KẾT HỢP GIỮA VIÊM PHỔI VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH CẤP TÍNH

1. Kết hợp giữa viêm
phổi và biến cố tim
mạch cấp tính
The Association between Pneumococcal
Pneumonia and Acute Cardiac Events.
Nguyễn Thanh Hiền

2. NỘI DUNG
Đặt vấn đề
1
CĐ sớm biến cố TM/viêm phổi
ĐT biến chứng TM và VP cộng đồng
Kết luận
2
3
4

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 1/3 BN biến cố TM biểu hiện với tình trạng không
tim mạch cấp tính lúc nhập viện
 Nó làm nặng tình trạng bệnh TM hoặc khởi phát
biến cố TM cấp.
 BN với tình trạng này còn ít được đề cập trong y
văn và chưa được quan tâm đúng mức trên lâm
sàng.
Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI. Am J of Med 2006; 119: 843-850
Muslher.DM et al. Clinical Infectious Disease. 2007;45: 158-165
Smeeth.L et al: risk of MI and Stroke after infection or vacciation. N Eng J Med 2004; 351: 2611-2618.

4. Tình trạng đe dọa tính mạng
không TM lúc nhập viện do NMCT
sl %
Tình trạng đe dọa tính mạng khi nhập viện
Đang chảy máu( không kết hợp với điều trị)
Viêm phổi ( yêu cầu đặt NKQ)
TBMMN
Đợt cấp COPD ( yêu cầu đặt NKQ)
Ung thư ( gđ cuối hay di căn)
Hôn mê
Shock nhiễm trùng
Suy thận thận cấp yêu cầu lọc máu
Thiếu máu ruột
Xuất huyết nội sọ
Tràn khí màng phổi (áp lực)
Vỡ phình động mạch chủ bụng
Loạn thần cấp
Suy gan
Chấn thương quan trọng
97
25
17
14
11
10
5
8
7
2
1
0
0
1
0
0
8,5
2,2
1,5
1,2
1,0
0,9
0,4
0,7
0,6
0,2
0,1
0,0
0,0
0,1
0,0
0,0
Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI. Am J of Med 2006; 119: 843-850

5. Tình trạng không TM khác
lúc nhập viện do NMCT
Tình trạng khác khi nhập viện 223 19,5
Viêm phổi
Hôn mê/ mất phương hướng/ lú lẫn
Suy thận cấp không lọc máu
Rối loạn chuyển hóa
XHTH ( không cần truyền máu)
COPD ( nặng nhưng không đặt NKQ)
Ung thư ( tiến triển nhưng không phải gđ cuối)
Thiếu máu não thoáng qua / nhồi máu não nhỏ
Loét do tiểu đường
Tràn khí màng phổi ( không áp lực)
Viêm gan
65
68
45
41
26
15
9
6
6
0
0
5,7
5,9
3,9
3,6
2,3
1,3
0,8
0,5
0,5
0,0
0,0
Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI. Am J of Med 2006; 119: 843-850

6. Đặc điểm
Đe dọa tính mạng
không do TM
( N= 97)
Tình trạng khác
không do TM
(N = 223)
Khác P
Tuổi (TB)
Nữ (%)
Không phải da trắng(%)
Bệnh sử
Nhồi máu cơ tim (%)
Đau thắt ngực (%)
Suy tim (%)
CABG(%)
PCI(%)
NMN (%)
Tiểu đường (%)
Tăng HA
Hút thuốc
Tăng cholesterol
74,8± 10,7
46,4
20,6
37,1
50,5
21,7
26,5
7,2
17,5
41,2
63,9
14,4
18,6
73,5±14,2
46,6
17,5
35,9
48,9
30,9
12,6
7,2
17,5
41,3
65,9
16,6
26,5
65,7±14,3
38,8
17,2
31,3
52,0
13,7
12,6
14,7
8,5
30,6
65,5
23,5
47,4
<0,001
0,06
0,71
0,27
0,70
<0,001
0,35
0,003
<0,001
0,003
0,94
0,018
<0,001
Có sự khác biệt
về đặc điểm lâm sàng
Bảng 2:nhân khẩu học và bệnh sử trong tình trạng cấp tính không do tim mạch tại bệnh viện
CABG: mổ bắc cầu ĐMV; PCI: can thiệp ĐMV qua da
Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI. Am J of Med 2006; 119: 843-850
n
n
n

7. Có sự khác biệt
về đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện
Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI. Am J of Med 2006; 119: 843-850
Bảng 3: tình trạng lâm sàng cấp tính không do tim mạch tại BV
Đặc điểm Đe dọa tính mạng
không do TM
( N= 97)
Tình trạng khác không
do TM
(N = 223)
Khác
(N=825)
p
Chẩn đoán khi nhập viện
- NMCT (%)
- Không phải NMCT(%)
- Đau thắt ngực (%)
- Khác (%)
Đđ LS khi nhập viện
- Đau ngực
- HAtt< 100mmHg(%)
- M >100l/p(%)
Điện tim
- ST chên lên(%)
- ST chênh xuống(%)
-Sóng Q (%)
- Block nhánh T (%)
- Block nhánh P(%)
Thời gian nhập viện
< 2g(%)
<2-6g(%)
>6g(%)
Không biết(%)
25,0
8,3
2,1
64,6
25,3
14,4
44,3
16,5
43,3
6,2
13,3
8,3
10,3
6,2
3,1
80,4
29,4
16,3
3,6
50,7
33,8
13,9
27,4
19,3
36,3
12,6
9,4
5,4
12,1
7,2
6,3
74,4
49,9
16,2
20,9
12,9
72,1
5,3
19,4
37,8
45,3
18,9
5,1
3,2
27,3
17,3
13,2
42,2
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,06
0.001
0.001
0.028
<0,001

8. Có sự khác biệt về ĐT
Bảng 4:điều trị tại BV tình trạng cấp tính không do tim mạch
Đặc điểm Đe dọa tính mạng
không do TM
( N= 97)
Tình trạng khác
không do TM
(N = 223)
Khác
(N=825)
p
Tái tưới máu đầu tiên
- Điều trị tiêu huyết khối (%)
- PCI tiên phát(%)
- Khác(%)
Thuốc dùng/ 24 giờ đầu
- Aspirin (%)
- Kháng kết tập TC không ASA(%)
- Heparin TM (%)
- Kháng kết tập tiểu cầu bất kỳ (%)
- Ức chế beta TM (%)
- Ức chế beta uống(%)
- Ức chế beta bất kỳ
- Ức chế men chuyển(%)
- Nitroglycerin TM(%)
- Lidocain(%)
- Ức chế canxi(%)
Các thủ thuật khi nằm viện
- Đặt catherter tim(%)
- PCI(%)
- CABG(%)
- Bơm bóng D9MC dội ngược
- Máy tạo nhịp
6,3
43,8
50,0
80,4
10,3
48,5
80,4
26,8
40,2
52,6
17,5
27,8
9,3
17,5
18,6
4,1
5,2
8,3
9,3
14,0
39,5
46,5
91,9
15,7
70,9
91,9
27,8
56,5
64,1
24,2
26,9
5,8
26,5
19,3
8,5
6,7
6,7
4,5
16,4
53,5
30,1
95,8
38,4
90,8
97,3
42,1
76,0
81,8
33,3
51,8
9,2
19,0
34,6
23,6
11,8
13,7
7,6
0,12
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,27
0,039
<0,001
<0,001
0,02
0,009
0,19

9. Biến cố trong BV bởi tình trạng
không TM cấp tính lúc nhập viện
Bảng 5: Biến cố trong BV bởi tình trạng không tim mạch cấp tính
Đặc điểm Đe dọa tính
mạng không do
TM
( N= 97)
Tình trạng khác
không do TM
(N = 223)
Khác
(N=825)
p
Đau thắt ngực
NMCT tái phát(%)
Suy tim (%)
Hạ huyết áp(%)
Shock(%)
Vỡ tim (%)
Nhanh thất/ rung thất (%)
Ngưng tim không mong đợi
Kéo dài tg nằm viện (TB
ngày)
Tỷ lệ tử vong trong BV
14,4
5,2
58,8
51,6
8,3
4,1
8,3
7,2
9,4±6,6
25,8
19,7
0,9
50,2
29,6
7,6
1,8
4,5
0,9
8,6±6,5
9,0
35,2
2,9
27,9
25,8
4,7
1,2
5,8
0,7
5,8±4,2
4,6
<0,001
0,08
<0,001
<0,001
0,12
0,09
0,41
<0,001
<0,001
<0,001
Lichtman.JH et al: Acute, Severe Noncardiac Conditions in Pts vith acute MI. Am J of Med 2006; 119: 843-850

10. Các biến cố TM chủ yếu ở BN nhập viện
vì viêm phổi Pneumococcal
Bảng 1: biến cố TM chính ở 170 BN nhập viện vì VP
Pneumococcal
Biến cố
Nhồi máu cơ tim
Rối loạn nhịp mới
Suy tim mới hay nặng thêm
Rối loạn nhịp mới
Suy tim mới hay nặng thêm
Suy tim mới hay nặng thêm
Tổng số bệnh nhân có biến
cố tim mạch
Sl (%) bệnh nhân
12 (7,1)
2 (1,1)
5 (2,9)
8 (4,7)
6 (3,5)
13 (7,6)
33 (19,4)
Muslher.DM et al. the Association between pneumococcal pneumonia and ACE. Clinical Infectious Disease.
2007;45: 158-165

11. Giả thuyết về cơ chế biến cố TM
trong viêm phổi
Viêm phổi
Tăng nhu cầu oxy
Giảm cung cấp oxy ( RL V/Q)
Tăng phóng thích cytokine
Thiếu
máu
Tăng hình thành
huyết khối
Hạ HA
Gánh nặng cho tim Ức chế cơ tim
mảng xơ vữa
không ổn định
Nhồi máu
Rối loạn nhịp
Suy tim
THƯỜNG XẢY
RA TRONG 3
NGÀY ĐẦU
Muslher.DM et al. Clinical Infectious Disease. 2007;45: 158-165
Smeeth.L et al: risk of MI and Stroke after infection or vacciation. N Eng J Med 2004; 351: 2611-2618.

12. Cơ cheá YTNC chung : Thuoác laù, tuoåi cao
1
Thieáu oxy maïn  Nhòp tim nhanh
2
Taêng thoâng khí  Kieàm hoâ haáp
3
Duøng thuoác ñoàng vaän beta.
4
5 Yeáu toá vieâm  Thuùc ñaåy nhanh XVĐM vaønh  Beänh tim
thieáu maùu cuïc boä.
Giả thuyết về tổn thương TM
trong COPD
Curkendall.S.M et al: Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann epidemiol 2006; 16: 63- 70.
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructuve pulmonary disease 2006.
Holguin.F et al: Comorbidity and mortality in COPD Related Hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest 2005; 128: 2005-2011.

13. Ở BN VP nhập viện:
- Xác định sớm
NMCT?
- Xác định sớm
suy tim?
- Xác định sớm
loạn nhịp?
- Tăng HA?
Làm gì?
- Điều trị tốt nhiễm
trùng : VP or đợt
cấp COPD.
- Điều trị tốt tình
trạng COPD…
- ĐT tốt tình trạng
suy tim, HA hay
TMCB cơ tim
Làm gì để giảm
biến cố TM/BN nhập viện

14. Dấu hiệu gợi ý
 BN có ts bệnh tim mạch
 BN có nhiều yếu tố nguy cơ TM
 Dấu hiệu lâm sàng gợi ý:
 Khó thở, Phù
 Nhịp nhanh k tương ứng tình trạng nhiễm trùng, đau
ngực
 Khám tim có bất thường
 …
 Có bất thường trên ECG, XQ gợi ý kèm bệnh TM
 không S sâu ở V5-V6 coù daïng R or Rs, biến đổi ST-T
 Bóng tim to, hình ảnh phù phổi, TDMP…
 Điều trị bệnh hô hấp không cải thiện

15. Các biện pháp cần làm sớm
 Thử men tim, BNP
 Siêu âm tim sớm
 Đo ECG nhiều lần or gắn holter nhịp

16. Boùng tim to, khoâng coù hình gioït nöôùc
PHAÙT HIEÄN SỚM TỔN THƯƠNG TIM TRONG
ĐỢÏT CAÁP COPD
N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Nhöõng thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò BN COPD vaø suy tim keát hôïp. Thôøi söï TMH. 2007, 111: 2-10

17. N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Những thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trị BN COPD vaø suy tim keát hợp.
Thời söï TMH.2007, 111: 2-10
PHAÙT HIEÄN SỚM TỔN THƯƠNG TIM TRONG
ĐỢÏT CAÁP COPD

18. N.T. Hieàn vaø P. N. Vinh: Những thay ñoåi veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trị BN COPD vaø suy tim keát hợp.
Thời söï TMH.2007, 111: 2-10
PHAÙT HIEÄN SỚM TỔN THƯƠNG TIM TRONG
ĐỢÏT CAÁP COPD

19. Lưu đồ chẩn đoán suy tim
ESC 2012
Sửû duïng BNP giuùp giaûm thời gian
naèm vieän vaø chi phí ñieàu trị
Mueller.M et al: Use of B-type natriuretic peptide in the management of acute dyspnea in patients with
pulmonary disease.Am Heart J. 2006;151: 471-477.

20. CHAÅN ÑOAÙN THEÅ NMCT
 Nhoùm 2:
NMCT thöù phaùt coù lieân quan
ñeán TMCBCT gaây ra do taêng
nhu caàu hoaëc giaûm cung caáp
oxy cho cô tim ( co thaét MV,
thuyeân taéc MV, thieáu maùu, taêng
or tuït HA, roái loaïn nhòp )
Phaân loaïi LS caùc theå NMCT
ESC/ACCF/AHA/WHF Task Fork for the Redefinition of MI. EHJ 2007;28: 2525-2538. ESC 2012

21. • CHAÅN ÑOAÙN THEÅ NMCT
Phaân loaïi LS caùc theå NMCT
ESC 2012

22. Sinh lý bệnh
Landesberg . G et al : Perioperative Myocardial infarction. Circulation 2009; 119: 2936-2944. ESC 2012

23. Chẩn đoán NMCT ở đơn vị hồi sức
 Tăng troponin là thường gặp, tiên lượng xấu bất chấp
bệnh lý nền
 Tăng troponin chứng tỏ:
 NMCT type 2: thường ST không chênh lên, có tụt HA kép
dài >30 ph, người có nguy cơ or đã biết bệnh MV
 NMCT type 1
 Tổn thương tim với hoại tử do nhiễm độc, tăng
catecholamin tuần hoàn
 Đòi hỏi cần đánh giá và chăm sóc cẩn thận, toàn diện.
Tìm hiểu bệnh lý mạch vành sau này khi BN ổn nếu
có nguy cơ
ESC 2012

24. Chẩn đóan MI
ESC 2012 ESC 2012

25. Không phải mọi trường hợp hình ảnh XQ
này đều là VP và phải dùng KS

26. Không phải mọi trường hợp hình ảnh XQ
này đều là VP và phải dùng KS

27. Không phải mọi trường hợp hình ảnh XQ
này đều là VP và phải dùng KS

28.  XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH TRÊN BN
NHẬP VIỆN VÌ VP-COPD:
 SUY TIM MẤT BÙ CẤP
 LOẠN NHỊP
 ACS: ĐT như thường lệ
 TĂNG HA: ức chế calcium, ức chế hệ RAA, lợi tiểu…

30. 30
Cardiac intensive care.2010: 275-290
Hội chứng suy
tim cấp
Huyết áp tâm
thu
Điều trị bước đầu Điều trị bước
thứ hai
Điều trị bước
thứ ba
Tăng huyết áp
> 140 mmHg
Oxygen
CPAP nếu cần
Lợi tiểu quai
Nitroglycerin truyền TM
Tăng liều
nitroglycerin
hoặc lợi tiểu
hoặc cả hai
Nitroglycerin truyền
TM
Huyết áp
trong giới hạn
bình thường
100-140 mmHg
Oxygen
CPAP nếu cần
Lợi tiểu quai
Thuốc dãn mạch
Tăng liều
nitroglycerin
hoặc lợi tiểu
hoặc cả hai
Thêm lợi tiểu
Thiazide
Milrinone khi có
bằng chứng tăng
azotemia trước thận
Tiền sốc
85 -100 mmHg
Oxygen
CPAP
Thuốc lợi tiểu và dãn mạch
Dobutamine hoặc
milrinone
Thêm dopamin
Sốc tim
< 85 mmHg
Oxygen
CPAP
Truyền dịch
Dopamin > 5µg/kg/p
Norepinephrine Thở máy
IABP
Xem xét VAD
Hướng điều trị cho các dạng của hội
chứng suy tim mất bù cấp

31. LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC ĐT ST
 CÁC BIỆN PHÁP CHUNG ĐT SUY TIM
 THẬN TRỌNG
 CHẸN BETA
 CORTICOID
 CÁC THUỐC KÍCH THÍCH GIAO CẢM
 DIGOXIN
 NÊN DÙNG:
 Đường khí dung
 Lợi tiểu liều thấp, or truyền TM
ESC 2012

32. 32
THUỐC LỢI TIỂU
Cardiac intensive care.2010: 275-290
Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu
Quá tải dịch
mức độ trung
bình
Furosemide
Bumetanide
20-40 mg (TM mỗi 12 h)
0.5-1 mg (TM mỗi 12h)
Thể tích nước tiểu > 200 ml trong
2 h đầu sau liều bolus
Quá tải dịch
mức độ nặng
Furosemide
Bumetanide
40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc
Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục truyền
TM 10-20 mg/h
1-2 mg (TM mỗi 12h)
Thể tích nước tiểu > 200 ml trong
2 h đầu sau liều bolus và sau đó 150
ml/h
Quá tải dịch
mức độ nặng và
có rối lọan chức
năng thận (GFR
< 30 ml/p)
Furosemide 80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc
Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40
mg/h
Thể tích nước tiểu > 200 ml trong
2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100
ml/h
Kháng lợi tiểu Thêm
chlorothiazide
vào furosemide
Acetazolamide
250-500 mg (TM) 30 phút trước khi
cho lợi tiểu quai
0.5 mg (TM mỗi 12h)
Thể tích nước tiểu > 200 ml trong
2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100
ml/h
Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị

33. LOAÏN NHỊP: Ñeà nghò ñieàu trò rung nhó
ôû beänh nhaân beänh phoåi
 Class I
• Beänh nhaân phaùt trieån rung nhó trong ñôït caáp beänh phoåi hay COPD,
ñieàu chænh thieáu O2 vaø nhieãm toan laø bieän phaùp ñieàu trò ñaàu tieân
(möùc C)
• Neân söû duïng thuoác cheïn keânh Ca++ (Diltiazem vaø Verapamil) ñeå
kieåm soaùt ñaùp öùng thaát ôû beänh nhaân COPD (möùc C)
• Thöïc hieän shock ñieän chuyeån nhòp ôû beänh nhaân bò beänh phoåi coù roái
loaïn huyeát ñoäng do rung nhó (möùc C)
 Class III
• Söû duïng Theophylline vaø thuoác kích thích  ôû beänh nhaân beänh phoåi
co thaét pheá quaûn coù rung nhó (möùc C)
• Söû duïng öùc cheá , Sotalol, Propafenone vaø Adenosine ôû beänh nhaân
COPD coù rung nhó (möùc C)
2013 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of Pts with AF.
De Luna. AB: Clinical arrhythmology. Wiley-Blackwell. 2011: 135. ESC 2012.

34. Kết luận
Khoảng gần 1/5 Bn viêm phổi nhập viện là ở mức
nguy cơ cao cho biến cố Tm cấp tính.
Làm tăng nguy cơ tử vong nên cần được quan tâm
trên LS
Cần tầm soát để phát hiện sớm biến cố TM cấp tính
Đánh giá và điều trị tốt tình trạng VP giúp cải thiện
tiên lượng BN

35. Thank you!