hồi sức

1. DẪN LƯU QUA DA
TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM TỤY CẤP
Nguyễn Xuân Hiền
Trung tâm Điện quang Bạch Mai
1

2. A. TỔNG QUAN VIÊM TỤY CẤP

3. 1. Dịch tễ
• 270,000 hàng năm Mỹ, tiêu khoảng 2,5 tỷ$
• 10-20% : nặng
• Tiêu hao khoảng 2 tỷ $
• Nguyên nhân do: 90% đường mật + rượu
• Tỷ lệ ở BN AIDS: 4-22%
3

4. 2. Tiến triển của viêm tụy cấp

5. Nhẹ và vừa Nặng
Cải thiện sau 48-72h Suy tạng
Biến chứng tại chỗ
Tụ dịch cấp Nang giả tụy Áp xe Hoại tử
Viêm tụy cấp

6. 3. Thể viêm tụy cấp theo GPB

7. Viêm tụy kẽ

8. Hoại tử

9. Hoại tử

10. Áp xe tụy/hoại tử nhiễm trùng

11. 4. Tỷ lệ tử vong
• Chung 2-5%, có xu hướng tăng nhẹ
• Thể kẽ/trung bình (80% các trường hợp)
– ≤1% tử vong
• Thể hoại tử/nặng (20% các trường hợp)
– 20% tử vong, nằm ICU dài (1-3 tháng)
• Thể hoại tử nhiễm trùng (xuất hiện muộn)
– 50% tử vong

12. 5. Điện quang trong viêm tụy cấp
• Vai trò chẩn đoán biến chứng và can thiệp
– X-ray
– U/S
– CE-CT
12

13. CLVT
• CE-CT
– Tụy to: khu trú hay toàn bộ
– ngấm thuốc không đều
– Bờ tụy không đều
– Dày mạc treo, nối
– Tụ dịch
• Trong khoang PM/ sau PM
– Khí khoang sau phúc mạc
13

14. Siêu âm
• Siêu âm
– Sỏi mật?
– Theo dõi nang
– Phân biệt giả phình
– Dịch màng phổi
– Hướng dẫn lưu
14

15. JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(1):29-35.

16. Tiên lượng trên CLVT
• Balthazar CT-severity index (CTSI)
– Mức độ hoại tử nhu mô tụy
– Cho thông tin về mức độ bệnh trên CLVT
– Cho biết sự liên quan giữa tử vong và tiến triển của
biến chứng.
16Revised Atlanta Classif cation for Acute Pancreatitis 2016
Thang điểm Balthazar
Điểm cho mức độ thâm nhiễm
Grade A – Nhu mô tụy bình thường 0
Grade B – Tụy to 1
Grade C – nhu mô tụy không bình thường thâm nhiễm mỡ xung quanh tụy 2
Grade D – Một ổ dịch 3
Grade E – ≥ 2 ổ dịch 4
Điểm cho mức độ hoại tử
Không có hoại tử 0
Hoại tử < 0.33 2
Hoại tử ≤ 0.5 4
Hoại tử > 0.5 6

17. Tiên lượng trên CLVT
• Giái trị tiên lượng của CTSI:
17
CTSI Tử vong Biến chứng
0-3 3% 8%
4-6 6% 35%
7-10 17% 92%

18. 6. Nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp
• Điều trị bảo tồn, trì hoãn can thiệp lâu nhất có thể
• Điều trị nguyên nhân: sỏi TM, sỏi đường mật…
• Trong 2 tuần đầu của VTC thể nặng và có suy đa tạng
nên nằm tại ICU
• Can thiệp nên trì hoãn khi còn có thể (hầu hết các ổ tụ
dịch đều có thể tự tiêu).
• Sau 4 tuần mới có thể nói tụ dịch không tự tiêu

19. B. CAN THIỆP ĐIỆN QUANG
TRONG VIÊM TỤY CẤP

20. Chọc hút kim nhỏ và dẫn lưu
Dưới hướng dẫn siêu âm
Dưới hướng dẫn CLVT

21. I. Chọc hút kim nhỏ
• Sự không phù hợp lâm sàng và tính trạng BN thì FNA
có thể dùng để phân biệt nhiễm khuẩn hay không
• Lưu ý: bất kỳ một chọc hút nào cũng có thể đưa từ vô
khuẩn đến hữu khuẩn
• Không có vai trò của FNA trong giai đoạn đầu tụ dịch.
• Không đi qua đường dạ dày nếu chỉ chẩn đoán
• Phải chắc chắn không phải giả phình mạch
• Phải có kế hoạch trước khi can thiệp
– Mủ  dẫn lưu to
– Dịch trong  nhuộm Gram, nuôi cấy
– Không có dịch  hoại tử  bơm rửa nước muối  nuôi cấy

22. II. Dẫn lưu qua da
Percutaneous catheter drainage (PCD)
• 1997: báo cáo đầu tiên tại European International Hepato
European International Hepato- -pancreato pancreato- -
biliary Association biliary Association Congress,
Bologna Congress, Bologna
• Mục đích của dẫn lưu trong viêm tụy cấp:
– Giải phóng các chất hoại tử do VTC gây ra
– Giảm áp lực ổ bụng
• Kỹ thuật
– Dưới hướng dẫn của siêu âm
– Dưới hướng dẫn của CLVT
22

23. II. Dẫn lưu qua da
• Chỉ định khi tụ dịch tăng lên, tình trạng bệnh nhân có
các dấu hiệu lâm sàng xấu, nhiễm trùng, tăng áp lực ổ
bụng do khối dịch…(>12mmHg)
• Không dùng khi tụ dịch ở giai đoạn sớm
• Có thể dùng để đánh dấu cho phẫu thuật
• Đường vào: qua gan, qua dạ dày, qua thành bụng, qua
khoang sau phúc mạc

24. Crit Care Med 1985;13:818– 29

26. Dẫn lưu đến khi nào?
• Nếu dươi 50ml/ngày + amylase giảm
– Thất bại 16%
– Tỷ lệ tái phát 7%
• Biến chứng
– 10% có nhiễm trùng do dẫn lưu
– Viêm tấy tại chỗ đặt ống dẫn lưu
– Tổn thương tạng lân cận
– Dò tụy qua da
– Xuất hiện tiêu hóa
Gumaste et al: Pancreatic pseudocyst. Gastroenterologist 1996 Mar; 4(1): 33-43.

27. 1. Dẫn lưu ổ tụ dịch

28. 2. Nang giả tụy

29. 2. Nang giả tụy
29
Tồn tại sau 4 tuần

30. 2. Nang giả tụy

31. 2. Nang giả tụy

33. 3. Dẫn lưu áp xe tụy
J.T. Ferrucci III, P.R. Mueller / Radiol Clin N Am 41 (2003) 1217–1226

34. 3. Dẫn lưu áp xe tụy

35. Gastroenterology Research and Practice Volume 2015, Article ID 693040, 6 pages

36. 4. Giả phình động mạch
JOP. J Pancreas (Online) 2005; 6(1):29-35.

37. Ca lâm sàng
• BN nam 47T: đau bụng 1 tuần, nôn nhiều, đi ngoài
phân máu, không nôn máu. Tiền sử VTC nhiều lần.
• HC: 0.68 ; Hb: 15; Hct: 0.051; TC: 55; PT: 21%
• Nội soi: tá tràng nhiều máu tươi, Papilla có máu chảy
thành dòng vào lòng tá tràng.

38. CT 27.9

41. DSA 27.9

42. Medicine (2018) 97:47(e12999)

43. KẾT LUẬN
– Đánh giá toàn cảnh tổn thương trong VTC
– Chiến lược can thiệp tối thiểu
– Chỉ can thiệp khi cần thiết
– Đường vào can thiệp: qua gan, dạ dày, sau phúc
mạc….
– Can thiệp dưới SA: làm tại giường, ….
– Can thiệp dưới CLVT: phức tạp, ưu tiên những
vùng sâu, siêu âm khó khăn…

44. Tài liệu tham khảo
1. Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States:
2012 update. Gastroenterology. 2012;143(5):1179–1187. doi: 10.1053/j.gastro.2012.08.002. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef]
2. van Santvoort HC, Bakker OJ, Bollen TL, Besselink MG, Ahmed AU, Schrijver AM, et al. A conservative and minimally invasive
approach to necrotizing pancreatitis improves outcome. Gastroenterology. 2011;141(4):1254–1263. doi:
10.1053/j.gastro.2011.06.073. [PubMed] [CrossRef]
3. Petrov MS, Shanbhag S, Chakraborty M, Phillips AR, Windsor JA. Organ failure and infection of pancreatic necrosis as determinants of
mortality in patients with acute pancreatitis. Gastroenterology. 2010;139(3):813–820. doi: 10.1053/j.gastro.2010.06.010. [PubMed]
[CrossRef]
4. Classification of Acute Pancreatitis—2012: revision of the Atlanta Classification and definitions by international consensusby
5. Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis, Hein G Gooszen, Colin D Johnson, Michael G Sarr, Gregory G Tsiotos,
Santhi Swaroop Vege, Acute Pancreatitis Classification Working Group. Gut 2013;62:102-11
6. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importance for the Radiologist and Its Effect on Treatmentby
Ruedi F. Thoeni, MD Radiology: Volume 262: Number 3-March 2012
7.Imaging of Acute Pancreatitis: update of the revised Atlanta Classificationby Bollen TL, Radiol Clin North Am 2012;50:429-45.
8. Acute Pancreatitisby Whitcomb N. Engl. J. Med., May 18, 2006; 354(20): 2142 – 2150
9. Staged multidisciplinary step-up management for necrotizing pancreatitisby da Costa DW et al, Br J Surg 2014;101:e65-79.
10. Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluationby Emil J. Balthazar, MD Radiology
2002;223:603-613
11. A comparative evaluation of radiologic and clinical scoring systems in the early prediction of severity of acute pancreatitis by
Bollen TL et al, Am J Gastroenterol 2012;107:612-9.
12. Extrapancreatic necrotizing pancreatitis with viable pancreas: a previously under-appreciated entity by G.H. Sakorafas et al
J Am Coll Surg 1999;188: 643-8
13. Update on Acute Pancreatitis: Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic Resonance Imaging Features
by Thomas Bollen et al . Semin Ultrasound CT MR 2007. 28: 371-83
14. MDCT of Acute Mild (Nonnecrotizing) Pancreatitis: Abdominal Complications and Fate of Fluid Collectionsby Dipti K. Lenhart
and Emil J. Balthazar . AJR 2008; 190:643-649
15. Interventions for necrotizing pancreatitis: summary of a multidisciplinary consensus conferenceby Freeman ML et al.
Pancreas 2012;41:1176-94.
16. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis (PANTER trial)by van Santvoort et al. N Engl J Med
2010;362:1491-502. 5.00679016113E-6 at 530

45. Xin trân trọng cảm ơn