Arrhythmia: ECG-Tachycardia_20120916_南區

TachycardiaTachycardia
高雄榮總高雄榮總
心臟血管中心主治醫師葉同成心臟血管中心主治醫師葉同成

心電圖的波形及間距的意義心電圖的波形及間距的意義

心電圖的波形及間距的意心電圖的波形及間距的意
義義
 PP 波波 :: 代表左右心房去極化代表左右心房去極化
 QRSQRS 複合波複合波 :: 代表左右心室去極化代表左右心室去極化
 ST-TST-T 波波 :: 心室再極化心室再極化
 UU 波波 :: 此波源起不是很清楚，但可能是去極化後從此波源起不是很清楚，但可能是去極化後從
心室來的，最常見於低血鉀心室來的，最常見於低血鉀

心電圖的波形及間距的意義心電圖的波形及間距的意義
 PRPR 間距間距 :: 從心房去極化從心房去極化 (P(P 波波 )) 到心室到心室
去極化去極化 (QRS(QRS 複合波複合波 )) 之間的距離之間的距離
 QRSQRS 波持續時間波持續時間 :: 心室去極化的時間心室去極化的時間
 QTQT 波間距波間距 :: 心室去極化和再極化的時間心室去極化和再極化的時間

心電圖的波形及間距的意心電圖的波形及間距的意
義義

RRRR 間距間距 :: 一心室周期的時間一心室周期的時間
　　　　　　　　 (( 心室速率心室速率 ))
 PPPP 間距間距 :: 一心房週期的時間一心房週期的時間
　　　　　　　　 (( 心房速率心房速率 ))

測量測量
 心跳速率心跳速率 (( 心房速率和心室速率心房速率和心室速率 ))
 PRPR 間距間距 (( 從從 PP 波開始到波開始到 QRSQRS 開始之間的距離開始之間的距離 ))
 QRS duration (QRS duration ( 看看 QRSQRS 的寬度的寬度 ))
 QTQT 間距間距 (( 從從 QRSQRS 波開始到波開始到 TT 波結束波結束 ))
 QRSQRS 波在額平面之心軸波在額平面之心軸

正常心電圖的測量質正常心電圖的測量質
 心跳速率心跳速率 : 60 - 100 bpm: 60 - 100 bpm
 PRPR 間距間距 : 0.12 - 0.20 sec: 0.12 - 0.20 sec
 QRSQRS 持續時間持續時間 : 0.06 - 0.10 sec: 0.06 - 0.10 sec
 QTQT 間距間距 (QT(QTcc << 0.40 sec)0.40 sec)
Bazett‘sBazett‘s 公式公式 ::
QTQTcc = (QT)/SqRoot RR (in seconds)= (QT)/SqRoot RR (in seconds)

頻脈頻脈
 窄的窄的 QRSQRS 波波 (<3(<3 小格）小格）
1.1. 規則的規則的 : PSVT(AVNRT/AVRT)/MAT etc.: PSVT(AVNRT/AVRT)/MAT etc.
2.2. 不規則的不規則的 : Atrial fibrillation/Atrial flutter: Atrial fibrillation/Atrial flutter

Atrial fibrillationAtrial fibrillation
Atrial flutter

頻脈頻脈
 寬的寬的 QRSQRS 波（波（ >3>3 小格）小格）
1.1. 規則的規則的 : Monomorphic VT: Monomorphic VT
2.2. 不規則的不規則的 : Polymorphic VT: Polymorphic VT

Monomorphic VTMonomorphic VT
 心室頻脈心室頻脈 (VT)(VT)
 上心室頻脈併左束枝傳導阻礙上心室頻脈併左束枝傳導阻礙
(PSVT with LBBB)(PSVT with LBBB)
 上心室頻脈併右束枝傳導阻礙上心室頻脈併右束枝傳導阻礙
(PSVT with RBBB)(PSVT with RBBB)
 上心室頻脈有上心室頻脈有 aberrant conductionaberrant conduction
(PSVT with aberrant conduction)(PSVT with aberrant conduction)

單形性寬的單形性寬的 QRSQRS 波波
 治療治療 :
1. Amiodarone1. Amiodarone
2.2. 整流術整流術

Characteristics of the 12-lead ECG duringCharacteristics of the 12-lead ECG during
the tachycardia that suggest a ventricularthe tachycardia that suggest a ventricular
origin for the arrhythmiaorigin for the arrhythmia
• AA QRS complex >0.14 sQRS complex >0.14 s in the absence ofin the absence of
antiarrhythmic therapyantiarrhythmic therapy
• AV dissociationAV dissociation (with or without fusion or(with or without fusion or
captured beats) or variable retrogradecaptured beats) or variable retrograde
conductionconduction
• AA superior QRS axissuperior QRS axis in the presence of ain the presence of a
right bundle branch block patternright bundle branch block pattern
• Concordance of the QRS patternConcordance of the QRS pattern in allin all
precordial leads (i.e., all positive or allprecordial leads (i.e., all positive or all
negative deflections)negative deflections)
• OtherOther QRS patterns (morphology)QRS patterns (morphology) withwith
prolonged duration that are inconsistentprolonged duration that are inconsistent
with typical right or left bundle branch blockwith typical right or left bundle branch block
patternspatterns

ECG CRITERIA THAT FAVORECG CRITERIA THAT FAVOR
VENTRICULAR TACHYCARDIAVENTRICULAR TACHYCARDIA
• AV dissociationAV dissociation
• QRS width:QRS width:
>0.14 s with RBBB>0.14 s with RBBB configurationconfiguration
>0.16 s with LBBB>0.16 s with LBBB configuration   configuration
• QRS axis:QRS axis:
Left axis deviation with RBBBLeft axis deviation with RBBB
morphologymorphology Extreme left axisExtreme left axis
deviationdeviation (northwest axis)(northwest axis) with LBBBwith LBBB
morphology morphology
•   Concordance of QRSConcordance of QRS in precordialin precordial
leads
Harrison's Principles of internal Medicine, 16th Edition

ECG CRITERIA THAT FAVORECG CRITERIA THAT FAVOR
VENTRICULAR TACHYCARDIAVENTRICULAR TACHYCARDIA
• MorphologicMorphologic
patterns of the QRSpatterns of the QRS
complex RBBB:complex RBBB:
Mono- orMono- or
biphasicbiphasic
complex in V1complex in V1
RS (RS (only withonly with
left axisleft axis
deviationdeviation)) oror QSQS
in V6in V6
• LBBB:LBBB:
Broad R wave in V1Broad R wave in V1
or V2or V2 0.04 s0.04 s
• Onset of QRS toOnset of QRS to
nadir of S wave in V1nadir of S wave in V1
or V2 ofor V2 of 0.07 s0.07 s
• NotchedNotched
downslope of Sdownslope of S
wave in V1 or V2wave in V1 or V2
• Q waveQ wave in V6in V6
Harrison's Principles of internal Medicine, 16th Edition

Differential Diagnosis of WideDifferential Diagnosis of Wide
Regular QRS TachcardiaRegular QRS Tachcardia
Absence of an RS complex in all precordial leads
Favor VT
Yes No
R to S interval > 100 ms in one precordial lead?
Yes
Favor VT
No
Atrio-ventricular dissociation?
Yes
Favor VT
No
Morphology criteria
Four-step AlgorithmFour-step Algorithm (by(by BrugadaBrugada et al)et al)
1
2
3
4

Differential Diagnosis of WideDifferential Diagnosis of Wide
Regular QRS TachcardiaRegular QRS Tachcardia
Morphology criteria for VT present both in precordial leads V1-2 and V6?
RBBB LBBB
Yes
Yes
Favor VT
Four-step AlgorithmFour-step Algorithm (by(by BrugadaBrugada et al)et al)

Polymorphic VTPolymorphic VT
 Torsade de pointTorsade de point
 Congenital Long QT syndromeCongenital Long QT syndrome

多形性寬的多形性寬的 QRSQRS 波波
• MgSO4MgSO4
• Overdrive pacingOverdrive pacing
• IsoproterenolIsoproterenol
• PhenytoinPhenytoin
• LidocaineLidocaine

Tachycardia
Assess QRS width
Narrow QRS(<0.12 s)
SVT
Wide QRS (>0.12 s)
Ventricular
tachycardia
Supraventricular
tachycardia
Preexcited
tachycardia
Short Run VT Non-sustain VT Sustain VT
Monomorphic VT
Polymorphic VT
Afib/AFL

Location of Accessory Pathways by
anatomical region

Left side Accessory Pathway (Type A)
From heartpearls.com

Right side Accessory Pathway (Type B)

Accessory Pathway Ablation Site

Atrioventricular (AV) Node Reentry
Jump

RA S1S2 Jump

RV S1S2 Jump

Cavotricuspid Isthmus Ablation

上心室頻脈的治療上心室頻脈的治療
(( 不穩定病患不穩定病患 ))
 Unstable sign: 3 Symptom/5 SignUnstable sign: 3 Symptom/5 Sign
3 Symptom: Conscious change; Chest pain;3 Symptom: Conscious change; Chest pain;
Dyspnea.(Dyspnea.( 暈、痛、喘暈、痛、喘 ))
5 Sign: AMI5 Sign: AMI →→ CHFCHF →→ Pulmonary edemaPulmonary edema
→→ShockShock →→HypotensionHypotension
 Unstable signUnstable sign →→ DC cardioversionDC cardioversion

上心室頻脈的治療上心室頻脈的治療
(( 穩定病患穩定病患 ))
 迷走神經刺激法迷走神經刺激法
 Adenosine (rapid push)Adenosine (rapid push)
 乙型阻斷劑乙型阻斷劑
 鈣離子阻斷劑鈣離子阻斷劑
 毛地黃毛地黃
 AmiodaroneAmiodarone
 整流術整流術

心房纖維顫動心房纖維顫動 // 心房撲動心房撲動
 Unstable condition –Unstable condition – 整流術整流術
 穩定病患穩定病患
-- 心房纖維顫動心房纖維顫動 > 48 hrs> 48 hrs →→ heparizationheparization
-- 左心室射出率左心室射出率 > 40%> 40% 和和
左心室射出率左心室射出率 < 40%< 40%
-- 控制心跳控制心跳 // 控制心律控制心律

(( 控制心跳控制心跳 ))
 左心室射出率左心室射出率 > 40%> 40%
-- 鈣離子阻斷劑鈣離子阻斷劑 ,, 乙型阻斷劑乙型阻斷劑 (Class I)(Class I)
 左心室射出率左心室射出率 < 40 %< 40 %
- Digoxin; Diltiazem; Amiodarone- Digoxin; Diltiazem; Amiodarone
(Class IIb)(Class IIb)

(( 控制心律控制心律 ))
 開始發作到治療的時間小於四十八小時開始發作到治療的時間小於四十八小時
1.1. 左心室射出率左心室射出率 > 40 %> 40 %
- Amiodarone; Propafenone; Procainamide;- Amiodarone; Propafenone; Procainamide;
Ibutilide; Flecainide (Class IIa )Ibutilide; Flecainide (Class IIa )
2.2. 左心室射出率左心室射出率 < 40 %< 40 %
-- 整流術整流術
- Amiodarone (Class IIb )- Amiodarone (Class IIb )

(( 控制心律控制心律 ))
 開始發作到治療的時間大於四十八小時開始發作到治療的時間大於四十八小時
1.1. 早期整流早期整流 ::
-- 一開始就給一開始就給 heparinheparin
-- 食道超音波排除心房血栓食道超音波排除心房血栓
-- 二十四小時內心臟整流二十四小時內心臟整流
-- 抗凝血劑再使用四星期抗凝血劑再使用四星期
2.2. 延遲整流延遲整流 ::
-- 抗凝血劑先使用三星期抗凝血劑先使用三星期
-- 心臟整流心臟整流
-- 抗凝血劑再使用四星期抗凝血劑再使用四星期

WPWWPW 症候群併有心房纖維顫症候群併有心房纖維顫
動動

動動
 不規則不規則 ,, 寬的寬的 QRSQRS 波的頻脈波的頻脈
 心臟傳導如何從心房傳到心室心臟傳導如何從心房傳到心室
1.1. 從房室竇和附屬路徑傳下來的複合波從房室竇和附屬路徑傳下來的複合波
2.2. 或只從房室竇傳下來窄的複合波或只從房室竇傳下來窄的複合波 (( 沒有沒有
deltadelta 波波 ))
3.3. 或只從附屬路徑傳導下來有一個帶有或只從附屬路徑傳導下來有一個帶有 deltadelta
波寬的波寬的 QRSQRS 波波
 病患若有此心律會有非常短的病患若有此心律會有非常短的 R-RR-R 間距，間距，
而且有很高的機率發展成心室纖維顫動而且有很高的機率發展成心室纖維顫動

動動
 有下列四種葯不能用有下列四種葯不能用 ::
AdenosineAdenosine
B-blockerB-blocker
Ca-channel blockerCa-channel blocker
DigoxinDigoxin

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