NGOẠI THẦN KINH

1. ThS.BS.PHAÏM ANH TUAÁN
BM Phẫu thuật Thaàn kinh-ÑHYD TPHCM
CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
02/05/2017 1

2. 02/05/2017 2
Mục tiêu học tập:
1. Trình bày được các thương tổn trong chấn
thương sọ não.
2. Trình bày được cách khám và chẩn đoán bệnh
nhân chấn thương sọ não.
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh nhân
chấn thương sọ não.

3. ° CTSN laø nhöõng va
chaïm vaøo ñaàu ñuû maïnh
ñeå gaây thöông toån ôû
xöông soï vaø naõo.
° Laø nguyeân nhaân gaây töû
vong chính ôû caùc nöôùc
ñang phaùt trieån
I. ĐẠI CƢƠNG
02/05/2017 3

4. 1. THÖÔNG TOÅN NGUYEÂN PHAÙT:
Laø thöông toån do CTSN ngay luùc xaûy ra tai naïn goàm :
 Vỡ xương sọ.
 Dập võ não
 Tổn thương sợi trục lan tỏa, dập thân não
I. ĐẠI CƢƠNG
02/05/2017 4

5. 2. THÖÔNG TOÅN THÖÙ PHAÙT : xaûy ra sau tổn
thương nguyên phát goàm
 maùu tuï trong soï
 phù não
 thiếu máu não (do TALNS và hoặc choáng)
 co thắt mạch
02/05/2017 5

6. 1. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO HÔÛ
CTSN coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi
moâi tröôøng beân ngoaøi;
Doø DNT trong caùc vôõ caùc saøn soï laø CTSN hôû duø da ñaàu khoâng
raùch
2. CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO KÍN
Khoâng coù söï thoâng thöông giöõa caùc caáu truùc trong soï vôùi
moâi tröôøng beân ngoaøi
MỘT SỐ TỔN THƢƠNG TRONG CTSN
02/05/2017 6

7. 3. CHAÁN ÑOÄNG NAÕO
° Khoâng thaáy thöông toån treân CT.
° Coù theå coù luù laãn, maát trí nhôù hay maát yù thöùc ngaén
(< 6 h) (coù theå do roái loaïn taïm thôøi chöùc naêng thaàn kinh, hö
haïi söï töï ñieàu hoaø cuûa maïch maùu naõo)
4. DAÄP NAÕO
° Thöông toån teá baøo naõo keøm vôùi xuaát huyeát,
° Phuø khoâng coù hay coù ít aûnh höôûng khoái choaùn choå
treân CT
Daäp naõo thöôøng coù ôû vuøng saøn soï thuyø traùn, thaùi döông do naõo chaïm
vaøo caùc gôø xöông cuûa vuøng naøy.
02/05/2017 7

8. 5. CHAÁN ÑOÄNG DOÄI
* Naõo bò toån thöông ôû phía ñoái dieän vôùi chaán ñoäng ngoaøi hoäp
soï
* Cô cheá taêng toác – giaûm toác cuûa naõo luùc di chuyeån, ñuïng,
doäi.
6. THÖÔNG TOÅN SÔÏI TRUÏC LAN TOAÛ
Toån thöông nguyeân phaùt cuûa söï taêng toác-giaûm toác trong
CTSN vôùi nhöõng oå xuaát huyeát nhoû ôû theå chai, thaân naõo (vi theå
coù toån thöông raûi raùc caùc sôïi truïc)
 laøm bn hoân meâ sau chaán thöông duø coù theå khoâng thöông
toån chieám choå treân CT.
02/05/2017 8

9. 7. MAÙU TUÏ NGOAØI MAØNG CÖÙNG
- Maùu tuï naèm giöõa baûn
trong xöông soï vaø maøng
cöùng
- Thöôøng do raùch ñoäng
maïch maøng naõo
giöõa.
02/05/2017 9

10. 02/05/2017 10

11. 8. MAÙU TUÏ DÖÔÙI MAØNG CÖÙNG
- Maùu tuï naèm giöõa maët trong
maøng cöùng vaø voõ naõo
- Thöôøng do raùch caùc tónh maïch
caàu noái
02/05/2017 11

12. 02/05/2017 12

13. 9. MAÙU TUÏ TRONG NAÕO
Maùu tuï trong moâ naõo
02/05/2017 13

14. II. KHÁM BỆNH NHÂN CTSN
02/05/2017 14

15. 1. Bệnh sử:
- Loại tai nạn
- Cơ chế chấn thương
- Thời gian chấn thương
- Diễn tiến của tri giác - khoảng tỉnh
- Trí nhớ trước & sau chấn thương
- Ói mửa, động kinh sau chấn thương
02/05/2017 15

16. 2. Tiền sử
 Thần kinh: động kinh, tâm thần…
 Tim mạch: CHA, loạn nhịp tim…
 Biến dưỡng: tiểu đường …
 Dùng thuốc: kháng đông, ức chế kết tập
tiểu cầu…
02/05/2017 16

17. Xem CTSN là đa chấn thƣơng
Khám lâm sàng
02/05/2017 17

18. 1. Đường thở:
 Thông đường thở
 Lấy dị vật, răng giả, đàm nhớt
 Kéo lưỡi ra trước: Canule MAYO,
NKQ
02/05/2017 18

19. 2. Cách thở:
• Đếm nhịp thở, kiểu thở
• Giúp thở: bóp bóng, thở máy…
02/05/2017 19

20. 3. Tuần hoàn:
 Đếm mạch, đo huyết áp
 Tụt HA: truyền dịch điện giải, đại phân tử, máu,
không truyền đường
 CTSN đơn thuần hiếm khi gây choáng
 Cần tìm nguyên nhân: xuất huyết nội, vỡ xương
chậu
02/05/2017 20

21. KHÁM THẦN KINH
1. Các thƣơng tích vùng đầu-mặt
2. Dấu hiệu vỡ sàn sọ
3. Tri giác
4. Vận động chi
5. Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử
6. Các dây thần kinh sọ khác
7. Chức năng thân não
02/05/2017 21

22. 1. Các thƣơng tích vùng đầu-mặt
Rách da
Sƣng bầm
Lòi mô não
Lộ sọ
02/05/2017 22

23. 02/05/2017 23
2. Vỡ sàn sọ

24. 2.1. Dấu hiệu vỡ sàn sọ trƣớc
Chảy dịch não tủy qua mũi
Dấu kín râm
02/05/2017 24

25. 2.2. Dấu hiệu vỡ sàn sọ giữa
Chảy DNT qua tai
Dấu bầm sau tai (Battle’sign)
02/05/2017 25

26. 3. Đánh giá tri giác
02/05/2017 26

27.  Thang điểm Glasgow (GCS)
( Glasgow Coma Scale)
 Do Teasdale G & Jennet B - 1974
 Dựa vào: mắt, vận động, lời nói
 Thang điểm:
- Thấp nhất: 3 điểm
- Cao nhất: 15 điểm
02/05/2017 27

28.  Mở mắt (Eye opening)
• Tự nhiên: 4
• Với tiếng động: 3
• Với kích thích đau: 2
• Không mở mắt: 1
02/05/2017 28

29. 02/05/2017 29

30.  Lời nói (Verbal Response)
• Trả lời tốt: 5
• Trả lời nhầm lẫn: 4
• Nói các từ vô nghĩa: 3
• Nói không thành tiếng: 2
• Không: 1
02/05/2017 30

31.  Vận động (Motor Response)
• Theo yêu cầu tốt: 6
• Phản ứng khi kích thích đau:
Chính xác: 5
Không chính xác: 4
• Gồng cứng mất võ: 3
• Duỗi cứng mất não: 2
• Không đáp ứng: 1
02/05/2017 31

32. 02/05/2017 32

33.  Dựa vào GCS
chia CTSN thành 3 độ:
- Nhẹ: GCS từ 13 – 15 điểm
- Trung bình: 9 – 12 điểm
- Nặng: 3 – 8 điểm
02/05/2017 33

34. 02/05/2017 34
Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010

35. PHAÂN LOAÏI MÖÙC ÑOÄ NAËNG CUÛA CTSN
a. Möùc ñoä Raát nheï :
- Glassgow = 15 + khoâng maát yù thöùc + khoâng maát trí nhôù
b. Möùc ñoä Nheï :
- Glassgow = 14
- hay Glassgow = 15 + maát yù thöùc ngaén < 5 phuùt hay maát trí nhôù
c. Möùc ñoä Trung bình :
- Glassgow 9 – 13
- Hay maát yù thöùc  5 phuùt
- Hay coù daáu thaàn kinh khu truù
d. Möùc ñoä Naëng : Glassgow 5 - 8
e. Möùc ñoä Nguy kòch : Glassgow 3 - 4
02/05/2017 35

36. 4. Vận động chi
* Dấu yếu liệt ½
ngƣời
02/05/2017 36

37. 5. Vận động mắt và đáp ứng của đồng tử
* Dấu dãn đồng tử
02/05/2017 37

38. 6. Các dây TK sọ khác
 Liệt VII ngoại biên
 Mất thị lực, bán manh do tổn thương dây II
hoặc mù võ não do tổn thương thuỳ chẩm
 Đáy mắt: phù nề, xuất huyết võng mạc
02/05/2017 38

39. 7. Khám chức năng thân não
 Phản xạ xoay mắt xoay đầu
 Phản xạ mắt búp bê
 Phản xạ mắt tiền đình
 Phản xạ nôn sặc
 Rung giật nhãn cầu: thường găp ở trẻ em
máu tụ hố sau.
02/05/2017 39

40. III. HÌNH AÛNH HOÏC
1. X- quang soï naõo
2. CT SCANS soï naõo khoâng caûn quang.
3. X- quang coät soáng
4. MRI soï naõo
5. Chuïp ñoäng maïch naõo.
02/05/2017 40

41. Neáu coù gaõy xöông  taêng khaû naêng toån thöông trong soï (#20 laàn)
Tuy nhieân, Xquang soï bình thöôøng vaãn coù toån thöông trong soï
(75%)
1. X QUANG SOÏ
02/05/2017 41

42. 02/05/2017 42

43. 2. Chụp cắt lớp điện toán
(CT Scan-Computerized Tomography Scan)
Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CTSN
02/05/2017 43

44.  Chỉ định
 GCS 15đ (đau đầu nhiều, ói)
 GCS ≤14 đ
 Dấu thần kinh khu trú (dãn đồng tử, liệt ½
người)
 Tri giác giảm
 Rối loạn tâm thần sau chấn thương
 Chảy DNT qua mũi, tai
02/05/2017 44

45.  Động kinh sau CTSN
 Nứt sọ trên X quang
 Vết thương sọ não
 Bn cần gây mê để làm thủ thuật cần theo dõi
CTSN
 Chụp kiểm tra sau mổ
Chụp theo dõi điều trị bảo tồn
02/05/2017 45

46.  Máu tụ ngoài màng cứng
• Khối choáng chổ
ngoài trục, khu trú
• Tăng đậm độ
• Hình 2 mặt lồi
• Không qua khớp sọ
• Kèm nứt sọ, dập não
• Chèn ép não gây tụt
não
02/05/2017 46

47. 02/05/2017 47

48. 02/05/2017 48

49. 02/05/2017 49

50. 02/05/2017 50

51. 02/05/2017 51

52. 02/05/2017 52

53. 02/05/2017 53

54. Máu tụ dưới màng cứng cấp
 Ngoài trục, hình liềm,
tăng đậm độ
 Vượt qua được các
khớp sọ
 Thường kèm dập não
02/05/2017 54

55. 02/05/2017 55

56. 02/05/2017 56

57. 02/05/2017 57

58. 02/05/2017 58

59. 02/05/2017 59

60. Máu tụ trong não
• Vị trí: trán, thái
dương, đỉnh, chẩm.
• Hình ảnh tăng đậm
độ trong tổ chức não
02/05/2017 60

61. 02/05/2017 61

62. 02/05/2017 62

63. 02/05/2017 63

64. Xuất huyết dưới nhện
• Tăng đậm độ ở các
rãnh và bể não.
• Thường kèm với các
tổn thương khác
02/05/2017 64

65. Xuất huyết dƣới nhện kèm với máu tụ DMC
02/05/2017 65

66. Dập não
• Vị trí: hay gặp ở trán
và thái dương.
• Cùng bên hoặc đối
bên với vị trí tác động
trực tiếp.
• Hình ảnh giảm đậm
độ do phù khu trú lẫn
tăng đậm độ do xuất
huyết rãi rác
02/05/2017 66

67. Phù não
• Giảm đậm độ lan tỏa.
• Mất ranh giới chất
trắng-xám.
• Xóa các rãnh não-bể
não.
• Não thất 2 bên nhỏ.
02/05/2017 67

68. 02/05/2017 68

69. * Nöùt soï daïng ñöôøng (hay gaëp
nhaát) ; ñöôøng saùng, maát lieân
tuïc ôû baûn soï
* Luùn soï
* Daõn khôùp soï
* Vôõ vuïn vaø vôõ phöùc taïp
Vôõ xöông :
02/05/2017 69

70. 02/05/2017 70
Phân loại Định nghĩa Tỉ lệ tử vong
Chấn
thương lan
tỏa loại I
Không ghi nhận bất thường trong sọ 10%
Chấn
thương lan
tỏa loại II
Bể nền sọ hiện diện, đường giữa di lệch 0-
5mm và hoặc có những tổn thương có
đậm độ hiện diện
14%
Chấn
thương lan
tỏa loại III
Bể nền sọ bị chèn ép hoặc mất, đường
giữa di lệch 0-5mm, tổn thương có đậm
độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc
34%
Chấn
thương lan
tỏa loại IV
đường giữa di lệch >5mm, tổn thương có
đậm độ không cao hoặc hổn hợp > 25 cc
56%
Bảng phân loại mức độ chấn thương sọ não trên CT-Scanner

71. 3. X QUANG COÄT SOÁNG
 Neân chuïp ñeå laøm roõ bn CTSN coù toån thöông ôû coät soáng
coå (chuïp töø C1-T1).
 Coät soáng thaét löng ñöôïc chuïp döïa vaøo nhöõng daáu hieäu
laâm saøng vaø cô cheá chaán thöông.
4. MRI
• Thöôøng khoâng thích hôïp trong CTSN caáp (ít duøng)
• Coù theå giuùp ích trong thôøi gian sau nhö ñeå ñaùnh giaù
chaán thöông thaân naõo, nhöõng thay ñoåi nhoû trong chaát
traéng (nhö nhöõng ñoám xuaát huyeát nhoû trong toán
thöông sôïi truïc raûi raùc).
02/05/2017 71

72. Caùc löïc xoay, taêng hoaëc giaûm toác ñoä ñoät
ngoät gaây keùo caêng vaø xeù raùch sôïi
truïc
Thöôøng toån thöông 2 beân, lan toaû
Tæ leä töû vong cao
CT : ñaàu tieân thöôøng bình thöôøng,
CT chuïp chaäm hôn (48-72 h) thöôøng phaùt
hieän theâm toån thöông laø caùc noát xuaát
huyeát nhoû ôû ranh giôùi chaát xaùm –
traéng, theå chai, cuoáng naõo
hay coù theå bieåu hieän nhö : maát ranh giôùi
chaát traéng-xaùm, heïp xoaù caùc beå naõo,
naõo thaát, phuø lan toaû.
Toån thöông truïc lan toaû :
Toån thöông truïc lan toaû naëng ôû
chaát traéng, theå chai.
02/05/2017 72

73.  Giuùp ích trong tröôøng hôïp khoâng coù CT
 Giuùp ích cho nhöõng chaán thöông xuyeân thaáu nhö dao, teân, phi tieâu..
5. MAÏCH NAÕO ÑOÀ
:
02/05/2017 73

74. IV. THEO DÕI VÀ ĐiỀU TRỊ
02/05/2017 74

75. Nhöõng dấu hiệu nguy cô thaáp cuûa thöông toån
trong soï
• Khoâng coù trieäu chöùng
• Đau đầu
• Choùng maët
• Khoái tuï maùu ôû da daàu, veát raùch ôû da ñaàu, veát giaäp,
hoaëc traày da.
• Khoâng coù nhöõng tieâu chí nguy cô cao hoaëc trung
bình
02/05/2017 75

76. Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa
thöông toån trong soï
• Thay ñoåi hoaëc maát yù thöùc hoaëc sau chaán thöông
• Ñau ñaàu tieán trieån
• Coù tình traïng say röôïu
• Ñoäng kinh sau chaán thöông
• Coù beänh söû khoâng tin caäy ñöôïc hoaëc khoâng ñuû
• Nhoû hôn 2 tuoåi (tröø chaán thöông khoâng ñaùng keå)
02/05/2017 76

77. Nhöõng dấu hiệu nguy cô trung bình cuûa
thöông toån trong soï
• Oùi
• Maát trí nhôù sau chaán thöông
• Coù daáu hieäu vôõ saøn soï
• Ña chaán thöông
• Chaán thöông vuøng maët nghieâm troïng
• Coù theå coù veát thöông soï naõo hoaëc luùn soï
• Laïm duïng treû em (child abuse) ñaùng ngôø
• Söng baàm döôùi da ñaàu nghieâm troïng02/05/2017 77

78. Nhöõng dấu hiệu nguy cô cao cuûa
thöông toån trong soï
• Möùc yù thöùc giaûm khoâng roõ do ngoä ñoäc röôïu, thuoác
phieän roái loaïn chuyeån hoaù
• Daáu thaàn kinh khu truù
• Möùc ñoä yù thöùc giaûm daàn
• Chaán thöông soï xuyeân thaáu hoaëc luùn soï
02/05/2017 78

79. Nhöõng tieâu chí cho vieäc theo doõi taïi nhaø
• CT soï bình thöôøng
• GCS luùc ñaàu  14
• Khoâng coù daáu hieäu nguy cô cao
• Khoâng coù daáu hieäu nguy cô trung bình ngoaïi tröø maát yù
thöùc
• Beänh nhaân hieän ñang khoâng coù daáu thaàn kinh
• Coù moät ngöôøi lôùn tænh taùo vaø coù traùch nhieäm coù theå theo
doõi beänh nhaân
• Bn coù khaû naêng trôû laïi beänh vieän ngay khi caàn thieát.
• Khoâng coù nhöõng tình huoáng phöùc taïp (nhö khoâng coù
nghi ngôø veà baïo löïc trong gia ñình, keå caû laïm duïng treû
em)02/05/2017 79

80. CTSN nhẹ
( GCS ≥ 14 )
 Nằm đầu cao 30 - 45 độ
 Theo dõi dấu thần kinh mỗi 2 giờ
 Truyền dịch đẳng trương 75 ml/ giờ
 Giảm đau nhẹ
 Chống nôn
 Không cho ăn uống tới tỉnh, sau đó cho ăn lỏng
02/05/2017 80

81. CTSN trung bình
(GCS 9 – 13)
 Y lệnh như loại nhẹ
 Cho nhập săn sóc đặc biệt nếu CT-Scan có dập
não, xuất huyết
 Tri giác không cãi thiện, cần chụp CT-Scan lại
sau 12 giờ
02/05/2017 81

82. CTSN nặng
(GCS 3- 8)
 Hồi sức hô hấp tuần hoàn
 Duy trì HA>90 mmHg: dịch, máu
 PaO2 >60 mmHg: thở Oxy liều cao
 Đặt nội khí quản
 Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày
 Monitoring ICP
02/05/2017 82

83. Nhöõng vaán ñeà caàn löu yù:
 Neân duy trì :
 HA taâm thu > 90 mmHg
 PaO2 > 60 mmHg
 Ñaët noäi khí quaûn :
 Ñieåm Glassgow ≤8
 Gaõy naëng xöông haøm maët
 Khoâng ñaët noäi khí quaûn ñöôøng muõi khí quaûn khi nghi vôõ saøn soï
 Söû duïng Manitol :
 Coù daáu tuït naõo
 Coù daáu hieäu aûnh höôûng khoái choaùn choå treân laâm saøng
 Daáu taêng aùp löïc noäi soï treân CT naõo
 Chöùc naêng thaân naõo khoâng hoaït ñoäng02/05/2017 83

84. Một số chỉ định mổ
Thể tích khối máu tụ > 40 ml
 Máu tụ DMC dày > 5mm, đẩy lệch đường giữa > 5 mm
 Giãn não thất cấp
 Lún sọ hở
 Lún sọ kín hơn bề dày 1 bản sọ
Vết thương sọ não
 Máu tụ hố sau gây chèn ép não thất 4.
 Máu tụ trong não, dập não đẩy lệch đường giữa >5 mm
 Mở sọ giải áp: khi tăng áp lực nội sọ không kiểm soát
02/05/2017 84

85. 02/05/2017 85
MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG
Chỉ định mổ:
1. Thể tích máu tụ >30cm3
2. Bề dày máu tụ >15 mm, di lệch đƣờng giữa >5
mm
3. Máu tụ hố sau: xóa mất, đẩy lệch não thất 4
* Thời điểm phẫu thuật: càng sớm càng tốt ngay
sau khi có chẩn đoán
* V=a x b x c/2 (cm3)
Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006

86. 02/05/2017 86
Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010

87. 02/05/2017 87
Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010

88. 02/05/2017 88

89. 02/05/2017 89

90. 02/05/2017 90

91. 02/05/2017 91

92. 02/05/2017 92

93. 02/05/2017 93
An acute subdural hematoma (SDH) with a
thickness greater than 10 mm or a midline
shift greater than 5 mm on computed
tomographic (CT) scan should be surgically
evacuated, regardless of the patient’s
Glasgow Coma Scale (GCS) score
Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006
1. Bề dầy máu tụ >10mm hoặc di lệch đường
giữa >5 mm trên CT, nên mổ bất kể điểm GCS

94. 02/05/2017 94
A comatose patient (GCS score less than 9) with an SDH less than
10-mm thick and a midline shift less than 5mm should undergo
surgical evacuation of the lesion if the GCS score decreased
between the time of injury and hospital admission by 2 or more
points on the GCS and/or the patient presents with asymmetric or
fixed and dilated pupils and/or the ICP exceeds 20 mm Hg.
2. Một bn hôn mê (GCS≤ 9), có máu tụ DMC với bề dầy
<10 mm và đường giữa lệch <5mm nên tiến hành phẫu
thuật lấy máu tụ nếu:
- GCS giảm 2 điểm hoặc hơn từ lúc chấn thương đến lúc
nhập viện
- và hoặc đồng tử dãn
- và hoặc ICP >20 mm Hg
Neurosurgery 58:S2-16-S2-24, 2006

95. 02/05/2017 95
Nguồn: Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010

96. 02/05/2017 96

97. 02/05/2017 97

98. 02/05/2017 98

99. 02/05/2017 99

100. V. DI CHỨNG
 Liệt thần kinh
 Rối loạn tâm thần
 Động kinh
 Dò ĐM cảnh- xoang hang, dò động tĩnh mạch
màng cứng
 Hội chứng sau chấn động não: nhức đầu,
chóng mặt, rối loạn tâm thần, khó tập
trung,mệt mõi, trầm cảm..
02/05/2017 100

101. 02/05/2017 101
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phẫu thuật Thần kinh-NXB Y học 2013
2. Handbook of Neurosurgery, seventh Edition, 2010

102. 02/05/2017 102
Contact:
ThS.BS.Phạm Anh Tuấn
Giảng viên Đại học Y dược TPHCM
Trưởng khoa Ngoại Thần kinh Bv Nguyễn Tri Phương
Moblie: 0989031007
E-mail: tuandoctor2000@gmail.com

103. The end
02/05/2017 103