnosis DE dan adenomiosis preoperatif ditentukan oleh dua ahli sonografi dalam
rentang 6 bulan sebelum operasi.
Untuk melakukan standardisasi prosedur operasi, kami mengelompokkannya
menjadi : adneksa (termasuk salfingektomi, sistektomi ovarium atau vaporasi laser
CO2, dan adneksektomi), pelvis (vagina, ligament uterosacral, torus uterinus, dan
septum rektovagina), usus (shaving, reseksi discoid atau segmental), urinarius
(ureterolysis, eksisi nodul kandung kemih, nefrektomi), dan histerektomi.

7. Operasi dimulai dengan diseksi adhesi
rectosigmoid lewat rim pelvis dengan
pembukaan retroperitoneum bilateral
untuk mengontrol seluruh jalur ureter.
kami lanjutkan membuka dan diseksi
ruang pararektal bilateral untuk
memisahkan nodul DE, menghindari
cedera pleksus hipogastrik;
Pada pasien yang menjalani
histerektomi, kami kemudian
melakukan transeksi ligament
uterovarian atau infundibulopelvik,
transeksi round ligament.
Pembuluh darah uterus didiseksi
dan dipotong pada titik
persilangan ureter.
Ruang antara rektum dan lesi
endometriotik diidentifikasi dan
didiseksi.
Terakhir, ligament cardinal
ditranseksi dan kolpotomi
dilakukan dengan manipulator
uterus.
Setelah asesmen preoperatif, operasi dilakukan sebagai berikut :

8. Data demografi berikut
dikumpulkan: usia, indeks
massa tubuh (BMI), operasi
endometriosis sebelumnya,
infertilitas, paritas, terapi
hormon preoperatif, dan
indikasi operasi.
Gejala terkait endometriosis
yaitu: dismenorea,
dispareunia, diskezia,
disuria, dan nyeri pelvis non
siklik, menggunakan
numerical rating scale
(NRS), dimana 0 yaitu tidak
nyeri dan 10 yaitu nyeri
yang tidak tertahankan.
Pasien dibagi dalam 2
kelompok berdasarkan
gambaran TVS preoperatif:
dengan adenomiosis (A) atau
tanpa adenomiosis (noA).

9. Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan menggunakan SPSS
v 21.0 perangkat lunak (IBM, Armonk, NY, USA).
uji Chi-square atau Fisher untuk
membandingkan luaran antara kedua kelompok.
Untuk analisis multivariat, nilai p < 0.10
diilustrasikan.
Karakteristik pasien dideskripsikan dengan
tabel frekuensi.
Seluruh uji bivariat dilakukan dengan tingkat
signifikansi p < 0.05 (dua sisi).
Kami juga melakukan subanalisis dari komplikasi
antara kelompok pasien tanpa histerektomi.

10. Hasil
Total sebanyak 157 pasien yang menjalani operasi DE
diikutsertakan selama periode studi.
Berdasarkan TVS, 77 (49.05%) pasien memiliki 3 atau
lebih kriteria adenomiosis dan dikelompokkan dalam grup
A dan 80 (50.95%) pasien memiliki kurang dari 3 kriteria
adenomiosis dan dikelompokkan dalam grup noA.

11. Adenomiosis (A) N = 77 Tanpa adenomiosis (noA) N = 80 Nilai p
Usia, tahun (rerata ± SD) 38.22 ± 6.63 37.64 ± 5.85 NS
BMI kg/m2 (rerata ± SD) 24.45 ± 4.98 23.90 ± 5.41 NS
Paritas (rerata ± SD) 0.43 ± 0.81 0.41 ± 0.83 NS
Infertilitas** 36 (46.75) 28 (35) NS
Terapi hormon n (%)
Tidak ada 14 (18.18) 13 (16.25)
NS
Kontrasepsi kombinasi 32 (41.55) 36 (45)
Progestin 13 (16.88) 13 (16.25)
LNG-IUD 5 (6.49) 3 (3.75)
aGnRH 13 (16.88) 15 (18.75)
Lokasi DE n (%)
Torus uterinus 49 (63) 27 (33.75)
NS
Forniks vagina 16 (20.77) 10 (12.50)
Ligamen uterosacral 44 (57.14) 32 (40)
Septum rektovaginal 5 (6.49) 6 (7.50)
Uretera + kandung kemih 14 (18.18) 12 (15)
Usus 35 (45.45) 32 (40)
Endometrioma ovarium n(%) 60 (77.9) 52 (65)
Disuria (rerata ± SD) 1.22 ± 2.81 1.02 ± 2.41 NS
Tabel 1. Karakteristik klinis dan gejala terkait
endometriosis. Data dalam n atau %. Gejala
diekspresikan dengan Numeric Rating Scale
(NRS). LNG-IUD Levonorgestrel Intra Uterine
Device, aGnRH analog Gonadotropin-
releasing Hormone, SD simpang baku, n
jumlah, % persentase, AUB Perdarahan
Uterus Abnormal, NS non-signifkan, BMI
Indeks massa tubuh. *Dismenorea NRS
dilaporkan pada pasien dengan menstruasi
bulanan regular : 14 pasien pada kelompok A
(18.18%) dan 13 pada kelompok noA
(16.25%). **Infertilas: didefinisikan sebagai
kegagalan hamil setelah 12 bulan tanpa
investigasi atau terapi.

12. Adenomiosis (A) N = 77 Tanpa adenomiosis (noA) N = 80 Nilai p
Ukuran maksimal nodul DE (rerata ± SD)
Torus uterinus 14.35 ± 6.09 13.77 ± 5.87
NS
Forniks vagina 11.24 ± 5.68 12.05 ± 6.12
Ligamen uterosacral 12.76 ± 4.77 11.55 ± 4.32
Septum rectovaginal 21.14 ± 7.90 19.23 ± 6.78
Uretera + kandung kemih 22.32 ± 6.41 23.12 ± 7.30
Usus 33.81 ± 9.72 34.92 ± 8.98
Ukuran korpus uterus (rerata ± SD)
Panjang 69.91 ± 8.42 69.54 ± 7.20
NS
Anteroposterior 35.11 ± 5.45 34.33 ± 6.12
Transversal 46.20 ± 12.31 43.92 ± 9.82
Operasi endometriosis sebelumnya n (%)
Tidak pernah 33 (42.85) 41 (51.25)
NS
1 prosedur 34 (44.15) 33 (41.25)
≥ 2 procedure 10 (12.98) 6 (7.50)
AUB n (%)
Tidak 48 (62.33) 51 (63.75) NS
Ya 29 (37.66) 29 (36.25)
Dismenorea* (rerata ± SD) 7.20 ± 3.13 6.85 ± 3.03 NS
Dispareunia (rerata ± SD) 4.72 ± 4.05 4.61 ± 3.84 NS
Diskezia (rerata ± SD) 3.60 ± 3.87 3.88 ± 3.88 NS
Nyeri pelvis non siklis (rerata ± SD) 4.69 ± 3.50 4.09 ± 3.49 NS
Disuria (rerata ± SD) 1.22 ± 2.81 1.02 ± 2.41 NS
Tabel 1. Karakteristik klinis dan gejala terkait
endometriosis. Data dalam n atau %. Gejala
diekspresikan dengan Numeric Rating Scale
(NRS). LNG-IUD Levonorgestrel Intra Uterine
Device, aGnRH analog Gonadotropin-
releasing Hormone, SD simpang baku, n
jumlah, % persentase, AUB Perdarahan
Uterus Abnormal, NS non-signifkan, BMI
Indeks massa tubuh. *Dismenorea NRS
dilaporkan pada pasien dengan menstruasi
bulanan regular : 14 pasien pada kelompok A
(18.18%) dan 13 pada kelompok noA
(16.25%). **Infertilas: didefinisikan sebagai
kegagalan hamil setelah 12 bulan tanpa
investigasi atau terapi.

13. Adenomiosis (A) N = 77 Tanpa adenomiosis (noA) N = 80 Nilai p
Jenis operasi n (%)
Operasi adneksa* 72 (93.5) 67 (83.75) NS
DE Pelvis+ 55 (71.42) 45 (56.25) NS
Operasi usus
Shaving 22 (28.57) 19 (23.75) NS
Reseksi segmental 13 (16.88) 13 (16.25) NS
Operasi urinarius
Eksisi nodul kandung kemih 5 (6.49) 6 (7.5) NS
Ureterolisis/reimplantasi 9 (11.68) 6 (7.5) NS
Histerektomi: 56/157 (35.66) 38 (49.35) 18 (22.5) 0.002
Skor r-ASRM n (%)
I 3 (3.89) 1 (1.25)
NS
II 4 (5.19) 9 (11.25)
III 12 (15.58) 19 (23.75)
IV 58 (75.32) 51 (63.75)
Tabel 2. Prosedur operasi dan klasifikasi r-ASRM. Nilai signifikan ditebalkan. *Operasi adneksa: unilateral atau
bilateral, termasuk endometrioma ovarium, salfingektomi, adneksektomi. +DE Pelvis: termasuk vagina, ligamen
uterosakral, torus uterinus. Data ditampilkan dalam n atau %. Skor r-ASRM revised-American Society of
Reproductive Medicine, SD simpang baku, n jumlah, % persentase, NS non-signifkan.

14. Adenomiosis (A) N = 77
Tanpa adenomiosis (noA) N =
80
Nilai p
Waktu operasi menit (rerata ± SD) 231 ± 101 181.08 ± 91.61 0.011
Perbedaan kadar Hemoglobin pre-post g/dl
(rerata ± SD)
2.17 ± 1.89 2.05 ± 1.22 0.049
Lama hospitalisasi hari (rerata ± SD) 3.32 ± 3.70 2.75 ± 1.85 0.09
Komplikasi CD
n (%) 26 (33.76) 10 (12.5)
0.001
I 12 (15.58) 4 (5)
II 10 (12.98) 6 (7.5)
III 4 (5.19) 0 (0)
IV 0 (0) 0 (0)
Tabel 3. Data operasi dan komplikasi. Nilai signifikan ditebalkan. Data ditampilkan dalam n
atau %. SD simpang baku, CD Clavien–Dindo, n jumlah, % persentase.

15. Rasio odds 95% CI Nilai p
Adenomiosis 4.558 1.845–11.26 0.001
Waktu operasi 1.010 1.004–1.016 0.002
Reseksi usus 2.558 0.843–7.761 0.097
Histerektomi 3.110 1.293–7.478 0.011
Tabel 4. Faktor risiko terkait komplikasi operasi : analisis regresi logistic
multivariat. CI interval kepercayaan.

16. Adenomiosis (A) N = 39
Tanpa adenomiosis (noA) N =
62
Nilai p
Waktu operasi menit (rerata ± SD) 226.1 ± 105.7 185.52 ± 81.35 0.032
Perbedaan kadar Hemoglobin pre-post g/dl (rerata ± SD) 2.22 ± 1.41 1.85 ± 1.11 0.175
Lama hospitalisasi hari (rerata ± SD) 3.85 ± 4.59 2.58 ± 1.76 0.02
Komplikasi CD
n (%) 13 (33.33) 5 (8)
0.003
I 7 (17.94) 3 (4.83)
II 5 (12.82) 2 (3.22)
III 1 (2.56) 0 (0)
IV 0 (0) 0 (0)
Tabel 5. Data operasi pasien tanpa histetektomi. Nilai signifikan ditebalkan. Data
ditampilkan dalam n atau %. SD simpang baku, CD Clavien–Dindo, n jumlah, %
persentase.

17. Gambar 1. Hubungan antara
kriteria adenomiosis dan
komplikasi operasi

18. Diskusi
Hasil penelitian kami mendapatkan, untuk pertama kalinya, bahwa adanya adenomiosis mungkin
berkontribusi dalam meningkatkan komplikasi operasi pada pasien DE.
Lebih lanjut, peningkatan risiko ini berhubungan dengan jumlah kriteria adenomiosis pada
TVS.
Studi sebelumnya pada patologi jinak melaporkan peningkatan komplikasi kandung kemih dan uretra pada
histerektomi vagina pada pasien yang hanya memiliki adenomiosis, tetapi tidak ditemukan pada pendekatan
laparoskopik.
Asesmen pencitraan preoperatif yang akuran telah dideskripsikan pada kasus DE usus, dan beberapa studi
sebelumnya melaporkan akurasi yang tinggi, hingga 89.90% dan 98.10% dalam korelasi temuan TVS dan kesulitan
operasi.

19. Telah ditunjukkan bahwa
beberapa fitus TVUS 2D
dan 3D berhubungan
dengan adenomiosis;
Untuk meningkatkan
akurasi, penelitian ini
mempertimbangkan
adenomiosis ketika
ditemukan 3 kriteria
MUSA.
Beberapa penulis juga
mengevaluasi akurasi
diagnistik dari tanda “tanda
tanya” dan nyeri uterus
TVUS dalam diagnosis
adenomiosis,
menyimpulkan bahwa
mereka juga bermanfaat.

20. Dalam studi kami, komplikasi yang relevan secara klinis (CD tipe III)
hanya ditemukan pada 2.54% kasus.
Histerektomi dipertimbangkan sebagai terapi operatif pilihan pada
sebagian besar wanita dengan adenomiosis yang tidak ingin
mempertahankan fertilitas setelah terapi medis gagal.
Dalam konteks DE, histerektomi berhubungan dengan waktu operasi
yang lebih lama dan secara independen mungkin merupakan
cofounder penting dalam adanya komplikasi pasca operasi.

21. Arena et al. melaporkan bahwa faktor seperti operasi endometriosis sebelumnya,
adanya adenomiosis dan lokasi parametrial mungkin meningkatkan risiko komplikasi
intraoperatif dan pasca operatif pada operasi endometriosis uretera.
Dalam studi kami, semua faktor yang dapat berkontribusi terhadap
risiko komplikasi yang lebih tinggi (operasi usus dan urinarius, operasi
endometriosis sebelumnya, dan waktu operasi) disesuaikan dalam
analisis multivariat untuk mencegah bias.
Di sisi lain, Van den Bosch et al. mengajukan sistem klasifikasi baru yang
memasukkan subtipe adenomiosis yang berbeda, termasuk adenomiosis
intrinsik/ekstrinsik, adenomiosis eksternal, dan adenomiosis fokal pada miometrium
luar (focal adenomyosis in the outer myometrium-FAOM)

22. Studi ini memiliki beberapa kelebihan :
01
Merupakan yang pertama mendeskripsikan dampak adenomiosis terhadap
luaran operasi dengan mengondisikan adanya komplikasi operasi.
02
Evaluasi TVS dilakukan oleh dua ahli sonografi yang sebelumnya telah
mendemonstrasikan akutasi TVS diagnostik yang tinggi untuk menentukan
adanya DE (sensitivitas 100%, spesifisitas 96%)
03
Semua operasi dilakukan oleh tim yang sama yang terdiri atas ahli bedah
berpengalaman dalam operasi laparoskopik berfokus pada endometriosis.

23. Keterbatasan
Tidak adanya
studi sebelumnya
Sampel
penelitian yang
kecil
Mungkin terdapat
bias dalam
pemilihan pasien
Pasien dikelompokkan
berdasarkan skor klasifikasi
r-ASRM yang berkorelasi
buruk dengan nyeri dan
kompleksitas operasi.

24. Kesimpulan
1 Berdasarkan temuan kami, adenomiosis merupaakn faktor risiko preoperatif independen untuk
komplikasi operasi, setelah penyesuaian demografi yang diketahui, klinis, dan faktor risiko operasi.
2
Pasien dengan diagnosis preoperatif DE dan adenomiosis yang direncanakan untuk menjalani
operasi harus diberitahukan mengenai kemungkinan adanya komplikasi operasi dan idealnya
dilakukan di pusat rujukan dengan ahli endometriosis multidisiplin.
3
Namun, studi berikutnya dengan desain prospektif perlu dilakukan untuk mengonfirmasi temuan
ini dengan mempertimbangkan fenotipe adenomiosis yang berbeda dan keparahan DE, dan
termasuk pasien tanpa histerektomi.

25. TERIMA KASIH