HEN PHẾ QUẢN

PGS.TS .BS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM
Phát biểu chào mừng Hội Thảo
PGS. TS. BS Phạm Thị Minh Hồng
Phó Trưởng Khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM
Phó Trưởng Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TP HCM

GINA 2014 VÀ HƠN NỮA
VN/FLT/0014/14

CHI PHÍ
CHĂMSÓC CAO
Nguyên nhân
chính nghỉ học,
nghỉ làm
Tần suất
tăng (TE)
300 M
ca

TẦN SUẤT HEN TRẺ TỪ 13-14 TUỔI
GINA 2014 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley

BỆNH LÝ ĐA DẠNG
ĐỊNH NGHĨA HEN
Khò khè, khó
thở,nặng ngực, ho
TRIỆU CHỨNG THAY ĐỔI
THEO THỜI GIAN
VÀ CƢỜNG ĐỘ
VIÊM ĐƯỜNG
THỞ MÃN
TÍNH
GINA 2014
GIỚI HẠN LUỒNG KHÍ
THỞ RA DAO ĐỘNG

HEN DỊ
ỨNG
HEN
KHÔNG
DỊ ỨNG
HEN
KHỞI
PHÁT
MUỘN
HENCÓ
GIỚI
HẠN
LUỒNG
DẪN KHÍ
CỐ ĐỊNH
HEN BÉO
PHÌ
GINA 2014
KIỂU HÌNH CỦA HEN

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN HEN
(Asthma Interventions)
BỆNH HEN CƠN HEN
Di truyền
Môi trường
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
GIÁO DỤC MÔI TRƯỜNG

Is There A Cure For Asthma?
Asthma cannot be cured, but it can be
Controlled

LÀM THẾ NÀO ĐIỀU TRỊ HEN
THÀNH CÔNG?
12
ĐÁNH GIÁ
VÀTHEO DÕI
TRÁNH YẾU
TỐ LÀM NẶNG
CƠN HEN
ĐIỀU TRỊ
PHÒNG
NGỪA
GIÁO DỤC
BN
THÀNH CÔNG

 Thiết lập mối liên hệ Bác Sĩ -Bệnh nhân
 Xử trí hen theo chu kỳ liên tục
 Đánh giá
 Điều chỉnh trị liệu
 Xem lại đáp ứng
 Giáo dục và nâng cao kỹ năng
 KT hít
 Tuân thủ
 Hướng dẫn tự xử lý
• Viết kế hoạch hành động
• Tự theo dõi
• Tái khám đều đặn
ĐIỀU TRỊ ĐỂ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG
VÀ GIẢM THIỂU NGUY CƠ
GINA 2014

CHIẾN LƯỢC TỪNG BƯỚC XỬ TRÍ HEN ≤5T
GINA 2014, Box 6-5
•Triệu chứng
•Đợt kịch phát
•Tác dụng phụ
•Sự hài lòng của
cha mẹ BN
•Chẩn đoán
•Mức kiểm soát triệu chứng & yếu
tố nguy cơ
•Kỹ thuật hít thuốc & sự tuân thủ
•Chọn lựa của cha mẹ BN
•Thuốc điều trị hen
•Các chiến lược không dùng
thuốc
•Điều trị yếu tố nguy cơ điều
chỉnh được

 Đánh giá
 Kiểm soát TC, nguy cơ tương lai, bệnh đi kèm
 Tự xử trí
 Giáo dục, KT hít, viết asthma action plan, tuân thủ
 Xem lại đều đặn
 Đánh giá đáp ứng, biến cố xấu, thiết lập điều trị tối thiểu
có hiệu quả
 Khác :
 Kiểm soát: khói thuốc, dị nguyên, ô nhiễm không khí
TIẾP CẬN THEO BƯỚC (TRẺ ≤5 T)
GINA 2014, Box 6-5

GINA 2014
4. GINA 2014-Page 91
Bảng 6-4: Bảng đánh giá GINA Kiểm soát Hen trẻ em ≤ 5 tuổi
A. Kiểm soát triệu chứng
Mức độ kiểm soát triệu chứng
Hen
Trong 4 tuần qua, trẻ có những
hiện tượng sau
Kiểm soát Tốt
Kiểm soát
một phần
Không Kiểm soát
• Triệu chứng Hen ban ngày nhiều
hơn vài phút, nhiều hơn 1 lần
trong 1 tuần
Có 
Không 
Không có
hiện tượng
nào
1-2 hiện tượng 3-4 hiện tượng
• Giới hạn hoạt động do Hen ?
(Chạy / chơi ít hơn so với trẻ
khác, dễ mệt trong khi đi lại /
chơi đùa?)
Có 
Không 
• Cần thuốc cắt cơn nhiều hơn 1
lần trong 1 tuần *
Có 
Không 
• Thức giấc ban đêm và ho về
đêm do Hen
Có 
Không 
*: Không kể những lần dùng thuốc cắt cơn để phòng ngừa trước khi vận động
B. Yếu tố nguy cơ của bệnh nhân có kết cục xấu
Đánh giá yếu tố nguy cơ của trẻ về:
•Cơn hen cấp trong vài tháng tới
•Giới hạn thông khí cố định
•Tác dụng phụ của thuốc

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI
KẾT CỤC HEN XẤU TRẺ < 5 T
Yếu tố nguy cơ có đợt kịch phát trong vài tháng tới
• Hen không kiểm soát
• Một hoặc nhiều đợt kịch phát trong năm qua
• Bắt đầu mùa trẻ dễ lên cơn của trẻ (đặc biệt mùa thu)
• Tiếp xúc : khói thuốc, ô nhiễm,dị nguyên nhất là khi kết hợp với NSV
• Có vấn đề tâm lý, xã hội
• Tuân thủ kém với thuốc phòng ngừa, Kthuật hít không đúng
Yếu tố nguy cơ đối với giới hạn luồng khí cố định
• Cơn hen nặng với vài lần nhập viện
• Bệnh sử VTPQ
Yếu tố nguy cơ với td phụ của thuốc
• Toàn thân: thường xuyên uống Corticoides; ICS liều cao
• Tại chỗ: ICS liều TB-cao; không bảo vệ da hoặc mắt khi dùng máy phun khí dung ICS
hoặc buồng đệm có mặt nạ
GINA 2014, Box 6-4B

KIỂM SOÁT NHỮNG YẾU TỐ LÀM
KHỞI PHÁT CƠN HEN
Yếu tố khởi phát khác nhau tuz từng trẻ
 Thường có 3 nhóm :
– Dị nguyên (Allergens)
– Chất kích thích (Irritants)
– Physical Conditions

KHÓI THUỐC LÁ LÀM GIẢM
HIỆU QUẢ CỦA ICS
Khói thuốc lá làm tăng lượng Neutrophiles trong đàm, corticoides
không có hiệu quả làm giảm Neutrophiles
Chất oxy hoá do khói thuốc gây ra làm giảm hoạt động của chất
histone deacetylase-2 (HDAC2), hậu quả làm giảm hoạt động của
corticoides
Khói thuốc là kích thích sx leucotrien, leucotrien không giảm với điều
trị bằng corticoides.
Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661–8. Barnes PJ et al. Lancet. 2004;363:731–3. Fauler J et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:43–7.

TRẺ NÀO NÊN ĐƯỢC KÊ TOA THUỐC
KIỂM SOÁT ĐỀU ĐẶN?
 Kiểu triệu chứng gợi ý
hen và các triệu chứng
hen không đƣợc kiểm
soát tốt và/ hoặc thƣờng
xuyên có các đợt khò
khè ( ≥ 3 đợt/năm) (D)
 Các đợt kịch phát ít
thƣờng xuyên, nhƣng
khò khè nặng hơn sau
nhiễm virus (D).
Nếu nghi ngờ hen và
cần hít lặp lại SABA
thƣờng xuyên (mỗi 6-8
tuần), xem xét điều trị
thử với thuốc phòng
ngừa.

BƯỚC 1 (TE ≤5 T) – SABA khi cần
GINA 2014, Box 6-5

Chọn lựa ưa thích: hít SABA khi cần
Chọn lựa khác :
Không khuyến cáo SABA uống
Trẻ KK từng đợt do virus và không TC giữa các
đợt, nếu SABA hít không đủ, xem xét ICS từng
đợt
BƯỚC 1– SABA khi cần
GINA 2014

BƯỚC 2 – thuốc kiểm soát ban đầu
kèm hít SABA khi cần
GINA 2014, Box 6-5

CHỈ ĐỊNH :
 Kiểu triệu chứng phù hợp với hen và triệu chứng
hen không được kiểm soát tốt hoặc ≥ 3 đợt kịch
phát trong năm
 Có thể được dùng như điều trị thử cho trẻ
thường xuyên có đợt khò khè
BƯỚC 2 – thuốc kiểm soát ban đầu
với SABA khi cần
GINA 2014

Nhiều hơn một triệu chứng : Khò khè, khó thở,
nặng ngực, ho
TC nặng hơn về đêm hoặc sáng sớm
TC thay đổi theo thời gian và cường độ
Yếu tố khởi phát : NSV, gắng sức, dị nguyên,
thời tiết, cười, khói bụi, mùi nồng gắt
TRIỆU CHỨNG ĐIỂN HÌNH HEN
GINA 2014

 Chọn lựa ƣa thích :
ICS liều thấp + hít SABA khi cần ( chứng cứ A)
Cho 3 th , đánh gía lại
 Chọn lựa khác :
 (hen dai dẵng) – LTRA giảm TC, giảm nhu cầu OCS so với giả dược
 (KK do virus tái đi tái lại) – LTRA cải thiện so với giả dược, không
làm giảm tần số nhập viện
 (KK do virus tái đi tái lại và có TC hen) dùng ICS từng đợt khi cần có
thể được xem xét, nhưng trước tiên nên dùng đều đặn
BƯỚC 2 (TE ≤5 T) – thuốc kiểm soát ban
đầu với SABA khi cần
GINA 2014

BƯỚC 3 ( TE ≤5 T)
ICS trung bình + SABA khi cần
GINA 2014, Box 6-5

 CHỈ ĐỊNH
 HEN không kiểm soát với ICS liều thấp
 Đầu tiên kiểm tra xem TC có phải do hen, tuân thủ, KT
hít, môi trường
 Chọn lựa ƣa thích: ICS trung bình ( x2 ICS liều thấp)+
SABA khi cần
 Đánh giá sau 3 th
 Chọn lựa khác
 LTRA + ICS liều thấp
BƢỚC 3 ( TE ≤5 T) ICS trung bình + SABA
khi cần
GINA 2014

BƢỚC 4 (TE ≤5 T) – chuyển đến chuyên gia
để đánh giá
GINA 2014, Box 6-5

1. Chỉ định
 Không kiểm soát hen với ICS trung bình
 Đầu tiên kiểm tra xem TC có phải do hen, tuân thủ, KT hít, môi
trường
2. Chọn lựa ƣa thích: chuyển đến chuyên gia để đánh giá
3. Chọn lựa khác :
 ICS liều cao trong vài tuần đến khi kiểm soát hen cải thiện
 Thêm LTRA, theophylline, OCS liều thấp (chỉ trong vài tuần) ( D)
 Thêm ICS từng đợt vào ICS hàng ngày nếu đợt kịch phát là vấn đề
chính
 ICS/LABA không khuyến cáo ở tuổi này
BƢỚC 4 (TE ≤5 T)
chuyển đến chuyên gia để đánh giá
GINA 2014

ICS liều thấp (mcg/ng)
TE ≤5 T
GINA 2014, Box 6-6
Inhaled corticosteroid Low daily dose (mcg)
Beclometasone dipropionate (HFA) 100
Budesonide (pMDI + spacer) 200
Budesonide (nebulizer) 500
Fluticasone propionate (HFA) 100
Ciclesonide 160
Mometasone furoate Not studied below age 4 years
Triamcinolone acetonide Not studied in this age group
GINA 2014, Box 6-6

 ĐV trẻ chưa sử dụng ICS: liều ICS đầu tiên gấp đôi liều
thấp hàng ngày có thể được cho và tiếp tục trong vài tuần
hoặc vài tháng ( D)
 Trẻ đã được cho PN bằng ICS, LTRA: nên tiếp tục sử dụng
liều đang sử dụng trong và sau cơn kịch phát ( A)
 Một số nghiên cứu đã sử dụng ICS liều cao
( 1600mcg/ng) nên được chia làm 4 lần trong ngày và cho
trong 5-10 ngày , điều này có thể làm giảm nhu cầu OCS
CÁCH DÙNG ICS KHI CÓ CƠN CẤP
GINA 2014

 Bắt đầu điều trị sớm
 Để có kết quả tốt nhất nên bắt đầu càng sớm càng tốt ngay sau khi có
chần đoán hen
 Chỉ định ICS liều thấp :
 Có triêu chứng hen ≥ 2 lần / tháng
 Thức giấc vì hen ≥1 lần / tháng
 Triệu chứng hen bất kỳ + nguy cơ vào cơn hen
 Cân nhắc bắt đầu ở bậc cao hơn nếu:
 Triệu chứng hen khó chịu hầu hết mọi ngày
 Thức giấc vì hen ≥1 lần / tuần+ nguy cơ vào cơn hen
 Biểu hiện ban đầu với hen kịch phát nặng:
 Corticoides uống ngắn hạn + bắt đầu phòng ngừa ( ICS liều cao(A) ;
ICS trung bình/LABA (D) rồi giảm bậc sau đó )
ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT BAN ĐẦU TRẺ 6–11T
VÀ NGƢỜI LỚN
GINA 2014, Box 3-4 (1/2)
NEW!

CÁC BƢỚC PHÒNG NGỪA 6-11T,
TRẺ LỚN, NGƢỜI LỚN
GINA 2014, Box 3-5 (upper part)
* Trẻ 6-11 tuổi, không nên dùng theophylline và bậc 3 nên là ICS liều trung bình
* *: Liều thấp ICS/Formoterol là thuốc giảm triệu chứng được kê toa cho bệnh nhân, liều thấp
Budesonide/Formoterol hoặc liều thấp Beclomethasone/ Formoterol điều trị duy trì và giảm triệu chứng
cho Bệnh nhân
Bậc 5
Bậc 4
Bậc 3
Bậc 2
Bậc 1
Lựa chọn
ƣu tiên
ICS liều thấp
ICS liều thấp +
LABA
ICS liều trung bình
/ cao + LABA
Điều trị bổ sung
Vd: anti IgE
Lựa chọn
khác
Cân nhắc ICS
liều thấp
Dùng kháng
Leukotriene
Dùng liều thấp
Theophylline
ICS liều trung
bình / cao
ICS liều thấp +
LTRA (hoặc +
Theophylline)
ICS liều cao +
LTRA (hoặc +
Theophylline)
Dùng kèm ICS
liều thấp
Thuốc Cắt
cơn
Beta 2 - agonist tác dụng ngắn
(SABA) khi cần
SABA hoặc ICS liều thấp / formoterol ** khi cần

LIỀU ICS TRẺ 6-11 T
 This is not a table of equivalence, but of estimated clinical comparability
 Most of the clinical benefit from ICS is seen at low doses
 High doses are arbitrary, but for most ICS are those that, with prolonged use, are
associated with increased risk of systemic side-effects
Inhaled corticosteroid Total daily dose (mcg)
Low Medium High
Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440
Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200
GINA 2014, Box 3-6 (2/2)

BẬC THANG PHÒNG NGỪA HEN- ICON 2012
• c9
Dr. Ho Huu Le - Update asthma in children 36

KHUYẾN CÁO CỦA EPR-3
Intermittent
Asthma Persistent Asthma
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 6
Preferred:
Low-dose ICS
Alternative:
Either cromolyn,
LTRA, nedocromil,
or theophylline

KHUYẾN CÁO CỦA EPR-3
Intermittent
Asthma Persistent Asthma
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 6

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA
Bắt đầu ICS liều thấp x 2ng (Step 2)

TẠI SAO CHỌN ICS TRONG BƢỚC
ĐẦU ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA ?

Liều ICS thấp có thể phòng ngừa
tử vong do suyễn ở CANADA
Suissa et al. N Engl J Med. 2000;343:332-336.
1211109876543210
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
% tử vong do suyễn
Số lƣợng bình hít ICS/ năm

ICS làm giảm triệu chứng ở những trẻ
khò khè tái đi tái lại với nguy cơ cao
1Teper, Ped Pulm, 2004 2Bisgaard, AJRCCM, 1999

NGĂN CHẶN HIỆN TƯỢNG VIÊM 
NGĂN CHẶN THAY ĐỔI CẤU TRÚC ĐƯỜNG DẪN KHÍ
Normal Mucosa Airway Remodeling
Busse et al. NEJM 2000
 HẬU QUẢ CỦA THAY ĐỔI CẤU TRÚC ĐƢỜNG DẪN KHÍ :
• Hen dai dẳng
• Giảm chức năng hô hấp
• Tử vong

Airway Remodeling
Ethan F. Geeh, 2003.

Hiệu năng tại chỗ của các ICS: (theo ái tính với receptor
glucocorticoid) :
Fluticasone > Budesonide > Beclomethasone >
Triamcinolone > Flunisonide
Tác dụng tại chỗ của các corticoide

 Fluticasone khi dùng với liều bằng 1/2 liều BUD hay BDP có hiệu quả
tương đương với BUD/BDP ở tất cả mức độ nặng của hen, cả ở người
lớn và trẻ em.
 Fluticasone ít ức chế nồng độ cortisol máu buổi sáng hơn Budesonide:
lợi ích cho hen trung bình – nặng
Tác dụng tại chỗ của các corticoide
7. BARNES NC, HALLETT C, HARRIS C. RESPIR. MED. (1998) 92, 95-104

Các thông số hiệu quả khác
FP 50mcg BID
( /
)
Montelukast 5mg
( /
)
PM PEF
(L/min)
237.7/35.5 245.7/20.4 0.02
% 27.5/45.1 23.3/35.0 0.002
đêm
( /đêm)
0.65/-0.39 0.68/-0.21 <0.001
( / )
1.68/-1.01 1.79/-0.9 0.067
đêm
(Thang 0-3)
0.69/-0.40 0.68/-0.19 <0.001
(Thang 0-5)
1.55/-0.81 1.63/-0.75 0.20
So sánh với các thuốc khác
(Ostrom OK et al, J Pediatr 2005; 147;213-220)

Các thông số hiệu quả khác
FP 50mcg BID
( /
)
Montelukast 5mg
( /
)
PM PEF
(L/min)
237.7/35.5 245.7/20.4 0.02
% 27.5/45.1 23.3/35.0 0.002
đêm
( /đêm)
0.65/-0.39 0.68/-0.21 <0.001
( / )
1.68/-1.01 1.79/-0.9 0.067
đêm
(Thang 0-3)
0.69/-0.40 0.68/-0.19 <0.001
(Thang 0-5)
1.55/-0.81 1.63/-0.75 0.20
100 µg Fluticasone Propionat
hàng ngày thì hiệu quả
hơn montelukast > 80% các kết quả

Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giả đôi, nhóm song song, thời gian 12 tuần,
đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của Fluticasone propionate hít 50 mcg 2
lần/ngày và Montelukast 5 mg 1 lần/ngày trên 342 trẻ từ 6 đến 12 tuổi bị hen dai
dẳng
CẢI THIỆN ĐIỂM SỐ TRIỆU CHỨNG
HEN BAN ĐÊM
Ostrom NK et al. J Pediatr 2005: 213-220
-0
-0
-0
-0

Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giả đôi, nhóm song song, thời gian 12 tuần,
đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn của Fluticasone propionate hít 50 mcg 2
lần/ngày và Montelukast 5 mg 1 lần/ngày trên 342 trẻ từ 6 đến 12 tuổi bị hen dai
dẳng
CẢI THIỆN CHỨC NĂNG PHỔI HIỆU QUẢ
Ostrom NK et al. J Pediatr 2005: 213-220
P=0.002
0

Nghiên cứu MOSAIC: so sánh FP với montelukast
trong điều trị hen trẻ em 6-14 tuổi
0.0361.050.92Chất lượng cuộc sống chung
0.00312.8%15.4%Số ngày dùng thuốc chủ vận β
0.0042.80.9FEV1, % giá trị dự báo
p-valueFPMontelukast
MON 5mg 1lần/ngày so với FP 100mcg 2lần/ngày trong 12 tháng
0.00110.5%17.5%Nhu cầu sử dụng corticoids uống
0.00125.6%32.2%Tần suất cơn hen cấp
Thay đổi so với trước điều trị
M. Luz Garcia Garcia et al. The MOSAIC Study. Pediatrics 2005:360-370

Nghiên cứu MOSAIC: Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giả đôi, nhóm song
song, đa trung tâm, thời gian 12 tháng, đánh giá tính hiệu quả của Montelukast
uống 5 mg, 1 lần/ngày và Fluticasone propionate hít 100 mcg trên 994 trẻ bị hen
nhẹ, dai dẳng từ 6 đến 14 tuổi.
GIẢM NHU CẦU SỬ DỤNG THUỐC CẮT CƠN

Nghiên cứu MOSAIC: Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, giả đôi, nhóm song song, đa
trung tâm, thời gian 12 tháng, đánh giá tính hiệu quả của Montelukast uống 5 mg, 1
lần/ngày và Fluticasone propionate hít 100 mcg trên 994 trẻ bị hen trung bình, dai dẳng từ
6 đến 14 tuổi.
GIẢM TẦN SUẤT CƠN HEN CẤP
Nguy cơ tương đối của Montelukast so với Fluticasone propionate
1.26% (95% CI: 1.05 đến 1.52)

CẢI THIỆN CHỨC NĂNG PHỔI CÓ Ý NGHĨA
SO VỚI BUDESONIDE
Thử nghiệm lâm
sàng 20 tuần so
sánh hiệu quả và an
toàn giữa :
Fluticasone 200mcg &
Budesonide 400 mcg,
ngày 2 lần, trên 333 trẻ
từ 4-12 tuổi có Hen từ
trung bình đến nặng
. Ferguson AC et al. J Pediatr (1999); 134: 422-7.

0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Chi phí liên quan đến điều trị hen hàng ngày
USD
Không tính
Thuốc nghiên cứu
Montelukast
Fluticasone

GINA 2014
• Chọn lựa ban đầu tiên để kiểm soát trẻ ≤ 5 tuổi
là hít corticosteroid liều thấp ( Chứng cứ A)
• Corticosteroid liều thấp: liều lượng thuốc
không gây tác dụng phụ trên thử nghiệm lâm
sàng.
• Thời gian điều trị ít nhất là 3 tháng để đạt được
hiệu quả kiểm soát .

KENDIG & CHERNICK’S 2011
ICS gần đây được xem là thuốc điều trị phòng
ngừa hen trẻ em hiệu quả nhất
Hầu hết ICS có tác dụng tại phổi cao, ít tác
dụng toàn thân vì ít hấp thu vào máu, và sau
khi vào máu nhanh chóng chuyển thành dạng
bất hoạt ( rapid and effective metabolism to
inactive compounds)

ERS 2012
Systemic review : ở trẻ nhỏ ( infants and
preschool ) ICS làm giảm khò khè , giảm lên
cơn cấp, cải thiện triệu chứng và chức năng
phổi
Những trẻ có API (+) đáp ứng rất tốt đối với
phòng ngừa bằng ICS

TẠI SAO ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI
Không tuân thủ điều trị, KT hít
Khói thuốc lá
Bệnh đi kèm : VM xoang, TNDDTQ, béo phì,
vấn đề tâm l{
Tìm yếu tố khởi phát
 Xem lại vấn đề xác định chẩn đoán

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KEY PAD
Khởi động

Chẩn Đoán và Điều Trị Hen Trẻ Em
Có phải nhiệm vụ bất khả thi?
BS. TRẦN ANH TUẤN
KHOA HÔ HẤP
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
VN/FLT/0013/14

PHÒNG NGỪA
HEN TRẺ EM
TRÊN THỰC HÀNH LÂM SÀNG

JW von Goeth
“Mọi lí thuyết đều màu xám,
chỉ có cây đời
là mãi mãi xanh tươi"

TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG
 Bệnh nhi Minh, nam, 3 tuổi nhập viện vì cơn hen trung
bình khởi phát từ 2 ngày nay.
 Tiền sử:
• 1 lần nhập viện vì viêm tiểu phế quản lúc 3 tháng tuổi.
• Sau đó thường khò khè nhẹ mỗi tháng.
• Được chẩn đoán xác định hen từ 24 tháng.
 Yếu tố khởi phát: nhiễm virus hô hấp, thay đổi thời tiết.
 Trong 12 tháng qua: 1 cơn / tháng
 3 lần nhập viện lúc 24, 29, 33 tháng tuổi.
 Không được điều trị phòng ngừa hen

Tiền sử gia đình:
cha: viêm mũi xoang dị ứng,
mẹ: hen.
Diễn tiến:
• Bệnh nhi được điều trị bằng khí dung
Salbutamol, Prednisone uống.
• Đáp ứng tốt với điều trị.
• Xuất viện vào N4

Câu hỏi 1
Bệnh nhi này có cần phải điều trị phòng ngừa
hen?
A. Không cần phòng ngừa lâu dài, chỉ cần
hướng dẫn phòng tránh yếu tố khởi phát và
cách cắt cơn hen tại nhà
B. Chỉ cần điều trị phòng ngừa ngắn hạn bằng
Montelukast mỗi khi có triệu chứng nhiễm
siêu vi hô hấp
C. Cần phòng ngừa lâu dài bằng ICS

II. KHI NÀO CẦN PHÒNG
NGỪA HEN BẰNG THUỐC?

CƠN HEN CẤP = PHẦN NỔI TẢNG BĂNG

Vấn đề thực tế
HEN THẬT SỰ NẶNG,
DAI DẴNG
• Phòng ngừa:
không bàn cãi
TRƢỜNG HỢP KHÁC
• Khi nào phải
phòng ngừa ?

CHỈ ĐỊNH PHÒNG NGỪA HEN
GINA 1993-2005:
Hen từ bậc II (Hen dai dẵng)
GINA 2006: Hen không
kiểm soát / KS 1 phần

PHÒNG NGỪA HEN
THEO MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
• Đánh giá theo mức độ kiểm soát:
Chƣa “quen”
Chƣa thƣờng quy

MỤC TIÊU QUẢN LÝ HEN
Mục tiêu Kiểm soát hen
Kiểm soát hiện tại
Đạt được Giảm thiểu
Nguy cơ tương lai
Triệu chứng Dùng thuốc
cắt cơn
Được xác định bởi
Không ổn định/
Xấu hơn
Cơn kịch phát
Hoạt động Chức năng
phổi
Tác dụng phụ
của thuốc
Suy giảm chức
năng phổi
Được xác định bởi
Bateman et al. JACI 2010;125: 600-608

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN
Ở BỆNH NHÂN ≥ 6 TUỔIGINA 2014

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƢƠNG LAI
BỆNH NHÂN ≥ 6 TUỔIGINA 2014

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN
TRẺ ≤ 5 TUỔIGINA 2014

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TƢƠNG LAI
TRẺ ≤ 5 TUỔIGINA 2014

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
Trong vòng 4 tuần qua
Triệu chứng ban ngày
. Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần
. Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần (trên vài phút)
Thức giấc về đêm
• Trẻ ≥ 6 tuổi: Bất kỳ thức giấc về đêm do hen
• Trẻ ≤ 5 tuổi: Bất kỳ thức giấc hay ho về đêm do hen
Sử dụng thuốc cắt cơn
• Trẻ ≥ 6 tuổi : trên 2 lần / tuần
• Trẻ ≤ 5 tuổi: trên 1 lần / tuần
Bất kỳ giới hạn hoạt động do hen
GINA 2014

Đánh giá mức độ kiểm soát hen
• Triệu chứng ban ngày
• Triệu chứng ban đêm/thức giấc về đêm
• Giới hạn hoạt động
• Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn
TỐT:
Tất cả đạt KS 1 PHẦN:
Có 1 không đạt KHÔNG KS:
Có 3 không đạt

BN được chỉ định ICS
sau khi xuất viện từ khoa cấp cứu:
Hoa Kỳ: 11%, Canada: 63%
(2007)
Sills MR, Ginde AA, Clark S. J Asthma. 2010 Oct;47(8):920-8.
Tỷ lệ chỉ định ICS sau khi trẻ xuất viện từ
khoa cấp cứu thấp.
Tỷ lệ cao hơn ở trẻ hen dai dẳng
(24% vs 4%; p = .003).
CHỈ ĐỊNH PHÒNG NGỪA
SAU CƠN HEN CẤP

GINA 2011
Sau cơn hen:
• Trẻ chưa điều trị ICS: cần chỉ định ICS liều gấp
đôi liều thấp khởi đầu (= liều trung bình) trong
vài tuần đến vài tháng
• Sau mỗi cơn cấp: theo dõi 2 – 4 tuần
Chứng cớ D

Sử dụng ICS sau cơn hen cấp
• Xem xét chỉ định ICS thay vì OCS sau khi xuất viện
từ khoa cấp cứu ở BN có cơn hen nhẹ, có thể sử
dụng ICS đúng cách và/hoặc khó dung nạp OCS.
(Chứng cớ B)
• Cần xem xét chỉ định ICS, bắt đầu ngay tại khoa
cấp cứu, trong 1-2 tháng (nếu chưa dùng), hoặc
tiếp tục ICS (nếu đang dùng). (Chứng cớ B-A).
• Xem xét chỉ định ICS hàng ngày cho BN có 1 cơn
hen cần sử dụng OCS trong 12 tháng trước
(Chứng cớ D).
NAEPP-EPR3, 2007

BẮT ĐẦU ĐT DỰ PHÒNG Ở TRẺ < 4 TUỔI
Được khuyến cáo để giảm ảnh hưởng xấu do hen &
giảm nguy cơ lên cơn hen ở trẻ khò khè ≥ 4 lần
trong năm qua, đợt khò khè kéo dài > 1 ngày & có
ảnh hưởng đến giấc ngủ VÀ có API(+)(Chứng cớ A)
Nên xem xét để giảm ảnh hưởng xấu do hen ở trẻ :
• Thường phải dùng thuốc ĐT cắt cơn > 2 ngày/tuần
trong thời gian > 4 tuần (Chứng cớ D)
• Có 2 cơn hen kịch phát cần dùng corticoid đường
toàn thân trong vòng 6 tháng (Chứng cớ D)
Có thể xem xét trong 1 giai đoạn, 1 mùa đã biết
trước là trẻ có nguy cơ (Chứng cớ D).
NAEPP-EPR3, 2007

Chỉ số tiên đoán hen (API)
• API rộng: khò khè khởi phát sớm (<3
lần/năm) và ít nhất 1 trong 2 TC chính, hoặc
2 trong 3 TC phụ.
• API nghiêm ngặt: khò khè khởi phát sớm
thường xuyên (≥3 lần/năm) và ít nhất 1
trong 2 TC chính, hoặc 2 trong 3 TC phụ.

Chỉ số tiên đoán hen (API)
• So với trẻ có API(-):
Trẻ có API rộng: nguy cơ mắc hen ở tuổi
học đường cao hơn 5,5 lần
Trẻ có API nghiêm ngặt: nguy cơ mắc hen
ở tuổi học đường cao hơn 9,8 lần
• Giá trị chẩn đoán dương / hen có hoạt tính:
59% khi API rộng
76% khi API nghiêm ngặt

Điều trị phòng ngừa hen
Triệu chứng LS phù hợp với
hen VÀ:
Hen không
kiểm soát tốt
≥ 3 cơn hen
kịch phát /
năm
Triệu chứng
LS không phù
hợp với hen
Các đợt khò khè
xảy ra thường
xuyên
(mỗi 6-8 tuần))
ICS HÀNG NGÀY, LIỀU THẤP
LTRA
ICS GIÁN ĐOẠN
ĐT THỬ
3 THÁNG
GINA 2014

CHỈ ĐỊNH PHÒNG NGỪA HEN
CỤ THỂ
• Hen không kiểm soát / kiểm soát một phần
• Cơn hen nặng / nguy kịch
• ≥ 3 cơn hen / năm
• Sau khi đi cấp cứu vì cơn hen
• “Hen theo mùa”

III. LỰA CHỌN NÀO CHO
QUẢN LÝ HEN Ở TRẺ EM?

Câu hỏi 2
Chọn lựa thích hợp nhất cho phòng ngừa hen
cho bé Minh:
A, Montelukast uống
B. Budesonide khí dung
C. Fluticasone MDI
D. Fluticasone + buồng đệm + mặt nạ
E. Khí dung Salbutamol mỗi khi có khò khè

National Asthma Education and
Prevention Program (NAEPP)
• Expert Panel Report 3 (2007):
Corticoisteroids: thuốc kháng viêm
có hiệu năng và hiệu quả nhất
hiện nay
(chứng cớ A)

Hƣớng dẫn của GINA về
điều trị dự phòng hen trẻ em
• Hƣớng dẫn của GINA nhấn mạnh:
“ICS hiện là thuốc kháng viêm hiệu quả nhất
trong điều trị hen dai dẳng”
Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and
prevention.Revised Edition 2011.

• Nguy cơ tương đối của ICS có nhưng nhỏ
và cân bằng với hiệu quả của nó (Chứng
cớ A).
• Tốc độ tăng trưởng của trẻ rất thay đổi,
đánh giá ngắn hạn không dự đoán được
chiều cao ở tuổi trưởng thành.
• Hen kém kiểm soát có thể làm trẻ chậm
tăng trưởng.
NHLBI/Expert Panel Report 3 - 2007

ICS HAY
THUỐC ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ
LEUKOTRIENE (LTRA) ?

ICS 400 mcg/ng hiệu quả hơn LTRA .
ICS vẫn là đơn trị liệu hàng đầu cho hen dai dẳng
ISSUE 3 - 2012

ICS
• ICS cải thiện kiểm soát hen hiệu quả hơn
LRTA hay bất kỳ thuốc phòng ngừa đơn
thuần khác ở cả trẻ em và người lớn, ở tất
cả các mức độ nặng hen (Chứng cớ A).
• ICS dung nạp tốt và an toàn khi dùng với
liều khuyến cáo (Chứng cớ A).

LTRA
• Có thể xem là điều trị thay thế, nhưng không
ưa thích, cho hen dai dẵng–nhẹ (Chứng cớ A)
• Có thể là điều trị thay thế ở BN không thể
dùng ICS, viêm mũi dị ứng, hen gắng sức hay
kém đáp ứng với ICS (hút thuốc lá)
• Có thể phối hợp với ICS nhưng không phải là
điều trị ưa thích so với (ICS+LABA) ở trẻ ≥ 12
tuổi (Chứng cớ A).

Inhaled corticosteroids or montelukast as the
preferred primary long-term treatment for
pediatric asthma?
• Bằng chứng ủng hộ các khuyến cáo quốc
tế hiện nay: ICS là lựa chọn hàng đầu cho
hen trẻ em mức độ nhẹ - trung bình.
• Nếu Montelukast được chọn lựa như điều
trị duy nhất và nếu hen không kiểm soát
tốt trong 4-6 tuần, cần đổi sang ICS.
Jartti T - Eur J Pediatr - 01-JUL-2008; 167(7): 731-6

Đối kháng thụ thể leukotrien
(LTRA): Montelukast
• Kém hiệu quả hơn ICS (Chứng cớ loại A).
• Có thể là điều trị ban đầu phù hợp cho
(Chứng cớ B):
BN không thể / không muốn dùng ICS.
BN có tác dụng phụ không dung nạp được
của ICS.
BN có viêm mũi dị ứng đồng thời.

Allergy 2012; DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x (epub June 15, 2012)

- ICS -
• Do hoạt tính kháng viêm tốt, ICS thường được
xem là bước ĐT phòng ngừa lâu dài ban đầu
(Chứng cớ A).
• Hầu hết trẻ hen nhẹ có thể được kiểm soát tốt với
ICS liều thấp.
• Sau khi đạt được kiểm soát hen, cần giảm liều
dần cho đến liều thấp nhất có hiệu quả.
• Vai trò của ICS liều thấp trong phòng ngừa hen
gián đoạn, khò khè do virus ở trẻ nhỏ còn hạn chế
và bàn cãi.
International Consensus (ICON) on Pediatric Asthma - 2012

- LTRA -
• Hiệu quả trong cải thiện các TC, chức năng phổi
& phòng ngừa cơn hen kịch phát ở mọi lứa tuổi
(Chứng cớ A).
• Thường kém hiệu quả hơn ICS nhưng một số
NC LS chứng minh là không kém hơn.
• Có bằng chứng là montelukast đặc biệt hiệu
qủa trong hen gắng sức, có thể hơn các biện
pháp ĐT khác.
• Khuyến cáo là ĐT lựa chọn hàng thứ 2 sau ICS,
hay có khi xem là “ĐT thay thế hàng đầu” .
International Consensus (ICON) on Pediatric Asthma - 2012

Yếu tố dự đoán đáp ứng tốt với ICS
hơn với leukotriene modifier
 Tiền căn hen / cha mẹ
 Tăng FeNO
 Trị số PC20 thấp (test metacholine)
 Bệnh sử đã dùng ICS.
Knuffman JE et all.
J Allergy Clin Immunol
2009;123:411-6.
Yếu tố dự đoán đáp ứng tốt với
Montelukast hơn với ICS
Rabinovitch N, Graber NJ, Chinchilli VM. J Allergy Clin Immunol 2010;126:545-51
•Tỷ lệ leukotriene E4 trong nước tiểu / FeNO cao

• Hiệu năng tại chổ của các ICS: (theo ái
tính với receptor glucocorticoid)
FP > BUD > BDP > TA > FLU

•Dùng FP bằng nữa liều BDP/BUD: cải thiện khẩu kính đường thở.
•FP cùng liều BDP/BUD: tác dụng phụ cao hơn (đau họng, khàn tiế
ISSUE 3 - 2012

•1NC mù đôi: khí dung BUD liều cao hiệu quả hơn
BUD MDI+ buồng đệm nhưng không rõ là do
ưu thế của liều cao hay do máy phun.
ISSUE 3 - 2012

SO SÁNH ICS MDI & KHÍ DUNG
ICS – MDI ICS – PHUN KHÍ DUNG
 ƢU ĐIỂM:
• Gọn, nhẹ
• Rẻ
• Ít lắng đọng thuốc ở hầu
họng, nhất là khi dùng với
buồng đệm
• Hiệu quả nếu đúng kỹ
thuật
 NHƢỢC ĐIỂM:
• Kỹ thuật, nhất là khi
không dùng buồng đệm
 ƢU ĐIỂM:
• Hiệu quả
• Ít cần hợp tác của BN,
nhất là trẻ nhỏ.
• NHƢỢC ĐIỂM:
• Phụ thuộc máy móc,
nguồn điện
• Đắt
• Lắng đọng thuốc nhiều ở
hầu họng
KHUYẾN CÁO HÀNG ĐẦU BIỆN PHÁP THAY THẾ

Câu hỏi 2
Chọn lựa thích hợp nhất cho phòng ngừa
hen cho bé Minh:
A, Montelukast uống
B. Budesonide khí dung
C. Fluticasone MDI
D. Fluticasone + buồng đệm + mặt nạ
E. Khí dung Salbutamol mỗi khi có khò khè

Câu hỏi 3
Khi bắt đầu điều trị phòng ngừa cho bé
Minh, chọn lựa nào là phù hợp nhất:
A. Fluticasone 125mcg: 1 nhát / ngày
B. Fluticasone 125mcg: 1 nhát x 2 / ngày
C. Fluticasone 125mcg: 2 nhát X 2 / ngày
D. (Fluticasone + Salmeterol) (25/50):
1 nhát x 2 / ngày

ICS BẮT ĐẦU VỚI LIỀU NÀO?

START
LOW
GO
LOW
GO HIGH
START
HIGH
ICS

• ICS được khuyến cáo khởi đầu với
liều thấp - đủ đạt mức kiểm soát hen
tối đa ở hầu hết trẻ < 5 tuổi
Kovesi T, Schuh S, Spier S. CMAJ • March 9, 2010 • 182(4)

•Ở BN hen cần sử dụng ICS, bắt đầu bằng liều trung
bình hiệu quả tương đương với bắt đầu bằng liều cao.
•Bắt đầu bằng liều trung bình hiệu quả hơn liều thấp.
ISSUE 3 - 2012

IV. PHÒNG NGỪA HEN:
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
NHƢ THẾ NÀO?

Câu hỏi 4:
Sau một tháng điều trị phòng ngừa bằng
Fluticasone 125 mcg (1 nhát x 2 / ng), hen
vẫn chưa kiểm soát hoàn toàn. Cần làm gì
tiếp ngay cho bé Minh?
A. Kiểm tra tuân thủ điều trị, cách sử dụng
dụng cụ hít
B. Kiểm tra việc loại trừ yếu tố khởi phát
C. Kiểm tra có bệnh phối hợp không?
D. Tăng liều ICS ngay, hoặc phối hợp thuốc
E. Đổi sang Montelukast

Câu hỏi 4:
Sau một tháng điều trị phòng ngừa bằng
Fluticasone 125 mcg (1 nhát x 2 / ng), hen
vẫn chưa kiểm soát hoàn toàn. Cần làm gì
tiếp ngay cho bé Minh?
A. Kiểm tra tuân thủ điều trị, cách sử dụng
dụng cụ hít
B. Kiểm tra việc loại trừ yếu tố khởi phát
C. Kiểm tra có bệnh phối hợp không?
D. Tăng liều ICS ngay, hoặc phối hợp thuốc
E. Đổi sang Montelukast

Đánh giá khi BN kém kiểm soát TC hen
và/hoặc có cơn kịch phát dù đã điều trị
Quan sát BN sử dụng MDI
Thảo luận việc tuân trị và rào cản sử dụng
Xác nhận chẩn đoán hen
Loại bỏ yếu tố nguy cơ tiềm tàng nếu có thể
Đánh giá và xử trí các bệnh đồng mắc
Xem xét tăng bậc điều trị
Chuyển BS / BV chuyên khoa hen
GINA 2014

Chiến lƣợc bảo đảm sử dụng
dụng cụ hít hiệu quả
CHỌN LỰA (CHOOSE)
KIỂM TRA (CHECK)
CHỈNH SỬA (CORRECT)
CỦNG CỐ (CONFIRM)
GINA 2014

Câu hỏi 5:
Sau khi được BS hướng dẫn sử dụng
MDI+buồng đệm+mặt nạ đúng cách, bé
Minh cải thiện nhiều.
Tái khám sau 1 tháng, BS đánh giá hen đã
kiểm soát hoàn toàn. Cần giảm liều
Fluticasone cho bé Minh sau bao lâu?
A. 1 tháng
B. 3 tháng
C. 6 tháng
D. 12 tháng

CÁCH GIẢM LIỀU ICS
TÙY MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT
• Trong hầu hết trường hợp, có thể cải
thiện TC ngay khi bắt đầu điều trị nhưng
lợi ích đầy đủ chỉ rõ rệt sau 3-4 tháng.
• Đánh giá mức độ kiểm soát mỗi 3 tháng
và sau mỗi cơn cấp.
• Nếu kiểm soát: giảm liều.
• Cần theo dõi sát

Nguyên tắc giảm bậc
• Xem xét giảm bậc khi TC hen KS tốt & CN phổi
ổn định ≥ 3 tháng (Chứng cớ D).
Nếu có nguy cơ cơn kịch phát hay hạn chế
luồng khí cố định: không giảm bậc mà không
theo dõi sát.
• Chọn thời điểm thích hợp (không NKHH, du
lịch).
• Chiến lược tiếp cận từng bước đầy đủ, rõ.
• Giảm liều ICS 25-50% mỗi 3 tháng: dễ thực hiện
& an toàn (Chứng cớ B).
GINA 2014

KHI NÀO CÓ THỂ
GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ HEN?
• “ Khi hen đƣợc kiểm soát tốt & sự kiểm
soát đạt đƣợc – duy trì ít nhất 3 tháng, có
thể xem xét giảm bậc”

Câu hỏi 6:
Nên giảm liều Fluticasone cho bé Minh như
thế nào?
A. Fluticasone 1 lần / ng
B. Fluticasone 1 lần / ng + Montelukast uống
C. Chuyển sang Montelukast
D. Salbutamol khí dung khi có cơn

GIẢM BẬC NHƢ THẾ NÀO?
Chiến lược có thể:
• Thuốc nào thêm vào sau cùng sẽ được
ngưng trước
• Giảm liều hay gián đoạn thuốc trên cơ sở
cân nhắc tác dụng phụ / nguy cơ:
Giảm ICS trước (để giảm nguy cơ do ICS)?
Bỏ hay giảm liều LABA trước? (để giảm
nguy cơ do LABA)
• Thay thế 1 thuốc này bằng 1 thuốc khác:
Chuyển từ ICS sang LTRA?

GIẢM BẬC NHƢ THẾ NÀO?
Ngưng LABA có thể kèm nguy cơ giảm/mất
kiểm soát hen
Fluticasone/Budesonide dùng 1 lần/ngày có
thể là điều trị chiến lược gián đoạn LABA.
Cần theo dõi sát

Câu hỏi 7:
• Minh đã được KS hen tốt với Fluticasone
125mcg (1 lần/ng). Khi nào có thể ngưng
điều trị phòng ngừa?
A. Sau 6 tháng
B. Sau 9 tháng
C. Sau 12 tháng
D. Không ngưng thuốc, phải ĐT cả đời

NGƢNG THUỐC PHÒNG NGỪA
• Ngưng thuốc ĐT dự phòng:
Nếu kiểm soát được duy trì ít nhất 1 năm
Đang ở bậc điều trị thấp nhất ít nhất 1 năm
Kiểm soát duy trì ít nhất 1 năm với bậc điều
trị thấp nhất này.
Chứng cớ D

GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ
“Khuyến cáo nên tránh giảm liều
hay ngưng thuốc phòng ngừa
trong mùa thu – đông (nhiễm siêu vi) hay
vào mùa có nhiều phấn hoa
ở bệnh nhân dị ứng”

GIẢM BẬC,
NGƢNG THUỐC PHÒNG NGỪA
• Nếu có nguy cơ cơn
kịch phát hay hạn chế
luồng khí cố định:
không giảm bậc.
• Thời điểm thích hợp:
không NKHH, đi du lịch,
có thai.
• Ngưng ICS hoàn toàn:
nguy cơ cơn kịch phát
(Chứng Cớ A)
GINA 2014

Nguyễn Minh T., nam, 9 tuổi, Q7 TPHCM, đến
khám ngày 05/12/2011 vì ho kéo dài, khò khè, hen
gắng sức.
TS - BS: Chẩn đoán hen từ 3 tuổi. Không ĐT DP.
Ho kéo dài 3 tháng nay. Lên cơn hen mỗi tháng một
lần từ 1 năm nay. Chưa nhập viện vì hen. 5 lần lên
cơn hen khi gắng sức tại trường phải đi cấp cứu.
Mẹ: hen. Cha: viêm mũi dị ứng.
Khám: không khó thở, ít ran ngáy, viêm mũi dị ứng.
Chọn lựa của quý đồng nghiệp:
A. Không cần phòng ngừa lâu dài
B. Chỉ cần dùng Salbutamol MDI trước khi vận động
C. Phòng ngừa lâu dài bằng Montelukast
D. Phòng ngừa lâu dài bằng Fluticasone

“DECISION IS YOURS”
V. KẾT LUẬN

KIẾN THỨC – THÁI ĐỘ - HÀNH VI
“Knowing is not
enough;
we must apply.
Willing is not
enough;
we must do.”
JW von Goethe

LÊN CƠN
THƢỜNG
XUYÊN
KHÔNG
KIỂM SOÁT,
NẶNG DẦN

PHÁT BIỂU BẾ MẠC
PGS. TS. BS Phạm Thị Minh Hồng
Phó Trưởng Khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM
Phó Trưởng Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TP HCM

HEN PHẾ QUẢN

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a HEN PHẾ QUẢN

Semelhante a HEN PHẾ QUẢN (20)

Mais de SoM

Mais de SoM (20)

Último

Último (20)

HEN PHẾ QUẢN