SẢN PHỤ KHOA

1. Bệnh tuyến cơ tử cung (Adenomyosis)
Sinh bệnh học
Âu Nhựt Luân
Hiệp hội Thế giới về Lạc Nội mạc Tử cung

2. Bệnh tuyến cơ tử cung
Vùng kết nối của tử cung
Tế bào gốc
Bệnh lý lệ thuộc estrogen
Đề kháng Progesterone
Khuynh hướng điều trị mới
2

3. Bệnh tuyến cơ tử cung Vùng kết nối của tử cung
3

4. Giao diện nội mạc-cơ tử cung
Vùng kết nối của tử cung
 Cơ tử cung được chia ra 2
vùng phân biệt
 Về cấu trúc
 Về chức năng
 Lớp trong của cơ tử cung bao
gồm cả vùng giao diện nội
mạc-cơ tử cung, gọi là vùng kết
nối (JZ)
4

5. Giao diện nội mạc-cơ tử cung
Vùng kết nối của tử cung
 Vùng kết nối biến đổi theo chu
kỳ
 Về cấu trúc
 Về chức năng
 Bất thường của JZ có thể là
 Khu trú
 Lan tỏa
 Đặc trưng đa dạng
5

6. Bất thường của vùng kết nối đi kèm với các rối
loạn khác nhau về chức năng sinh sản
 Trên tử cung không mang thai, các đợt co thắt cơ tử cung
được khởi phát từ vùng kết nối
 Đóng vai trò quan trọng trong
Vận chuyển tinh trùng
Làm tổ
Dòng máu kinh
 Bất thường vùng kết nối đi kèm với các rối loạn khác nhau
về chức năng sinh sản
6

7. Bệnh tuyến cơ tử cung Tế bào gốc
7

8. Tế bào gốc
Cơ chế của cấy ghép và tái sinh nội mạc lạc vị
 Shedding
 Recognition
 Immunology responses
 Implantation
 Regeneration
8

9. Đột biến gien MED12
Tái cấu trúc gien HMGA2
 Chứng cứ gợi ý vai trò trọng yếu của tế bào gốc trong bệnh
sinh của lạc nội mạc tử cung và u xơ-cơ tử cung
 2 phân nhóm bất thường về gien
 Đột biến gien MED12: biểu hiện đa nhân
 Tái cấu trúc gien HMGA2: biểu hiện đơn nhân
 Dường như các đột biến này là nguyên phát và có liên hệ
nhân quả với các bệnh lý nhằm vào tế bào gốc cơ trơn tử
cung
9

10. Siêu cấu trúc của màng đáy bị phá vỡ ở JZ
Sự di trú của tế bào gốc về lớp cơ tử cung
 Các tế bào sáng có vẻ là các tế bào gốc của biểu mô nội mạc
 Thiếu khung xương tế bào
 Chủ động vượt qua màng căn bản
 Chuyển đổi thành tổn thương của bệnh tuyến cơ tử cung
 Qua trung gian của TGFβR3
 Các chứng cứ thực nghiệm xác nhận cấu trúc siêu hiển vi bị
phá vỡ ở vùng kết nối
10

11. Bệnh tuyến cơ tử cung Bệnh lý lệ thuộc estrogen
11

12. Một bệnh lý lệ thuộc estrogen
Nội mạc tử cung sản xuất estrogen tại chỗ
 Mô lạc nội mạc tử cung chứa
 Thụ thể với streroids
 Aromatase
 17-βOH dehydrogenase
 Sản xuất estrogen tại chỗ ở nội
mạc chính vị
 Rối loạn điều hòa của 17-βOH
dehydrogenase
12

13. Một bệnh lý lệ thuộc estrogen
Nội mạc chính vị và lạc vị cùng bị ảnh hưởng
 Cả nội mạc tử cung chính vị và
lạc vị cùng bị ảnh hưởng khi có
bệnh tuyến cơ tử cung
13

14. Cường estrogen gây nhu động nghịch thường
Hoạt động cơ bất thường gây sang chấn
 Nhu động biến chuyển thành
nhu động nghịch thường
 Giữa chu kỳ
 Cơn co có qui luật bị thay
bằng các cơn co mạnh và
nghịch thường của tử cung
 Cơn co nghịch thường gây
tổn thương cục bộ màng
căn bản của nội mạc
14

15. Sau sang chấn là sự xâm nhập của tế bào gốc
Trú đóng của tế bào gốc kích hoạt phản ứng viêm
 Hiện có bằng chứng xác nhận
sự tồn tại của tế bào gốc
 Sự di trú của tế bào gốc
 Theo sau tự chấn thương
 Hướng di trú: Vùng kết nối
 Khởi phát phản ứng viêm
 Tạo tân mạch
15

16. Thoái triển hoặc sống sót sau di trú
Viêm & tê liệt miễn nhiễm
 Tế bào di trú
 Apoptosis
Đáp ứng miễn dịch
 Sống còn
Thất bại của đáp ứng
 Khởi động phản ứng viêm
 Hiện diện các chỉ tố viêm
trong mô: COX-2
16

17. Phản ứng viêm sau xâm nhập tế bào gốc
Sản xuất Estrogen
 Hoàn tất vòng xoắn bệnh lý
 Cường estrogen
 Tự chấn thương
 Xâm nhập tế bào gốc
 Viêm
 Sản xuất estrogen tại chỗ
17

18. Bệnh tuyến cơ tử cung Đề kháng với Progesterone
18

19. Đề kháng với Progesterone
Xảy ra ở cả nội mạc chính vị và lạc vị
 Đề kháng với P4 thể hiện tình
trạng cường estrogen
 Tín hiệu màng của P4 bị lệch
lạc trong lạc nội mạc tử cung
 Vai trò của đề kháng AMP
vòng
19

20. Đề kháng với Progesterone
Có thể dẫn đến thất bại của liệu pháp nền progestin
 Tính đa hình gien của thụ thể
progesterone (PR-B)
 Có thể dẫn đến thất bại của
các liệu pháp dựa trên nền
progestin
20

21. Tổn thương lạc nội mạc tử cung
Đề kháng với Progesterone
 Đề kháng với P4 có thể dẫn giảm hiệu quả kháng viêm và
làm tăng đau
 Bất thường của nhạy cảm với P4 dẫn đến đáp ứng phân tiết
kém của P4 trên nội mạc
 Bất thường làm tổ của phôi nang
 Hiếm muộn hay làm tổ kém hiệu quả
21

22. Bệnh tuyến cơ tử cung Khuynh hướng trị liệu mới
22

23. Kiến thức mới về sinh bệnh học
Khuynh hướng mới trong điều trị nội khoa
 Giảm sản xuất estrogen
 Aromatase
 17-βOH dehydrogenase
 Selected Progesterone Receptor Modulator *
 Khống chế phản ứng viêm
 Can thiệp nhằm vào hoạt động của leptin và các tín hiệu
màng của leptin
 Ức chế hoạt động tân tạo mạch máu
23

24. Kiến thức mới về sinh bệnh học
Khuynh hướng mới trong sinh sản hỗ trợ
 Liên quan giữa bệnh tuyến cơ tử cung và hiếm muộn ngày
nay đã được xác nhận
 Cần phải điều trị bệnh tuyến cơ tử cung
 Giải mẫn cảm tuyến yên kéo dài: Phác đồ siêu dài
 Chứng cứ mạnh
 Chính sách trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trì hoãn
 Thoát khỏi ảnh hưởng của môi trường nội tiết bất lợi
 Chuyển phôi trên một nội mạc được chuẩn bị để tiếp nhận
24

25. Bệnh tuyến cơ tử cung: Điều trị thế nào?
Khuynh hướng mới trong sinh sản hỗ trợ
 3 tình huống
 Bệnh tuyến cơ tử cung biểu hiện đơn độc
 Bệnh tuyến cơ tử cung tìm thấy trong bối cảnh kết hợp
với các dạng thức khác của lạc nội mạc tử cung: LNMTC
thâm nhiễm sâu, LNMTC phúc mạc và u LNMTC
 Bệnh tuyến cơ tử cung kết hợp với biểu hiện lâm sàng
khác nằm ngoài bối cảnh của lạc nội mạc tử cung: thất bại
làm tổ liên tiếp, sẩy thai liên tiếp, thai ngoài tử cung lặp lại
25

26. Bệnh tuyến cơ tử cung là biểu hiện đơn độc
Điều trị hay không điều trị?
 Việc điều trị bệnh tuyến cơ tử cung có cải thiện kết cục có thai?
 Bệnh tuyến cơ đơn độc, không có nguyên nhân hiếm muộn khác
 Chứng cứ xác nhận liên quan giữa bệnh tuyến cơ tử cung và hiếm
muộn, cũng như các vấn đề liên quan đến thai sản khác
 Việc điều trị tùy thuộc vào mức độ thăm dò
 Phải thăm dò đầy đủ, nhằm khảo sát mối liên hệ gữa bệnh tuyến
cơ tử cung và hiếm muộn
 Điều trị theo kinh nghiệm có thể là điều trị thích hợp nhất
26

27. Bệnh tuyến cơ tử cung và hiếm muộn
2014 systematic review
27

28. Bệnh tuyến cơ tử cung và kết cục của SSHT
2014 systematic review
28

29. Bệnh tuyến cơ tử cung trong bối cảnh “toàn thể”
Điều trị, nhưng Vấn đề nào? Thế nào?
 Xác định vai trò gây hiếm muộn của mỗi dạng thức lạc nội
mạc tử cung là bắt buộc trong xây dựng kế hoạch điều trị
 LNMTC thâm nhiễm sâu
 U LNMTC
 LNMTC phúc mạc
 Bệnh tuyến cơ tử cung
29

30. Bệnh tuyến cơ tử cung ở bối cảnh chuyên biệt
Xây dựng chiến lược phù hợp nhất
 Điều trị bệnh tuyến cơ tử cung
 Có thể cải thiện kết cục chung của điều trị
 Phải nhằm vào vấn đề chủ, không nhằm vào bản thân của
bệnh tuyến cơ tử cung
 Phải hoàn chỉnh hàng loạt chiến lược phù hợp trước khi khởi
đầu điều trị
 Điều trị bệnh tuyến cơ tử cung chỉ được xem như một
phần của phức bộ điều trị
30