THẦN KINH

1. 1
ÑAU THAÉT LÖNG VAØ BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH
Nhöõng ñieåm maáu choát (Key points)
 Ñau thaét löng raát phoå bieán, gaëp ôû 85% tröôøng hôïp,chaån ñoaùn thöôøng khoâng ñaëc hieäu.
 Ñaùnh giaù ban ñaàu ñeàu höôùng ñeán ñeå phaùt hieän “nhöõng daáu hieäu nguy cô” (Red Flags) (ñöôïc chæ ñònh
ñeå phaùt hieän caùc beänh lyù nguy hieåm tieàm aån) vaø neáu khoâng coù caùc daáu hieäu beänh lyù ñoù thì nhöõng xeùt
nghieäm hình aûnh hoïc vaø nhöõng xeùt nghieäm khaùc nöõa thöôøng khoâng giuùp ích gì nhieàu trong 4 tuaàn
ñaàu cuûa trieäu chöùng ñau thaét löng.
 Caùc trieäu chöùng seõ giaûm baèng lieäu phaùp noäi khoa vaø/ hoaëc xoa boùp coät soáng.
 Caàn thay ñoåi hoaït ñoäng nhöng naèm nghæ taïi giöôøng hôn 4 ngaøy thì khoâng höõu ích, beänh nhaân neân
ñöôïc khuyeán khích laøm vieäc trôû laïi hay sôùm tham gia caùc hoaït ñoäng bình thöôøng haøng ngaøy cuûa hoï
khi coù theå ñöôïc.
 89 – 90% beänh nhaân ñau thaét löng seõ caûi thieän trong voøng 1 thaùng ngay caû khi khoâng caàn ñieàu trò.
 Phaãu thuaät hay khoâng phaãu thuaät, 80% beänh nhaân ñaàu thaàn kinh toïa seõ hoài phuïc.
Ñau thaét löng raát thöôøng gaëp vaø laø nguyeân nhaân thöù phoå bieán ñöùng haøng thö’hai ñeå ngöôøi beänh ñeán khaùm
beänh. Ñau thaét löng chieám khoaûng 15% lyù do nghæ vieäc vaø laø nguyeân nhaân than phieàn phoå bieán nhaát ôû ngöôøi döôùi 45
tuoåi. Öôùc tính ñôøi ngöôøi gaëp khoaûng 60 – 90% vaø gaëp 5% daân soá haøng naêm. Chæ 1% beänh nhaân coù trieäu chöùng cheøn eùp
reã thaàn kinh vaø chæ 1 – 3% coù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Tieân löôïng phaàn lôùn tröôøng hôïp ñau thaét löng laø toát vaø
thöôøng caûi thieän maø raát ít hay khoâng caàn söï chaêm soùc y teá.
ÑÒNH NGHÓA – PHAÂN LOAÏI
Beänh lyù reã thaàn kinh : Roái loaïn chöùc naêng moät reã thaàn kinh (daáu hieäu vaø trieäu chöùng bao goàm : ñau theo söï
phaân boá cuûa reã, roái loaïn caûm giaùc theo khoanh da, yeáu cô chi phoái bôûi reã thaàn kinh vaø giaûm phaûn xaï gaân cô).
Ñau thaét löng cô hoïc : Coøn goïi laø ñau thaét löng “cô xöông khôùp” (caû hai thuaät ngöõ ñeàu khoâng ñaëc hieäu), laø
theå beänh phoå bieán nhaát cuûa ñau thaét löng. Coù theå do caêng khoái cô caïnh soáng vaø/hoaëc daây chaèng, kích thích maët khôùp
... Ngoaïi tröø nhöõng nguyeân nhaân ñaõ xaùc ñònh (ví duï : u, thoaùt vò ñóa ñeäm...).
THUAÄT NGÖÕ VEÀ BEÄNH LYÙ ÑÓA ÑEÄM
Veà maët lòch söû, thuaät ngöõ hoïc lieân tuïc phaùt trieån vaø khoâng chuaån hoùa. Coù nhieàu chaån ñoaùn duøng teân khoâng
thích hôïp (Ví duï : thoaùi hoùa coät soáng, bong gaân, caêng cô, ñau cô xöông khôùp, ñau caân cô ...). Thuaät ngöõ ñeà nghò duøng
ñöôïc theå hieän ôû baûng 1, noù ñöôïc söû duïng ñeå töông thích vôùi thuaät ngöõ hình aûnh hoïc, nghieân cöùu...
Thoaùi hoùa ñóa ñeäm : Vaøi tröôøng hôïp ñöôïc goïi, coù theå gaây ñau theo reã thaàn kinh bôûi cô cheá vieâm, nhöng khoâng
ñöôïc chaáp nhaän phoå bieán.
Phoàng ñóa ñeäm : Coù theå gaây trieäu chöùng hay khoâng.
Tuï khí trong ñóa ñeäm (vacuum disc) : Hình aûnh hoïc thaáy coù khí ôû khoang ñóa ñeäm, thöôøng chöùng toû ñóa ñeäm
bò thoaùi hoùa.
Thuaät ngöõ khoâng chuaån :
Nhöõng thuaät ngöõ naøy ñaõ ñaày ñuû nhöng khoâng ñöôïc ñeà nghò duøng vì noù gaây nhaàm laãn vaø khoâng chính xaùc.
Thoaùt vò chöa vôõ : Nhaân ñeäm bò vôõ nhöng coøn ôû trong bao sôïi. Treân hình aûnh hoïc raát khoù phaân bieät vôùi moät
thoaùt vò ñaõ vôõ maø khoái thoaùt vò naèm beân döôùi daây chaèng doïc sau.
Thoaùt vò ñaõ vôõ : Thuaät ngöõ thoâng duïng, thöôøng ñöôïc duøng töông ñöông vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm.
Baûng 1 : Thuaät ngöõ veà beänh lyù ñóa ñeäm thaét löng.

2. 2
Teân goïi Moâ taû
Raùch bao sôïi hay
doø bao sôïi
Coù söï taùch ra nhöõng sôïi cuûa bao, do ñöùt nhöõng sôïi baùm vaøo thaân soáng hay ñöùt toaøn boä sôïi
laøm cho ñóa ñeäm bò xoay voøng troøn hay tröôït ngang.
Thoaùi hoùa Coù söï maát nöôùc, xô hoùa, laøm roãng khoang ñóa ñeäm, bao xô bò phoàng lan toûa caùch xa
khoang ñóa ñeäm, bò doø ra xa hôn (do raùch bao sôïi), thoaùi hoùa nhaày bao sôïi, khieám khuyeát
vaø xô hoùa ôû taám taän vaø moïc gai xöông ôû moûm thaân soáng.
Beänh thoaùi hoùa
ñóa ñeäm
Trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng laâm saøng lieân quan ñeán nhöõng thoaùi hoùa ôû ñóa ñeäm cuõng nhö
nhöõng toå chöùc xung quanh ñóa ñeäm.
Phoàng Chaát lieäu ñóa ñeäm di leäch khoûi vò trí moät caùch lan toûa (ñöôïc xaùc ñònh laø > 50% hay 1800
),
ra khoûi chu vi cuûa khoang ñóa ñeäm. Khoâng ñöôïc xem laø moät theå thoaùt vò.
Thoaùt vò Chaát lieäu ñóa ñeäm di leäch khoûi vò trí moät caùch khu truù (< 50% hay 1800
) so vôùi chu vi cuûa
khoang ñóa ñeäm.
Khu truù : < 25% chu vi.
Vöøa : 25 – 50% chu vi.
Loài : Maûnh vôõ khoâng coù “coå”.
Vôõ ra : Maûnh vôõ coù “coå”, coù 2 loaïi :
A. Maûnh rôøi haún : maûnh vôõ rôøi haún ñóa ñeäm (maûnh vôõ töï do).
B. Maûnh vôõ di truù : Maûnh rôøi haún vò trí vôõ, baát keå noù laø maûnh rôøi haún hay khoâng.
Thoaùt vò vaøo thaân soáng (Thoaùt vò kieåu Schmorl) khoái thoaùt vò xuyeân qua lôùp suïn cuûa
taám taän vaøo thaân soáng (töø soï ñeán ñoát soáng cuøng).
* Khoang ñóa ñeäm gian ñoát soáng : khoaûng caùch giöõa 2 taám taän cuûa 2 thaân soáng keá caän, töø soï ñeán ñoát soáng
cuøng.
Baûng phaân loaïi :
Vaán ñeà ñau thaét löng caáp ñöôïc ñeà nghò xeáp thaønh 3 loaïi döïa vaøo beänh söû vaø thaêm khaùm thöïc theå nhö baûng 2.
Baûng 2 : Phaân loaïi ñau thaét löng theo AHCPR.
Tieâu chuaån
laâm saøng
Moâ taû
Tình traïng nguy cô tieàm aån
cuûa coät soáng
Bao goàm u coät soáng, nhieãm truøng, gaõy coät soáng hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa.
Ñau thaàn kinh toïa Ñau doïc theo ñöôøng ñi cuûa thaàn kinh toïa, thöôøng do cheøn eùp reã thaàn kinh.
Trieäu chöùng ñau löng
khoâng ñaëc hieäu
Trieäu chöùng xaûy ra laàn ñaàu tieân ôû thaét löng maø khoâng gôïi yù cheøn eùp reã thaàn
kinh hay tình traïng nguy cô.

3. 3
Vieäc ñaùnh giaù theâm nöõa, ñieàu trò vaø nhöõng yeáu toá tieân löôïng coù theå cô baûn döïa vaøo baûng phaân loaïi ñôn giaûn
naøy. YÙ nghóa lôùn hôn laø phaùt hieän “nhöõng daáu hieäu nguy cô”, töø ñoù xaùc ñònh beänh lyù khoâng phaûi do coät soáng hay beänh
lyù coät soáng nguy hieåm tieàm aån.
THUAÄT NGÖÕ VEÀ BEÄNH LYÙ COÄT SOÁNG NGOAØI ÑÓA ÑEÄM
Nhöõng thay ñoåi ôû tuûy xöông cuûa thaân soáng : laø söï phoái hôïp giöõa bieán ñoåi vieâm vaø thoaùi hoùa. Phaân loaïi cuûa
Modic treân MRI ñöôïc moâ taû ôû baûng 3.
Baûng 3 : Phaân loaïi cuûa Modic.
Loaïi
Thay ñoåi tyû troïng
Moâ taû
T1WI T2WI
1   Phuø tuûy xöông phoái hôïp vôùi vieâm caáp hay baùn caáp
2  = hay 
Thayñoåi
maõntính
Thay theá tuûy xöông baèng moâ môõ
3   Xô hoùa xöông phaûn öùng
CHAÅN ÑOAÙN PHAÂN BIEÄT
Chaån ñoaùn phaân bieät beänh ñau thaét löng caáp bò truøng laáp vôùi beänh lyù tuûy. Khoaûng 85% tröôøng hôïp ñau thaét
löng caáp khoâng coù chaån ñoaùn ñaëc hieäu.
ÑAÙNH GIAÙ BAN ÑAÀU BEÄNH NHAÂN BÒ ÑAU THAÉT LÖNG
Ñaùnh giaù ban ñaàu bao goàm khai thaùc beänh söû vaø thaêm khaùm laâm saøng nhaèm taäp trung phaùt hieän tình traïng
nguy cô nhö : gaõy coät soáng, u, nhieãm truøng hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. Tình traïng nguy cô maø bieåu hieän nhö ñau
thaét löng raát hieám lieân quan vôùi nhau.
BEÄNH SÖÛ
Nhöõng thoâng tin sau tìm thaáy ñöôïc raát höõu ích ñeå phaùt hieän beänh nhaân coù tình traïng nguy cô nhö ung thö hay
nhieãm truøng coät soáng. Baûng 4 theå hieän ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu.
1- Tuoåi
2- Tieàn caên ung thö (ñaëc bieät laø ung thö tieàn lieät tuyeán, vuù, thaän, tuyeán giaùp, phoåi hay di caên ñeán heä xöông
khôùp).
3- Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.
4- Suy giaûm mieãn dòch : do duøng steroid, beänh nhaân gheùp taïng hay nhieãm HIV.
5- Duøng steroid keùo daøi.
6- Trieäu chöùng keùo daøi.
7- Ñaùp öùng vôùi ñieàu trò ban ñaàu.
8- Ñau caû khi nghæ ngôi.
9- Tieàn caên nhieãm truøng ngoaøi da : ñaëc bieät laø nhoït.
10- Tieàn caên laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch.

4. 4
11- Nhieãm truøng tieåu hay nhieãm truøng khaùc.
12- Ñau lan xuoáng döôùi goái.
13- Teâ hay yeáu chaân dai daúng.
14- Tieàn caên chaán thöông nghieâm troïng. ÔÛ beänh nhaân treû tuoåi : tai naïn xe maùy, teâ cao, ñaùnh tröïc tieáp vaøo
löng. ÔÛ beänh nhaân lôùn tuoåi :tröôït ngaõ ï, vaùc vaät naëng, ho gaéng söùc coù theå gaây gaõy xöông ôû beänh nhaân
loaõng xöông.
15- Tìm nhöõng trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa. :
A. Roái loaïn chöùc naêng baøng quang (thöôøng bí tieåu hay tieåu khoâng töï chuû) hay tieâu khoâng töï chuû.
B. Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.
C. Ñau, yeáu moät hay hai chaân.
16- Nhöõng yeáu toá taâm lyù vaø kinh teá xaõ hoäi coù theå aûnh höôûng ñeán khaû naêng trình baøy trieäu chöùng vaø neân tìm
hieåu veà :
A. Coâng vieäc.
B. Nhöõng khoù khaên ñaëc tröng trong coâng vieäc.
C. Hoïc vaán.
D. Nhöõng tranh chaáp keùo daøi.
E. Söï boài thöôøng töø coâng vieäc hay tình traïng baát löïc.
F. Ñieàu trò ban ñaàu khoâng hieäu quaû.
G. Laïm duïng thuoác.
H. Traàm caûm.

5. 5
Baûng 4 : Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa trieäu chöùng ôû beänh nhaân ñau thaét löng caáp.
Beänh lyù Beänh söû Ñoä nhaïy Ñoä ñaëc hieäu
Ung thö > 50 tuoåi
Tieàn caên ung thö
Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc
Thaát baïi cho tôùi caûi thieän sau ñieàu trò baûo toàn 1 thaùng
Baát kyø yeáu toá naøo ôû treân
Ñau > 1 thaùng
0,77
0,31
0,15
0,31
1,00
0,50
0,71
0,98
0,94
0,90
0,60
0,81
Vieâm xöông-tuûy
xöông coät soáng
Laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch, nhieãm truøng tieåu hay nhieãm
truøng da.
0,40 Khoâng ghi nhaän
Gaõy luùn > 50 tuoåi
> 70 tuoåi
Chaán thöông
Duøng steroid
0,84
0,22
0,30
0,06
0,61
0,96
0,85
0,995
Thoaùt vò ñóa ñeäm
löng
Ñau thaàn kinh toïa 0,95 0,88
Heïp oáng soáng Giaû ñi caùch hoài
> 50 tuoåi
0,6
0,90
Khoâng ghi nhaän
0,70
Vieâm coät soáng
dính khôùp
Ñaùp öùng 4 trong 5 tieâu chuaån sau :
- Tuoåi khôûi phaùt < 40 tuoåi.
- Ñau khoâng giaûm khi naèm ngöûa
- Co cöùng co löng
- Ñau keùo daøi > 3 thaùng
0,23
1,00
0,80
0,64
0,71
0,82
0,07
0,49
0,59
0,54
KHAÙM THÖÏC THEÅ
Ít coù giaù trò hôn beänh söû ñeå phaùt hieän beänh nhaân coù nguy cô ung thö nhöng coù giaù trò hôn trong vieäc phaùt hieän
nhieãm truøng coät soáng.
1. Nhieãm truøng coät soáng : caùc yeáu toá sau gôïi yù nhieãm truøng (nhöng cuõng thöôøng gaëp ôû beänh nhaân khoâng
nhieãm truøng).
A. Soát : thöôøng gaëp trong aùp xe ngoaøi maøng cöùng vaø vieâm xöông – tuûy xöông coät soáng, ít gaëp trong vieâm ñóa
ñeäm.

6. 6
B. Coät soáng nhaïy caûm ñau.
C. Vaän ñoäng coät soáng haïn cheá.
2. Daáu hieäu toån thöông thaàn kinh : Khaùm laâm saøng seõ phaùt hieän phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp cheøn eùp reã thaàn
kinh do thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 hay L5S1 maø treân 90% tröôøng hôïp cheøn eùp reã thaàn kinh do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng
(giôùi haïn cuûa vieäc khaùm laø khoù phaùt hieän tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao, ít phoå bieán).
A. Gaáp maët löng coå chaân vaø ngoùn caùi : yeáu, gôïi yù roái loaïn chöùc naêng reã L5 vaø moät soá tröôøng hôïp reã L4.
B. Phaûn xaï gaân goùt : giaûm, gôïi yù roái loaïn chöùc naêng reã S1.
C. Caûm giaùc sôø noâng baøn chaân :
1. Giaûm ôû vuøng maéc caù trong vaø bôø trong baøn chaân : gôïi yù reã L4.
2. Giaûm ôû vuøng mu baøn chaân : gôïi yù reã L5.
3. Giaûm ôû vuøng maéc caù ngoaøi vaø bôø ngoaøi baøn chaân : gôïi yù reã S1.
D. Nghieäm phaùp naâng chaân duoãi thaúng : xem trang 27.
“NHÖÕNG DAÁU HIEÄU NGUY CÔ” TRONG BEÄNH SÖÛ VAØ KHAÙM THÖÏC THEÅ ÑOÁI VÔÙI BEÄNH NHAÂN ÑAU
THAÉT LÖNG
Cô baûn döïa vaøo beänh söû vaø khaùm thöïc theå, theå hieän trong baûng 5 nhöõng gôïi yù coù theå phaùt hieän tình traïng nguy
cô cuûa vaán ñeà ñau thaét löng.

7. 7
Baûng 5 : “nhöõng daáu hieäu nguy cô” ôû beänh nhaân ñau thaét löng.
Beänh lyù Daáu hieäu nguy cô
Ung thö hay nhieãm
truøng
1- > 50 tuoåi hay < 20 tuoåi.
2- Tieàn caên ung thö.
3- Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.
4- Nhieãm truøng tieåu, laïm duïng thuoác ñöôøng tónh maïch, soát hay ôùn laïnh.
5- Suy giaûm mieãn dòch
6- Ñau thaét löng khoâng giaûm khi nghæ ngôi.
Gaõy coät soáng 1- Tieàn caên chaán thöông naëng
2- Duøng steroid keùo daøi
3- > 70 tuoåi
Hoäi chöùng chuøm
ñuoâi ngöïa hay cheøn
eùp reã thaàn kinh traàm
troïng
1- Khôûi phaùt ñoät ngoät tình traïng bí tieåu hay tieåu khoâng töï chuû.
2- Tieâu khoâng töï chuû hay maát tröông löïc cô voøng haäu moân.
3- Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.
4- Lieät tieán trieån hay lieät hoaøn toaøn chi döôùi.
XEÙT NGHIEÄM CAÀN LAØM
Treân 95% beänh nhaân ñau thaét löng caáp, vieäc xeùt nghieäm theâm nöõa laø khoâng caàn thieát ôû nhöõng beänh nhaân coù
bieåu hieän trieäu chöùng trong 4 tuaàn ñaàu.
Neáu khoâng coù baát cöù bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô” ñaõ moâ taû ôû treân, caùc kieåm tra hôn nöõa khoâng caàn thieát
(ngay caû beänh nhaân nghi ngôø coù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng) vaø ñieàu trò thì töông töï nhau ôû haàu heát beänh nhaân vôùi giai
ñoaïn caáp cuûa ñau thaét löng.
Xeùt nghieäm caän laâm saøng ñôn giaûn goàm coâng thöùc maùu vaø toác ñoä laéng maùu coù giaù trò vaø yù nghóa kinh teá, noù
cung caáp nhöõng thoâng tin caàn thieát khi nghi ngôø beänh lyù nhieãm truøng hay u böôùu.

8. 8
XEÙT NGHIEÄM CAÀN LAØM ÔÛ BEÄNH NHAÂN ÑAU THAÉT LÖNG
Ngoaïi tröø nhöõng bieåu hieän “daáu hieäu nguy cô”, xeùt nghieäm chaån ñoaùn ñaëc bieät khoâng caàn thieát trong giai
ñoaïn moät thaùng ñaàu cuûa trieäu chöùng ñau thaét löng, do ñoù khoâng theå tieân ñoaùn beänh nhaân seõ caûi thieän trieäu chöùng hay
khoâng.
XEÙT NGHIEÄM VEÀ ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG SINH LYÙ
EMG ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Neáu chaån ñoaùn beänh lyù reã thaàn kinh phuø hôïp vôùi beänh caûnh laâm saøng, xeùt
nghieäm ñieän sinh lyù khoâng caàn chæ ñònh. Tuy nhieân, xeùt nghieäm naøy höõu ích cho beänh nhaân vôùi caùc tình traïng beänh lyù
khaùc (ví duï nhö : beänh lyù thaàn kinh, beänh lyù cô, beänh lyù tuûy...) hoaëc khi chaån ñoaùn beänh lyù reã thaàn kinh chöa xaùc ñònh
(ví duï nhö : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng treân MRI nhöng khoâng thöôøng bieåu hieän trieäu chöùng). Xeùt nghieäm naøy phuï
thuoäc nhieàu vaøo ngöôøi thöïc hieän.
1) EMG chaâm kim : Coù theå ñaùnh giaù roái loaïn chöùc naêng reã thaàn kinh caáp hay maõn, beänh lyù tuûy vaø beänh lyù cô.
Khoâng chæ ñònh vaø cuõng khoâng tin caäy khi trieäu chöùng bieåu hieän < 3 – 4 tuaàn. Vôùi kieán thöùc veà hình aûnh hoïc vaø thoâng
tin laâm saøng seõ giuùp caûi thieän tính chính xaùc cuûa xeùt nghieäm. Ñoä chính xaùc cuûa xeùt nghieäm öôùc ñoaùn khoaûng 84%.
2) Phaûn xaï H (H-reflex) : Ño daãn truyeàn caûm giaùc cuûa reã thaàn kinh. Phaàn lôùn duøng ñeå ñaùnh giaù beänh lyù reã
thaàn kinh S1.
3) Ñieän theá kích thích caûm giaùc baûn theå (SEPs) : Duøng ñeå ñaùnh giaù nôron caûm giaùc cuûa thaàn kinh ngoaïi bieân
vaø tuûy soáng. Coù theå söû duïng khi nghi ngôø heïp oáng soáng hay beänh lyù tuûy.
4) Xeùt nghieäm ño daãn truyeàn thaàn kinh : Giuùp phaùt hieän beänh lyù cheøn daâyã thaàn kinh caáp tính hay maõn tính
maø deã nhaàm laãn vôùi beänh lyù reã thaàn kinh.
5) Khoâng ñeà nghò duøng ñeå ñaùnh giaù ñau thaét löng caáp :
A- Ñaùp öùng vôùi soùng F : Ño daãn truyeàn vaän ñoäng qua reã thaàn kinh, duøng ñeå ñaùnh giaù beänh lyù thaàn kinh goác
chi.
B- EMG beà maët : Ñaùnh giaù tình traïng hoài phuïc caáp hay maõn tính trong thì ñoäng hay tónh coù söû duïng ñieän cöïc
beà maët.
Xaï hình xöông ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Moâ taû : tieâm chaát phoùng xaï coù ñaùnh daáu (Technetium-99m) vaø ñöôïc
löu giöõ bôûi chuyeån hoùa ôû xöông. Lieàu xaï toaøn boä baèng lieàu chuïp Xquang coät soáng thaét löng. Choáng chæ ñònh : coù thai ,
cho con buù vì chaát phoùng xaï qua söõa meï.
Xeùt nghieäm naøy coù ñoä nhaïy trung bình, duøng ñeå ñaùnh giaù ñau thaét löng nghi do u, nhieãm truøng, gaõy coät soáng
maø coù caùc “daáu hieäu nguy cô” khi hoûi beänh söû hay khaùm thöïc theå hay xeùt nghieäm hay Xquang coät soáng. Xeùt nghieäm
khoâng ñaëc hieäu nhöng noù giuùp khu truù vò trí toån thöông vaø phaân bieät vôùi tình traïng thoaùi hoùa coät soáng. Xaï hình xöông
döông tính laø moät gôïi yù, töø ñoù ta neân tieán haønh theâm caùc xeùt nghieäm khaùc ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn.
Coù giaù trò thaáp ôû beänh nhaân ñau thaét löing do tö theá ñöùng laâu vaø Xquang coät soáng keøm xeùt nghieäm maùu (ñaëc
bieät laø toác ñoä laéng maùu) bình thöôøng.
Thermography ñoái vôùi vaán ñeà ñau thaét löng : Khoâng ñeà nghò thöïc hieän. Khoâng döï ñoaùn ñöôïc tính chính xaùc reã thaàn
kinh bò cheøn eùp hay khoâng vaø coù tyû leä döông tính cao ôû ngöôøi bình thöôøng.
XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC
Heïp oáng soáng thaét löng hay thoaùt vò ñóa ñeäm thöôøng coù nguy cô phaûi phaåu thuaät khi ñöôïc chaån ñoaùn. Bao
goàm nhöõng beänh nhaân coù bieåu hieän laâm saøng ñieån hình, khoâng ñaùp öùng vôùi ñieàu trò baûo toàn ñuùng ñaén, ñuû thôøi gian vaø
beänh nhaân khoâng coù choáng chæ ñònh phaãu thuaät. Xeùt nghieäm hình aûnh hoïc giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh bao goàm : CT,
Myelography, MRI hay keát hôïp giöõa chuùng vôùi nhau. Löu yù : Myelography, CT hay MRI cuõng phaùt hieän ñóa ñeäm
phoàng hay thoaùt vò hay heïp oáng soáng ôû beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng (24% beänh nhaân khoâng coù trieäu chöùng thoaùt vò
ñóa ñeäm treân MRI vaø 4% beänh nhaân coù heïp oáng soáng, con soá naøy laø 36% vaø 21% ôû beänh nhaân 60 – 80 tuoåi). Vì vaäy,

9. 9
nhöõng xeùt nghieäm naøy phaûi ñöôïc laøm saùng toû bôûi khaùm laâm saøng thaät kyõ vaø vò trí toån thöông (taàng naøo bò cheøn eùp, beân
naøo bò cheøn eùp) phaûi phuø hôïp vôùi beänh söû, thaêm khaùm vaø nhöõng döõ lieäu thöïc theå khaùc. Hình aûnh hoïc chaån ñoaùn coù giaù
trò nhaát ñònh nhö moät ñaùnh giaù ban ñaàu ôû phaàn lôùn beänh lyù coät soáng.
Tình traïng naëng nhöng khoâng coù daáu hieäu nguy cô, xeùt nghieäm hình aûnh hoïc khoâng ñeà nghò laøm ôû beänh nhaân
môùi bieåu hieän trieäu chöùng trong 1 thaùng. Vôùi beänh nhaân ñaõ phaãu thuaät vuøng löng tröôùc ñoù thì xeùt nghieäm MRI coù caûn
töø laø xeùt nghieäm thích hôïp nhaát. Myelography (coù hay khoâng keøm CT) laø xeùt nghieäm xaâm laán vaø laøm taêng nguy cô
bieán chöùng vaø vì vaäy chæ ñöôïc chæ ñònh ôû tình huoáng maø MRI khoâng thöïc hieän ñöôïc hay khoâng thích hôïp vaø phaãu thuaät
ñaõ ñöôïc chæ ñònh.

Beänh nhaân ñöôïc ñeà nghò laøm xeùt nghieäm hình aûnh hoïc khi :
- Khaû naêng laø beänh lyù laønh tính nhöng trieäu chöùng laâm saøng naøy keùo daøi hôn 4 tuaàn, chæ ñònh phaãu
thuaät ñaõ ñöôïc ñaët ra, bao goàm :
+ Ñau löng lan ñeán chaân vaø coù bieåu hieän laâm saøng cuûa cheøn eùp reã thaàn kinh.
+ Tieàn caên ñi caùch hoài do thaàn kinh hay nhöõng daáu hieäu khaùc gôïi yù heïp oáng soáng thaét löng.
- Nhöõng daáu hieäu nguy cô : khaùm thöïc theå hay keát quaû nhöõng xeùt nghieäm khaùc gôïi yù tình traïng nguy
hieåm aûnh höôûng ñeán coät soáng (ví duï nhö hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, gaõy coät soáng, nhieãm truøng, khoái
u, khoái choaùn choã khaùc...)
XQUANG COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – CUØNG :
Ghi nhaän nhöõng baát thöôøng chæ gaëp ôû 1/2500 ngöôøi tröôûng thaønh < 50 tuoåi. Chaån ñoaùn giuùp chæ ñònh phaãu
thuaät nhö thoaùt vò ñóa ñeäm hay heïp oáng soáng khoâng theå döïa treân Xquang coät soáng thaét löng – cuøng thöôøng qui. Giuùp
phaùt hieän nhöõng baát thöôøng baåm sinh naëng (ví duï : gai ñoâi coät soáng) vaø hình aûnh thoaùi hoùa (ví duï nhö : hình aûnh gai
xöông) thöôøng thaáy ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng hay khoâng coù trieäu chöùng. Caàn chuù yù nhieãm tia tuyeán sinh duïc. Hieám
khi chæ ñònh ôû phuï nöõ mang thai.
Chæ ñònh:
Khoâng chæ ñònh chuïp thöôøng qui ôû beänh nhaân ñau thaét löng caáp coù bieåu hieän laâm saøng trong thaùng ñaàu tieân,
ngoaïi tröø beänh nhaân coù “daáu hieäu nguy cô”. Chuïp Xquang coät soáng thaét löng – cuøng cho beänh nhaân coù theå phaùt hieän
beänh lyù aùc tính ôû coät soáng, nhieãm truøng, vieâm thaân ñoát soáng hay gaõy coät soáng. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy Xquang laø
chæ ñieåm ñaàu tieân, nhöõng xeùt nghieäm cao caáp hôn (CT, MRI...) ñöôïc chæ ñònh ngay caû Xquang coät soáng thaét löng –
cuøng bình thöôøng. Daáu hieäu nguy cô bao goàm :
1- Tuoåi > 70 hay < 20 tuoåi.
2- Beänh naëng toaøn thaân (systemically ill patients)
3- T0
> 380
C
4- Tieàn caên ung thö
5- Nhieãm truøng gaàn ñaây
6- Beänh nhaân coù khieám khuyeát thaàn kinh gôïi yù hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa (maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm, tieåu
hay tieâu khoâng töï chuû, yeáu hai chaân).
7- Laïm duïng röôïu hay thuoác ñöôøng tónh maïch.
8- Tieåu ñöôøng.
9- Beänh nhaân suy giaûm mieãn dòch (bao goàm caû ñieàu trò steroid keùo daøi).
10- Phaãu thuaät coät soáng hay phaãu thuaät nieäu gaàn ñaây.
11- Ñau löng caû khi nghi ngôø.

10. 10
12- Ñau löng keùo daøi 4 tuaàn.
13- Chaán thöông gaàn ñaây : chaán thöông naëng ôû baát cöù löùa tuoåi naøo hay chaán thöông nheï ôû beänh nhaân > 50
tuoåi.
14- Suït caân khoâng giaûi thích ñöôïc.
Khi Xquang coät soáng ñöôïc chæ ñònh thì chuïp caû hai bình dieän thaúng vaø nghieâng. Chuïp L5S1 bình dieän cheách vaø
cone-down gaây nhieãm tia X gaáp ñoâi nhöng cung caáp theâm thoâng tin chæ 4 – 8% tröôøng hôïp vaø coù theå thu ñöôïc thoâng
tin quan troïng khi vuøng ñoù nghi ngôø bò toån thöông (ví duï ñeå chaån ñoaùn tröôït khi hình aûnh tröôït coät soáng ñaõ thaáy treân
phim nghieâng).
MRI :
MRI chieám öu theá hôn CT vaø Myelography trong chaån ñoaùn thoaùt vò ñóa ñeäm vaø phaàn lôùn tröôøng hôïp heïp oáng
soáng. Xeùt nghieäm naøy ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng coù chæ ñònh phaãu thuaät. Ñoä nhaïy vaø ñoä
ñaëc hieäu cuûa MRI ñoái vôùi beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng töông ñöông vôùi CT/Myelography nhöng toát hôn so vôùi
Myelography ñôn ñoäc.
Thuaän lôïi :
1- Cung caáp thoâng tin toát hôn ôû bình dieän ñöùng doïc (deã daøng phaùt hieän hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa).
2- Cung caáp thoâng tin moâ meàm ngoaøi oáng soáng toát hôn (ví duï : thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi, u böôùu ...).
3- Laø xeùt nghieäm khoâng xaâm laán vaø khoâng bò nhieãm xaï ion hoùa.
Baát lôïi :
1- ÔÛ beänh nhaân ñau nhieàu hay beänh nhaân bò hoäi chöùng sôï nhoát kín : khoù naèm yeân laâu ñeå khaûo saùt.
2- Ñaùnh giaù xöông khoâng toát.
3- Phaùt hieän maùu tuï giai ñoaïn sôùm keùm (ví duï maùu tuï ngoaøi maøng cöùng).
4- Ñaét tieàn.
5- Raát khoù ñoïc keát quaû ôû tröôøng hôïp veïo coät soáng. Myelography/CT laø öu tieân löïa choïn.
6- Coù vaøi choáng chæ ñònh.
Cung caáp thoâng tin :
Ngoaøi vieäc phaùt hieän thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng noù coøn thaáy ñöôïc hình aûnh cheøn eùp reã thaàn kinh hay tuùi cuøng
(thecal sac). MRI coù theå phaùt hieän söï thay ñoåi tín hieäu ôû khoaûng gian ñoát soáng, gôïi yù tình traïng thoaùi hoùa ñóa ñeäm.

11. 11
CT COÄT SOÁNG THAÉT LÖNG – CUØNG :
Khoâng ñöôïc xem laø löïa choïn öu tieân. Neáu hình aûnh ñöôïc xöû lyù ñaày ñuû (ví duï maùy CT toát, hình aûnh khoâng bò
môø ñi bôûi xaûo aûnh do beänh nhaân cöû ñoäng hay beùo phì). CT coù theå phaùt hieän phaàn lôùn beänh lyù coät soáng. Ñoái vôùi thoaùt vò
ñóa ñeäm thaét löng, ñoä nhaïy laø 80-95% vaø ñoä ñaëc hieäu laø 68-88%. Tuy nhieân, vaøi tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm lôùn bò
nhaàm laãn treân CT qui öôùc. Hình aûnh CT ôû beänh lyù thoaùt vò ñóa ñeäm khoâng laøm thoûa maõn nhöõng ngöôøi khoù tính. CT coù
ích hôn ñoái vôùi beänh lyù gaõy coät soáng.
Ñóa ñeäm coù tyû troïng cao gaáp hai laàn tuùi cuøng. Daáu hieäu nghó ñeán thoaùt vò ñóa ñeäm bao goàm :
1- Maát lôùp môõ ngoaøi maøng cöùng (bình thöôøng coù theå thaáy lôùp môõ tyû troïng thaáp ôû phía tröôùc – beân oáng soáng).
2- Maát ñoä loài sinh lyù cuûa tuùi cuøng (do thoaùt vò ñóa ñeäm gaây loõm vaøo).
Thuaän lôïi :
1- Thaáy khaù roõ hình aûnh moâ meàm.
2- Hình aûnh xöông raát roõ.
3- Laø xeùt nghieäm khoâng xaâm laán.
4- Cho beänh nhaân ngoaïi truù ñöôïc.
5- Ñaùnh giaù thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi coù giôùi haïn.
6- Ñaùnh giaù ñöôïc moâ meàm caïnh coät soáng (VD : aùp xe caïnh coät soáng).
7- Thuaän lôïi hôn MRI : nhanh (quan troïng ôû beänh nhaân khoâng chòu naèm yeân moät thôøi gian laâu), reû hôn, ít
choáng chæ ñònh hôn.
Baát lôïi :
1- Khoâng khaûo saùt ñöôïc bình dieän ñöùng doïc (coù theå töøng phaàn hoùa toát hôn bôûi vieäc loaïi boû nhöõng vuøng
khoâng caàn thieát vaø taùi taïo hình aûnh ñöùng doïc baèng kyõ thuaät soá).
2- Chæ ñaùnh giaù töøng laùt caét :
A. Nhöõng laùt caét cao neân caét qua vuøng noùn tuûy ñeå traùnh nhaàm laãn do beänh lyù hieám gaëp ôû ñaây.
B. Nhöõng laùt caét qua ñóa ñeäm (hay gaëp trong thöïc haønh) coù theå nhaàm laãn beänh lyù giöõa caùc khoang ñóa ñeäm.
3- Ñoä nhaïy thaáp hôn MRI hay Myelogram/CT.
MYELOGRAPHY :
Duøng thuoác caûn quang tan trong nöôùc, ñoä nhaïy (62 – 100%) vaø ñoä ñaëc hieäu (83 – 94%) töông töï CT trong
chaån ñoaùn beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng. Khi keát hôïp vôùi chuïp CT (Myelogram/CT) thì ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu taêng
leân. Ñóa ñeäm thoaùt vò vaøo khoang roäng giöõa tuùi cuøng (Thecal sac) vaø bôø sau thaân soáng taïi L5S1 (khoang khoâng nhaïy
caûm) coù theå khoâng thaáy ñöôïc treân Myelography (CT vaø MRI thaáy roõ hôn).
Thuaän lôïi :
1- Cung caáp thoâng tin treân bình dieän ñöùng doïc (traùi vôùi CT tieâu chuaån).
2- Ñaùnh giaù chuøm ñuoâi ngöïa (traùi vôùiCT).
3- Cung caáp thoâng tin “chöùc naêng” veà möùc ñoä heïp oáng soáng (taéc ngheõn nhieàu chæ cho thuoác caûn quang thaám
qua khi thay ñoåi tö theá).
Baát lôïi :
1- Ñoâi khi beänh nhaân phaûi nhaäp vieän.

12. 12
2- Coù theå nhaàm laãn vôùi beänh lyù ngoaøi maøng cöùng khaùc (nhö thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi), ñoä nhaïy taêng khi
chuïp Myelogram/CT.
3- Laø xeùt nghieäm xaâm laán :
A. Phaûi ngöng duøng thuoác, ví duï nhö Warfarin.
B. Thuoác caûn quang gaây taùc duïng phuï (ñau ñaàu, buoàn noân, noân, ñoäng kinh).
4- Beänh nhaân dò öùng vôùi Iod :
A. Döï phoøng dò öùng vôùi Iod.
B. Coù theå gaây nguy hieåm (ñaëc bieät ôû beänh nhaân dò öùng quaù möùc vôùi Iod).
Cung caáp thoâng tin : thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng laøm ñaày choã khuyeát ngoaøi maøng cöùng ôû taàng ñóa ñeäm bò thoaùt
vò. Thoaùt vò ñóa ñeäm nhieàu hay heïp oáng soáng thaét löng naëng gaây taéc hoaøn toaøn hay gaàn hoaøn toaøn oáng soáng. ÔÛ vaøi
tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng, hình aûnh thoaùt vò raát teá nhò vaø coù theå bao goàm hình aûnh ngöng ñoät ngoät söï laøm
ñaày cuûa bao reã thaàn kinh (so saùnh vôùi reã khoâng bò cheøn eùp ôû ñoái beân hay ôû taàng khaùc). Hình aûnh teá nhò khaùc laø hình
“boùng ñoâi” (Dual shadow) treân phim nghieâng.
XAÏ HÌNH XÖÔNG : xem trang 9.
CHUÏP ÑÓA ÑEÄM :
Tieâm chaát caûn quang tan trong nöôùc vaøo nhaân ñeäm ñeå nghieân cöùu. Keát quaû xeùt nghieäm naøy tuyø thuoäc vaøo theå
tích thuoác caûn quang tieâm vaøo ñóa ñeäm, aùp löïc khi bôm thuoác, söï phaân boá cuûa thuoác (keå caû ñöôøng doø cuûa thuoác, töø ñoù
phaùt hieän choã thoaùt vi.) treânhình Xquang (ñöôïc goïi laø Discogram, coù theå söû duïng CT ñeå chuïp) vaø gaây ra côn ñau reã khi
tieâm thuoác. Moät soá lyù do ñeå chuïp ñóa ñeäm laø nhaän ra taàng thoaùt vò gaây ñau ñöôïc goïi laø”ñau do ñóa ñeäm” hay “hoäi
chöùng ñóa ñeäm ñau”, quan ñieåm naøy coøn tranh caõi.
Bình luaän: laø xeùt nghieäm xaâm laám, caùch lyù giaûi khoâng thuyeát phuïc vaø bieán chöùng coù theå xaûy ra(nhieãm truøng
khoang ñóa, thoaùt vò ñóa ñeäm, nhieãm tia). Coù theå coù baát thöôøng ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng(cuõng nhö caùc xeùt
nghieäm ôû treân) do ñoù tæ leä döông tính giaû cao.
YEÁU TOÁ TAÂM THAÀN-XAÕ HOÄI
Maëc duø moät soá beänh nhaân ñau thaét löng maõn (> 3 thaùng) môùi baét ñaàu ñöôïc laøm chaån ñoaùn, nhöõng yeáu toá taâm
lyù vaø khoa hoïc kinh teá (socioeconomic) (nhö traàm caûm) coù theå trôû thaønh nghieâm troïng vaø gaây côn ñau baát trò hay
phoùng ñaïi theâm.
Yeáu toá taâm lyù, ñaëc bieät laø thang ñieåm hoang töôûng hay hysteria bò nghieâm troïng hoùa, nhöõng ñieàu beänh nhaân
khai thaùc vöôït quaù möùc so vôùi nhöõng baát thöôøng treân hình aûnh hoïc. Thang ñieåm taàm soaùt goàm 5 yeáu toá (chaån ñoaùn xaùc
ñònh khi coù 3 yeáu toá) :
1. Ñau xuaát hieän khi ñeø neùn doïc truïc : aán vaøo ñænh ñaàu.
2. Bieåu hieän söï maâu thuaãn : ví duï nghieäm phaùp laseøgue khoâng chòu ñöïng ñöôïc.
3. Phaûn öùng quaù möùc luùc thaêm khaùm.
4. Nhaïy caûm ñau quaù möùc khi sôø noâng.
5. Baát thöôøng caûm giaùc hay vaän ñoäng khoâng töông öùng vôùi vò trí toån thöông.
Tuy nhieân, giaù trò cuûa nhöõng thoâng tin naøy coù giôùi haïn vaø söï can thieäp ñeå xaùc ñònh nguoàn goác nhöõng yeáu toá
naøy khoâng hieäu quaû. Vì theá toå chöùc AHCPR cuõng khoâng ñöa ra ñöôïc coâng cuï ñaùnh giaù ñaëc hieäu hay can thieäp coù hieäu
quaû.
ÑIEÀU TRÒ
Giai ñoaïn ñaàu thì ñieàu trò noäi khoa (ñieàu trò baûo toàn) ñöôïc chæ ñònh ngoaïi tröø tröôøng hôïp sau ñöôïc coi laø caáp
cöùu ngoaïi khoa : coù trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, khieám khuyeát thaàn kinh tieán trieån, lieät vaän ñoäng

13. 13
nghieâm troïng. Chæ ñònh phaãu thuaät “töông ñoái” vôùi tröôøng hôïp ñieàu trò baûo toàn maø beänh nhaân vaãn ñau döõ doäi duø ñöôïc
ñieàu trò giaûm ñau ñuùng caùch (hieám gaëp).
Neáu chaån ñoaùn laø thoaùt vò ñóa ñeäm vaøo thaân soáng (thoaùt vò kieåu Schmorl) hay heïp oáng soáng coù trieäu chöùng thì
ñieàu trò phaãu thuaät ñöôïc xem xeùt neáu beänh nhaân khoâng giaûm ñau. Nhöõng tröôøng hôïp coøn laïi, kieåm soaùt bao goàm ñieàu
trò baûo toàn vaø theo doõi beänh nhaân baèng caùch theo doõi söï tieán trieån cuûa caùc trieäu chöùng maø luùc ban ñaàu chöa bieåu hieän,
töø ñoù giuùp chaån ñoaùn ñöôïc tình traïng beänh phöùc taïp hôn luùc ban ñaàu.
ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN (CONSERVATIVE TREATMENT) :
Thuaät ngöõ naøy duøng ñeå chæ caùc lieäu phaùp ñieàu trò khoâng phaãu thuaät (non-surgical management). Caùch thöùc
ñieàu trò töông töï nhau ñoái vôùi ñau thaét löng cô hoïc hay beänh lyù reã thaàn kinh caáp do thoaùt vò ñóa ñeäm.
Ñeà nghò (döïa vaøo höôùng daãn cuûa toå chöùc AHCPR, khoâng coù “daáu hieäu nguy cô”) :
1. Thay ñoåi hoaït ñoäng : Khoâng coù nghieân cöùu naøo cung caáp ñaày ñuû caùc tieâu chuaån caàn ñöôïc xem xeùt. Tuy nhieân nhöõng
thoâng tin sau ñaây ñöôïc cho laø höõu ích :
A. Naèm nghæ taïi giöôøng :
1- Veà maët lyù thuyeát seõ laøm giaûm trieäu chöùng vì nghæ ngôi seõ laøm giaûm aùp löïc leân reã thaàn kinh vaø/hoaëc giaûm
aùp löïc trong ñóa ñeäm do aùp löïc thaáp nhaát khi naèm tö theá Fowler vaø ôû tö theá giaûm ñau theo kinh nghieäm
cuûa beänh nhaân.
2- Khoâng hoaït ñoäng khi nghæ taïi giöôøng keùo daøi (> 4 ngaøy) gaây phieàn toùi cho beänh nhaân (gaây cöùng khôùp,
yeáu cô vaø ñau taêng theâm), toát hôn laø cho beänh nhaân taäp daàn ñeå trôû laïi hoaït ñoäng thoâng thöôøng.
3- Ñeà nghò : Phaàn lôùn beänh nhaân ñau thaét löng khoâng caàn thieát nghæ tuyeät ñoái taïi giöôøng. Nghæ taïi giöôøng 2-4
ngaøy coù theå höõu ích ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng ñau theo reã nhieàu, tuy nhieân ñieàu naøy khoâng toát hôn ngoài
nghæ ngôi vaø coù theå coù haïi.
B. Thay ñoåi hoaït ñoäng :
1- Muïc ñích cuûa vieäc thay ñoåi hoaït ñoäng laø laøm giaûm ñau ôû möùc beänh nhaân chòu ñöïng ñöôïc nhöng beänh
nhaân vaãn coù theå hoaït ñoäng thöïc theå bình thöôøng.
2- Nhöõng yeáu toá nguy cô : maëc duø khoâng coù söï thoáng nhaát veà nguyeân taéc, nhöng nhöõng yeáu toá sau ñöôïc ghi
nhaän laøm taêng nguy cô ñau thaét löng. Coâng vieäc naëng nhoïc hay laëp ñi laëp laïi ñoäng taùc cuùi xuoáng – ñöùng
leân, chaán ñoäng maïnh toaøn cô theå (töø tai naïn xe maùy hay maùy coâng nghieäp), tö theá nghieâng moät beân, tö
theá ñöùng laâu (keå caû ngoài laâu).
3- Ñeà nghò : Taïm thôøi haïn cheá mang vaùc naëng, ngoài laâu, cuùi ngöûa hay vaën coät soáng thaét löng. Moät khi xaùc
ñònh ñöôïc möùc ñoä vaän ñoäng gaây ñau seõ giuùp ích khi naøo trôû laïi laøm vieäc bình thöôøng.
C. Taäp theå duïc (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :
1- Trong thaùng ñaàu taäp Aerobic nheï nhaøng giuùp cô theå “cöôøng traùng” do khoâng ñöôïc vaän ñoäng. Trong 2
tuaàn ñaàu, taäp theå duïc nheï nhaøng vuøng thaét löng nhö ñi boä, ñi xe ñaïp, bôi loäi ... seõ coù ích.
2- Taäp theå duïc vöøa phaûi cô thaân mình (ñaëc bieät laø cô duoãi löng vaø cô buïng) thì höõu ích neáu trieäu chöùng vaãn
coøn (trong 2 tuaàn ñaàu vieäc taäp naøy coù theå laøm ñau taêng theâm).
3- Khoâng coù baèng chöùng uûng hoä vieäc keùo daõn cô vuøng löng hay maùy taäp theå duïc ñaëc bieät duøng cho vuøng
löng ñöôïc quaûng caùo, hay ngay caû baøi taäp theå duïc truyeàn thoáng (coå truyeàn).
4- Taäp theå duïc möùc ñoä naëng taêng daàn seõ mang laïi keát quaû toát hôn cho beänh nhaân, chæ ngöng khi ñau xaûy ra.
2. Thuoác giaûm ñau :
A. Giai ñoaïn ñaàu : Duøng Acetaminophene hay thuoác giaûm ñau choáng vieâm khoâng steroid.
B. Thuoác giaûm ñau maïnh hôn (nhaát laø thuoác aù phieän) : Coù leõ caàn thieát choáng ñôõ khoáng cheá côn ñau döõ doäi,
thöôøng laø ñau theo reã döõ doäi. Ñoái vôùi ñau thaét löng khoâng ñaëc hieäu (ñau cô hoïc) thì acetaminophen hay NSAIDS coù
hieäu quaû nhö nhau. Thuoác aù phieän khoâng duøng quaù 2 – 3 tuaàn, neân chuyeån qua duøng NSAIDS.

14. 14
3.Thuoác daõn cô :
A- Khoâng chöùng minh ñöôïc vaán ñeà co cô gaây ra ñau, haàu heát thuoác daõn cô khoâng coù taùc duïng ngoaïi bieân leân
söï co cô.
B- Coù hieäu quaû hôn so vôùi giaû döôïc nhöng khoâng hieäu quaû hôn NSAIDS.
C- Coù taùc duïng phuï nhö : li bì, ueå oaûi (30%). Haàu heát caùc nhaø saûn xuaát khuyeân duøng döôùi 2-3 tuaàn. Thuoác
chlorzoxazone vaø nhöõng thuoác daõn cô khaùc gaây nguy cô nhieãm ñoäc gan sô sinh (Fatal hepatoxicity).
4. Giaùo duïc (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :
A- Giaûi thích tình traïng beänh taät cho beänh nhaân baèng nhöõng töø deã hieåu vaø laøm cho beänh nhaân yeân taâm tuyeät
ñoái raèng beänh taät seõ thuyeân giaûm ñöôïc chöùng minh laø coù hieäu quaû hôn baát cöù lieäu phaùp ñieàu trò naøo.
B- Tö theá thích hôïp, naèm nguû ñuùng tö theá, cuùi xuoáng – naâng leân ñuùng caùch... neân höôùng daãn cho beänh nhaân,
“tröôøng hoïc veà thaét löng” (Back school) ñuùng baûn chaát döôøng nhö khoâng coù hieäu quaû cao.
5. Lieäu phaùp xoa boùp coät soáng (Spinal manipulation theraphy-SMT) (laø moät phaàn cuûa chöông trình lyù lieäu phaùp) :
Ñöôïc ñònh nghóa laø phöông phaùp duøng tay taùc ñoäng leân vuøng coät soáng theo nguyeân taéc ñoøn baåy daøi hay ngaén
taïi nhöõng khôùp ñöôïc choïn loïc.
A. Coù theå coù ích vôùi beänh nhaân ñau thaét löng caáp khoâng keøm beänh lyù reã thaàn kinh, aùp duïng trong thaùng ñaàu
(khoâng thöïc hieän quaù 1 thaùng).
B. Khoâng thöïc hieän lieäu phaùp xoa boùp coät soáng ôû beänh nhaân bò beänh lyù reã thaàn kinh.
C. Lieäu phaùp xoa boùp coät soáng khoâng thöïc hieän ôû beänh nhaân coù khieám khuyeát thaàn kinh naëng hay ñang tieán
trieån, cho ñeán khi tình traïng naøy ñöôïc khoáng cheá.
D. Ñaõ ghi nhaän bieán chöùng ñöùt ñoäng maïch (ñaëc bieät laø ñoäng maïch coät soáng) vaø tai bieán maïch maùu naõo, beänh
lyù tuûy vaø maùu tuï döôùi maøng cöùng do lieäu phaùp xoa boùp coät soáng vuøng coå vaø bieán chöùng : hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do
xoa boùp vuøng thaét löng vaø lôïi ích thaät söï cuûa lieäu phaùp naøy khoâng cao (ñaëc bieät laø xoa boùp vuøng coå).
6.Tieâm ngoaøi maøng cöùng :
A. Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng : khoâng coù baèng chöùng chöùng minh coù hieäu quaû trong ñieàu trò beänh lyù reã
thaàn kinh caáp tính. Nhöõng nghieân cöùu cho keát quaû khaùc nhau. Coù moät soá tröôøng hôïp caûi thieän ôû tuaàn thöù 3 vaø thöù 6
nhöng khoâng coù ích ôû thaùng thöù 3. Ñau thaét löng maõn tính ñaùp öùng keùm hôn ñau thaét löng caáp tính. Tieâm steroid ngoaøi
maøng cöùng coù leõ coù ích ôû beänh nhaân ñau lan theo reã thaàn kinh ñöôïc ñieàu trò baèng thuoác ñöôøng uoáng ñuû lieàu nhöng
khoâng hieäu quaû vaø beänh nhaân khoâng coù chæ ñònh phaãu thuaät.
B. Khoâng coù baèng chöùng uûng hoä vieäc tieâm ngoaøi maøng cöùng steroid, thuoác teâ hay opioid ñoái vôùi beänh nhaân
ñau thaét löng khoâng keøm beänh lyù reã thaàn kinh.
C. Hieäu quaû treân beänh nhaân heïp oáng soáng thaét löng traùi ngöôïc nhau.
Höôùng daãn laâm saøng : Lieäu phaùp tieâm ñoái vôùi ñau thaét löng.
AÙp duïng ñieàu trò : Tieâm ngoaøi maøng cöùng thaét löng hay tieâm taïi ñieåm buøng noå (Trigger point) khoâng ñöôïc ñeà
nghò duøng ñeå giaûm ñau keùo daøi ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn. Kyõ thuaät tieâm ôû treân hay tieâm vaøo maáu khôùp
duøng ñeå giaûm ñau taïm thôøi ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc choïn loïc.
AÙp duïng chaån ñoaùn :
söï choïn löïa : tieâm vaøo maáu khôùp thaét löng.
- Coù theå tieân ñoaùn ñaùp öùng ñoái vôùi söï haáp thu soùng radio cao taàn cuûa maáu khôùp.
- Khoâng söû duïng nhö moät phöông tieän chaån ñoaùn ñeå theo doõi quaù trình laøm cöùng coät soáng thaét löng (*).
(*) Toå chöùc AHCPR khoâng ñeà nghò duøng ñeå ñieàu trò ñau thaét löng caáp, khoâng keøm bieåu hieän “daáu hieäu nguy
cô”.
1/. Thuoác (medications) :
A. Steroid uoáng : khoâng coù söï khaùc bieät naøo ñöôïc ghi nhaän taïi thôøi ñieåm moät tuaàn vaø moät naêm sau khi ñieàu
trò baèng Dexamethasone uoáng 1 tuaàn vaø giaû döôïc.

15. 15
B.Colcicine : ích lôïi cuûa vieäc ñieàu trò ghi nhaän traùi ngöôïc nhau. Coù taùc duïng phuï laø tieâu chaûy, buoàn noân, noân.
C.Thuoác choáng traàm caûm : nghieân cöùu treân beänh nhaân ñau thaét löng maõn. Khoâng coù hieäu quaû hôn so vôùi giaû
döôïc ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn.
2/. Lyù lieäu phaùp :
A.Kích thích daây thaàn kinh baèng ñieän chaâm qua da : thoáng keâ ghi nhaän khoâng hieäu quaû hôn giaû döôïc vaø cuõng
khoâng öu theá hôn taäp theå duïc.
B.Keùo naén coät soáng (bao goàm caû keùo khung chaäu) : ñöôïc minh chöùng laø khoâng hieäu quaû.
C.Phöông thöùc vaø taùc nhaân vaät lyù bao goàm söùc noùng (nhieät lieäu phaùp), chöôøm laïnh, sieâu aâm. Hieäu quaû ñaït ñöôïc
khoâng cao, tuy nhieân chöông trình töï söû duïng taïi nhaø neân ñöôïc caân nhaéc. Sieâu aâm vaø nhieät lieäu phaùp khoâng söû
duïng ôû phuï nöõ mang thai.
D.AÙo neïp : khoâng höõu ích trong ñau thaét löng caáp. Söû duïng coù tính chaát döï phoøng ñöôïc taùn thaønh nhöng vaãn coøn
baøn caõi.
E.Biofeedback : khoâng aùp duïng ñoái vôùi ñau thaét löng caáp. Coù hieäu quaû vôùi ñau thaét löng maõn, nhöng coøn tranh
caõi.
3/. Lieäu phaùp tieâm (Injection therapy) :
A.Tieâm vaøo daây chaèng vaø ñieåm buøng noå (Trigger point) : thuyeát cho raèng ñieåm buøng noå gaây ñau thaét löng,
hieän coøn tranh luaän. Tieâm thuoác teâ taïi choã coù taùc duïng mô hoà.
B.Tieâm vaøo khôùp maáu khôùp : cô sôû lyù thuyeát laø coù “hoäi chöùng maáu khôùp” maø noù gaây ra ñau thaét löng, ñau
naøy taêng theâm khi duoãi coät soáng, khoâng keøm daáu hieäu caêng reã thaàn kinh, khoâng coù moät nghieân cöùu naøo hoaøn
chænh veà vaán ñeà ñau thaét löng < 3 thaùng. Vôùi ñau thaét löng maõn, vò trí tieâm (trong khôùp hay quanh bao khôùp) seõ
cho keát quaû khaùc nhau.
C.Tieâm ngoaøi maøng cöùng ôû beänh nhaân khoâng coù beänh lyù reã: xem trang18.
D.Chaâm cöùu : chöa coù nghieân cöùu naøo ñaùnh giaù hieäu quaû vôùi ñau thaét löng caáp. Taát caû caùc thöû nghieäm laâm
saøng ngaãu nhieân ñöôïc thöïc hieän ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng maõn, keát quaû traùi ngöôïc nhau.
ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT :
Chæ ñònh phaãu thuaät beänh thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng :
1/. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng < 4 – 8 tuaàn :
A.Coù chæ ñònh phaãu thuaät sôùm ôû beänh nhaân coù “daáu hieäu nguy cô” (ví duï nhö hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa,
khieám khuyeát thaàn kinh tieán trieån...).
B.Khoâng kieåm soaùt ñöôïc côn ñau duø ñaõ duøng thuoác giaûm ñau ñuû lieàu, caàn laøm xeùt nghieäm hình aûnh hoïc ngay
vaø xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
2/. Beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng cuûa ñau thaàn kinh toïa > 4 – 8 tuaàn, ñau döõ doäi vaø gaây yeáu chaân, ñieàu
trò khoâng caûi thieän keøm vôùi nhöõng baát thöôøng treân hình aûnh hoïc phuø hôïp vôùi laâm saøng.
Höôùng daãn laâm saøng 2 : MRI vaø chuïp ñóa ñeäm ôû beänh nhaân haøn khôùp thaét löng
Nguyeân taéc :
- MRI laø xeùt nghieäm chaån ñoaùn tröôùc tieân.
- Hình aûnh ñóa ñeäm treân MRI bình thöôøng thì khoâng neân chuïp ñóa ñeäm hay ñieàu trò.
- Chuïp ñóa ñeäm thaét löng khoâng neân duøng ñôn leû (phaûi xem xeùt cuøng caùc xeùt nghieäm hình aûnh khaùc).

16. 16
- Neáu caàn thieát chuïp ñóa ñeäm : chæ neân chuïp 1 taàng gaây ra ñau vaø phuø hôïp vôùi baát thöôøng treân MRI.
Söï choïn löïa : Ñóa ñeäm caàn chuïp Xquang phaûi phuø hôïp vôùi baát thöông treân MRI.
Chæ ñònh haøn khôùp ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn nhöng khoâng bò heïp oáng soáng hay tröôït :
Höôùng daãn laâm saøng 3 : Haøn khôùp coät soáng thaét löng ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn khoâng bò heïp oáng
soáng hay tröôït.
Chuaån : Haøn khôùp coät soáng thaét löng chæ thöïc hieän ôû nhöõng beänh nhaân choïn loïc coù ñau thaét löng khaùng trò do
thoaùi hoùa coät soáng 1 hay 2 taàng nhöng khoâng bò heïp oáng soáng hay tröôït.
Söï choïn löïa : Vaät lyù trò lieäu tích cöïc vaø giaùo duïc yù thöùc cho ngöôøi beänh ñöôïc ghi nhaän nhö laø moät löïa choïn
ñieàu trò khaùc ôû beänh nhaân ñau thaét löng maø ñieàu trò thuoác men khoâng ñaùp öùng.
Höôùng daãn laâm saøng 4 : Choïn kyõ thuaät haøn khôùp.
Chuaån : Haøn khôùp baèng caùch gheùp xöông thaân ñoát loái tröôùc coù hay khoâng keøm neïp-vít thì khoâng caàn haøn
khôùp theâm loái sau beân.
Söï choïn löïa :
- Beänh nhaân ñau thaét löng do beänh lyù thoaùi hoùa ñóa ñeäm moät hay hai taàng coù theå laøm cöùng loái sau beân
hay loái tröôùc.
- Gheùp xöông lieân thaân ñoát loái tröôùc giuùp nhanh lieàn xöông vaø ñaït hieäu quaû. Khoâng neân aùp duïng nhieàu
caùch (vöøa loái tröôùc vöøa loái sau) ñeå ñieàu trò ñau thaét löng maø khoâng coù bieán daïng coät soáng.
CAÙC PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT
Löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät naøo tuøy thuoäc vaøo töøng tröôøng hôïp beänh lyù cuï theå, ñöôïc theå hieän ôû baûng 6.
Baûng 6 : Löïa choïn phöông phaùp phaãu thuaät ôû beänh nhaân ñau thaét löng.
Theå laâm saøng Phöông phaùp phaãu thuaät
Thoaùt vò ñóa ñeäm
“thoâng thöôøng”
- Laáy nhaân ñeäm baèng moå hôû hay vi phaãu.
- Hoùa tieâu nhaân ñeäm : ñöôïc chaáp nhaän, coù hieäu quaû thaáp hôn kyõ thuaät treân, coù
nguy cô dò öùng.
- Kyõ thuaät can thieäp trong nhaân nhaày : laáy nhaân nhaày (nucleotome), giaûi eùp
baèng laser. Khoâng neân laøm.
Thoaùt vò ñóa ñeäm xa-
ngoaøi hay loã lieân hôïp
- Caét toaøn boä hay baùn phaàn maët khôùp.
- Khoâng môû oáng soáng (extracanal approach)
- Moå noäi soi
Heïp oáng soáng thaét
löng
- Caét baûn soáng giaûi eùp
- Caét baûn soáng vaø haøn khôùp : chæ ñònh ôû beänh nhaân bò tröôït ñoái soáng do thoaùi
hoùa, heïp oáng soáng vaø beänh lyù reã thaàn kinh.

17. 17

18. 18
Haøn khôùp coät soáng thaét löng :
Maëc duø chöa coù söï thoáng nhaát trong chæ ñònh nhöng haøn khôùp coät soáng thaét löng ñöôïc thoáng nhaát chæ ñònh ñieàu
trò gaõy hay traät coät soáng thaét löng, coät soáng maát vöõng do u hay nhieãm truøng.
Ñoái vôùi beänh thoaùi hoùa coät soáng, vieäc haøn khôùp theå hieän beân döôùi :
Höôùng daãn laâm saøng 5 : Haøn khôùp thaét löng trong beänh thoaùt vò ñóa ñeäm.
Söï choïn löïa :
- Khoâng neân haøn khôùp thöôøng qui sau khi laáy nhaân ñeäm ôû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng hay
thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt keøm beänh lyù reã thaàn kinh.
- Haøn khôùp laø moät bieän phaùp hoã trôï sau khi laáy nhaân ñeäm ôû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm hay thoaùt vò
ñóa ñeäm taùi phaùt keøm :
+ Coät soáng thaét löng bò bieán daïng hay maát vöõng tröôùc moå.
+ Ñau thaét löng theo truïc coät soáng (axial) maõn keøm beänh lyù reã thaàn kinh.
Duïng cuï hoã trôï haøn khôùp
Höôùng daãn laâm saøng 6 : Neïp vít chaân cung.
Söï choïn löïa :
- Baét neïp vít chaân cung laø bieän phaùp löïa choïn toái öu ñoái vôùi beänh nhaân ñau thaét löng ñöôïc phaãu thuaät
haøn khôùp loái sau-beân.
Kyõ thuaät haøn khôùp :
Haøn khôùp ñöôøng giöõa laø kyõ thuaät ñaàu tieân nhöng gaây bieán chöùng heïp oáng soáng veà sau. Vì vaäy, kyõ thuaät haøn
khôùp hieän nay laø haøn khôùp loái sau-beân, haøn khôùp lieân thaân ñoát loái tröôùc hay loái sau.
Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau (PLIF) : caét baûn soáng hai beân, laáy ñóa ñeäm vaø maët suïn, ñaët maûnh xöông
gheùp vaøo khoang lieân thaân ñoát. Do ñoù seõ laøm cöùng moät ñoaïn coät soáng bò haøn khôùp. Choáng chæ ñònh töông ñoái : khoang
lieân ñoát quaù cao.
Nhieàu tröôøng hôïp haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau sau 1 naêm bò xeïp khoang ñóa ñeäm.
Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái sau ñôn thuaàn deã gaây tröôït ñoát soáng tieán trieån, neân keát hôïp vôùi coá ñònh baèng neïp-
vít chaân cung.
Haøn khôùp lieân thaân ñoát loái tröôùc(ALIF) : choáng chæ ñònh töông ñoái ôû nam giôùi vì gaây xuaát tinh traøo ngöôïc ôû
1-2% beänh nhaân.
Duøng maûnh xöông gheùp hay vaät lieäu nhaân taïo khi haøn khôùp :
Höôùng daãn laâm saøng 7 : Maûnh xöông gheùp vaø vaät lieäu nhaân taïo.
Chuaån : Xöông töï thaân hay xöông ñoàng loaïi ñaõ xöû lyù (rhBMP-2) ñöôïc nghieàn nhoû, ñaët vaøo trong tuùi löôùi baèng
titanium.
Söï choïn löïa :
- rhBMP-2 keát hôp vôùi hydroxyapatite vaø tricalcium phosphate duøng thay theá xöông nhaân taïo trong
moät soá tröôøng hôïp haøn khôùp loái sau beân.
- Calcium phosphate ñöôïc duøng nhö maûnh xöông gheùp, toát nhaát laø keát hôïp vôùi xöông töï thaân.
Ñaùnh giaù haøn khôùp sau phaãu thuaät

19. 19
Höôùng daãn laâm saøng 8 : Ñaùnh giaù haøn khôùp baèng Xquang
Chuaån : Chæ Xquang tónh ñaùnh giaù laø khoâng ñuû.
Nguyeân taéc :
- Tröôøng hôïp khoâng duøng neïp-vít, Xquang cuùi-ngöûa toái ña maø khoâng thaáytröôït ñoát soáng chöùng toû haøn
khôùp thaønh coâng.
- Khoâng neân xaï hình xöông baèng Technetium-99.
Söï choïn löïa :
- Khi nghi ngôø khoâng haøn khôùp thöôøng phaûi keát hôïp nhieàu xeùt nghieäm ñeå xaùc ñònh nhö Xquang coät
soáng thaét löng tónh, ñoäng vaø CT Scan.
Höôùng daãn laâm saøng 9 : Moái töông quan giöõa haøn khôùp vôùi döï haäu.
Söï choïn löïa :
- Khoâng coù moái töông quan giöõa haøn khôùp vôùi döï haäu laâm saøng.
ÑAU THAÉT LÖNG MAÕN
Khoù maø chaån ñoaùn ñöôïc vò trí giaûi phaåu gaây ñau ôû beänh nhaân ñau thaét löng maõn > 3 thaùng. Vì theá cuõng neân
xem xeùt yeáu toá taâm lyù. Beänh nhaân coù hoäi chöùng ñau maõn khi ñeà caäp ñeán beänh hoï hay than vaõn, lo aâu hôn nhöõng beänh
nhaân ñau thaét löng caáp. Thôøi gian nghæ vieäc do ñau thaét löng maõn coù lieân quan ñeán nguy cô thaát nghieäp ñöôïc theå hieän
ôû baûng 7.
Baûng 7 : Nguy cô thaát nghieäp ôû ñau thaét löng maõn.
Thôøi gian nghæ vì beänh Cô hoäi nhaän laøm vieäc cuõ
< 6 thaùng 50%
1 naêm 20%
2 naêm < 5%
THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM
ÑÓA ÑEÄM
Chöùc naêng cuûa ñóa ñeäm laø giuùp coät soáng oån ñònh khi di chuyeån, giuùp naâng ñôõ vaø phaân boá löïc khi ñi laïi.
GIAÛI PHAÃU HOÏC
Bao xô : caáu taïo bôûi daây chaèng nhieàu lôùp moûng bao quanh chu vi cuûa khoang lieân ñoát. Gaén vaøo suïn cuûa ñóa
taän vaø voøng quanh moûm xöông. Caùc lôùp troän laãn nhau ôû trung taâm.
Nhaân nhaày : laø phaàn trung taâm cuûa ñóa ñeäm. Laø daáu tích coøn laïi cuûa teá baøo naâng ñôõ coät soáng (notocord).
Voû bao (capsule) : ñöôïc caáu taïo do söï keát hôïp cuûa nhöõng sôïi cuûa bao xô vaø daây chaèng doïc sau (thuaät ngöõ naøy
ñöôïc söû duïng do hai caáu truùc naøy khoâng theå phaân bieät ñöôïc treân xeùt nghieäm hình aûnh hoïc).
THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG
ÑAËC ÑIEÅM LAÂM SAØNG :

20. 20
Daây chaèng doïc sau raát chaéc ôû giöõa, yeáu ôû hai beân vaø bao xô coù ñieåm yeáu ôû phía sau beân. Vì vaäy haàu heát caùc
thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng xaûy ra ôû phía sau, leäch veà moät beân cheøn eùp reã thaàn kinh gaây ñau theo reã thaàn kinh. 65%
maûnh vôõ töï do di chuyeån ra noâng hôn.
Beänh söû coù caùc ñaëc tröng sau :
1. Trieäu chöùng khôûi ñaàu laø ñau thaét löng, keùo daøi vaøi ngaøy hay vaøi tuaàn, hay ñoâi khi ñoät ngoät ñau lan theo reã
thaàn kinh, thöôøng khi ñoù ñau thaét löng giaûm.
2. Caùc yeáu toá thuùc ñaåy : laøm vieäc naëng, nhöng khoù xaùc ñònh chính xaùc.
3. Giaûm ñau khi gaáp goái vaø ñuøi.
4. Beänh nhaân thöôøng khoâng daùm vaän ñoäng quaù möùc, tuy nhieân giöõ quaù laâu moät tö theá (ñöùng, ngoài hay naèm)
cuõng gaây ra ñau, do ñoù caàn phaûi thay ñoåi tö theá trong vaøi phuùt ñeán 10 – 20 phuùt. Giuùp phaân bieät vôùi
nhöõng côn ñau lieân tuïc, ví duï nhö ñau quaën thaän.
5. Ñau taêng leân khi ho, nhaûy muõi, raën.
6. Trieäu chöùng baøng quang : roái loaïn chöùc naêng ñi tieåu : 1 - 18% bao goàm : tieåu khoù, tieåu gaét hay tieåu khoâng
heát. Caûm giaùc baøng quang nhoû laø daáu hieäu sôùm. Muoän hôn laø nhöõng trieäu chöùng baøng quang bò kích thích
nhö : tieåu khoù, tieåu nhieàu laàn, tieåu ñeâm, nöôùc tieåu öù laïi baøng quang nhieàu hôn. Ít gaëp hôn, ñaùi daàm, tieåu
nhoû gioït (löu yù : öù ñoïng nöôùc tieåu coøn gaëp trong hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa). Hieám gaëp : thoaùt vò ñóa ñeäm
thaét löng chæ coù bieåu hieän vôùi trieäu chöùng baøng quang, sau ñoù caûi thieän sau phaãu thuaät. Phaãu thuaät caét baûn
soáng giuùp caûi thieän chöùc naêng baøng quang nhöng khoâng roõ raøng.
DAÁU HIEÄU LAÂM SAØNG BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH :
Ñau thaét löng khoâng noåi baät (chæ 1% beänh nhaân ñau thaét löng caáp coù bieåu hieän ñau thaàn kinh toïa), khi trieäu
chöùng ñau löng laø noåi baät thì neân tìm nguyeân nhaân khaùc gaây ñau. Ñau thaàn kinh toïa coù ñoä nhaïy cao vôùi beänh thoaùt vò
ñóa ñeäm thaét löng, ñöôïc coi laø ñaëc tröng laâm saøng cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm (chæ coù 1/1000 thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng khoâng
gaây ñau thaàn kinh toïa). Ngoaïi tröø tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm maø coù bieåu hieän laø heïp oáng soáng thaét löng (ví
duï nhö ñi caùch hoài do thaàn kinh) hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa.
Kích thích reã thaàn kinh xaûy ra khi naâng chaân leân gaây ra caùc trieäu chöùng vaø daáu hieäu laâm saøng. Hoäi chöùng ñaëc
tröng ñöôïc moâ taû ñoái vôùi reã thaàn kinh bò cheøn eùp nhieàu nhaát.
Trong moät nghieân cöùu soá beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät ghi nhaän coù 28% lieät chi döôùi (chæ 12% than phieàn
yeáu chi), 45% coù roái loaïn caûm giaùc, 15% coù thay ñoåi phaûn xaï gaân xöông.
Daáu hieäu gôïi yù cheøn eùp reã bao goàm :
1. Daáu hieäu/trieäu chöùng beänh lyù reã thaàn kinh :
A.Ñau lan xuoáng chi döôùi.
B.Yeáu chi döôùi.
C.Thay ñoåi caûm giaùc theo khoanh caûm giaùc da.
D.Thay ñoåi phaûn xaï gaân xöông.
2. Daáu hieäu caêng reã thaàn kinh, nghieäm phaùp Laseøgue (+).
3. Nhaïy caûm ñau khi aán doïc ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh.
Baûng 8 : Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa daáu hieäu laâm saøng ôû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng coù ñau
thaàn kinh toïa.

21. 21
Daáu hieäu Bieåu hieän Ñoä nhaïy Ñoä ñaëc hieäu
Laseøgue (+) khi ñau xuaát hieän naâng < 600
0,80 0,40
Laseøgue cheùo Gaây ñau chaân ñoái beân 0,25 0,90
Giaûm phaûn xaï goùt Thoaùt vò ñóa ñeäm taàng L5S1 0,50 0,60
Maát caûm giaùc Maát caûm giaùc vuøng da maø taàng thoaùt vò ñóa ñeäm
chi phoái
0,50 0,50
Giaûm phaûn xaï goái Gôïi yù thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao 0,50 Khoâng ghi
nhaän
YEÁU CÔ
Duoãi goái (cô töù ñaàu ñuøi) Thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4 < 0,01 0,99
Gaäp löng coå chaân (cô
chaøy tröôùc)
Thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 0,35 0,70`
Gaäp loøng coå chaân (cô
buïng chaân)
Thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 0,06 0,95
Cô duoãi ngoùn caùi Thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 60%, L4-5 30% 0,50 0,70
Daáu hieäu caêng reã thaàn kinh : bao goàm :
1/. Nghieäm phaùp Laseøgue hay coøn goïi laø nghieäm phaùp naâng chaân duoãi thaúng, giuùp phaân bieät vôùi ñau do
beänh lyù khôùp haùng. Thöïc hieän : beänh nhaân naèm ngöûa, naâng chaân töø töø trong tö theá duoãi goái cho ñeán khi ñau xuaát hieän
(thöôøng döôùi 600
). Nghieäm phaùp döông tính khi beänh nhaân than ñau chaân hay ñau theo ñöôøng ñi cuûa daây thaàn kinh
(chæ ñau löng khoâng thì khoâng ñöôïc). Beänh nhaân coù theå duoãi haùng (nhaác moâng leân khoûi maët giöôøng) laøm sai leäch keát
quaû. Gaäp löng baøn chaân khi laøm nghieäm phaùp Laseøgue laøm ñau taêng theâm do taêng cheøn eùp reã thaàn kinh. Nghieäm phaùp
Laseøgue nhaïy vôùi reã L5 vaø S1, reã L4 ít nhaïy hôn, nhöõng reã thaàn kinh thaét löng khaùc raát ít nhaïy. Nghieäm phaùp Laseøgue
(+) ôû 83% beänh nhaân bò cheøn eùp reã thaàn kinh (+) nhieàu hôn ôû beänh nhaân treû < 30 tuoåi. Coù theå (+) ôû beänh lyù ñaùm roái
thaét löng- cuøng. Chuù yù : gaáp caû hai ñuøi keøm co goái coù leõ deã chòu hôn khi laøm nghieäm phaùp Laseøgue (laøm töøng chaân).
2/. Nghieäm phaùp doàn neùn (cram test) : beänh nhaân naèm ngöûa, naâng chaân ñau vôùi goái gaáp nheï, sau ñoù duoãi
goái ra. Keát quaû töông töï nghieäm phaùp Laseøgue.
3/. Nghieäm phaùp Fajersztajn : naâng chaân khoâng ñau gaây ñau chaân ñoái beân. Nghieäm phaùp coù ñoä ñaëc hieäu cao
nhung ít nhaïy hôn nghieäm phaùp laseøgue. Coù leõ lieân quan vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm trung taâm nhieàu hôn.
4/. Nghieäm phaùp caêng ñuøi, coøn goïi laø nghieäm phaùp Laseøgue ngöôïc : beänh nhaân naèm saáp, ngöôøi khaùm ñaët tay
vaøo hoá khoeo, goái gaäp löng toái ña. Nghieäm phaùp (+) khi coù cheøn eùp reã L2, L3 hay L4 (thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao)
hay thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi (nghieäm phaùp cuõng (+) ôû beänh nhaân bò tuï ù maùu cô thaét löng hay beänh lyù thaàn kinh ñuøi
do tieåu ñöôøng). ÔÛ nhöõng beänh nhaân naøy thì nghieäm phaùp laseøgue (-) (do reã L5 vaø S1 khoâng bò cheøn eùp).
5/. “Nghieäm phaùp Bowstring” : ñau xaûy ra khi thöïc hieän nghieäm phaùp Laseøgue, gaáp goái ñeå haï thaáp baøn
chaân nhöng vaãn giöõ haùng gaáp. Côn ñau thaàn kinh toïa seõ ngöng do ñoäng taùc naøy nhöng ñau vuøng haùng vaãn coøn.
6/. Nghieäm phaùp duoãi goái khi ngoài gheá : beänh nhaân ngoài treân gheá vôùi haùng vaø goái gaáp 900
, duoãi töø töø moät
ñaàu goái. Reã thaàn kinh bò caêng nhö nghieäm phaùp Laseøgue nhöng möùc ñoä trung bình.

22. 22
Nhöõng nghieäm phaùp khaùc giuùp ñaùnh giaù beänh lyù reã thaàn kinh thaét löng :
1/. Nghieäm phaùp Patrick : laø nghieäm phaùp vaän ñoäng khôùp haùng. Thöïc hieän : gaáp haùng vaø goái, maéc caù ngoaøi
ñaët leân goái beân kia. Goái beân ñau ñöôïc ñeø xuoáng baøn khaùm. Khôùp haùng bò caêng nhöng khoâng cheøn eùp reã thaàn kinh,
nghieäm phaùp (+) khi coù beänh lyù khôùp haùng (ví duï nhö vieâm bao hoaït dòch maáu chuyeån), vieâm xöông cuøng-cuït, ñau
thaét löng cô hoïc.
2/. Daáu Trendelenburg : ngöôøi khaùm ñöùng sau quan saùt khung chaäu trong luùc beänh nhaân ñang ñöùng vaø töø töø
nhaác chaân leân. Bình thöông khung chaäu caân ñoái hai beân. Nghieäm phaùp (+) khi khung chaäu bò nghieâng höôùng veà phía
chaân naâng leân, chöùng toû cô kheùp ñuøi ñoái beân bò yeáu (do reã L5 chi phoái).
3/. Cô kheùp cheùo : khi thöïc hieän phaûn xaï goái thì cô kheùp ñuøi ñoái beân co laïi. Phaûn xaï goái cuøng beân taêng hoaït
ñoäng chöùng toû coù toån thöông neuron vaän ñoäng cao, phaûn xaï goái cuøng beân giaûm, chöùng toû reã thaàn kinh bò kích thích.

23. 23
NHÖÕNG HOÄI CHÖÙNG REÃ THAÀN KINH :
Ñöôïc ghi nhaän ôû baûng beân döôùi, ñóa ñeäm thoaùt vò khoâng cheøn reã chui ra ôû khoaûng lieân ñoát maø cheøn reã thaàn
kinh chui ra qua loã lieân hôïp beân döôùi moät taàng (ví duï thoaùt vò ñóa ñeäm L5S1 cheøn reã S1). Ñaëc tröng cuûa nhöõng hoäi
chöùng reã thaàn kinh thaét löng theå hieän ôû baûng 9.
Baûng 9 : Caùc hoäi chöùng ñóa ñeäm thaét löng.
Taàng ñóa ñeäm thaét löng
L3-4 L4-5 L5S1
Reã thöôøng bò cheøn eùp L4 L5 S1
Tyû leä % ñóa ñeäm bò 3-10% (TB 5%) 40 – 45% 45 – 50%
Phaûn xaï gaân xöông Phaûn xaï goái (+) Gaân vuøng khoeo (+) Phaûn xaï goùt (+)
Yeáu vaän ñoäng Cô töù ñaàu ñuøi (duoãi goái) Cô chaøy tröôùc (baøn chaân
rôùt)
Cô buïng chaân (gaáp loøng
baøn chaân)
Giaûm caûm giaùc Maéc caù trong vaø bôø
trong baøn chaân
Ngoùn I vaø mu baøn chaân Maéc caù ngoaøi vaø bôø ngoaøi
baøn chaân
Vò trí ñau Maët tröôùc ñuøi Maët sau chaân Maët sau chaân, thöôøng ñeán
coå chaân
Nhöõng ñieåm quan troïng cuûa beänh lyù ñóa ñeäm thaét löng :
1. ÔÛ vuøng thaét löng, reã thaàn kinh chui ra ôû beân döôùi vaø ngay döôùi chaân cung cuûa ñoát soáng.
2. Khoang ñóa ñeäm naèm ngay döôùi chaân cung.
3. ÔÛ ngöôøi coù 24 ñoát soáng, tuy nhieân coù theå coù 23 hay 25 ñoát soáng. Vì vaäy thoaùt vò ñóa ñeäm taàng cuoái cuøng
(thöôøng L5S1) cheøn leân reã thaàn kinh theá 25 (tuy nhieân trong moät soá tröôøng hôïp caù bieät coù theå cheøn reã thaàn
kinh thöù 24 hay 26).
XEÙT NGHIEÄM HÌNH AÛNH HOÏC
Xem phaàn ñau thaét löng.
ÑIEÀU TRÒ BAÛO TOÀN
Xem ñieàu trò baûo toàn ñau thaét löng.
ÑIEÀU TRÒ NGOAÏI KHOA
CHÆ ÑÒNH :
Maëc duø coù nhieàu coá gaéng nhöng khoâng moät ai coù theå xaùc ñònh chaéc chaén raèng beänh nhaân naøy caàn phaãu thuaät
seõ toát hôn.
1/. Ñieàu trò noäi khoa khoâng hieäu quaû : > 85% beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng caáp seõ caûi thieän vôùi ñieàu
trò noäi khoa trung bình 6 tuaàn (70% beänh nhaân ñieàu trò trong 4 tuaàn. Caùc nhaø laâm saøng cho raèng 5 – 8 tuaàn ñieàu trò noäi
maø khoâng hieäu quaû thì neân xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
2/. “Phaãu thuaät caáp cöùu”. Chæ ñònh :
A.Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa (xem chi tieát beân döôùi).

24. 24
B.Khieám khuyeát vaän ñoäng tieán trieån (Ví duï baøn chaân rôùt) : khoâng roõ thôøi gian bò lieät neân caân nhaéc chæ ñònh
phaãu thuaät (khoâng coù moät nghieân cöùu naøo chæ ra raèng khieám khuyeát vaän ñoäng seõ giaûm ñi neáu beänh nhaân ñöôïc
phaãu thuaät). Tuy nhieân, lieät caáp hay lieät ñang tieán trieån thì phaûi phaãu thuaät giaûi aùp nhanh choùng.
C.Phaãu thuaät “khaån caáp” ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân ñau khoâng theå chòu ñöôïc maëc duø ñaõ duøng thuoác giaûm
ñau gaây nghieän ñuû lieàu.
3/. ÔÛ nhöõng beänh nhaân khoâng kieân nhaãn ñieàu trò noäi khoa coù theå xem xeùt chæ ñònh phaãu thuaät.
Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa
Hoäi chöùng naøy thöôøng do cheøn eùp vaøo chuøm ñuoâi ngöïa.
Daáu hieäu laâm saøng
1/. Roái loaïn cô voøng :
A.ÖÙ ñoïng nöôùc tieåu : laø daáu hieäu phoå bieán nhaát, ñoä nhaïy laø 90%. Beänh nhaân caûm giaùc baøng quang roãng vaø
vaãn coøn nöôùc tieåu sau khi tieåu. ÔÛ beänh nhaân khoâng coù öù ñoïng nöôùc tieåu chæ coù 1/1000 beänh nhaân coù hoäi chöùng
chuøm ñuoâi ngöïa. Xeùt nghieäm ño tröông löïc baøng quang thaáy tröông löïc giaûm, giaûm caûm giaùc vaø taêng khaû
naêng chöùa nöôùc tieåu.
B.Tieåu vaø /hoaëc tieâu khoâng töï chuû : vaøi beänh nhaân bò öù ñoïng nöôùc tieåu coù tieåu khoâng töï chuû quaù möùc.
C.Tröông löïc cô voøng haäu moân giaûm : gaëp 60 – 80% tröôøng hôïp.
2/. “Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm” : laø khieám khuyeát caûm giaùc hay gaëp nhaát. Bao goàm : vuøng haäu moân, cô quan
sinh duïc, ñaùy chaäu, moâng, phía sau-treân ñuøi. Ñoä nhaïy 75%. Neáu caûm giaùc vuøng ñaùy chaäu tieán trieån ñeán maát caûm giaùc
toaøn boä thì beänh nhaân seõ bò lieät baøng quang vónh vieãn.
3/. Yeáu 2 chi döôùi thöôøng do aûnh höôûng ñeán nhieàu reã thaàn kinh (neáu khoâng ñieàu trò seõ gaây lieät 2 chi döôùi).
4/. Ñau thaét löng vaø/hoaëc ñau thaàn kinh toïa (thöôøng ñau thaàn kinh toïa hai beân, coù theå moät beân hay khoâng ñau,
tieân löôïng xaáu neáu ñau hai beân hay khoâng ñau).
5/. Phaûn xaï gaân goùt (-) hai beân.
6/. Roái loaïn chöùc naêng tình duïc (thöôøng phaùt hieän treã).
Nguyeân nhaân :
1. Khoái thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng lôùn.
2. U :
A.U cheøn eùp : ung thö di caên ñeán coät soáng vaø lan ñeán ngoaøi maøng cöùng tuûy.
B.Lymphoma teá baøo B : di caên theo ñöôøng maùu nhöng khoâng taïo moät khoái. Thöôøng coù bieåu hieän ôû heä thaàn
kinh trung öông : hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, sa suùt trí tueä. MRI: daøy maøng naõo, coù teá baøo lympho aùc tính
trong dòch naõo tuûy.
3. Chaán thöông
4. Maùu tuï ngoaøi maøng cöùng tuûy soáng.
5. Maûnh môõ töï do cheøn eùp sau phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm.
6. Vieâm coät soáng cöùng khôùp : nguyeân nhaân naøy khoâng giaûi thích ñöôïc.
Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng :
Do ñóa ñeäm bò vôõ moät maûnh lôùn ôû ñöôøng giöõa, chuû yeáu taïi taàng L4S5, xaûy ra ôû beänh nhaân coù saün tình traïng
thuaän lôïi (ví duï nhö : heïp oáng soáng, dò taät tuûy baùm thaáp..).
Taàn suaát :

25. 25
1. 0,4% ôû taát caû beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng.
2. 1-2% beänh nhaân thoaùt vò coù chæ ñònh phaãu thuaät.
Tieán trieån : Dieãn tieán töø töø (ít gaëp) hay caáp tính (nhoùm töø töø coù tieân löôïng xaáu, ñaëc bieät laø vaán ñeà hoài phuïc
chöùc naêng baøng quang, chæ hoài phuïc 50% beänh nhaân). Chia laøm 3 nhoùm :
- Nhoùm 1 : trieäu chöùng cheøn eùp chuøm ñuoâi ngöïa ñoät ngoät maø khoâng coù ñau thaét löng tröôùc ñoù.
- Nhoùm 2 : beänh nhaân coù tieàn caên ñau thaét löng vaø ñau thaàn kinh toïa taùi ñi taùi laïi, sau ñoù bieåu hieän cheøn
eùp chuøm ñuoâi ngöïa “caáp tính”.
- Nhoùm 3 : beänh nhaân coù tieàn caên ñau thaét löng vaø ñau thaàn kinh toïa hai beân, bieåu hieän cheøn eùp chuøm
ñuoâi ngöïa “daàn daàn”.
Phöông phaùp phaãu thuaät : Caét baûn soáng toaøn boä. Hieám gaëp :ñóa ñeäm ôû ñöôøng giöõa raát caêng neân khoù laáy, phaûi
laáy ñóa ñeäm xuyeân qua maøng cöùng.
Thôøi ñieåm phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm : chöa thoáng nhaát, laø ñieåm tranh caõi ôû nhieàu cuoäc kieän tuïng taïi toøa aùn.
Khuynh höôùng moå sôùm nhaán maïnh raèng caàn phaûi phaãu thuaät giaûi aùp caáp cöùu, khuynh höôùng trì hoaõn cho raèng khoâng
coù moái lieân heä giöõa thôøi ñieåm phaãu thuaät vaø söï hoài phuïc chöùc naêng. Coù moät soá chöùng cöù uûng hoä vieäc phaãu thuaät trong
voøng 48 giôø (duø raèng phaãu thuaät trong voøng 24 giôø laø mong muoán nhöng khoâng coù chöùng cöù chöùng minh vieäc trì hoaõn
ñeán 48 giôø laø coù haïi).
CAÙC PHÖÔNG PHAÙP PHAÃU THUAÄT BEÄNH LYÙ REÃ THAÀN KINH THAÉT LÖNG
Khi ñaõ quyeát ñònh ñieàu trò ngoaïi khoa, coù caùc phöông phaùp sau :
1/. Phaãu thuaät qua oáng soáng (Trans-canal approaches) :
A.Caét baûn soáng vaø laáy nhaân ñeäm qua moå hôû : 65 – 85% tröôøng hôïp ghi nhaän khoâng ñau thaàn kinh toïa sau 1
naêm so vôùi 36% neáu ñieàu trò baûo toàn.
B.“Laáy nhaân ñeäm vi phaãu” : töông töï phaãu thuaät hôû nhöng ít xaâm laán hôn. Öu ñieåm : thaåm myõ, thôøi gian
naèm vieän ngaén, ít maát maùu. Tuy nhieân ñoâi khi laáy nhaân ñeäm raát khoù khaên.
2/. Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm (Intradiscal produres) :
A.Hoùa tieâu nhaân ñeäm : duøng chymopapain.
B.Laáy ñóa ñeäm thaét löng qua da töï ñoäng : chæ laáy boû nhaân ñeäm.
C.Laáy ñóa ñeäm baèng phaãu thuaät noäi soi qua da.
D.Lieäu phaùp noäi nhieät trong ñóa ñeäm.
E.Giaûm aùp ñóa ñeäm baèng laser.
Phöông phaùp hoùa tieâu nhaân ñeäm :
Laø moät kyõ thuaät ñieàu trò ñöôïc thöøa nhaän nhöng keùm hieäu quaû hôn caùc phöông phaùp thoâng thöôøng hay laáy
nhaân ñeäm vi phaãu. Duøng chymopapain tieâm vaøo trong ñóa ñeäm. Hieäu quaû hôn so vôùi tieâm giaû döôïc. Tyû leä thaønh coâng :
sau 1 naêm 85% beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm coù keát quaû toát hay raát toát so vôùi 44 – 63% beänh nhaân ñöôïc
thöïc hieän hoùa tieâu nhaân ñeäm. Maëc duø trieäu chöùng ñau thaàn kinh ñeàu ñöôïc caûi thieän ôû caû hai nhoùm beänh nhaân nhöng
chæ coù nhoùm laáy boû ñóa ñeäm coù caûi thieän trieäu chöùng ñau thaét löng. ÔÛ moät nghieân cöùu khaùc, sau 6 thaùng ñöôïc laøm hoùa
tieâu nhaân ñeäm coù 56% beänh nhaân phaûi phaãu thuaät vì trieäu chöùng khoâng giaûm.
Nguy cô : bieán chöùng nguy hieåm nhaát laø soác phaûn veä (coù theå gaây töû vong), caàn phaûi thöû test tröôùc khi thöïc
hieän. Bieán chöùng khaùc : vieâm ñóa ñeäm, toån thöông maïch maùu, thaàn kinh, vieâm taéc tónh maïch, vieâm tuûy caét ngang...
Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm :

26. 26
Coøn nhieàu tranh caõi, veà maët lyù thuyeát coù öu ñieåm laø khoâng xaâm laán ñeán maøng cöùng, ñöôøng moå raát nhoû, coù khi
laø moät loã chaâm kim. Ñieàu naøy coù yù nghóa trong giaûm ñau sau moå vaø giaûm thôøi gian naèm vieän (beänh nhaân coù theå ñieàu
trò ngoaïi truù). Caàn ñeå yù raèng phaãu thuaät trong ñóa ñeäm laáy boû nhaân nhaày töø trung taâm (nôi khoâng gaây ra trieäu chöùng)
vaø nhôø vaøo vieäc laøm giaûm aùp trong ñóa ñeäm neân giaûm cheøn eùp reã thaàn kinh. Chæ coù 10 – 15% beänh nhaân coù chæ ñònh
phaãu thuaät ñöôïc laøm phaãu thuaät trong ñóa ñeäm. Phaãu thuaät trong ñóa ñeäm tieán haønh vôùi gaây teâ taïi choã, nhôø ñoù beänh
nhaân chæ roõ reã thaàn kinh bò cheøn eùp, do ñoù ta thöïc hieän chính xaùc taàng ñóa ñeäm caàn can thieäp. Noùi chung, phaãu thuaät
trong ñóa ñeäm vaãn chöa ñöôïc ñeà nghò cho ñeán khi naøo coù moät nghieân cöùu ñaày ñuû, xaùc ñònh tính hieäu quaû.
Chæ ñònh tuøy thuoäc vaøo :
1.Loaïi thoaùt vò : chæ thích hôïp vôùi loaïi thoaùt vò coøn bao (ví duï : bôø ngoaøi cuûa bao xô coøn nguyeân veïn).
2.Taàng thoaùt vò : toát nhaát laø thoaùt vò ñóa ñeäm L4L5. Taàng L3-4 cuõng ñöôïc aùp duïng. Thoaùt vò L5S1 khoù thöïc
hieän hôn vì caàn duïng cuï gaäp goùc vaø bò maøo chaäu caûn trôû.
3.Khoâng neân laøm neáu coù thieáu soùt thaàn kinh traàm troïng.
Keát quaû : tyû leä thaønh coâng laø 37 – 75% (beänh nhaân heát ñau vaø trôû laïi coâng vieäc).
Laáy nhaân ñeäm qua da töï ñoäng : duøng duïng cuï chuyeân bieät ñeå laáy boû nhaân nhaày töø trung taâm khoang ñóa ñeäm. Hieäu
quaû thaáp hôn chymopapain, chæ ñaït 37% sau moät naêm (so vôùi 60% ôû beänh nhaân hoùa tieâu nhaân ñeäm). Bieán chöùng: hoäi
chöùng chuøm ñuoâi ngöïa do phaãu thuaät khoâng ñuùng vò trí.
Giaûi aùp ñóa ñeäm baèng laser : Ñöa kim vaøo nhaân ñeäm, noái kim vôùi daây caùp quang hoïc roài duøng tia laser gaây boûng
moät loã ôû trung taâm ñóa (coù keøm hay khoâng keøm heä thoáng noäi soi).
Laáy nhaân ñeäm baèng kyõ thuaät noäi soi qua da : thích hôïp chuû yeáu vôùi loaïi thoaùt vò ñóa ñeäm coøn boïc, tuy nhieân moät soá
tröôøng hôïp maûnh thoaùt vò nhoû “khoâng coøn boïc” cuõng ñöôïc chæ ñònh. Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân khoâng lôùn ñöôïc thöïc
hieän ñeå so saùnh kyõ thuaät naøy vôùi kyõ thuaät chuaån (moå hôû) ghi nhaän : 326 beänh nhaân thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 thì coù 8 beänh
nhaân phuø hôïp vôùi kyõ thuaät naøy (cuõng nhö 2,4% ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4). Trong 8 beänh nhaân chæ coù 3 beänh nhaân
coù keát quaû toát. Nghieân cöùu treân khoâng ñuû ñaùnh giaù kyõ thuaät naøy.
Lieäu phaùp noäi nhieät taïi ñóa ñeäm : coøn goïi laø taïo hình voøng baèng nhieät ñieän trong ñóa. Hieäu quaû 23-60% beänh nhaân
sau 1 naêm ñieàu trò beänh “vôõ ñóa ñeäm beân trong” (nhaân ñeäm vôõ qua nhieàu ñieåm yeáu ôû lôùp trong cuûa voøng xô), maø ñöôïc
cho laø chieám 40% nguyeân nhaân ñau thaét löng maõn khoâng roõ nguyeân nhaân.
ÑIEÀU TRÒ HOÃ TRÔÏ TRONG PHAÃU THUAÄT CAÉT BAÛN SOÁNG THAÉT LÖNG
Tieâm steroid ngoaøi maøng cöùng sau khi laáy nhaân ñeäm :
Trong moät nghieân cöùu khoâng ngaãu nhieân hoùa veà vieäc duøng steroid ngoaøi maøng cöùng (methyl prednisolone)
baèng caùch töôùi röûa tuùi cuøng (thecal sac) vaø reã thaàn kinh sau khi laáy nhaân ñeäm vaø tröôùc khi ñoùng veát moå thì khoâng coù
baèng chöùng coù ích coù yù nghóa thoáng keâ veà vieäc duøng thuoác giaûm ñau sau moå, thôøi gian naèm vieän vaø thôøi gian trôû laïi
coâng vieäc. Tuy nhieân, vieäc keát hôïp steroid ñöôøng toaøn thaân luùc baét ñaàu phaãu thuaät (methyl prednisolone) vôùi taåm
nhuoäm 30ml Bipuvicaine 0,25% (Marcain) vaøo cô caïnh soáng luùc môû da vaø ñoùng veát moå thì giaûm thôøi gian naèm vieän
vaø giaûm söû duïng thuoác giaûm ñau gaây nghieän haäu phaãu.
Caùc phöông phaùp laøm giaûm taïo seïo gaây dính :
Gheùp môõ töï do ngoaøi maøng cöùng : vieäc söû duïng maûnh gheùp môõ töï do töï thaân vaøo khoang ngoaøi maøng cöùng
laø moät ñoäng taùc phoå bieán, ñöôïc cho laø hôïp lyù vì cho raèng seõ laøm giaûm söï taïo seïo gaây dính reã. YÙ kieán veà tính hieäu quaû
coøn baøn caõi, moät soá ngöôøi cho laø coù ích, moät soá khaùc cho laø dính traàm troïng hôn. ÔÛ moät soá beänh nhaân, moå laïi sau nhieàu
naêm khoâng tìm thaáy maûnh gheùp. Maûnh gheùp môõ hieám khi gaây ra cheøn eùp reã hay hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa trong vaøi
ngaøy ñaàu sau moå, coù moät tröôøng hôïp gaây ra cheøn eùp reã sau 6 naêm ñöôïc ghi nhaän.
Vaät lieäu khaùc : söû duïng hoùa chaát hay chaát gel.
NGUY CÔ CUÛA PHAÃU THUAÄT CAÉT BAÛN SOÁNG THAÉT LÖNG

27. 27
Tyû leä töû vong laø 0,06% thöôøng do nhieãm truøng huyeát, nhoài maùu cô tim... Tyû leä bieán chöùng raát khoù xaùc ñònh
moät caùch chính xaùc, bao goàm :
Bieán chöùng thöôøng gaëp :
1/. Nhieãm truøng :
A.Nhieãm truøng veát moå noâng : 0,9 – 5% (nguy cô taêng theo löùa tuoåi, duøng steroid keùo daøi, beùo phì, taùc nhaân
hay gaëp S. aureus).
B.Nhieãm truøng saâu < 1%.
2/. Khieám khuyeát vaän ñoäng taêng theâm : 1 – 8 % (moät soá chæ thoaùng qua).
3/. Thuûng maøng cöùng : 0,3 – 13% (nguy cô thuûng maøng cöùng taêng 18% ôû laàn moå laïi). Di chöùng coù theå coù ñöôïc
ghi nhaän ôû baûng 10.
A.Doø dòch naõo tuûy (doø ra ngoaøi) : nguy cô doø dòch naõo tuûy caàn phaûi moå laïi ñeå vaù doø laø 0,1%.
B.Thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt (cuøng taàng hay cuøng beân) : 4% (trong 10 naêm).
Bieán chöùng ít gaëp :
1/. Toån thöông tröïc tieáp caáu truùc thaàn kinh. Ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm lôùn, moå hai beân ñeå giaûm nguy cô.
2/. Toån thöông caùc caáu truùc phía tröôùc thaân soáng : raùch daây chaèng doïc tröôùc. Duïng cuï ñöa vaøo khoâng saâu quaù
3cm vì khoaûng 5% ñóa ñeäm thaét löng coù ñöôøng kính < 3,3cm. Thuûng daây chaèng doïc tröôùc khoâng coù trieäu chöùng chieám
khoaûng 12% tröôøng hôïp caét ñóa ñeäm. Raùch daây chaèng doïc tröôùc gaây nguy cô toån thöông:
A.Maïch maùu lôùn : coù theå gaây töû vong do maát maùu, doø ñoäng – tónh maïch sau nhieàu naêm. Toån thöông hay
gaëp ôû taàng L4-5. Chæ coù 50% coù chaûy maùu vaøo trong khoang ñóa ñeäm trong luùc moå, maùu coù theå chaûy vaøo
trong khoang sau phuùc maïc. Moå buïng caáp cöùu vôùi phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm phaãu thuaät maïch maùu.
Tyû leä töû vong 37 – 67%.
o Ñoäng maïch chuû buïng : choã chia ñoâi cuûa ñoäng maïch chuû buïng ôû beân traùi phaàn thaáp ñoát soáng L4
vaø vì vaäy ñoäng maïch chuû buïng coù theå bò toån thöông ôû treân choã naøy.
o Döôùi L4 : ñoäng maïch chaäu chung coù theå bò toån thöông.
o Tónh maïch (hay gaëp hôn ñoäng maïch) :
 Tónh maïch chuû döôùi : taïi L4 hay treân.
 Tónh maïch chaäu chung : döôùi L4.
B.Nieäu quaûn.
C.OÁng tieâu hoùa taïi L5S1 hoãng traøng laø taïng hay bò toån thöông nhaát.
D.Thaân giao caûm.
3/. Nhieãm truøng ít gaëp :
A.Vieâm maøng naõo
B.Nhieãm truøng saâu : < 1% goàm :
o Vieâm ñóa ñeäm : 0,5%
o AÙp xe ngoaøi maøng tuûy : 0,67%
4/. Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa : coù theå do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy sau moå, tyû leä 0,21%. Daáu hieäu baùo ñoäng
goàm : bí tieåu, maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm hay hai chaân.
5/. Bieán chöùng do tö theá moå :
A.Beänh lyù thaàn kinh do cheøn eùp : thaàn kinh truï, thaàn kinh khoeo. Duøng taám ñeäm loùt vuøng khuyûu vaø khoâng
ñeø eùp leân vuøng khoeo.

28. 28
B.Hoäi chöùng cheøn eùp khoang chaøy tröôùc : do cheøn eùp leân khoang tröôùc cuûa caúng chaân (ñöôïc Andrew ghi
nhaän). Phaãu thuaät chænh hình caáp cöùu ñeå môû khoang giaûi eùp.
C.Ñeø eùp leân maét : gaây loeùt giaùc maïc, toån thöông baùn phaàn tröôùc cuûa maét.
D.Toån thöông coät soáng coå do tö theá naèm do söû duïng thuoác daõn cô trong gaây meâ.
6/. Vieâm maøng nheän haäu phaãu : yeáu toá nguy cô goàm coù : tuï maùu ngoaøi maøng tuûy, cô ñòa seïo phì ñaïi, vieâm ñóa
ñeäm sau moå, tieâm vaøo choùp tuûy Pantopaque, thuoác gaây meâ hay steroid. Ñieàu trò ngoaïi khoa khoâng hieäu quaû. Duøng
Depo-Medrol tieâm vaøo choùp tuûy coù hieäu quaû trong thôøi gian ngaén (traùi laïi steroid laø yeáu toá nguy cô gaây vieâm maøng
nheän).
7/. Vieâm taéc tónh maïch huyeát khoái vaø thuyeân taéc tónh maïch saâu : gaây bieán chöùng thuyeân taéc phoåi 0,1%.
8/. Loaïn döôõng do phaûn xaï giao caûm : 1,2% tröôøng hôïp, thöôøng thaáy sau phaãu thuaät giaûi aùp loái sau keøm haøn
xöông, xaûy ra sau phaãu thuaät 4 ngaøy – 20 tuaàn.
Ñieàu trò bao goàm : taäp vaät lyù trò lieäu, duøng thuoác cheïn giao caûm, methyl prednisolone uoáng, thaùo boû neïp-vít
neáu coù theå.
9/. Hieám gaëp : hoäi chöùng Ogilvie (giaû taéc ñaïi traøng) ñöôïc ghi nhaän laø moät bieán chöùng cuûa chaán thöông hay
phaãu thuaät coät soáng, gaây teâ ngoaøi maøng cöùng hay teâ tuûy soáng, di caên tuûy vaø laøm myelography.
Raùch maøng cöùng
Raùch maøng cöùng trong phaãu thuaät coät soáng chieám tyû leä 0 – 14%.
Thuaät ngöõ : thuaät ngöõ “raùch maøng cöùng khoâng coá yù”, “raùch maøng cöùng tai naïn” hay “thuûng maøng cöùng” ñeàu coù yù
laø “raùch maøng cöùng” do baát caån trong phaãu thuaät. Raùch maøng cöùng hay gaëp vôùi moät hay nhieàu bieán chöùng hay di
chöùng ñaõ ñöôïc khaúng ñònh trong phaãu thuaät coät soáng thaét löng.
Toån thöông : raùch maøng cöùng laø moät bieán chöùng gaây aûnh höôûng ñeán beänh nhaân maø khoâng ai mong muoán. Maët khaùc,
môû maøng cöùng laø moät böôùc cuûa thoaùt vò ñóa ñeäm trong maøng cöùng, u tuûy ... Maëc duø khoâng phoå bieán nhöng raùch maøng
cöùng khaù thöôøng gaëp vaø khoâng ñöôïc xem do kyõ thuaät moå toài. Tuy vaäy, thuûng maøng cöùng coù theå gaây ra nhieàu bieán
chöùng nghieâm troïng. Nhöõng bieán chöùng naøy coù phaàn cuûa thaày thuoác gaây ra.
Di chöùng ñöôïc lieät keâ ôû baûng 10. Doø dòch naõo tuûy coù theå gaây ra ñau ñaàu “do tuûy soáng”, neáu thoâng ra ngoaøi da
thì laø moät yeáu toá nguy cô gaây vieâm maøng naõo. Ñau hay khieám khuyeát vaän ñoäng hay caûm giaùc coù theå do toån thöông reã
thaàn kinh hay thoaùt vò cuûa reã thaàn kinh qua choã raùch maøng cöùng.
Baûng 10 : Di chöùng coù theå coù do raùch maøng cöùng.
Hay gaëp
1. Doø dòch naõo tuûy
A. Doø dòch naõo tuûy “coøn bao boïc”: giaû thoaùt vò tuûy – maøng tuûy.
B. Doø ra ngoaøi : dòch naõo tuûy doø ra ngoaøi.
2. Reã thaàn kinh chui ra qua choã raùch maøng cöùng.
3. Ñuïng daäp reã thaàn kinh, raùch hay toån thöông chuøm ñuoâi ngöïa.
Ít gaëp
1. Vieâm maøng nheän.
2. Ñau thaét löng maõn.
3. Roái loaïn chöùc naêng tình duïc, ruoät, baøng quang.

29. 29
Caên nguyeân : ñaõ neâu ôû treân. Nguyeân nhaân coù nhieàu, bao goàm : baát thöôøng giaûi phaãu, maøng cöùng dính chaéc vaøo
xöông, tröôït duïng cuï, duøng currete hay rangeur gaây thuûng maøng cöùng, maøng cöùng quaù moûng do heïp oáng soáng quaù laâu
vaø coù theå coù doø dòch naõo tuûy muoän do maøng cöùng bò thuûng vì moät gai xöông ñöôïc taïo ra khi phaãu thuaät. Nguy cô thuûng
maøng cöùng taêng ôû nhöõng tröôøng hôïp giaûi aùp loái tröôùc ôû beänh nhaân coù coát hoùa daây chaèng doïc sau, moå laïi laàn 2, duøng
khoan maøi cao toác.
Ñieàu trò : neáu thuûng ñöôïc phaùt hieän luùc moå thì ñoùng kín choã thuûng (coù maûnh gheùp hay khoâng) vôùi chæ khoâng tan neáu
coù theå ñeå ngaên ngöøa toån thöông giaû thoaùt vò tuûy – maøng tuûy vaø/hoaëc doø dòch naõo tuûy. Duøng keo fibrine ñeå bít caùc loã
chaân kim.
Maëc duø quan ñieåm naèm nghæ taïi giöôøng 4-7 ngaøy ñöôïc uûng hoä do laøm giaûm trieäu chöùng vaø taïo thuaän lôïi cho
söï laønh loã thuûng, nhöng neáu ñöôïc vaù thaät kín luùc moå thì beänh nhaân chæ caàn ñieàu trò haäu phaãu thoâng thöôøng, neáu coù trieäu
chöùng baát thöôøng môùi ñeà nghò naèm nghæ taïi giöôøng.
Trong moät baùo caùo 8 beänh nhaân bò doø dòch naõo tuûy xuaát hieän sau moå, khoâng neân khaâu da taêng cöôøng vôùi gaây
teâ taïi choã, neân naèm taïi giöôøng tö theá Trendelenburg (laøm giaûm aùp löïc leân loã doø), khaùng sinh phoå roäng, thoa cream
khaùng sinh leân veát moå, choïc doø haøng ngaøy vaø daãn löu choã tuï dòch döôùi da.
SAÊN SOÙC HAÄU PHAÃU
Thoâng thöôøng thì nhöõng vaán ñeà sau neân ñöôïc kieåm tra :
1. Söùc cô cuûa chi döôùi : nhaát laø nhöõng cô do reã thaàn kinh bò cheøn eùp chi phoái, ví duï cô buïng chaân ñoái vôùi
thoaùt vò L5S1, cô duoãi caùc ngoùn daøi ñoái vôùi thoaùt vò L4-5.
2. Quan saùt daáu hieäu beân ngoaøi: tìm daáu hieäu maát maùu, doø dòch naõo tuûy...
3. Daáu hieäu cuûa hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa, ví duï do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy.
A.Maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm.
B.Bí tieåu : khoâng thöôøng gaëp sau phaãu thuaät caét baûn soáng thaét löng, neáu keøm maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm thì
caøng nghi ngôø.
C.Ñau quaù möùc so vôùi ñau sau moå thoâng thöôøng.
D.Yeáu nhieàu nhoùm cô.
Baát cöù moät khieám khuyeát thaàn kinh môùi xuaát hieän naøo cuõng neân xem xeùt nhanh choùng xem coù maùu tuï ngoaøi
maøng tuûy hay khoâng. Khieám khuyeát thaàn kinh muoän hôn coù theå do maùu tuï ngoaøi maøng tuûy hay aùp xe ngoaøi maøng tuûy.
Xquang kieåm tra taïi phoøng hoài tónh neân thöïc hieän thöôøng qui ñoái vôùi tröôøng hôïp laøm cöùng coù gheùp xöông, coù duøng neïp
vít. Chaån ñoaùn xaùc ñònh caàn laøm MRI. Neáu choáng chæ ñònh thì CT/Myelography ñöôïc chæ ñònh. Moät toån thöông ngoaøi
maøng cöùng ngay sau moå gôïi yù laø moät maùu tuï ngoaøi maøng tuûy caáp.
KEÁT QUAÛ ÑIEÀU TRÒ PHAÃU THUAÄT
Moät nghieân cöùu 100 beänh nhaân ñöôïc laáy boû nhaân ñeäm, sau 1 naêm 73% heát ñau chaân, 63% heát ñau thaét löng,
sau 5 – 10 naêm tyû leä laø 62%. Sau moå 5 – 10 naêm coù 14% beänh nhaân bò ñau nhö cuõ hay ñau hôn (so vôùi 86% coù caûi
thieän), 5% beänh nhaân bò hoäi chöùng ñau löng sau moå (khoâng laøm vieäc ñöôïc, duøng thuoác giaûm ñau thöôøng xuyeân, nhaän
trôï caáp thaát nghieäp).
Moät nghieân cöùu ngaãu nhieân so saùnh hai nhoùm : moät nhoùm ñöôïc phaãu thuaät laáy nhaân ñeäm, moät nhoùm ñöôïc
ñieàu trò baûo toàn vôùi 60 beänh nhaân moãi nhoùm (tuy nhieân coù 25% beänh nhaân cuûa nhoùm ñieàu trò baûo toàn chuyeån qua phaãu
thuaät do ñau keùo daøi khoâng chòu ñöïng noåi). Moät naêm sau nhoùm ñöôïc phaãu thuaät coù keát quaû toát hôn nhieàu, sau 4 naêm
thì khoâng hieäu quaû hôn vaø sau 10 naêm khoâng nhoùm naøo ghi nhaän ñau thaét löng hay ñau thaàn kinh toïa, chöùng toû raèng
beänh nhaân khoâng caûi thieän sau ñieàu trò baûo toàn thì neân phaãu thuaät.
Beänh nhaân tröôùc moå ñaõ coù taêng phaûn xaï goái hay phaûn xaï goùt vôùi tyû leä laàn löôït laø 35% vaø 43% thì seõ giaûm
phaûn xaï 1 naêm sau moå, phaûn xaï seõ maát sau moå laàn löôït laø 3% vaø 10%. Yeáu chi sau moå seõ caûi thieän ôû 80% beänh nhaân,

30. 30
yeáu nhieàu hôn gaëp ôû 3% beänh nhaân, yeáu môùi xuaát hieän gaëp ôû 5% beänh nhaân sau moå vaø caûi thieän caûm giaùc sau moå ôû
69% beänh nhaân vaø naëng hôn ôû 15%.
Thoaùt vò ñóa ñeäm taùi phaùt : xem trang 51.
THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG CAO
(Taàng L1-2, L2-3, L3-4)
Thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5 vaø L5S1 chieám phaàn lôùn caùc tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng (98%), 24% beänh
nhaân thoaùt vò L3-4 coù bieåu hieän thoaùt vò L4-5 hay L5S1 tröôùc ñoù, gôïi yù khuynh höôùng seõ bò thoaùt vò ñóa ñeäm. Trong loâ
nghieân cöùu 1.395 beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng chæ coù 4 beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm L1-2 (chieám 0,25%),
18 beänh nhaân bò thoaùt vò L2-3 (1,3%) vaø 51 beänh nhaân bò thoaùt vò L3-4 (3,6%).
BIEÅU HIEÄN
Bieåu hieän ñieån hình vôùi ñau thaét löng, khôûi phaùt sau chaán thöông hay gaéng söùc ôû 51% tröôøng hôïp. Tieán trieån
theo thôøi gian beänh nhaân bò dò caûm vaø ñau maët tröôùc ñuøi, yeáu chaân (ñaëc bieät ñi leân caàu thang).
TRIEÄU CHÖÙNG THÖÏC THEÅ
AÛnh höôûng chuû yeáu tôùi cô töù ñaàu ñuøi : yeáu cô, ñoâi khi coù teo cô.
Nghieäm phaùp Laseøgue (+) ôû 40% tröôøng hôïp. Daáu caêng cô thaét löng chaäu (+) 27% tröôøng hôïp. Daáu caêng ñuøi
coù theå (+).
50% beänh nhaân coù theå giaûm hay maát phaûn xaï goái, 18% beänh nhaân coù baát thöôøng phaûn xaï goùt, phaûn xaï hay ñoåi
chuû yeáu ôû beänh nhaân bò thoaùt vò ñóa ñeäm L3-4 (81%), L2-3 (44%) hay L1-2 (0%).

31. 31
THOAÙT VÒ ÑÓA ÑEÄM THAÉT LÖNG XA-NGOAØI
Ñònh nghóa : laø thoaùt vò ñóa ñeäm ôû vò trí loã lieân hôïp (loã gian ñoát soáng) hay ngoaøi loã lieân hôïp (moät soá taùc giaû
khoâng xeáp thoaùt vò ñóa ñeäm taïi loã lieân hôïp vaøo loaïi thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi).
Hình 1. Vò trí thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng.
Tyû leä chieám 3 – 10% caùc tröôøng hôïp thoaùt vò ñóa ñeäm . Baûng 11 minh hoïa roõ theâm.
Baûng 11. Tyû leä thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi theo taàng thoaùt vò (ôû 138 beänh nhaân).
Taàng Soá beänh nhaân Tyû leä (%)
L1-2
L2-3
L3-4
L4-5
L5S1
1
11
35
82
9
1
8
24
60
7
Ñieåm khaùc bieät so vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm thoâng thöôøng :
- Reã thaàn kinh bò cheøn eùp thöôøng laø moät reã vaø laø reã chui ra taïi taàng bò thoaùt vò.
- Nghieäm phaùp Laseøgue (-) ôû 85 – 90% beänh nhaân sau khi bò thoaùt vò > 1 tuaàn (bao goàm caû tröôøng
hôïp thoaùt vò 2 taàng; 65% tröôøng hôïp thoaùt vò 2 taàng coù daáu Laseøgue (-)), daáu caêng cô ñuøi coù theå (+).
- Ñau xuaát hieän khi beänh nhaân nghieâng ngöôøi qua beân ñau (75% tröôøng hôïp).
- Chæ coù Myelography thì raát khoù chaån ñoaùn (caàn coù CT hay MRI)
- 60% tröôøng hôïp coù thoaùt vò maûnh rôøi.
- 15% tröôøng hôïp coù thoaùt vò 2 taàng, bò cuøng beân.
- Ñau nhieàu hôn thoaùt vò ñóa ñeäm thoâng thöôøng (coù leõ do khoái thoaùt vò cheøn vaøo haïch cuûa reã löng).
Xaûy ra nhieàu ôû taàng L4-5 keá ñeán laø L3-4 (baûng 11), do ñoù reã L4 hay bò cheøn eùp, keá ñeán laø reã L3. Vôùi beänh caûnh
cheøn eùp reã thaàn kinh thaét löng cao (beänh lyù reã nhöng daàu Laseøgue (-) thì thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi bò nhieàu gaáp 3 laàn
thoaùt vò ñóa ñeäm thaét löng cao.
BIEÅU HIEÄN
Hay gaëp laø yeáu cô töù ñaàu ñuøi, giaûm phaûn xaï goái, giaûm caûm giaùc da vuøng do reã L3 hay L4 chi phoái.

32. 32
Chaån ñoaùn phaân bieät vôùi :
1- Heïp ngaùch beân hay phì ñaïi maáu khôùp treân.
2- U hay tuï maùu sau phuùc maïc.
3- Beänh lyù thaàn kinh do tieåu ñöôøng.
4- U oáng soáng :
A.Laønh tính (Schwanoma hay neurofibroma)
B.Aùc tính
C.Lymphoma
5- Nhieãm truøng :
A.Khu truù (aùp xe ngoaøi maøng tuûy)
B.AÙp xe cô thaét löng chaäu
C.Beänh u haït (Granulomatous)
6- Tröôït ñoát soáng thaét löng.
7- Cheøn eùp khôùp noái (conjointed) reã thaàn kinh.
8- Treân MRI thaáy tónh maïch loã lieân hôïp daõn lôùn cheøn eùp reã thaàn kinh gaây beänh caûnh gioáng thoaùt vò ñóa ñeäm
xa-ngoaøi.

33. 33
HÌNH AÛNH HOÏC
Hình aûnh hoïc coù theå boû soùt chaån ñoaùn ñeán 1/3 tröôøng hôïp. Tuy nhieân neáu xem kyõ thì raát nhieàu tröôøng hôïp
thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi khoâng trieäu chöùng coù theå phaùt hieän treân CT hay MRI.
Myelography : ngay caû duøng thuoác caûn quang tan trong nöôùc cuõng boû soùt ñeán 87% tröôøng hôïp do söï cheøn eùp
reã thaàn kinh xaûy ra ôû bao reã thaàn kinh (vaø cuõng do thuoác caûn quang khoâng ngaám tôùi).
CT Scan : phaùt hieän moät khoái choaùn choã ngoaøi maøng cöùng xaâm laán vaøo loã lieân hôïp hay ngaùch beân gaây cheøn
reã thaàn kinh. Hay khoái choaùn choã ôû beân loã lieân hôïp. CT coù ñoä nhaïy khoaûng 50% vaø töông töï Myelo – CT. Discograph-
CT laø xeùt nghieäm nhaïy nhaát 94%).
MRI : coù ñoä nhaïy töông töï Myelo-CT. Treân bình dieän ñöùng doïc caét qua loã lieân hôïp giuùp phaùt hieän hình aûnh
thoaùt vò. MRI döông tính giaû 8% do tónh maïch loã lieân hôïp daõn lôùn gaây nhaàm vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm xa-ngoaøi.
PHAÃU THUAÄT
Phaãu thuaät tröôøng hôïp thoaùt vò ôû loã lieân hôïp
Thöôøng phaûi caét boû maáu khôùp (facetectomy) ôû chính giöõa nhaèm coù loái ra phía ngoaøi cuûa tuùi maøng cöùng (dural
sac) maø khoâng keùo treân chuøm ñuoâi ngöïa hay reã thaàn kinh. Löu yù : caét maáu khôùp toaøn boä keát hôïp vôùi laáy nhaân ñeäm gaây
nguy cô maát vöõng coät soáng (chæ rieâng caét boû toaøn boä maáu khôùp seõ gaây tröôït ñoát soáng ôû 10% tröôøng hôïp), moät vaøi taùc
giaû khaùc ghi nhaän nguy cô thaáp hôn (1/33 tröôøng hôïp). Kyõ thuaät khaùc : chæ caàn laáy boû phaàn ngoaøi maáu khôùp treân cuûa
ñoát soáng döôùi. Moå noäi soi thích hôïp vôùi loaïi thoaùt vò naøy.
Phaãu thuaät tröôøng hôïp thoaùt vò ôû xa loã lieân hôïp
Coù hai kyõ thuaät hay duøng :
1- Hemilaminectomy ñöôøng giöõa thoâng thöôøng : caét boû moät phaàn hay toaøn boä maáu khôùp. An toaøn nhaát laø
nhìn thaáy reã thaàn kinh bò cheøn eùp ôû phaàn döôùi cuûa ñoát soáng treân (ví duï reã L4 ñoái vôùi thoaùt vò ñóa ñeäm L4-5)
boäc loä roõ naùch thaàn kinh, laàn theo ñöôøng ñi cuûa reã thaàn kinh chui qua loã lieân hôïp baèng caùch gaëm daàn maáu
khôùp cho ñeán khi thaáy roõ khoái thoaùt vò.
2- Moå qua loái beân (ngoaøi oáng soáng) raïch da caïnh ñöôøng giöõa. Öu ñieåm laø baûo toàn maáu khôùp, veùn cô deã
daøng. Khuyeát ñieåm :ít phaãu thuaät vieân quen ñöôøng moå naøy vaø khoâng theå laàn theo reã thaàn kinh töø trong ra
ngoaøi.