VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN TRẺ EM.docx

1. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
1. Công thức chẩn đoán
Viêm tiểu phế quản cấp + mức độ…+ nguyên nhân ( nghĩ do)…+ biến chứng…
2. Cơ chế bệnh sinh
Phù nề niêm mạc + xuất tiết do virus -> nút nầy -> tắc long gây ứ khí phế
nang nhưng có đặc điểm tổn thương không đồng đều và thường lan tỏa 2
phổi -> tạo vùng xẹp phổi và vùng ứ khí ( vùng khí phế thủng )
3. Chỉ định nhập viện:
- Có 1 trong các YTNC
- Trẻ sinh non < 34 tuần
- Suy hô hấp trung bình – nặng
- Co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 l/ phút
- Ngưng thở
- Bú kém, có dấu hiệu mất nước/ dấu hiệu nguy hiểm toàn thân
4. Yếu tố nguy cơ
- Trẻ sinh non < 37 tuần, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh
- Trẻ nhỏ < 3 tháng tuổi
- Bệnh phổi mạn: thiểu sản phổi, xơ nang
- Bệnh TBS: TBS tím, TBS kèm tăng áp phổi
- Suy giảm miễn dịch, SĐ nặng
5. Nguyên nhân
- RSV ( Respiratory syncytial virus ): chiếm 50% TH ( không có MD và tái
nhiễm suốt thời kì trẻ em cho đến lớn)
- Paeainfluenza, influenza, virus.
- Adeno virus: hiếm gặp nhưng gây bệnh nặng và kéo dài
- Khác: Rhinovirus, Coronavirus, Enterovirus, HMPV
6. Lâm sàng
- Tiếp xúc với người viêm hô hấp 1 tuần trước bệnh
- 3 – 4 ngày trước biểu hiện viêm đường hô hấp trên ( ho khan, hắt hơi, sổ
mũi,…)
- Khó thở, thở nhanh, co kéo liên sườn, cánh mũi phập phồng ( SHH cấp)
- Rale ẩm nhỏ hạt, ran rít, ran ngáy.
7. Chẩn đoán VTPQ: Dựa vào lâm sàng và YT dịch tễ
*Tiêu chuẩn Dutau

2. - Trẻ < 24 tháng tuổi
- Lần mắc bệnh đầu tiên
- Khởi phát và hội chứng viêm long hô hấp trên: sốtnhẹ, ho, sổ mũi
- Khò khè cấp ( < 3 ngày)
- Suy hô hấp cấp (±)
- Dịch tễ: Tiếp xúc với người nhiễm siêu vi hô hấp, lây thành dịch, Mùa
lạnh
*Chẩn đoán xác định
+ Trẻ < 24 tháng ( vì > 24 tháng vòng sụn tiểu phế quản đã hoàn thiện )
+ Khò khè ít, không đáp ứng thuốc dãn phế quản
+ Ứ khí lồng ngực
+ Khó thở (SHH), rale rít, ran ngáy, ran ẩm nhỏ hạt
+ X quang: ứ khí hoặc không
*Chẩn đoán phân biệt
+ Viêm phổi ( phế quản phế viêm co thắt)
+ Hen nhũ nhi
+ GERD
+ Suy tim sung huyết: thứ phát sau TBS hoặc do viêm cơ tim do virus
+ Dị vật đường thở
+ Tắc nghẽn mũi hầu: phì đại amydal và áp xe sau thành họng
+ Tắc nghẽn thanh quản: viêm, dị vật
+ Ho gà
+ Mềm sụn phế quản, vòng nhẫn mạch máu
*Mức độ:
Nhẹ Trung bình Nặng
Yếu tố nguy cơ 0 0 Có
Tri giác Bt Kt Li bì
Bú ăn Bt hay giảm nhẹ 50 – 75% bt < 50% bt
Bỏ bú, bú kém, không uống
Nhịp thở < 50 lần/ phút 50 – 70 lần/ phút >70 lần/ phút
Kiểu thở Không co lõm ngực Co lõm ngực tb or phập
phồng cánh mũi
Co lõm ngực nặng
Phập phồng cánh mũi
Thở rên
Ngưng thở 0 Ngắn Dài, có thể nhiều cơn
SpO2 ( khí trời) >95% 90 – 95% < 90%

3. *Biến chứng
- Tràn khí màng phổivà trung thất ( vỡ nang)
- Suy hô hấp
- Suy tim phải ( do KPT làm tăng áp phổi)
- Phù phổicấp
- Xẹp phổi
- Ngưng thở do toan khí
8. Cận lâm sàng
STT CẬN LÂM SÀNG KẾT QUẢ
1 Công thức máu
Bạch cầu bìnhthường/ tăng nhẹ, lympho chiếm ưu thế.
2 X – quang
Nhẹ: ít thay đổi, phổi sáng hơn bình thường.
Nặng: hình ảnh khí phế thủng (2 phế trường tăng sáng), rốn phổi đậm,
tiểu phế quản dầy hơn, nhiều nốt mờ rải rác do xẹp phổi (thường gặp
ở đỉnhphổi phải), cơ hoàng dẹt xuống, khoang gian sường dãn rộng
(P) >9cm, (T)> 10cm, thâm nhiễm dạng mảng hay quang PG -> viêm
phổi kẻ
3
Khí máu động
mạch
pH giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng.
4 Ion đồ
Hạ Na+ máu có thể gặp do hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.
5
Tìm virus trong
dịch tiết của mũi
Xác định tác nhân gây bệnh (50 – 75% do Respiratory syncitial virus,
10% do Adenovirus gây bệnh cảnh nặng, khác: influenza virus, para-
influenza virus…)
9. Điều trị
Nhẹ
*Điều trị ngoạitrú:
- Không sử dụng kháng sinh, dãn phế quản và corticoide.
- Thông thoáng đường thở
- Nhỏ mũi thường xuyên bằng nước muối sinh lý.
- Giảm ho, hạ sốt (nếu có).
- Uống nhiều nước.
- Chia bữa ăn thành nhiều cử nhỏ.

4. - Tái khám sau 2 ngày hoặc khi có dấu hiệu nặng.
Trung bình
*Điều trị tại khoa hô hấp:
- Nằm đầu cao.
- Thông đường thở, hút đàm nhớt thường xuyên.
- Salbutamol 0,15 mg/kg/lần x 2 lần (pha chung với NaCl 3%) phun
khí dung cáchnhau 20 phút rồi đánh giá lại sau 1 giờ:
+ Nếu đáp ứng thì dùng tiếp.
+ Nếu không đáp ứng thì không dùng tiếp.
- Kháng sinh: sử dụng giống viêm phổi do vi trùng để tránh bội
nhiễm (vì không có dấu hiệu để phân biệt được tác nhân và không có
điều kiện cách ly).
- Prednison1 – 2 mg/kg/ngày (uống) hoặc Hydrocortison
5mg/kg/lần (TMC) mỗi 6h hoặc Dexamethason 0,15 mg/kg/lần
(TMC) mỗi 6h khi nghi ngờ hen PQ hoặc suy hô hấp nặng.
Nặng
*Điều trị tại khoa cấp cứu/ ICU:
- Thở NCPAP nếu:
+ Tím tái khi thở oxy FiO2 = 40%.
+ Thở > 70 lần/ phút mặc dù đang thở oxy.
+ HA xẹp phổi trên X-quang.
-Nếu không đáp ứng với salbutamol thì xem xét dùng Adrenaline
0,1% PKD liều 0,4 – 0,5 ml/kg/lần tối đa 5ml.
-Xem xét nuôi ăn qua sonde dạ dày/ đường tĩnh mạch.
Hỗ trợ hô hấp
Cung cấp oxy:
+ Thở oxy qua canula hoặc mask khi: ( mục tiêu cho SpO2 >95%)
 Tím tái
 Thở nhanh
 Co lõm ngực nặng
 Rên rỉ, bỏ bú, bú kém
+ Thở O2 qua NCPAP khi
 Vẫn còntím tái khi thở oxy qua canula với FiO2 40%
 Thở nhanh > 70 lần/ phút dù đang thở oxy
 Xquang: xẹp phổi
+ Chỉ định thởi máy khi:
 Thất bại với thở NCPAP

5.  Có cơn ngưng thở, kiệt sức.
 Tăng PaCO2, giảm PaO2 mạnh
Thuốc dãn PQ:
{𝑆𝑎𝑙𝑏𝑢𝑡𝑎𝑚𝑜𝑙
0.15𝑚𝑔/𝑘𝑔
𝑙ầ𝑛
𝑁𝑎𝐶𝑙 0,9% đủ 3𝑚𝑙
X3 PKD mỗi cử cách 20p, 1 tiếng sau đánh giá lại ( liều max: 5mg/ lần;
min: 1,5mg/ lần)
 Nếu không đáp ứng xem xét dùng Adrenaline 0,1% PKD liều 0,4 –
0,5 ml/kg/ lần, tối đa 5ml
Corticoid: Chỉ định khi có suy hô hấp nặng hoặc nghi nhờ hen
Dexamethson 0,15mg/kg/lần TMC mỗi 8h
Phát hiện và điều trị
biến chứng
Bội nhiễm vi khuẩn thường là HI
*Chỉ định kháng sinh
+ Lâm sàng không cải thiện sau 4 – 5 ngày, sốtcao > 390C, có tổn thương
nhu mô phổi trên Xquang
+ Lâm sàng nặng ( tím tái, bỏ bú, co lõm nặng) nhưng chưa loại trừ được
nhiễm khuẩn
KS dùng: Ampi, Cefo, Ceftri
Cung cấp đầy đủ
nước và dinh dưỡng
- Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày:
+ Thở nhanh > 70L/ph ( Bú dễ gây hít sặc)
+ Nôn ói liên tục khi ăn đường miệng
+ Khi uống/ bú mà SpO2 < 90%./ thở oxy
+ Kém phối hợp các động tác nuốt – bú – hô hấp, tăng rõ rệt công
hô hấp khi bú
- Chỉ định nuôi ăn qua đường TM
+ Thở máy
+ Trẻ có mất nước
+ Nuôi ăn đường TH cung cấp không quá 80ml/kg/ ngày
Thuốc chống siêu vi
nếu cần
Rebavirin
10. Các vấn đề khác
Phân loại cơ chế bệnh sinh các bệnh lý có tắc nghẽn đường thở:
S
T
T
BỆNH CẢNH CƠ CHẾ CO THẮT
PHÙ
NỀ,
XUẤT
TIẾT
XẸP
PHỔI
Ứ KHÍ
PHẾ
NANG
1 Viêm phổi Nhiễm trùng nhu mô phổi - + +
Viêm phổi khò khè Phế quản phế viêm có thắt + -

6. 2 Hen phế quản Viêm mạn tính đường thở + +
3 Viêm tiểu phế
quản cấp
Nhiễm siêu vi hô hấp - +
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Rale ngáy,rale
rít
Rale
ẩm
H/C
đông đặc
Khí phế
thủng
Phân biệt rale phếquản và rale phế nang:
STT VỊ TRÍ TIẾNG RALE CƠ CHẾ
1 Phế quản Ngáy Hẹp ít
2 Rít Hẹp nhiều
3 Phế nang Ẩm Dịch thấm ( ít Fibrin
4 Nổ Dịch tiết ( nhiều Fibrin)
Phân độco kéo cơ hô hấp phụ
STT ĐẶC ĐIỂM NHẸ
TRUNG
BÌNH
NẶNG
RẤT
NẶNG
NGUY
KỊCH
1 Co kéo cơ liên sườn + + + + +
2 Co kéo mạng sườn + + + +
3 Rút lõm hõm ức (±) + + + +
4 Rút lõm hố thượng đòn + + +
5
Co kéo cơ ức đòn chũm
( đầu gật gù theo nhịp thở)
+ +
6 Liệt cơ hô hấp, thở chậm +
Phân biệtviêm tiểu PQ và hen PQ:
Yếu tố Viêm tiểu phế quản Hen phế quản
Tuổi < 1 tuổi >2 tuổi
Khò khè Lần đầu Tái phát
Tiền sử bản thân Không có bệnh dị ứng Chàm thể tạng, viêm da cơ địa dị
ứng, viêm mũi dị ứng
Tiền sử gia đình Không bị hen và bệnh dị ứng Có người bị hen và các bệnh dị
ứng
Xquang phổi Tăng sáng từng vùng
Hình mờ phân thùy do tắc nghẽn
PQ
Tăng sáng và ứ khí cả 2 bên, có
thể có biến chứng tràn khí nếu
nặng
Đáp ứng với
thuốc dãn phế
Đôi khi, không rõ ràng Tốt

7. quản
Đáp ứng với
corticoid
Đôi khi Tốt
Sử dụng SolmuxBroncho:
- Hàm lượng: chai 60ml, mỗi 5 ml hỗn dịch chứa
+ 125 mg Carbocysteine -> long đàm.
+ 1 mg Salbutamol  dãn PQ.
- Công dụng: giảm triệu chứng ho đàm, khò khè.
- Tác dụng phụ: run, tim nhanh, dãn mạch,…
- Liều dùng:
+ < 1 tuổi : 0,5 ml/kg/ngày chia 3 lần
+ 1 – 3 tuổi: 2,5 ml x 3 lần
+ 3 – 7 tuổi: 5 ml x 3 lần
Sử dụng thuốcho Astex:
- Hàm lượng: chai 90 ml hoặc gói 5 ml.
- Thành phần:
+ Húng chanh.
+ Núc nác.
+ Cineol.
- Công dụng: giảm triệu chứng ho do viêm đường hô hấp.
- Chống chỉ định: đái tháo đường, dị ứng với thành phần của thuốc. -
- Liều dùng:
+ < 2 tuổi: 5 ml x 3 lần
+ 2 – 6 tuổi: 10 ml x 3 lần
+ >6 tuổi: 15 ml x 3 lần
* Thuốc kháng virus không được sử dụng vì đắc tiền, không sẵn có, nhiều tác dụng
phụ và bệnh nhân thường đến trễ (thuốc phải dùng trong 24h đầu của bệnh mới có
hiệu quả).
* Tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ bội nhiễm: phải chứng minh mắc VTPQ cấp sau
đó lâm sàng và CLS đột ngột thay đổi
- Lâm sàng xấu đi, sốt cao đột ngột
- Bệnh kéo dài > 7 ngày

8. - BC > 15000/ mm3, Neutro > 8000/mm3
- CRP > 20 mg/l
- Xquang phổi: xuất hiện sang thương mới
- Nhuộm gram, cấy bệnh phẩm (+)