HEN PHẾ QUẢN HÔ HẤP

1. ThS. Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP
Học viên mục tiêu
Sinh viên YHCT năm thứ 6 chính qui
Sinh viên YHCT năm thứ 4 hệ tập trung

2. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Đại cương về bệnh hen và cơn hen cấp
II. Chẩn đoán cơn hen cấp
III. Điều trị cấp cứu cơn hen cấp
IV.Kết luận

4. Cơ chế bệnh sinh trong Hen
Yếu tố nguy cơ
(bệnh hen)
VIÊM
Tăng phản ứng
tính phế quản
Tắc nghẽn đường thở
Yếu tố nguy cơ
(cơn hen)
Triệu
chứng hen

5. Định nghĩa bệnh hen
 Hen là viêm mạn tính đường thở, làm đường thở bị
hẹp lại gây tắc nghẽn lan tỏa do thành đường thở
dày lên, và co thắt
 Triệu chứng hen bao gồm nhiều đợt khò khè, khó
thở, nặng ngực và ho đặc biệt là ban đêm và lúc trời
gần sáng.
 Hiện tượng tắc nghẽn đường thở lan tỏa này thường
biến đổi theo thời gian, có thể phục hồi tự nhiên
hoặc sau điều trị.

6. Định nghĩa cơn hen
 Là các giai đoạn nặng lên của từng triệu chứng hen:
khó thở, ho, khò khè, nặng ngực, hoặc là của nhóm
các triệu chứng này
GINA 2011, trang 71
 Là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen vượt
ra ngoài giao động bình thường hàng ngày ”.
Hội nghị thƣờng niên ERS 2009

7. Các mức kiểm soát hen
Kiểm soát
Không
kiểm soát
Cơn cấp
Kiểm soát
một phần
Bateman et al. ERS 2006

8. Tiêu chí kiểm soát hen
TIÊU CHÍ
1. Có triệu chứng ban ngày  2
lần / tuần.
2. Dùng thuốc giảm triệu chứng
 2 lần / tuần.
3. Không triệu chứng ban đêm .
4. Không giới hạn hoạt động.
5. PEF hoặc FEV1 > 80%.
(TE: Không kể tiêu chí này)
ĐÁNH GIÁ
o Đạt 5 tiêu chí  kiểm
soát.
o Đạt 3 – 4 tiêu chí 
kiểm soát một phần.
o Đạt 0 – 2 tiêu chí 
không kiểm soát.
o Cơn hen cấp ???

9. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Đại cương về bệnh hen và cơn hen cấp
II. Chẩn đoán cơn hen cấp
1. Chẩn đoán xác định
2. Chẩn đoán phân biệt
3. Chẩn đoán mức độ nặng
4. Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy

10. Chẩn đoán (+) cơn hen cấp
1. Tiêu chí cường độ:
• Triệu chứng nặng hơn “bình thường”
• Triệu chứng nặng làm bệnh nhân “sợ hãi”.
• Khó thở nhiều đến mức “chỉ nói được thành câu ngắn”.
2. Tiêu chí thời gian: triệu chứng kéo dài sau khi đã:
• Dùng thuốc giảm triệu chứng liên tục 3 lần cách 20 phút.
• Dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều hơn 1 lần/ 4giờ.

11. Xét nghiệm giúp chẩn đoán (+)
1. Chẩn đoán (+) cơn hen cấp là chẩn đoán lâm sàng
dựa trên chứng cứ:
• Bệnh nhân đã có bệnh hen từ trước
• Tăng nặng các triệu chứng hen so với trước đây
2. Chẩn đoán (+) cơn hen cấp là chẩn đoán loại trừ các
bệnh khác có bệnh cảnh lâm sàng như cơn hen cấp
• Xét nghiệm dùng để loại trừ các chẩn đoán (≠)

12. Chẩn đoán (≠) cơn hen cấp
1. Suy tim trái cấp
2. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
3. Tràn khí màng phổi
4. Thuyên tắc động mạch phổi
5. Dị vật đường thở

13. Xét nghiệm giúp chẩn đoán (±)
1. X quang lồng ngực thẳng  suy tim, tràn khí màng
phổi, dị vật đường thở cản quang, bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính (thể ứ khí phế nang)
2. ECG  thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim gây suy
tim, thuyên tắc động mạch phổi
3. Siêu âm tim  suy tim trái, góp phần chẩn đoán
thuyên tắc động mạch phổi

14. Chẩn đoán mức độ nặng
Độ nặng I II III IV
Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ
Tư thế Nằm Ngồi Cúi trước
Nói thành Nguyên câu Cụm từ Từng từ
Tri giác K/ thích(±) K/thích (+) K/thích (+) Lơ mơ, hôn mê
Tần số thở Tăng Tăng > 30/phút
Co kéo cơ hô
hấp phụ
Không Có Có Di chuyển ngực -
bụng nghịch chiều
Thở rít Vừa, thở ra Lớn Thường lớn Không nghe
Nhịp mạch <100/phút 100–120 /phút > 120/phút Nhịp chậm
Mạch nghịch < 10 mmHg 10-25mmHg > 25 mmHg Không
PEF > 80% 60% - 80% < 60% (< 100L/phút)
Đáp ứng kéo dài < 2 giờ
PaO2 ±
PaCO2
> 80 mmHg
< 45 mmHg
> 60 mmHg
< 45 mmHg
< 60mmHg ± xanh tím
> 45mmHg ± suy hô hấp
SpO2 > 95% 91 – 95% < 90%
* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen

15. Chẩn đoán mức độ nặng
• Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:
– Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy.
– Từng nhập viện/ khám cấp cứu trong năm vừa qua.
– Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống.
– Không tuân thủ điều trị (Không dùng ICS thường xuyên.
– Quá lệ thuộc vào b2(+) (dùng > 1 hộp Ventolin/tháng)
– Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen.
• Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.
Các yếu tố này (+)  mức độ nặng của cơn hen + 1
GINA 2011, trang 71

16. Xét nghiệm chẩn đoán mức độ
1. Độ bão hòa oxy qua mạch đập SpO2
2. Khí máu động mạch
• PaCO2> 45 mmHg, PaO2 < 60 mmHg  nặng
• PaCO2 > 42 mmHg  đe dọa
3. Lưu lượng thở ra đỉnh PEF
• PEF < 60% dự đoán hoặc giá trị tốt nhất  nặng
• PEF sau điều trị đến mức < 70%  nặng

17. Yếu tố thúc đẩy cơn hen
 Dị ứng nguyên
 Ô nhiễm không khí
 Nhiễm trùng hô hấp.
 Vận động thể lực/ tăng thông khí.
 Thay đổi thời tiết.
 Hít phải Sulfur dioxide SO2
 Thức ăn, chất phụ gia, thuốc men

18. Xét nghiệm tìm yếu tố thúc đẩy
1. CTM  nhiễm trùng
2. Ion đồ máu  Hạ K+, Mg ++
3. X quang lồng ngực thẳng  tràn khí màng phổi,
viêm phổi, suy tim

19. Diễn biến tự nhiên cơn hen cấp
CƢỜNG ĐỘ
THỜI GIAN
CƠN CẤP
THỰC SỰ
DỌA VÀO
CƠN CẤP
NGAY SAU
CƠN CẤP
Partridge MR et al. BMC Pulmonary Medicine 2006
5.1 ngày 6.2 ngày

20. Nhận biết giai đoạn diễn biến tự
nhiên một cơn hen cấp

21. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Đại cương về bệnh hen và cơn hen cấp
II. Chẩn đoán cơn hen cấp
III. Điều trị cấp cứu cơn hen cấp
1. Mục tiêu điều trị
2. Giữ thông đường thở - thở oxy
3. Điều trị bằng thuốc: giãn phế quản – corticoid
4. Kế hoạch điều trị

22. 1. Ngăn ngừa tử vong.
2. Cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng và
chức năng cơ quan.
3. Duy trì chức năng hô hấp ở mức tối ưu.
4. Ngăn ngừa tái phát bằng điều trị kháng viêm.
Mục tiêu điều trị cơn hen cấp

23. 1. Đảm bảo giữ thông đường thở :
Làm sạch đường thở: hút sạch đàm nhớt
Theo dõi để có chỉ định đặt nội khí quản kịp thời
2. Thở oxy:
Phương tiện: sonde mũi, mặt nạ không túi dự trữ, mặt nạ có túi
dự trữ, thở máy không xâm lấn, thở máy xâm lấn
Mục tiêu: độ bão hòa oxy trong máu động mạch SpO2 ≥ 95%
Giữ thông đƣờng thở - Thở oxy

24. 1. Kích thích b2 tác dụng ngắn:
Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol
Là thuốc điều trị đầu tay trong cơn hen cấp
2. Anticholinergic tác dụng ngắn:
Ipratropium bromides
Thường dùng phối hợp với thuốc kích thích b2 giao cảm
3. Diaphylline / Magne sulfate:
Là các thuốc điều trị hàng hai trong cơn hen cấp
Chỉ định trong trường hợp kém đáp ứng kích thích b2 giao cảm
Thuốc giãn phế quản

25. 1. Salbutamol:
5mg/2,5 ml VENTOLIN phun khí dung, lập lại mỗi 20 phút
2. Salbutamol / Fenoterol – Ipratropium bromide:
20 – 40 giọt BERODUAL phun khí dung lập lại mỗi 20 phút
1 tube COMBIVENT phun khí dung lập lại mỗi 20 phút
3. Magne sulfate:
2 g MgSO4 truyền tĩnh mạch nhanh trong 20 phút
1,3 ống 10 ml MgSO4 15% pha NaCl 0,9% 100 ml truyền tĩnh mạch
100 giọt/ phút
Thuốc giãn phế quản

26.  b2(+) tác dụng nhanh ưu tiên hàng đầu (Chứng cứ A)
 PKD hay MDI + buồng đệm hiệu quả tương đương
GINA 2011; 75
 TTM chỉ định cơn hen nguy kịch không đáp ứng PKD
Chest 2004;125;1081-1102
q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
 b2(+) là liều cao để có thể kích thích tối đa thụ thể b2 (+)
nhưng không gây tác dụng phụ
 PKD: 2.5 – 7.5 mg lập lại mỗi 20 phút trong 1 giờ
 MDI + Buồng đệm: 4 – 6 nhát lập lại mỗi 10 phút trong 1 giờ
 Run tay  biểu hiện quá liều
Chest 2004;125;1081-1102

27.  MgSO4
 TTM MgSO4 2 g /20 phút chỉ định cơn hen nặng, không
đáp ứng PKD b2 (+) ban đầu (Chứng cứ A)
 PKD MgSO4 đẳng trương pha b2 (+) hiệu quả hơn b2 (+)
đơn thuần (Chứng cứ A)
GINA 2011, trang 76
 Cơ chế tác dụng: ức chế kênh Ca2+ trên tế bào cơ trơn phế
quản  ức chế co thắt cơ trơn phế quản
Ann Emerg Med. 1990 Oct;19(10):1107-12
q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP

28.  ICS
 Là một thành phần điều trị cơn hen cấp.
 PKD liều cao Budesonide (2400 mcg) + b2 (+) hiệu quả hơn
b2 (+) đơn thuần (Chứng cứ B)
GINA 2011, trang 76
 Cơ chế tác dụng:
 Tác dụng đồng vận giữa ICS và b2(+)
 Tác dụng “nhanh” của ICS
q THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN KHI HEN
VÀO CƠN CẤP
Barnes. ERJ 2002;19:182–191
Rodrigo GJ Arch Bronconeumol 2006;42 (10):533-40

29. Tác dụng kháng viêm Giãn PQ
 Tác dụng của corticosteroid lên thụ thể β2
 Tác dụng của đồng vận β2 lên thụ thể glucocorticoid
Thụ thể
Glucocorticoid
Corticosteroid
β2-adrenoceptor
Đồng vận β2
ĐỒNG VẬN b2 GIAO CẢM VÀ CORTICOID CÓ
TÁC DỤNG HỖ TƢƠNG
Barnes PJ. Eur Respir J 2002;19:182–191
Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.

30. Gene thụ thể β2
Nhân
GREGREGRE
Thụ thể
glucocorticoid
mRNA
β2-adrenoceptorCorticosteroid
CS CHỐNG ĐIỀU HÒA HƢỚNG XUỐNG THỤ
THỂ b2 NHỜ KÍCH THÍCH TĂNG TỔNG HỢP
Barnes PJ. ERJ 2002;19:182–191
Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.

31. CS CHỐNG LẠI HiỆN TƢỢNG “TRƠ” THỤ THỂ
b2 NHỜ ỨC CHẾ GRK2
Barnes PJ. ERJ 2002;19:182–191
Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.

32. β2-adrenoceptors
Corticosteroid
Gene đáp ứng với steroid
Nhân
GREGREGRE
mRNA
Thụ thể
glucocorticoid
ProteinHsp90
PKA
MAPK
cAMP
+
Đồng vận β2
ĐỒNG VẬN b2 GIAO CẢM HOẠT HÓA THỤ
THỂ GLUCOCORTICOID

33. Barnes PJ. ERJ 2002;19:182–191
Barnes PJ. ERJ 2007;29:587–595.
b2 (+)
VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA b2 (+) VÀ ICS

34. CƠ CHẾ TÁC DỤNG NHANH NGOÀI NHÂN
(NONGENOMIC) CỦA GLUCOCORTICOID
Gustavo J. Rodrigo. Chest 2006;130;1301-1311

35. SO SÁNH TÁC DỤNG TRONG & NGOÀI
NHÂN CỦA GLUCOCORTICOID
Trong nhân Ngoài nhân
Thụ thể Thụ thể trong bào tương Thụ thể màng tế bào
Khởi phát Chậm (vài giờ  ngày) Nhanh (giây  phút)
Cơ chế Điều hòa ức chế giải mã
men gây viêm
Ức chế chuyển hóa
cathecholamin tại
chỗ
Hiệu quả  tăng sinh mạch máu
 tưới máu mô
 tính thấm thành mạch
 hóa ứng động tế bào viêm
Co mạch
Gustavo J. Rodrigo. Chest 2006;130;1301-1311

36. 1. Ñöôøng uoáng: prednisone
a. 0,5 – 1 mg/kg/24h.
b. Hiệu quả ~ đường tiêm.
2. Ñöôøng tieâm:
a. Hydrocortison: 300 – 400 mg chia 3 -4 lần /24 giờ.
b. Methylprednisolon: 60 – 80 mg liều duy nhất.
c. 40 mg Methyl và 200 mg Hydro = phù hợp /đa số.
3. Đường hít:
a. Kết hợp với b2(+) hiệu quả hơn b2(+) đơn thuần.
b. Liều cao hiệu quả hơn prednisone uống.
Thuốc corticoid

37. VAI TRÒ CỦA GCS TRONG HEN CẤP
 GCS tăng nhanh tốc độ phục hồi cơn hen cấp và nên
dùng cho mọi cơn hen cấp trừ khi cơn cấp nhẹ
(Chứng cứ A).
 Corticoid uống hiệu quả tương đương tiêm và nên
dùng vì ít xâm lấn và rẻ tiền hơn. Nếu có ói sau
khi uống, thì dùng lại liều corticoid tƣơng đƣơng
bằng đƣờng tiêm.
GINA 2010, trang 74

38. VAI TRÒ CỦA GCS TRONG HEN CẤP
 Liều lƣợng: (Chứng cứ B).
– Có nhập viện 60 – 80 mg MP / 300 – 400 mg Hydro CS.
– Không nhập viện: 30 – 40 mg MP / 200 mg Hydro CS.
 Thời gian: (Chứng cứ B).
– Ngƣời lớn hiệu quả 7 ngày ~ 14 ngày.
– Trẻ em 3 – 5 ngày là phù hợp.
 Giảm liều GCS cho dù trong thời gian ngắn hay dài
ngày đều không có lợi ích gì (Chứng cứ B)
GINA 2010, trang 74

39. Liều lƣợng corticoid cho cơn hen
cấp
HEN Thuốc Liều lượng trong 24 giờ
DỌA VÀO
CƠN CẤP
Prednison + 40 mg (TE: 0,5 – 1mg/kg)
+ Thời gian 7 ngày
CƠN CẤP
THỰC SỰ
Methylprednisolon + 40 mg (không nhập viện)
+ 60 – 80 mg (nhập viện)
Hydrocortisone + 200mg (không nhập viện)
+ 300 – 400 mg (nhập viện)
NGAY SAU
CƠN CẤP
Prednison + 40 mg (TE: 0,5 – 1 mg/kg)
+ Thời gian: 5 – 7 ngày
GINA 2011, trang 74

40. 1. Ngay khi bệnh nhân vào khoa cấp cứu, cần phải:
– Xác định độ nặng cơn hen.
– Sử dụng ngay lập tức phương tiện có sẵn tại chỗ.
– Lên kế hoạch theo dõi người bệnh.
2. Không để bệnh nhân một mình trong 15 phút đầu tiên,
vì rằng tình trạng có thể xấu đi đột ngột.
– Giờ đầu tiên, đánh giá mỗi 20 phút.
– Những giờ kế tiếp, đánh giá mỗi giờ.
3. Trị số PEF xác định ngay khi nhập cấp cứu = tỷ lệ %
so với giá trị PEF tốt nhất / PEF dự đoán.
Kế hoạch điều trị ban đầu

41. 4. Diễn tiến cơn hen đánh giá qua các tiêu chuẩn:
• Đáp ứng hoàn toàn:
– Triệu chứng lâm sàng mất gần hết;
– PEF > 70% – 80% trị số PEF tốt nhất hoặc dự đoán.
• Đáp ứng không hoàn toàn:
– Triệu chứng lâm sàng có cải thiện nhưng không mất hết đi,
– PEF cải thiện nhưng < 70% trị số PEF tốt nhất hay dự đoán.
• Không đáp ứng:
– Triệu chứng lâm sàng không cải thiện thậm chí còn xấu đi.
– PEF vẫn < 50% trị số PEF tốt nhất hay dự đoán.

42. 5. Triệu chứng lâm sàng và các trị số PEF phải được ghi
nhận thường xuyên vào bảng theo dõi.
6. Bệnh nhân chỉ rời khỏi phòng cấp cứu khi đáp ứng
hoàn toàn và ổn định.
• Ổn định nghĩa là bệnh nhân phải được theo dõi liên tục trong 1
giờ sau khi đạt được đáp ứng hoàn toàn mà tình trạng vẫn được
giữ yên như vậy.
• Mục tiêu của việc theo dõi là phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào của
cơn hen nặng trở lại, thông thường ít khi xảy ra như thế nhưng
nếu có lại rất nặng.

44. 1. Chỉ định tuyệt đối:
– Doạ ngưng thở.
– Cơn hen nặng + một hay nhiều yếu tố nguy cơ tử vong do
hen.
2. Chỉ định khác:
– Cơn hen nặng không đáp ứng điều trị, dọa ngưng thở.
– Cơn hen nặng không cải thiện sau 12 giờ điều trị tích cực.
CHÆ ÑÒNH NHAÄP I.C.U

45. 1. Cơn hen nặng có PEF < 30%.
2. Cơn hen trung bình không đáp ứng với điều
trị ban đầu.
3. Cơn hen trung bình + một hay nhiều yếu tố
nguy cơ tử vong do hen.
CHÆ ÑÒNH NAÈM LÖU KHOA CAÁP CÖÙU

46. 1. Thực hiện sau khi điều trị và theo dõi bệnh
nhân tại khoa cấp cứu 12 giờ.
2. Cơn hen trung bình không đáp ứng điều trị,
hoặc đáp ứng không hoàn toàn, PEF ở mức
30 – 70%.
CHÆ ÑÒNH NHAÄP KHOA HOÂ HAÁP

47. CHỈ ĐỊNH XUAÁT VIEÄN

48. 1. Bệnh nhân và người nhà cần được giáo dục về:
• Cách nhận biết các triệu chứng nặng lên của bệnh.
• Cách điều trị thật sớm ngay khi các triệu chứng này vừa mới
xuất hiện.
• Những điều này phải ghi chi tiết trong bảng kế hoạch hành động.
2. Những bệnh nhân này chỉ phải nhập viện cấp cứu trong
trường hợp:
• Cơn hen nặng lên một cách bất thường.
• Cơn hen không đáp ứng với điều trị được khuyến cáo trong kế
hoạch hành động.
HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀU TRÒ TAÏI NHAØ

49. 1. Đa số trường hợp cơn hen thể hiện sự không phù hợp
trong điều trị ngừa cơn, vì thế phải đánh giá mức độ
bệnh hen chính xác và điều trị trở lại cho phù hợp với
bậc hen.
2. Trong bất kỳ tình huống nào thì bệnh nhân đã nhập
viện cấp cứu vì cơn hen phải được điều trị ngừa cơn
hen ở bệnh hen thấp nhất là bậc 3.
ÑIEÀU TRÒ NGÖØA CÔN CHO BEÄNH
NHAÂN HEN ÑAÕ PHAÛI NHAÄP VIEÄN

50. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Đại cương về bệnh hen và cơn hen cấp
II. Chẩn đoán cơn hen cấp
III. Điều trị cấp cứu cơn hen cấp
IV.Kết luận

51. CHẨN ĐOÁN CƠN HEN CẤP
Bƣớc 1: Xác định giai đoạn diễn biến cơn hen cấp
DỌA VÀO
CƠN CẤP Xuất hiện ≥ 3 tiêu chí hen không kiểm soát
CƠN CẤP
THỰC SỰ Triệu chứng hen “nặng nề” hơn và “kéo dài” hơn
NGAY SAU
CƠN CẤP Nhu cầu dùng thuốc giảm triệu chứng< 1 lần/4h
Bƣớc 2: Xác định mức độ nặng cơn hen
Tiêu chí mức độ nặng nhẹ cơn hen Yếu tố làm nặng thêm cơn hen

52. CƠN CẤP
THỰC SỰ
(chọn cả 2)
1. Corticoid toàn thân uống hay tiêm
2. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD
NGAY
SAU CƠN
CẤP
(chọn 1)
1. Prednison 40 mg/ ngày uống 5 – 7 ngày
2. Budesonide liều cao 5 – 7 ngày
3. Budesonide liều cao + Salbutamol PKD
4. Budesonide liều cao + Prednison uống
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

53. 1. Chẩn đoán xác định vào cơn hen cấp và mức độ nặng
cơn hen cấp là rất quan trọng
2. Điều trị cơ bản cơn hen cấp vẫn là sử dụng thuốc giãn
phế quản đúng mức + corticoid toàn thân
3. ICS là thành phần không thể thiếu trong điều trị cơn
hen cấp vì :
• Tăng hiệu quả điều trị của thuốc dãn phế quản.
• Tăng hiệu quả kiểm soát hen sau xuất viện.
THÔNG ĐIỆP CẦN NHỚ !