catheter động mạch phổi và điều trị.pdf

1. CATHETER
ĐMP
1-12
CATHETER ĐMP VÀ ĐI U TR
.
Cơ s lý thuy t
• Cung lư ng tim(CLT)th tích nhát bóp TST;th tích nhát bóp ph thu c vào th tích th t trái cu i tâm
trương (LVEDV). V n d ng th tích th t trái cu i tâm trương đ t i ưu hóa cung lư ng tim trong lúc gi m
thi u phù ph i
• Bơm bóng đ u catheter S trôi đ n v trí “bít”. C t máu s đi t đ u catheter, qua tu n hoàn ph i, đ n đi m g n nhĩ trái
Trong đi u ki n k có dòng ch y, áp l c mao m ch ph i bít(PCWP) áp l c nhĩ trái áp l c th t trái cu i tâm
trương (t l v i th tích th t trái cu i tâm trương).
• Nh ng tình hu ng mà các gi thuy t cơ b n không đúng
1) Đ u catheter không đúng vào vùng 3 c a ph i (và PCWP áp l c ph nang Z áp l c nhĩ trái); bi u
hi n là thi u sóng a v và n u áp l c ĐMP tâm trương PCWP
2) PCWP áp l c nhĩ trái (như, xơ hóa trung th t, b nh t c TM ph i, h p TMP)
3) Áp l c th t trái trung bình áp l c th t trái cu i tâm trương (như h p/h 2 lá)
4) Thay đ i m i liên quan gi a áp l c và th tích th t trái cu i tâm trương(như b t thư ng v s co giãn th t trái
thì áp l c th t trái cu i tâm trương “bình thư ng” k ph i là t t nh t)
Ch đ nh (JACC 1998;32:840 Circ 2009;119:e391)
• Ch n đoán và đánh giá
Ch n đoán phân bi t s c(do tim v i do r i lo n phân b máu; đ c bi t n u truy n d ch k đúng/nguy cơ cao)và
phù ph i do tim v i k do tim; đ c bi t n u dùng l i ti u sai/nguy cơ cao)
Đánh giá cung lư ng tim, shunt trong tim, tăng áp ph i, h 2 lá, chèn ép tim
• Đi u tr
Đi u tr phù h p đ t i ưu PCWP,th tích nhát bóp, SvO2 trong suy tim/s c
Hư ng đ n đi u tr dãn m ch (như, hít khí NO, nifedipine) trong tăng áp ph i
Hư ng đ n ki m soát trư c ph u thu t m t s b nh nhân có nguy cơ cao, trư c ghép
• Ch ng ch đ nh
Tuy t đ i: viêm n i tâm m c bên ph i, huy t kh i ho c van cơ h c bên ph i
Tương đ i: r i lo n đông máu(tái di n), m i đ t máy t o nh p vĩnh vi n ho c máy kh rung (đ t dư i màn soi
XQ), block nhánh trái(5% nguy cơ block nhánh ph i S Block tim hoàn toàn, đ t dư i màn soi XQ), van
nhân t o sinh h c bên ph i
Hi u qu
• Không có l i khi đ t catheter ĐMP ph u thu t có nguy cơ cao ho c có HC suy hô h p c p ti n tri n (NEJM
2006;354:2213)
• Không có l i trong suy tim m t bù (JAMA 2005;294:1625); chưa đư c ki m tra trong s c tim
• Nhưng:12 cung lư ng tim PCWP ư c tính trên lâm sàng k đúng;áp l c TM trung tâm PCWP k gi ng nhau;
dùng catheter đ theo dõi huy t đ ng,và sau đó lo i b ho c ki m soát s c tim
V trí
• Đư ng vào: TM c nh trong ph i ho c TM dư i đòn trái đ đ n ĐMP
• Bơm bóng (t i đa 1.5 mL) khi ti n đ n và đo PCWP
• Dùng d ng c đo kháng l c khi bơm bóng và xem đư ng bi u di n áp l c đ tránh căng quá m c
• X bóng khi đang rút catheter ra và t t c th i gian sau đó
• Ch p XQ ng c ngay sau đó đ đánh giá v trí catheter và xem có tràn khí màng ph i không
• N u catheter không lên đư c ĐMP (thư ng do h 3 lá n ng ho c dãn th t ph i) ho c có các ch ng ch đ nh
tương đ i khác, xem xét đ t dư i hư ng d n siêu âm hu nh quang
Bi n ch ng
• Khi ti p c n TM trung tâm: tràn khí/tràn máu màng ph i (1–3%), đâm th ng ĐM, t c m ch do khí
• Khi đưa catheter vào: R i lo n nh p nhĩ/th t (3%nh p nhanh th t), block nhánh ph i (5%), catheter b th t
nút, th ng tim/chèn ép tim, rách ĐMP
• Khi lưu catheter: nhi m trùng (đ t bi t n u lưu catheter 3 ngày), huy t kh i, nh i máu ph i ( 1%),
rách ĐMP/gi phình m ch (đ c bi t n u có tăng áp ph i), v bóng
Áp l c trong tim
• Áp l c xuyên thành ( ti n gánh) áp l c trong tim đo đư c-áp l c trong l ng ng c
• Áp l c trong l ng ng c (thư ng hơi ) đư c truy n t i m ch máu và tim
• Luôn luôn đo áp l c trong tim cu i thì th ra:khi áp l c trong l ng ng c g n 0 nh t;(“đi m cao” b nh nhân t
th ;“đi m th p” b nh nhân thông khí dư i áp l c )
• N u c áp l c trong l ng ng c (như, áp l c dương cu i kì th ra(PEEP)), PCWP đo đư c s vư t quá áp l c
xuyên thành th c s . Có th ư c lư ng b ng cách tr 1 2 PEEP (đ i cmH2O sang mmHg b ng cách 3 4).
• PCWP: ti n gánh th t trái đư c đánh giá t t nh t qua sóng a; nguy cơ phù ph i t PCWP m c trung bình
Cung lư ng tim
• Phương pháp pha loãng nhi t: dung d ch mu i đư c tiêm vào nhĩ ph i. S thay đ i v nhi t đ qua th i
gian đư c đo b ng b ph n c m nhi t (trong ĐMP) đư c l y tích phân 1/CO. K chính xác n uT CO, h
3 lá n ng ho c có lu ng thông trong tim
• Phương pháp Fick: O2 tiêu th (L/phút)Cung lư ng tim(L/p) chênh l ch O2 đ ng-TM. CLT đư c tính b ng
cách chia O2 tiêu th cho chênh l ch O2 đ ng-TM [10 1.34 ml O2/g Hb Hb g/dl (SaO2 – SvO2)].
Có th ư c tính O2tiêu th d a trên kh i lư ng,nhưng t t nh t nên đo(đ c bi t n ucchuy n hóa như NT huy t)
N u SvO2 80%, xem xét đ bão hòa bít (như c a TM ph i), shunt tráiSph i, tiêu th O2 suy gi m
(nhi m trùng n ng, ng đ c cyanide, carbon monoxide), cc lư ng O2 phân ph i

2. Hìnhd ngcácsóngghiđư cqua CatheterĐMP
V trí Nhĩ ph i Th tph i ĐMph i PCWP
Kho ng cách 20 cm 30 cm 40 cm 50 cm
Áp l c Trung bình 6 Tâm thu 15–30 Tâm thu 15–30 Trung bình 12
(mmHg) Tâm trương 1–8 Trung bình 9–18
Tâm trương 6–12
Sóng
a nhĩ co, Áp l c th t ph i Sóng có d ng hình
lõm (đóng van ĐMP).
Đ nh n m ngay trong
sóng T. Áp l c ĐMP
tâm thu áp l c nhĩ
ph i, tr khi có chên
áp (như h p ĐMP)
Tương t như nhĩ ph i
nhưng th p và ch m
hơn. Sóng a đi sau
QRS, có th th y sóng
c ho c không, sóng v đi
sau sóng T (giúp phân
bi t PCWP v i sóng v
l n trong h 3 lá v
trí ĐMP)
n m trong kho ng PR cu i tâm trương
c van 3 lá ph ng v phía ghi đư c ngay
trư c khi đư ng áp
l c nhĩ ph i đi lên
nhĩ ph i đ u kì tâm thu
và áp l c trung
x nhĩ giãn và đi xu ng
bình nhĩ ph i
Bàn lu n
đáy tim
tr khi có h p/
h van 3 lá
v máu vào nhĩ ph i, n m
gi a sóng T
y máu ra kh i nhĩ ph i sau
khi van 3 lá m đ u tâm trương
Các d ng sóng b t thư ng c a PCWP:sóng a l nS ? h p 2 lá; sóng v l n S ? h 2 lá; nhánh y
tù S ? chèn ép; nhánh x y d c S ? co th t
Sơ đ huy t đ ng c a các lo i s c khác nhau
Nhĩ ph i PCWP Cung lư ng tim
S c c n h
th ng (làm
Lo i s c (áp l c TMC) (XQ ng c) (Lư ng nư c ti u) đ y mao m ch)
Gi m th tích tu n hoàn T T T c
Tim bt ho c c c T c
Phân b thay đ i thay đ i thư ng c (nhưng có th T
T trong nhi m trùng huy t)
Nh i máu th t ph i/t c
m ch ph i di n r ng c bt ho c T T c
Chèn ép c c T c
(Đ i di n cho các thông s huy t đ ng đư c đưa ra trong ngo c đơn)
Đi u tr thích h p trong s c tim (Circ 2009;119:e391)
• M c tiêu: t i ưu c HA trung bình và cung lư ng tim và T nguy cơ phù ph i
HA trung bình cung lư ng tim s c c n h th ng; cung lư ng tim TST th tích nhát
bóp (ph thu c vào ti n gánh, h u gánh, s c co bóp cơ tim). Phù ph i x y ra khi PCWP 20–25
(m c cao hơn có th ch u đư c trong suy tim m n)
• T i ưu ti n gánh th tích th t trái cu i tâm trương áp l c th t trái cu i tâm trương
áp l c nhĩ trái PCWP (NEJM 1973;289:1263)
M c tiêu PCWP14–18 trong NMCT c p, 10–14 trong suy tim m n
Đo th thích nhát bóp t ng bn v i PCWP khác nhau đ t o đư ng cong c b ng cách thêm
dd mu i (albumin k có hi u qu lâm sàng như mu i; h ng c u kh i n u có thi u máu)
T b ng l i ti u, l c máu ho c th m tách n u l i ti u k đáp ng
• T i ưu h u gánh ≈ s c c n thành m ch thì t ng máu th t trái [(HATT bán kính) / (2
chi u dày thành)] và ph thu c vào HA trung bình và S c c n h th ng (HATB – Áp l c TM trung
tâm / Cung lư ng tim); M c tiêu: HATB60, S c c n h th ng= 800–1200
HATB60SCHTc:thu c giãn m ch(nitroprusside,NTG,ƯCMC,hydralazine),ng ng ch t gâyTHA
HATB60S c c n h th ngc(CLT T):ng ng thu c HA cho đ n khi CLTc(xem dư i) HATB
60S c c n h th ng th p/bt ( k li t m ch): thu c co m ch (norepinephrine [,], dopamine
[D,,], phenylephrine [ ],vasopressin [V1] n u kéo dài)
• T i ưu s c co bóp cơ tim ∝ CLT đ t o ti n gánh h u gánh; m c tiêu Ch s tim (CLT/ Di n
tích b m t cơ th ) 2.2 n u quá th p m c dù đã t i ưu ti n gánh dùng giãn m ch (theo
HATB cho phép): dùng thu c tăng co, như dobutamine (tăng co trung bình giãn m ch
ít), milrinone (co m nh giãn m ch, c ĐMP), c 2 có th gây ti n lo n nh p, ho c
epinephrine (co m nh and gây THA); cũng nên xem xét h tr b ng can thi p v i phương
pháp bơm bóng n i ĐMC ho c thi t b h tr th t trái qua da/ph u thu t th t ph i
IABP or percutaneous or surgical LVAD RVAD
PAC
1-13
0
5
10
15
20
25
30
mmHg
ĐTĐ
a
c
x y
v
a
x y
v
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page 13 Aptara Inc