SẢN PHỤ KHOA

1. TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2
2016

2. Phân đoạn 1
• Bạn đang ở phòng khám phụ khoa. Cô H, 25 tuổi đến khám vì ra huyết
âm đạo kèm đau trằn bụng dưới 1 tuần nay
1. Hãy cho biết bạn cần nghĩ đến điều gì khi đứng trước một phụ nữ bị
xuất huyết âm đạo bất thường
2. Bạn cần khai thác những gì về bệnh sử để định hướng chẩn đoán
3. Bạn cần khai thác những gì về tiền sử để định hướng chẩn đoán

3. Phân đoạn 2
• Test thai định tính cho biết cô H hiện có thai. Đặt mỏ vịt thấy có huyết nâu
chảy ra từ lỗ CTC. Khám âm đạo bạn thấy tử cung hơi to hơn bình
thường, eo tử cung mềm, cạnh phải tử cung có một khối nhỏ chạm thốn
nhẹ. Cùng đồ Douglas trống, không đau.
• Bạn rất phân vân trong phân biệt giữa một tình trạng sẩy thay với thai
ngoài tử cung. Trong tình huống này:
4. Hãy cho biết CLS nào nên được ưu tiên thực hiện. Giá trị dự báo dương
và dự báo âm của khảo sát này?
5. Khảo sát CLS nào sẽ được thực hiện hàng thứ nhì? Chỉ định của khảo
sát này? Giá trị của nó? Cách làm?

4. Phân đoạn 3
• Bạn đã thực hiện các thăm dò cần thiết:
• bhCG (4/10/2016): 1487.2
• bhCG (6/10/2016): 1803
• Kết quả siêu âm phụ khoa qua đường âm đạo thể hiện qua hình chụp sau:
• Tử cung ngã trước, mật độ bình thường, lòng tử cung có ít dịch, không thấy hình
ảnh túi thai.
• Buồng trứng trái: chưa phát hiện bất thường trên siêu âm.
• Buồng trứng phải: kích thước 3x 3 x 2 cm, không u nang.
• Cạnh phải tử cung có một khối echo hỗn hợp kt# 3 x 2 x 2 cm.
• Cùng đồ có ít dịch.
6. Hãy cho biết chẩn đoán và hường điều trị tiếp theo.

5. XUẤT HUYẾT ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG
BS. Nguyễn Thị Yến Thu

6. Hướng tiếp cận
• Tuổi
• Có thai hay không?

7. Hướng tiếp cận
• Bốn nguyên nhân chính của xuất huyết TC bất thường trong 3 tháng đầu
thai kỳ (không liên quan đến chấn thương) là:
1. Sẩy thai
2. Thai ngoài tử cung
3. Bệnh nguyên bào nuôi
4. Xuất huyết do làm tổ của phôi
Và chảy máu không do thai ở người mang thai

8. Hướng tiếp cận
Mục tiêu của chiến lược tiếp cận:
• Định hướng khảo sát
• Thiết lập chẩn đoán nguyên nhân khi có thể
• Loại trừ các nguyên nhân nặng, trầm trọng: bụng ngoại khoa, xuất huyết
nội

9. Hướng tiếp cận
Các công cụ dùng trong tiếp cận:
1. Khai thác và tận dụng dữ kiện lâm sàng
2. Siêu âm
3. Khảo sát β-hCG và động học β-hCG

10. Lâm sàng
• Tiền sử:
• Bệnh sử:
• Khám LS:

11. Lâm sàng
Tiền sử:
• Kinh cuối
• Các dữ kiện liên quan đến các lần có thai trước gồm diễn biến, can thiệp và kết cục của
các thai kỳ đó:
• Sanh non
• Thai ngoài tử cung
• Sẩy thai liên tiếp
• Dữ kiện liên quan đến lần có thai này:
• Vỡ kế hoạch (thất bại của loại phương pháp tránh thai cụ thể nào)
• Thai do sinh sản hỗ trợ hay thai tự nhiên

12. Lâm sàng
Bệnh sử: tính chất của xuất huyết, gồm kiểu xuất huyết, thời gian xuất
huyết, triệu chứng đi kèm (đau bụng, sốt…)
Khám ls
• Tổng quát, sinh hiệu, đánh giá lượng máu mất
• Khám bụng tìm phản ứng thành bụng
• Khám âm đạo:
• xem máu chảy ra từ đâu, mô được tống ra từ tử cung (nếu có),
• kích thước tử cung
• khối cạnh tử cung
• tình trạng túi cùng sau

13. Siêu âm
• Tiếp cận sơ cấp, theo ngay sau phần lâm sàng
• Cung cấp các dữ liệu quan trọng: tuổi thai, tính sinh tồn thai và vị trí thai
 SA làm sáng tỏ các dữ kiện lâm sàng & quyết định can thăm dò thứ cấp
tiếp theo

14. β-hCG và động học β-hCG
• β-hCG tăng phù hợp cho biết thai sống trong tử cung
• 99,9% thai sống trong tử cung có β-hCG tăng trên 35% mỗi 48 giờ
• Tuy nhiên, 21% thai ngoài tử cung có kiểu tăng β-hCG như trên
• β-hCG bình nguyên hay tăng ít, dưới 35% mỗi 48 giờ gợi ý đi tìm một tình
trạng thai ngoài tử cung/ thai trong tử cung có diễn biến bất thường
• β-hCG giảm gợi ý khả năng là thai trong tử cung nhưng có thể là thai lưu,
túi thai trống
• β-hCG không cho phép loại trừ khả năng có thai ngoài tử cung

15. Ra máu âm đạo bất thường
Có thai Không có thai
Khám lâm sàng
Có phản ứng PM &
sinh hiệu không ổn
XĐ nguyên nhân
không do thai
Nhìn thấy mô thai ở
CTC
Sinh hiệu ổn + không thấy mô thai hay
chảy máu do nguyên nhân khác
Chuyển khoa
cấp cứu
Tìm nguyên nhân
khác và điều trị
Điều trị sẩy thai
không trọn
Siêu âm đầu dò âm đạo
TNTC/nghi ngờ TNTC
XN βhCG &
SA đối chứng
Có túi thai/ TC ± Túi thai/TC Không có túi thai/TC & không có TNTC
Dọa sẩy thai:
điều trị + lặp
lại SA kiểm
Siêu âm kiểm
sau 1 tuần+
βhCG
Hình ảnh túi thai trong TC/ SA trước đó
Sẩy thai trọn XN βhCG
Có Không