Evoluzione delle Tecniche e Risultati nella PMA http://www.teresaleonetti.it

1. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
per una coppia
il risultato che conta è ottenere un bambino in buona salute
Teresa Leonetti

2. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
per i centri di sterilità mondiali
 percentuali di gravidanza clinica ( ecografia effettuata alla
7° settimana)
 percentuale dei nati ( annuale del "bimbo in braccio" )

3. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
 I risultati probabili sono medie statistiche (spesso lontane
dalle probabilità individuali)
 Ogni nascita è il risultato di una catena di eventi (che
rappresentano ostacoli da superare, ogni tappa presenta le sue difficoltà
e le coppie non sono tutte uguali)

4. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Per ogni metodo di PMA
 fattori di successo che regolano le probabilità individuali: indicazione
età della donna
 risultati delle diverse tappe:
analisi di ogni singola tappa della procedura effettuata
 risultati globali

5. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Indicazione
(scelta della tecnica idonea)

6. Inseminazione Artificiale
Introdurre spermatozoi nell’apparato genitale
femminile mediante un catetere
Sedi
 Cervice
 Utero
 Cavità peritoneale
Indicazioni
 Disturbi eiaculazione
 Patologie cella cervice

7. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Inseminazione Artificiale
 Stimolazione
 Monitoraggio
 Cronologia della IUI
 Preparazione spermatozoi
 Qualità dello sperma
 Numero dei tentativi

8. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
IVF ET
 nasce come trattamento dell’infertilità femminile da
patologia tubarica
 si ricorre anche per oligo asteno teratospermia
 sterilità inspiegata

9. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
ICSI
nasce come trattamento dell’infertilità maschile:
oligo asteno teratospermia

10. Azoospermia
MES
A
TES
E
 ostruzione vasi deferenti (fibrosi cistica)
 aplasia vasi deferenti ( prima il prelievo da epididimo)
 Assenza o anomalia spermatogenesi (ipogonadismo)

11. Valutazione dei risultati
IVF v ICSI
 Impiego sistematico della ICSI al posto della IVF non
migliora le probabilità di ottenere una gravidanza
 la ICSI non è una tecnica migliore della IVF
 La differenza non è dovuta alla tecnica in sé ma al
fatto che i casi trattati non sono identici

12. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
risultati delle diverse tappe
( analisi di ogni singola tappa della PMA )

13. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
protocollo terapeutico di induzione
dell’ovulazione
 Poor responder > n° ovociti
 Evitare iperstimolazione
 Migliorare qualità gameti

14. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Prelievo Ovocitario
(reclutare un sufficiente numero di ovociti dopo
induzione multipla dell’ovulazione)
Età FSH E2 inibina B patrimonio follicolare
(all’inizio della stimolazione)
Tipo di stimolazione effettuata

15. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Inseminazione: ovociti maturi
ovociti immaturi
zone pellucide
Fecondazione: 2 pronuclei
Transfer:
embrioni numero
frammentazione
uguaglianza delle cellule
Gravidanza:
ecografica singole
gemellari
aborti
extrauterina

16. L’uso del polscope per la ICSI
Microscopio dotato di spindle view Ovocita con spindl evidenziato
 analizzare gli ovociti durante la micromanipolazione
 selezionare l'ovocita che ha una più elevata probabilità di
fecondarsi
 eseguire una iniezione "sicura" dello spermatozoo

17. • (in quanto durante tutte le fasi della microiniezione si può vedere il fuso ed evitare di
toccarlo e danneggiarlo con la micropipetta)
• correttamente analizzare gli ovociti durante la micromanipolazone stessa
• eseguire una iniezione "sicura" dello spermatozoo (in quanto durante tutte le fasi della
microiniezione si può vedere il fuso ed evitare di toccarlo e danneggiarlo con la
micropipetta)
• selezionare l'ovocita che ha una più elevata probabilità di fecondarsi correttamente
• (Questo potrebbe essere estremamente importante in tutti quei casi in cui si renda
necessario (per motivi legali, etici, religiosi o personali) inseminare solo pochi tra i vari
ovociti recuperati. Attualmente il nostro è l'unico centro in Italia dotato di polscope e molti
studi sono in corso per approfondire tale tematica). (Il fuso meitotico di una cellula è la
struttura formata da microtubuli che si costituisce all'inizio di ogni divisione cellulare e si
disgrega alla fine della mitosi e funziona da impalcatura e da generatore di forze che
presiedono all'orientamento dei cromosomi e alla loro distribuzione nelle due cellule figlie.
• Il Polscope è uno strumento estremamente sofisticato e innovativo che consente di
visualizzare in vivo il fuso meiotico dell'ovocita. Questo strumento emette un fascio di luce
polarizzata che viene deviato da strutture rifrangenti (quali appunto il fuso meiotico) e, così
facendo, consente ad un sofisticatissimo analizzatore di immagine di ricostituire al computer
l'immagine del fuso stesso. Il polscope consente, oltre alla sua visualizzazione, anche di
effettuare misurazioni quantitative dell'intensità del fuso meiotico stesso.) correlazione la
posizione del fuso meiotico e la qualità ovocitaria (Rienzi et al. Hum. Reprod., 2003).

18. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
IMSI
Iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi
morfologicamente selezionati
non ci sono attualmente basi scientifiche solide per l'utilizzo
di questa tecnica: è ignoto il significato dei vacuoli nella testa
dello spermatozoo

19. IMSI
Spermatozoi con vacuoli grandi e occupanti oltre la metà del
nucleo soprattutto se in posizione posteriore (verso la coda)
 classe 1: spermatozoi senza difetti della testa e con al massimo
due difetti al di fuori della testa
 classe 2: spermatozoi con più di 2 difetti
 classe 3: spermatozoi con parecchi difetti nella testa (i
peggiori)

20. IMSI
Indicazione
 assenza di fecondazione in corso di ICSI
 nessun impianto in cicli precedenti
 teratozoospermia grave (< 10% di forme spermatozoarie
normali)
 elevata frammentazione del DNA spermatico

21. I gruppi che hanno inizialmente
effettuato la IMSI
 non c'è differenza tra le due tecniche in termini di tasso di
fertilizzazione
 c'è un vantaggio della IMSI rispetto alla ICSI nel tasso di
impianto embrionario
 c'è un vantaggio della IMSI rispetto alla ICSI nel tasso
gravidanza
 c'è un vantaggio della IMSI rispetto alla ICSI nel ridurre il
tasso di aborto

22. IMSI
 in questi studi il fattore femminile (età della donna e qualità
ovocitaria) non viene preso in considerazione
 la qualità degli embrioni ottenuti con IMSI è strettamente
dipendente dall'età della donna
 ciò non consente di valutare a pieno e in modo inequivocabile
la efficacia della IMSI nel migliorare il tasso di gravidanza e
ridurre il tasso di aborto
l'introduzione della tecnica ha preceduto l'esatta conoscenza delle basi scientifiche

23. Crioconservazione degli ovociti
 Conservare la fertilità prima di terapie antitumorali
 Disporre di una riserva ovocitaria per ripetere una
fecondazione assistita senza ricorrere ad una nuova

24. Vitrificazione ovocitaria
congelamento ultrarapido degli ovociti
 alti livelli di sopravvivenza ovocitaria
 tecnicamente semplice
 basso costo

25. Vitrificazione ovocitaria
congelamento ultrarapido degli ovociti
 Il processo di vitrificazione elimina l’acqua presente negli
ovociti e la sostituisce con sostanze crioprotettive.
 Il processo di recupero si ottiene invertendo il processo
eliminando i criopreservanti e ripristinando il contenuto di
acqua
 I Risultati in termini di gravidanza paragonabili se non

26. Crioconservazione degli
spermatozoi
proteggere il futuro da una possibile perdita
della fertilità
numero dei campioni crioconservati
 età
 numero figli nati
 qualità seme
 condizioni generali di salute

27. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Inseminazione: ovociti maturi
ovociti immaturi
zone pellucide
Fecondazione: 2 pronuclei
Transfer:
embrioni numero
frammentazione
uguaglianza delle cellule
Gravidanza:
ecografica singole
gemellari
aborti
extrauterina

28. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Intervenire sul transfer
 numero di embrioni soprattutto dopo 40 anni
 transfer ecografico
 supporto della fase luteale con P ed E2

29. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Intervenire sul transfer
Coltura a blastocisti sino a 5 giorni
Hatching

30. Assisted Hatching
(Procurare una piccola apertura nella zona pellucida che
circonda l’embrione con una tecnica di micromanipolazione)
 età > 40 anni
 ricorrenti fallimenti di impianti
 embrioni con zona pellucida spessa
 elevati livelli di FSH

31. Biopsia embrionale
( La biopsia embrionale è una tecnica che si esegue al 2° - 3º
giorno di sviluppo dell'embrione quando solitamente è allo
stadio di 6-8 cellule)
coppie a rischio genetico e/o cromosomico
coppie che hanno avuto più di 3 transfer di embrioni con
morfologia ottimale e non hanno ancora ottenuto la
gravidanza

32. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Se FIV e ICSI falliscono?
 le procedure di P.M.A. non sono in grado di garantire il
risultato in termini di gravidanza evolutiva nel 100% dei casi
 ci sono fattori complessi ed in gran parte sconosciuti, che
limitano le percentuali di successo di queste tecniche
 se non si ha la forza per insistere, si rischia di perdere
l’occasione di ottenere una gravidanza

33. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Fallimento della PMA: il ruolo del medico
Il medico accompagna la coppia nel suo cammino
usando tutta la sua esperienza con:
 Pazienza
 Comprensione
 Ascolto
 Sostegno
Queste qualità sono spesso la vera chiave del successo

34. Evoluzione delle Tecniche e
Risultati nella PMA
Fallimento della PMA: il destino delle
coppie
 ammettere i propri sentimenti negativi
 a vedere avanti con maggiore chiarezza
 ad andare avanti
 ad intraprendere strade alternative