1. 1
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
FACULTAD DE ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
RAFAEL JORGE LAZO MANTARI
BASADO EN FUNCIONES
ORGANICAS
“La Enfermería es un arte y si se pretende que sea un arte, requiere de una
devoción tan exclusiva, una preparación tan dura, como el trabajo de un
pintor o de un escultor, pero ¿Cómo puede compararse la tela muerta o el
frío mármol con el tener que trabajar con el cuerpo vivo? Es una de las
Bellas Artes, casi diría, la más bella de la artes”
Florence Nightingale
HUANCAYO, 2010
2. 2
Universidad Nacional del Centro del Perú
Facultad de Enfermería
PROCESO DE ATENCION
DE ENFERMERIA
BASADO EN FUNCIONES
ORGANICAS
Primera edición
Rafael J. Lazo Mantari
HUANCAYO – PERÚ
2010
3. 3
NOTA
El vinculo enfermera(o) paciente debe ser binomio profundo, sólido,
solidario e interdependiente; el individuo enfermo no es un conjunto de
órganos, aparatos y sistemas que puedan alterarse en un proceso
patológico, sino un ser que vive, piensa, sufre y que se enfrenta a
situaciones que le determinan angustia, recelo o duda lo que influye
notoriamente en su carácter y conducta. Toda exploración y
tratamiento a lo que va ser sometido constituye para él una
interrogante y merece el derecho de una respuesta veraz. Una
inyección, intubación o cateterismo produce en algunos casos
reacciones de malestar y angustia que puede causar más dolor que la
misma enfermedad, cuando la persona que lo realiza no tiene el tino ni
trato humano adecuado.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA BASADO EN FUNCIONES
ORGANICAS
1ra. Edición. Febrero 2010
Se permite su reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio.
Rafael J. Lazo Mantari
Email: castillodelord@hotmail.com
Cel.: 964967749
Esta obra se terminó de imprimir en febrero del 2010 con autofinanciamiento
del propio autor.
Impreso en Huancayo Se tiraron 8 ejemplares.
4. 4
DEDICATORIA
A mi familia, por su gran apoyo, por su paciencia,
comprensión y por su cariño brindado.
A la facultad de Enfermería. UNCP, por
haberme formado profesionalmente,
con principios y valores para
integrarme en esta sociedad
competitiva.
A Dios que día a día me da la dicha de
ver la luz e ilumina mis pasos para poder
lograr mis metas, sueños y propósitos.
Dándome la fuerza y motivación que
necesito para brindar un cuidado
humanizado y de calidad a los pacientes
que son la razón de ser de nuestra
querida enfermería.
A la vida por haberme puesto
en el camino de una linda
Persona que me brindo
mucho Amor y comprensión:
Que me apoyo bastante cuando
Más lo necesitaba.
6. 6
p RÓLOGO
Sólo cuando el paciente percibe que la atención se dirige a él en una
auténtica actitud de interacción humana, es capaz de desarrollar una relación
de confianza en la que se siente libre para verbalizar sus temores,
preocupaciones y esperanzas que anteceden y acompañan a la atención de
proceso de enfermeria, y sólo entonces puede prestar su colaboración
adecuada para una buena atencion con calidad y calidez.
7. 7
P REFACIO
La presente obra ha surgido de la necesidad de contar con un libro que
permita servir de consulta en la atención del paciente hospitalizado en los
servícios de medicina, cirugia y traumatologia con la respectiva aplicación del
proceso de atención de enfermería y brindar cuidados enfermeros de acuerdo a
la patología que presente.
El presente libro se divide en 15 unidades:
1. En la primera unidad se explica las 5 etapas del Proceso de Atención de
Enfermería.
2. En las siguientes unidades se vierte la aplicación del Proceso de
Atención de Enfermería de las patologías y procedimientos más
frecuentes que se ha podido identificar durante las prácticas pre-
profesionales en los hospitales “El Carmen”, “Daniel Alcides Carrión” y
ESSALUD IV de la ciudad de Huancayo.
3. El libro cuenta en su contenido con 89 procesos de atención de
enfermería de las patologias mas frecuentes basado en funciones
orgánicas.
Todo trabajo es productivo cuando se realiza primordialmente con amor,
conocimiento, dedicación y constancia.
8. 8
I NTRODUCCION
La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías. El
proceso de enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema a
la práctica de enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución
de problemas que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va
dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar.
El Proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, en
el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de
enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar
y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la
salud.
El proceso enfermero consta de cinco pasos: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución, y evaluación es una forma dinámica y sistematizada de
brindar cuidados enfermeros. Eje de todos los abordajes enfermeros, el
proceso promueve unos cuidados humanísticos, centrados en unos objetivos
(resultados) y eficaces. También impulsa a las enfermeras(os) a examinar
continuamente lo que hacen y a plantearse como pueden mejorarlo.
El autor
9. 9
I NDICE
Pág.
Dedicatoria 4
Prólogo 6
Prefacio 7
Introducción 8
UNIDAD I
EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) 12
UNIDAD II
VALORACIÓN DE LAS HABILIDADES FUNCIONALES 56
UNIDAD III
ONCOLOGIA: CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL PACIENTE CON
CANCER 68
UNIDAD IV
ENFERMERÍA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO 74
UNIDAD V
INTERCAMBIO GASEOSO Y FUNCION RESPIRATORIA 80
UNIDAD VI
FUNCION CARDIOVASCULAR, CIRCULATORIA Y HEMATÓLOGICA 98
UNIDAD VII
FUNCION DIGESTIVA Y GASTROINTESTINAL 122
UNIDAD VIII
FUNCION METABOLICA Y ENDOCRINA 156
10. 10
UNIDAD IX
FUNCION RENAL Y URINARIA 178
UNIDAD X
FUNCIÓN REPRODUCTORA 188
UNIDAD XI
FUNCION INMUNITARIA 206
UNIDAD XII
FUNCION INTEGUMENTARIA 220
UNIDAD XIII
FUNCION NEUROLOGICA 240
UNIDAD XIV
FUNCION MUSCULOESQUELETICA 286
UNIDAD XV
OTROS PROBLEMAS AGUDOS 312
ANEXOS 321
BIBLIOGRAFIA 347
14. 14
EL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
DEFINICIÓN
Es un sistema de planificación y una herramienta indispensable en la ejecución
de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE
configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el
estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter
metodológico, en la práctica las etapas se superponen.
El Proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando, por primera
vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson
(1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de
tres etapas (valoración, planeación y ejecución); Yura y Walsh (1967),
establecieron cuatro (valoración, planificación, realización y evaluación ) ; y
Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores más,
establecieron las cinco actuales al añadir la etapa diagnóstica.
OBJETIVOS
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que
pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad. También:
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad.
Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
enfermedad.
CARACTERÍSTICAS
Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo.
Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para
alcanzar un objetivo.
Es dinámico: Responde a un cambio continuo.
Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen
entre la enfermera y el paciente, su familia y los demás profesionales de
la salud.
Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier
lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o
comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente.
Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de
numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se
puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería.
15. 15
I. PRIMERA ETAPA: VALORACIÓN
Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose definir como el proceso
organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado
de salud del paciente a través de diversas fuentes: éstas incluyen al paciente
como fuente primaria, al expediente clínico, a la familia o a cualquier otra
persona que dé atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser
revistas profesionales, los textos de referencia.
1.1. TIPOS DE DATOS
a. datos subjetivos: se pueden describir como la perspectiva individual de
una situación o de una serie de acontecimientos. Esta información no
puede ser determinada por el profesional de enfermería con
independencia de la interacción o comunicación con el individuo. A
menudo se obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería,
como son las percepciones, sentimientos e ideas sobre si mismo y sobre
el estado de salud del usuario. Algunos ejemplos son las descripciones
que hace el usuario del dolor, la debilidad, la frustración, las nauseas o
el desconcierto.
b. datos objetivos: los datos objetivos consisten en información
observable y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a
través de los sentidos (vista, olfato, oído y tacto) durante la exploración
física del usuario. se pueden medir por cualquier escala o instrumento
(cifras de la tensión arterial).
c. datos históricos: Otra consideración a tener en cuenta al describir los
datos se refiere al elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden
ser históricos o actuales (Bellack y Bamford, 1984). Los datos
históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido
lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para
identificar las características de la salud normal del usuario y para
determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto en el
estado de salud actual del usuario. Algunos ejemplos de datos históricos
pueden ser la hospitalización o cirugía previa, los resultados del ECG,
las pautas de eliminación normales o enfermedades crónicas.
d. datos actuales: Por contraste, los datos actuales se refieren a
acontecimientos que están sucediendo en este momento, Algunos
ejemplos son tensión arterial, vómitos o dolor postoperatorio. Estos
datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las
valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los
datos previos y determinar el progreso del cliente.
16. 16
Tipos y fuentes de datos
TIPOS DE DATOS
Subjetivos: la percepción individual de una situación o una serie de
acontecimientos.
Objetivos: información susceptible de ser observada y medida.
Históricos: situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado.
Actuales: situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el
momento concreto.
FUENTES DE DATOS
Primaria: información obtenida directamente del cliente.
Secundaria: información sobre un usuario obtenida de otras personas,
documentos o registros.
1.2. MÉTODOS PARA OBTENER DATOS
1.2.1. ENTREVISTA:
Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella
obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, ésta
puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una
comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera(o) realiza
la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la
conversación entre enfermera(o) y paciente durante el curso de los
cuidados.
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades:
Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico
enfermero y la planificación de los cuidados.
Facilitar la relación enfermera(o)/paciente.
Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus
problemas y en el planteamiento de sus objetivos.
Ayudar a la enfermera(o) a determinar que otras áreas requieren un
análisis específico a lo largo de la valoración.
La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre
Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la
creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación
interpersonal positiva.
17. 17
Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la
obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de
la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas como
historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones
culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o
semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la
información pertinente sobre el paciente.
Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas
nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También
constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.
1.2.2. LA OBSERVACIÓN:
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera(o)
comienza la fase de recolección de datos por la observación, que continua a
través de la relación enfermera(o)-paciente.
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática
implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto
del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así
como de la interacción de estas tres variables. La observación es una
habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados
mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o
descartados.
1.2.3. LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe
explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para
efectuarlo.
La exploración física. Se centra en determinar en Profundidad la respuesta
de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para
poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones,
confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera
utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y
auscultación.
Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para
determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en
las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño,
forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento
y simetría).
Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas
características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño,
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia
y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en
18. 18
abdomen. Los movimientos corporales Y la expresión facial son datos
que nos ayudarán en la valoración
Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la
superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos
que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten
músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.
Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal
lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de
aire o un carrillo de la cara.
Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los
órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos
características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a
explorar.
Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las
diferentes formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies,
por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud:
Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y
termina de forma sistemática Y simétrica hacia abajo, a lo largo del
cuerpo hasta llegar a los pies.
Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que
sistemas precisan más atención.
Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para
centrarnos en áreas funcionales concretas.
1.3. TÉCNICAS PARA LA RECOGIDA DE DATOS
Verbales: Comprende la anamnesis, para obtener las percepciones
de la respuesta humana del usuario, datos subjetivos y objetivos.
Reflexión: repetir o expresar de otra forma la respuesta del cliente,
para que él continué dando más información al respecto.
Declaraciones complementarias: usar frases cortas para animar al
cliente a continuar hablando del tema.
No verbales: expresión de la cara, posición corporal, respuesta al
contacto, el tono y velocidad de la voz.
1.4. CARACTERÍSTICAS DE LA RECOGIDA DE DATOS
Sistemática: Existen varios enfoques útiles para valorar en forma
sistemática tales como: de la cabeza a los pies (céfalo-caudal), por
sistemas corporales, por patrones funcionales y por pautas o tipos de
respuesta humana.
Continua: Permite confirmar la existencia de problemas previos y
conocer el progreso según los resultados esperados.
19. 19
1.5. RECOGIDAD DE DATOS
La recogida sistemática y continua de datos es la clave para realizar una
valoración exacta de sus usuarios. En esta parte se comentará el
establecimiento de prioridades en la recogida de datos, los métodos
utilizados para ello y los métodos para favorecerla.
1.5.1. PRIORIDADES EN LA RECOGIDA DE DATOS
Una valoración de enfermería completa puede identificar muchas
respuestas reales o potenciales del usuario que exigen una intervención
de enfermería. La valoración de cada una de ellas puede ser poco
realista o difícil de manejar. Por tanto, será preciso establecer un
sistema para determinar que datos deben reunirse en primer lugar. Uno
de estos mecanismos es la jerarquía de necesidades humanas.
1.5.1.1. Jerarquía de Maslow
Abraham Maslow (1943) describió las necesidades humanas en cinco
niveles: (1) Fisiológicas, (2) de inocuidad o seguridad, (3) sociales (4) de
estima y (5) de autorrealización. Sugirió que el cliente va subiendo en la
jerarquía cuando intenta satisfacer necesidades. En otras palabras, las
necesidades fisiológicas suelen tener una mayor prioridad para el cliente
que la demás. Por tanto, cuando estas necesidades básicas no están
satisfechas, es muy posible que el cliente no tenga ganas o no sea capaz
de satisfacer necesidades de mayor nivel.
20. 20
1.5.1.2. Jerarquía de kalish
Richard Kalish (1983) mejoro aun mas el sistema de Maslow dividiendo las
necesidades fisiológicas en necesidades de supervivencia y necesidades de
estimulación. Esta división resulta especialmente útil para ayudar al
profesional de enfermería a establecer prioridades en la recogida de datos
Necesidades de supervivencia: alimentos, aire, agua, temperatura,
eliminación descanso y dolor.
Necesidades de estimulación: Sexo, actividad, exploración, manipulación
e innovación
Necesidades de seguridad: Inocuidad, seguridad, protección.
Necesidades de amor y pertenencia: amor, pertenencia y proximidad
Necesidad de estima: conducta de falta de energía, pasividad, dificultad
para tomar decisiones, apatía, evitación de conflictos, expresión de
vergüenza, culpa, ausencia de contacto visual, expresión de auto anulación.
Necesidad de autorrealización: Preocupación por conflicto de roles,
cambios en la Autopercepción y perdida del control percibida.
II. SEGUNDA ETAPA: DIAGNOSTICO
El término “diagnostico” proviene de la palabra griega diagnisnoskein que
significa distinguir. La partícula “día” significa “a través de” y “gnisnoskein”
significa “conocer”.
2.1. DEFINICIONES
Es un juicio clínico sobre las respuestas de una persona o grupo a
procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que
NANDA
proporcionan la base de los cuidados para el logro de los objetivos, de los
que la enfermera es responsable.
Es una explicación que describe un estado de salud o una alteración real
o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiológico,
psicológico, sociológico, de desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el
Carpenito proceso de enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para
disponer intervenciones de enfermería que reduzcan, eliminen o
prevengan (promoción de la salud) las alteraciones de la salud que
pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermería.
Describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras
en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a
Gordon
tratar.
21. 21
Es la expresión del problema de un paciente a la cual se llega haciendo
Mundinger y deducciones sobre los datos recogidos. Este problema puede ser
Jauron recogido por la propia enfermera.
Es un proceso de deducción clínica a través de la observación de los
cambios físicos o psicológicos que se producen en el paciente: si se hace
Aspinal correcta e inteligentemente, conducirá a la identificación de las posibles
causas de la sintomatología.
Es un juicio clínico acerca de un individuo, familia o grupo, que deriva de
Shoemaker un proceso sistemático y deliberado de recogida y análisis de datos.
Es un enunciado definitivo, claro y conciso del estado de salud y los
problemas del paciente que pueden ser modificados por la intervención de
P. Baker la enfermera.
Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración
Gebbie de enfermería.
Es una función independiente de la enfermería; una evaluación de las
respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo
Bircher del ciclo vital, ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad,
dificultades u otras tensiones.
Es la manifestación del estado de alteración, potencial o real, de la salud
de un usuario o usuarios, que se deriva de una valoración de enfermería y
J. H. Carlson que requiere la actuación por parte del profesional de enfermería.
2.2. ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
La estructura del diagnostico de enfermería la componen tres partes:
P = Problema
E = Etiología
S = Signos y síntomas que lo caracterizan.
a. El problema se identifica durante la valoración y en la fase del
procesamiento y análisis de los datos.
22. 22
b. La etiología son los factores ambientales, socioeconómicos, fisiológicos,
emocionales o Espirituales, que se creen que están contribuyendo al
problema ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a
producir el problema y si se mantiene sin modificación el problema no se
modifica.
c. Los signos y síntomas, se les llama también características que
definen al problema esto significa que siempre que se presentan dichos
signos y síntomas asociados entre si en una situación dada, la
conclusión diagnostica a de ser la misma.
2.3. TIPOS DE DIAGNOSTICOS
1. DIAGNOSTICO REAL: representa un estado que ha sido clínicamente
validado mediante características definitorias principales identificables. Tiene
cuatro componentes: enunciado, definición, características que lo definen y
factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición del
diagnostico y las características que lo definen (Gordon 1990).
Déficit nutricional en relación con la anorexia, nauseas y vómitos.
Manifestado por fatigas y desequilibrio electrolítico.
DIAGNOSTICO REAL
P. E. S.
CATEGORÍA DIAGNOSTICA ETIOLOGÍA SIGNOS, SÍNTOMAS
PROBLEMAS O CAUSA MANIFESTACIONES
En relación con Manifestado por
2. DIAGNÓSTICO POTENCIAL O DE ALTO RIESGO: es un juicio clínico que
un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar los
problemas que otros en situación igual o similar. Para respaldar un diagnostico
potencial se emplea los factores de riesgo. La descripción concisa de estado
de salud alterado de la persona va precedido por el termino “alto riesgo”.
23. 23
Riesgo de (potencial) alteración de la integridad cutánea relacionado con la
inmovilidad.
DIAGNOSTICO POTENCIAL
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA + FACTOR DE RIESGO
Riesgo de potencial En relación con
3. DIAGNOSTICO POSIBLE: son enunciados que describen un problema
sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe
confirmar o excluir.
Posible perturbación de la imagen corporal en relación con la amputación del
M.S.I.
DIAGNOSTICO POSIBLE
FACTOR DE HACE (*)
CATEGORÍA DIAGNÓSTICA +
SOSPECHAR EL DIAGNÓSTICO
Posible En relación con
(*) Reúna más datos para determinar si el factor de riesgo o los signos o
síntomas están presentes.
2.4. ETAPAS DEL PROCESO DIAGNÓSTICO
El Proceso Diagnóstico, la segunda fase del Proceso de Enfermería, es una
función intelectual compleja. Esta fase tiene cuatro etapas:
24. 24
2.4.1. PROCESAMIENTO DE DATOS
clasificación; mientras evalúa a un cliente, el profesional de enfermería
acumula un gran volumen de datos. Es posible que el profesional de
enfermería encuentre grandes dificultades para manejar este volumen
total. La clasificación consiste en dividir la información en clases
concretas. Algunos ejemplos son los sistemas corporales, los patrones
de salud funcional, los datos históricos y los síntomas importantes.
interpretación; consiste en la identificación de datos importantes, en la
comparación con patrones o normas y en el reconocimiento de pautas o
tendencias.
validación; en esta fase el profesional de enfermería intenta confirmar
la exactitud de la interpretación de los datos.
validación con el cliente o con sus seres queridos
validación con otros profesionales
validación con fuentes de referencia.
2.4.2. REDACCIÓN DE UN DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
I enunciado: la respuesta humana, identifica la forma en que el cliente
responde a un estado de salud o de enfermedad. Esta cláusula indica las
necesidades que deben cambiar en un cliente en particular gracias a las
intervenciones de enfermería.
II enunciado: factores relacionados o de riesgo (etiología), con el fin de
prevenir, reducir o aliviar una respuesta en el cliente, el profesional de
enfermería debe saber porqué está sucediendo. Los factores relacionados
identifican los factores fisiológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales o
espirituales que se cree pueden ser la causa de la respuesta observada en el
cliente o que contribuyen a ella; factores de riesgo son aquellos que
predisponen a un individuo, familia o comunidad a un acontecimiento nocivo.
Los factores relacionados ayudan a identificar las variables que contribuyen a
la presencia de respuestas humanas. También sugieren intervenciones de
enfermería específicas que evitarán, corregirán o aliviarán la respuesta.
2.4.3. VALIDACIÓN DEL DIAGNÓSTICO
Antes de plasmar el diagnóstico en un papel, es útil confirmar su exactitud.
25. 25
2.4.4. DOCUMENTACIÓN
Después de desarrollar y confirmar la exposición del diagnóstico de enfermería,
el profesional de enfermería lo documentará en el registro clínico del cliente.
2.5. DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICO MEDICO Y DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
MEDICO ENFERMERÍA
Describe una enfermedad concreta Describe una respuesta humana
Permanece invariable durante el proceso Puede variar
Implica tratamiento médico Implica cuidados de enfermería
Hace referencias a alteraciones Hace referencia a la percepción que el
fisiopatológicas. paciente tiene de su propio estado de
salud
Se suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos.
DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERÍA
l. Miastenia grave. Deterioro de la comunicación
relacionada con la fatiga de músculos
faciales y respiratorios.
2. Gastroenteritis por ingesta de Déficit nutricional relacionado con las
agente químico desconocido. nauseas y vómitos disfagia y úlceras
bucales.
3. Colostomía por enfermedad de Disfunción sexual relacionada con el
Crohn. cambio de imagen y/o lesión de
sistema nervioso.
4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 Déficit de conocimiento relacionado
años de edad. con la reciente aparición de la
enfermedad.
2.6. CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE UN DIAGNOSTICO
Según Shoemaker 1984. Un diagnóstico de enfermería:
1. Es el resultado de un problema o del estado de salud de un cliente.
26. 26
2. Puede referirse a problemas potenciales de salud.
3. Es una conclusión que se basa en un patrón o grupo de signos y síntomas
que puedan confirmarse.
4. Es el enunciado de un juicio de enfermería.
5. Se refiere a una condición que la enfermera tiene autoridad legal para tratar.
6. Se limita a aquellas condiciones que pueden ser tratadas
independientemente por Enfermería.
7. Se refiere a condiciones físicas, psicológicas, socioculturales y espirituales.
8. Es un enunciado de dos partes.
2.7. REGLAS PARA ESCRIBIR DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
1. Escribir el diagnóstico en términos de respuestas en lugar de necesidades.
Ej.: Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c Dolor de la herida, evidenciado por
poco esfuerzo para toser
2. Usar los términos “relacionados con “o “asociados a “en lugar de “a causa de
“o “debido a “.
3. Escribir el diagnostico en términos que no tengan implicaciones de
responsabilidad jurídica.
Ej.: Incorrecto, Riesgo de lesión r/c Falta de barandas en la cama.
Ej.: Correcto, Riesgo de lesión r/c Incapacidad para mantenerse en cama
secundario a agitación marcada.
4. Escribir el diagnostico sin que se refleje juicios de valor o prejuicios de la
enfermera.
Ej.: Incorrecto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Falta de de interés
para cumplir las normas.
Ej.: Correcto, Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c Dificultad para
emprender acciones tendientes a reducir los factores de riesgo
5. Evitar invertir las partes del diagnostico.
6. Evitar escribir signos y síntomas en la primera parte del enunciado.
Ej.: Incorrecto, Llanto r/c Amputación de la pierna.
27. 27
Ej.: Correcto, Trastorno de la imagen corporal r/c sentimiento de angustia y
rechazo secundario a la amputación de la pierna.
7. En la primera parte del enunciado solo se incluyen problemas.
8. Las dos partes del diagnostico no deben significar lo mismo.
Ej.: Incorrecto, Alteración del patrón del sueño r/c Problemas al dormir
Ej.: Correcto, Deterioro del patrón del sueño r/c Angustia y confusión
secundario a conflictos familiares.
9. El problema y las etiologías deben expresarse en términos que sugieren que
tanto la situación problema como la etiología asociada puede modificarse con
intervenciones del campo de enfermería.
10. En ninguna de las dos partes del diagnostico de enfermería el diagnostico
medico.
Ej.: Incorrecto, Potencial de Neumonía r/c Obstrucción de la vía aérea.
Ej.: Correcto, Alteración en la permeabilidad de la VA r/c Respuesta
inflamatoria y aumento de las secreciones bronquiales
2.8. TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
Falta de
Alteración de
Déficit de
Circunstancialmente baja
Intolerancia a
Percepción del
Perturbación del
Posibilidad de
Disminución del
Inferior a / superior a
Deterioro del
Conflicto con
Posibilidad de
Aumento del
28. 28
2.9. ADJETIVOS QUE PUEDEN UNIR AL ENUNCIADO DIAGNOSTICO
Agudo
Completo
Ocasional
Crónico
Parcial
Esporádico
Total
Máximo
Moderado
Intermitente
Leve
Potencial
Grave
Mínimo
Posible
Identificar
29. 29
2.10. ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA FORMULACIÓN DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
La formulación de diagnósticos de Enfermería requiere una práctica de la que
hoy no disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier profesión no
estamos libres de cometer errores hasta que gocemos de una cierta habilidad,
para intentar facilitar la elaboración de enunciados diagnósticos con precisión,
deberemos evitar algunos errores de frecuente aparición en su construcción.
Al enunciar los D.E. no debemos cometer los siguientes errores:
Expresar el diagnóstico como una necesidad del paciente
Expresar el diagnóstico en términos de actividad de enfermería
Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnóstico.
Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico.
Enunciar en las dos primeras partes dos problemas, uno
consecuencia del otro.
Formular un diagnóstico como si fuera un tratamiento o prueba
diagnóstica.
Incluir más de un problema.
Expresar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico
médico.
Emplear terminología medica
Emitir juicios de valor
Comprometerse legalmente.
-
2.11. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE LA NANDA
A. Clasificación de Diagnósticos de Enfermería por Patrones
Funcionales de Salud
I. Percepción de salud – Modelo de control de la salud.
II. Nutricional – Modelo metabólico
III. Modelo de eliminación
IV. Modelo de actividad – Ejercicio
V. Modelo de sueño – Reposo
VI. Modelo cognoscitivo de la percepción
VII. Modelo de autopercepción – Autoconcepto
VIII. Modelo de papel – Relación
IX. Modelo sexual reproductivo
X. Modelo de enfrentamiento – Tolerancia al estrés.
XI. Modelo de valores – Creencias.
B. Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según los Modelos de
Respuesta Humana
I. Cambio
II. Comunicación
III. Relación
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IV. Valoración
V. Elección
VI. Movimiento
VII. Percepción
VIII. Conocimiento
IX. Sentimiento
C. Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según las Necesidades
Humanas Básicas
I. Respiración
II. Alimentación / Hidratación
III. Eliminación
IV. Movilización
V. Reposo / Sueño
VI. Vestirse y elegir ropa adecuada.
VII. Temperatura
VIII. Higiene / Piel
IX. Seguridad
X. Comunicación
XI. Religión / Creencias
XII. Trabajar / Realizarse
XIII. Actividades lúdicas
XIV. Aprender
D. Clasificación de Diagnósticos basado en Sistemas Orgánicos:
I. Función Cardiovascular
II. Función Respiratorio
III. Funciones Renal y Urinaria
IV. Función Neurológica
V. Función Músculoesquelética
VI. Función Metabólica y Endocrino
VII. Función Digestiva y Gastrointestinal
VIII. Función Genito-reproductor
IX. Función Integumentaria
X. Función Inmunitaria
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III. TERCERA ETAPA: PLANEAMIENTO DEL CUIDADO
Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones
potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se
procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En
esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería,
que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas
detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro
etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).
Esta tercera etapa se inicia con los diagnósticos de Enfermería y concluye
cuando se registra las intervenciones del cuidado de Enfermería.
3.1. ETAPAS EN EL PLAN DE CUIDADOS
Consta de cuatro partes: selección de prioridades, determinación de los
resultados esperados, determinación de las acciones para lograrlos y registro
del plan.
A. LA SELECCIÓN DE PRIORIDADES
Como resultado de la valoración enfocada según interés de enfermería se
llegan a la identificación de un número variado de diagnósticos ya que
enfermería potencialmente puede identificar múltiples facetas de la
funcionalidad del individuo que se afectan en un momento dado como
respuestas humanas a una condición anormal. También es cierto que para
garantizar la efectividad y hacer buen uso de recursos, enfermería debe decidir
las prioridades en materia de diagnostica por la imposibilidad de planear para
los problemas encontrados.
Determinar prioridades es una habilidad cognitiva que requiere desarrollar un
pensamiento crítico en el momento de decidir sobre los siguientes aspectos:
1. ¿Qué problemas necesitan atención inmediata y cuales pueden esperar?
2. ¿Qué problemas son responsabilidad exclusiva del profesional de
enfermería?
3. ¿Qué problemas deben tratarse con el concurso de otros profesionales?
4. ¿Qué problemas se pueden tratar aplicando planes de cuidado
protocolizados o estandarizados?
5. ¿Qué problemas no están incluidos en los planes estandarizados?
Las prioridades se establecen según Kozier Erb, teniendo en cuenta el
momento de definir la prioridad:
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a. La importancia vital del problema encontrado o según el concepto de triage
b. La jerarquización de las necesidades básicas, de acuerdo a la teoría de
Maslow.
c. La prioridad que les da el usuario.
d. Los planes de tratamiento médico
e. Los recursos de enfermería.
f. El interés particular del programa que se ofrezca por razones
preestablecidas. Ejemplo: dar más importancia a los problemas que tienen que
ver con la salud materno-infantil que los que tengan que ver con las
enfermedades digestivas.
B. DETERMINACIÓN DE LOS RESULTADOS ESPERADOS, OBJETIVOS O
METAS
B.1. PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS
Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos
definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema,
teniendo presente que los objetivos sirven para:
Dirigir los cuidados.
Identificar los resultados esperados.
Medir la eficacia de las actuaciones.
Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es
establecer qué se quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto.
Existen dos tipos de objetivos:
Objetivos de enfermería o criterios de proceso.
Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado
B.2. NORMAS GENERALES PARA LA DESCRIPCIÓN DE OBJETIVOS
Escribir los objetivos en términos que sean observables y puedan
medirse.
Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no
como acciones de enfermería.
Elaborar objetivos cortos.
Hacer específicos los objetivos.
Cada objetivo se deriva de sólo un diagnóstico de enfermería.
Señalar un tiempo específico para realizar cada objetivo.
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B.3. OBJETIVOS DE ENFERMERÍA
Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes áreas
para ayudar al paciente:
A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptación
adecuados para potenciarlos.
A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptación.
A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera
competente para el cambio, bien por una disminución de los recursos
propios o por una inadecuación de los mismos.
Los objetivos de enfermería no se suelen escribir en el plan de cuidados, a
excepción de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a
preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se
pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir.
Es interesante la consideración de Brunner y Suddarth, en la que nos dice
que «la identificación de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines
dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus
familiares; de su comprensión de los cambios fisiopatológicos que sufre el
enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emocional, psicológica e intelectual
del sujeto a la enfermedad.». Esta consideración nos aporta la idea de
comprensión de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a él
mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y
comprender sus sistemas de vida y sus recursos.
Los objetivos de enfermería se describen en el tiempo a:
Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de
modo favorable y rápido, en cuestión de horas o días. Estos son
adecuados especialmente para establecer la atención inmediata en
situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los
resultados a largo plazo son inciertos.
Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son también
intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los
logros del paciente y mantener la motivación.
Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo
largo. Existen dos tipos:
o Uno, abarca un período prolongado y requiere de acciones
continuas de enfermería, que median directamente entre el
objetivo y su logro.
o Otro, se obtiene mejor a través de una secuencia de objetivos a
corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la acción directa de
enfermería, dado que las acciones de enfermería acompañan a
los objetivos a corto plazo.
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B.4. OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE
Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los
resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situación,
después de haber recibido los cuidados de enfermería como tratamiento de los
problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del
cliente se anotan en términos de lo que se espera que haga el cliente, esto es,
como conductas esperadas.
Las principales características de los objetivos del cliente son tres:
Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos.
Deben ser medibles, así se describen con verbos mensurables del tipo
de, afirmar, hacer una disminución, hacer un aumento, toser, caminar,
beber, etc.
Deben ser específicas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o
aprender) y a sus modificadores (quién, cómo, cuándo, d6nde, etc.). Así,
al verbo se le añaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el
paciente caminará (verbo) por el jardín (dónde) después de comer
(cuándo) durante 15 minutos (cuánto).
Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean
mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el área de
aprendizaje quisiéramos aportar los ámbitos que B. Bloom hace del
aprendizaje, referidos como objetivos de la educación.
Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o
reproducción de algo adquirido mediante el aprendizaje, así como
objetivos que precisan actividad de carácter intelectual (determinación
de problemas, reestructuración), Los objetivos abarcan desde un mero
repaso a la alta originalidad.
Afectivos: son objetivos que hacen hincapié en la tensión sentimental,
una emoción o cierto grado de simpatía o repulsa. Oscilan entre una
simple atención a la toma de conciencia de gran complejidad. Son
objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y
tendencias emotivas,
Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o
motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que
precisan coordinación neuromuscular, Son habilidades.
B.5. ACTUACIONES DE ENFERMERÍA
Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van
dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se
elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir,
las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que
contribuyen al problema (Iyer 1989).
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El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las
decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de
los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los
puntos fuertes y débiles del paciente y sus familiares, como se explicó
anteriormente.
Del modelo bifocal de los diagnósticos de enfermería, podríamos decir que se
desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnósticos
enfermeros como de las complicaciones fisiológicas, para ello, el modelo
establece dos tipos de prescripciones: enfermera y médica:
Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede
prescribir independiente para que el personal de enfermería ejecute la
prescripción. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnósticos
enfermeros.
Prescripciones médicas: Son actuaciones prescritas por el médico,
representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la
enfermera inicia y maneja
La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los
diagnósticos de enfermería como en los problemas interdisciplinarios.
En la elaboración de actividades han de tenerse presente los recursos
materiales, desde la estructura física del servicio hasta su equipamiento;
también hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la
cualificación de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros;
también influyen los recursos financieros.
Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermería, Iyer (1989).
Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en
práctica de las actuaciones médicas. Señalan la manera en que se ha
de llevar a cabo una actuación médica
Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a
cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones
pueden implicar la colaboración de asistentes sociales, expertos en
nutrición, fisioterapeutas médicos, etc.
Independientes: Son aquellas actividades de la enfermería dirigidas
hacia las respuestas humanas que está legalmente autorizada a
atender, gracias a su formación y experiencia práctica Son actividades
que no requieren la orden previa de un médico.
Las características de las actuaciones de enfermería son, según Iyer (1989),
las que siguen:
Serán coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarán en
desacuerdo con otros planes terapéuticos de otros miembros del
equipo.
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Estarán basadas en principios científicos. Recordemos los paradigmas
de salud sobre los que se basa contemporáneamente la enfermería,
empírico-analítico, hermenéutico-interpretativo y socio-crítico, éstos
fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras.
Serán individualizados para cada situación en concreto. Los cuidados de
un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnósticos
enfermeros y médicos iguales o similares.
Se emplearán para proporcionar un medio seguro y terapéutico.
Van acompañadas de un componente de enseñanza y aprendizaje.
Comprenderán la utilización de los recursos apropiados.
Desde un punto de vista funcional la enfermería planifica actuaciones en las
diferentes áreas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano:
Promoción de la salud.
Prevenir las enfermedades ,
Restablecer la salud
Rehabilitación.
Acompañamiento en los estados agónicos.
A este tipo de actividades hay que añadir las actividades de estudio,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por
ejemplo realización de Pruebas diagnósticas, aplicación de fármacos, etc.
Las acciones más habituales de la planificación de los cuidados de enfermería
integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnóstico enfermero y a los
problemas interdependientes son:
- El diagnóstico enfermero real:
o Reducir o eliminar factores contribuyentes.
o Promover mayor nivel de bienestar.
o Controlar el estado de salud.
- Para el diagnóstico enfermero de alto riesgo:
o Reducir o eliminar los factores de riesgo,
o Prevenir que se produzca el problema.
o Controlar el inicio de problemas.
- Para el diagnóstico enfermero posible:
o Recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o excluir un
diagnóstico.
- Para el diagnóstico enfermero de bienestar:
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o Enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de
bienestar.
- Para problemas interdependientes:
o Controlar los cambios de estado del paciente.
o Manejar los cambios de estado de salud.
o Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el médico.
La determinación de las actuaciones de enfermería que son necesarias para
resolver o disminuir el problema, requiere de un método. Los pasos a seguir
son los que siguen:
Definir el problema (diagnóstico).
identificar las acciones alternativas posibles.
Seleccionar las alternativas factibles.
El segundo paso de este método consiste en desarrollar todas las soluciones o
alternativas posibles. El éxito de las actuaciones de enfermería dependerá de
la capacidad del profesional p ara elegir actividades y posteriormente
desarrollar las más adecuadas para obtener los resultados esperados, solución
del problema/diagnóstico posibles,
Veremos de manera resumida y genérica las acciones de enfermería que
encontramos en un plan de cuidados:
Realizar valoraciones de enfermería para identif icar nuevos
problema/diagnósticos de enfermería
Realizar la educación sanitaria del paciente para capacitarle en
conocimientos, actitudes y habilidades.
Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados.
Consulta y remisi6n a otros profesionales.
Realizaci6n de acciones terapéuticas específicas de enfermería
Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por si mismos.
Y también, la determinación de actividades de enfermería para los problemas
interdependientes, según Carpenito (1987) es:
Realizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar
complicaciones.
Remitir la situaci6n al profesional adecuado cuando existan signos y
síntomas de complicaciones potenciales, y
Ejecutar las actividades interdependiente de enfermería prescritas por el
médico (por ejemplo: lavado de sonda nasogástrica cada 2 horas con
suero fisiológico).
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Las directrices específicas para los cuidados de enfermería se denominan
órdenes de enfermería y se componen de los siguientes elementos, según Iyer
(1989):
La fecha.
El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuación.
Especificación de quién (sujeto).
Descripción de qué, dónde, cuándo, cómo y cuánto
Las modificaciones a un tratamiento estándar
La firma
Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermería son
aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los
resultados esperados, y deben definirse para cada diagnóstico de enfermería y
problema interdependiente.
Las respuestas reales o potenciales del usuario son considerados problemas y
se enuncian utilizando las categorías diagnosticas de Enfermería.
Los resultados esperados son situaciones que implican cambios totales,
parciales o sino hay cambios, por lo menos se espera que no haya
empeoramiento de la respuesta humana disfuncional.
Los resultados deben dirigirse a la primera parte del diagnostico. Estos
resultados ayudan a definir conductas a fin de demostrar que se ha corregido,
disminuido o prevenido el problema.
Aun cuando la determinación de resultados esperados es parte del
planeamiento también son la base para la evaluación posterior. Sirven además
para orientar en parte las intervenciones.
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Los términos metas, objetivos y resultados esperados son prácticamente
intercambiables y en este ejercicio se usan sin importar como se denominen, lo
que se busca es lo mismo: guiar el plan de cuidados.
Existen algunas normas para escribir los resultados esperados o metas.
Los resultados deben:
1. Estar centrados en el usuario.
2. Ser breves y claros.
3. Ser comprobables y medibles.
4. Ajustarse a la realidad.
5. Decididos conjuntamente con el usuario, si es posible.
6. Es necesario tener un término de tiempo.
Del mismo modo que las respuestas humanas disfuncionales se pueden
encontrar en el campo físico, emocional, social espiritual, los resultados
esperados deben abarcar múltiples aspectos. Entre estos tenemos:
1. Aspectos y funciones del cuerpo.
2. Sistemas específicos.
3. Conocimientos.
4. Habilidades Psicomotoras.
5. estados emocionales.
6. Respuesta al tratamiento
B.6. ORDENES DE ENFERMERÍA
Las ordenes de enfermería son las acciones intervenciones especificas que
van dirigidas a ayudar al paciente a lograr los resultados esperados.
Estas acciones deben reunir ciertas características como son:
1. ser coherentes con el plan de cuidado general.
2. Basarse en principios científicos.
3. Ser individualizados para cada situación en concreto.
4. Propiciar todas las oportunidades para la enseñanza y el aprendizaje.
5. Tener en cuenta la utilización de recursos apropiados.
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Las órdenes de enfermería se refieren principalmente a acciones que deben
ser cumplidas por el personal de enfermería. Debe recordarse que la enfermera
también recibe órdenes del personal medico, usualmente estas ordenes se
incluyen en el plan de atención general y se acompañan de las ordenes para
actuaciones propuestas con base en diagnósticos de enfermería.
El plan de atención de enfermería se escribe en el formato dispuesto por la
institución y debe necesariamente comprender:
1. Diagnostico de enfermería.
2. Resultados esperados (para cada diagnostico prioritario).
3. Ordenes de enfermería.
El plan medico esta plasmado en las órdenes médicas y en general se traslada
a tarjetas para drogas, a un registro para control de órdenes de laboratorio o
interconsultas.
Algunas veces, del mismo tratamiento medico se derivan algunos diagnósticos
de enfermería, casi siempre de tipo potencial. Ejemplo: Orden medica: Laxis, I
Ampolla IV cada doce horas.
Diagnostico de Enfermería: Riesgo de déficit de líquidos r/c Aumento excesivo
de perdida por orina.
C. DETERMINACIÓN DE LAS ACCIONES
Para este aspecto el profesional de enfermería utiliza el proceso de solución de
problemas que consiste en:
1. Definir el problema.
2. Identificar las alternativas posibles de solución
3. seleccionar las alternativas factibles.
Para cada problema y su respectiva meta, el profesional de enfermería se basa
en unas hipótesis cuando predice que ciertas alternativas son apropiadas para
lograr ciertos resultados esperados.
Las órdenes se pueden formular con base en las experiencias que han tenido
éxito en el pasado tanto a nivel personal como de otros colegas.
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En el programa propuesto por un equipo de profesionales para manejar una
situación con varios enfoques, tanto las metas como las actuaciones que se
determinen para el programa se basaran:
1. En los problemas identificados por cada grupo de profesionales.
2. En las propuestas de solución para dichos problemas que se estructuran de
manera que se ejecuten organizada y sistemáticamente.
A manera de ejemplo: Para un agrupo de usuarios hipertensos, los problemas
o diagnósticos por grupo profesional podrían ser:
Diagnóstico medico. Insuficiencia cardiaca congestiva.
Diagnóstico de enfermería. Falta de acatamiento al régimen dietético ordenado
r/c falta de información y de medios de aprendizaje sobre el tema.
Riesgos de intolerancia de la actividad r/c aumento de demandas de oxigeno
secundarios a actividades de la vida diaria, sin ayuda.
Nutricionales: Desconocimiento de características de una dieta para personas
hipertensas.
Trabajo social. Vive lejos del hospital y carece de transporte o de quien lo
acompañe para venir a los
Controles.
Las órdenes de enfermería tienen los siguientes componentes que deben
estar siempre cuando se escriben:
1. La fecha
2. Un verbo con los calificativos precisos que indique la acción.
3. Especificaciones de quien, que, donde, cuando, como, cuanto.
4. Modificaciones que se hagan a un procedimiento estandarizado.
5. La firma.
D. LOS REGISTROS DEL PLAN DE CUIDADO
La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los
diagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermería Ello se
obtiene mediante una documentación.
El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen
(1986), "es un instrumento para documentar y comunicar la situación del
paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones,
intervenciones y la evaluación de todo ello".
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Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos
cuidados de calidad, mediante:
Los cuidados individualizados,
La continuidad de los cuidados,
La comunicación, y
La evaluación, Bower (1982).
P ara la actualización de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que
todos los elementos de los planes de cuidados son dinámicos, por lo que se
precisa de una actualización diaria. Los diagnósticos, resultados esperados y
las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados.
D.1. PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS
Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales:
Diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes.
Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado)
Ordenes de enfermería (actividades),
Evaluación (informe de evolución).
Hunt (1978) desarrolló tres documentos para recoger toda la información
necesaria para enfermería:
Hoja de admisi6n que recoge la información de la valoración.
Documento donde se registra: Los problemas del paciente, los objetivos
del plan de cuidados y las acciones de enfermería.
Documento de evaluación
De una manera u otra, en la actualidad, todos los planes de cuidados utilizan
estos documentos.
El plan de cuidado de enfermería es el punto culminante de varios pasos que
los proceden y se espera que el profesional de enfermería produzca como su
decisión el plan de acción a seguir a fin de lograr resultados frente a ciertas
situaciones problemáticas. Es evidente que si no hay planeamiento o si este no
se registra, se interrumpe todo el proceso y se carece de un sistema para
evaluar los cuidados que se presenten. Un plan de cuidado no es fruto del azar
ni de la intuición; para hacerlo se requiere demostrar la capacidad para valorar
y diagnosticar. Cuando decimos que planeamos pero no aparece escrito el
plan, no hay evidencia y no puede cumplir con las finalidades que se persiguen:
1. Servir de esquema para dirigir las acciones de enfermería que buscan cubrir
todas las necesidades de salud del usuario.
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2. Proporcionar mecanismos para prestar un cuidado específico y coordinado.
3. Servir como instrumento de comunicación entre las enfermeras y otros
miembros del equipo de salud.
4. Servir de guía para la evaluación de la afectividad de los cuidados brindados
(los resultados esperados del plan).
Finalmente los planes de atención de enfermería deben:
1. Ser escritos por enfermeras profesionales.
2. Iniciarse al primer contacto con el paciente.
3. Estar disponibles para que el resto del personal los conozca.
4. Estar actualizados y ser pertinentes con la condición clínica del usuario.
Existen tres tipos de planes que se puedan formular:
Planes terapéuticos (Tº)
Planes de enseñanza (E)
Planes de diagnóstico (D)
Al escribir las órdenes debe especificarse de cual de ellos se trata.
D.2. TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS
Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados
con modificaciones y computarizados.
Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un
paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.
Estandarizado: Según Mayers (1983), «un plan de cuidados
estandarizado es un protocolo específico de cuidados, apropiado para
aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles
relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad»
Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la
individualización, al dejar abiertas opciones en los problemas del
paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de
enfermería.
Computarizado: Requieren la informatización previa de los diferentes
tipos de planes de cuidados estandarizados, Son útiles si permiten la
individualización a un paciente concreto.
Kahl (1991) nos indican que con la informatización de los servicios de salud, la
documentación tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la
informatización de los planes de cuidados, mediante la revisión de autores que
44. 44
hace Serrano Sastre, M.R. (1994), recoge de autores como Hannah (1988),
Hoy (1990), Kahl (1991) y otros, los objetivos para informatizar los planes de
cuidados de enfermería, y estos son:
Registrar la información de manera rápida, clara y concisa
Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite
una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del
plan,
Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la
comunicación con otros servicios de salud.
Evitar la repetici6n de los datos.
Facilitar datos a la investigación y a la educación.
Posibilitar el cálculo del coste-beneficio del servicio hospitalario.
Los beneficios que se obtienen tras la informatización de la documentación
enfermera son según Kahl (1991):
Eliminación del papeleo.
Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados.
Los datos incluidos son más relevantes y más exactos.
IV. CUARTA ETAPA: EJECUCIÓN DEL PLAN
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa
cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborado. La
ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoración de datos.
Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de hacer
anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
4.1. ETAPAS DE LA EJECUCION
La ejecución se lleva a acabo en tres etapas:
1. Preparación
2. Intervención
3. Documentación
A. PREPARACIÓN
La primera etapa de la fase de ejecución le exige que se prepare para
comenzar las intervenciones de enfermería. Esta preparación consiste en una
serie de actividades:
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Revisión de las intervenciones de enfermería para asegurarse de que
son compatibles con el plan de cuidados establecido
Antes de la prestación de la asistencia, revise el plan de cuidados. Esto
le permitirá determinar si las intervenciones son suficientes para el cliente y
si son compatibles con las intervenciones de otros profesionales de la
atención sanitaria.
Análisis del conocimiento de enfermería y de las habilidades necesarias
Después de revisar las intervenciones en el plan de cuidados, debe
identificar el nivel de conocimientos y tipos de habilidades exigidas para la
ejecución. Determine si tiene el conocimiento necesario y si puede poner en
práctica las habilidades o los recursos que necesitará para prestar los
cuidados.
Reconocimiento de las complicaciones potenciales asociadas a
actividades de enfermería concretas
El inicio de determinados procedimientos de enfermería puede llevar
consigo riesgos potenciales para el cliente. Se necesita conocer las
complicaciones más habituales asociadas a las actividades especificadas
en las intervenciones de enfermería del cliente.
Proporcionar los recursos necesarios
En el momento de prepararse para iniciar una intervención de enfermería,
hay que tener en cuenta algunas cuestiones acerca de los recursos, como
son el tiempo, el profesional y el material.
Preparación de un entorno seguro que conduzca a los tipos de
actividades necesarios.
La ejecución con éxito de las intervenciones de enfermería exige un entorno en
el que el cliente se sienta cómodo y seguro.
Bienestar. La creación de un ambiente agradable debe tener en cuenta
tanto componentes físicos como psicosociales. Entre las preocupaciones
físicas se encuentran el entorno inmediato, intimidad, ruido, olor,
iluminación y temperatura.
Seguridad.
Grado de movilidad. El grado de movilidad del cliente puede verse afectado
por una enfermedad o un traumatismo, por limitaciones externas como la
tracción o las escayolas o por la necesidad de conservar la energía o el
equilibrio.
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Déficits sensoriales. El cliente que tiene una disminución de la percepción
visual, auditiva, olfativa o táctil puede presentar riesgo de lesión.
Niveles de conciencia/ orientación. Los clientes con niveles de conciencia
reducido o desorientados, a menudo requieren una atención especial o
intervenciones que fomenten su salud. Ciertas respuestas exigen la realización
de adaptaciones de su entorno para evitar las lesiones.
B. INTERVENCIÓN
1. Refuerzo de las cualidades. Se estudian las cualidades del cliente, sus
problemas y las relaciones con los demás.
2. Ayuda en las actividades de la vida diaria. El baño, el uso del W.C., el
acicalamiento, el vestido la alimentación y la deambulación son
consideradas actividades de la vida diaria. Muchos clientes necesitan la
atención de enfermería porque existe algún problema que interfiere con
su capacidad de cuidar de sí mismos.
3. Supervisión del trabajo de otros miembros del equipo de enfermería.
Como coordinador del equipo de enfermería, el profesional titulado es
legalmente responsable de la prestación de los cuidados de enfermería.
4. Comunicación con otros miembros del equipo de atención sanitaria. El
profesional de enfermería titulado es responsable de coordinar la
atención del paciente para asegurar la continuidad y un enfoque
organizado que resuelva los problemas del cliente.
5. Educación. El proceso de enseñanza-aprendizaje para el cliente, incluye
la adquisición de nuevos conocimientos, actitudes y habilidades y
cambios de conducta relacionados.
6. Prestación de cuidados para conseguir los objetivos del cliente.
C. DOCUMENTACIÓN
La ejecución de intervenciones de enfermería debe ir seguida de una
documentación completa y exacta de los acontecimientos que tienen lugar en
esta etapa del proceso de enfermería
V. QUINTA ETAPA: EVALUACION
La quinta etapa del Proceso de Enfermería ha sido en muchos casos olvidada,
argumentando que no es fácil cumplir con ella, bien por falta de tiempo o
porque las etapas que la han procedido tampoco han sido cumplidas a
cabalidad.
La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre
el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir
un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo
con uno o varios criterios.
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Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido,
son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen
(1982).
El proceso de evaluación consta de dos partes:
Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que
queremos evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución
del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos
aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se
evalúan los resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer las
siguientes áreas:
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo
o Observación directa, examen físico.
o Examen de la historia clínica
2.- Señales y Síntomas específicos
o Observación directa
o Entrevista con el paciente.
o Examen de la historia
3.- Conocimientos
o Entrevista con el paciente
o Cuestionarios (test),
4.- Capacidad psicomotora (habilidades)
o Observación directa durante la realización de la actividad
5.- Estado emocional
o Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión
verbal de emociones.
o Información dada por el resto del personal
6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud)
o Entrevista con el paciente.
o información dada por el resto del personal
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Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben
ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan
para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles
conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar:
El paciente ha alcanzado el resultado esperado.
El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede
conducir a plantearse otras actividades.
El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo
vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del
problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a
cabo.
De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se
compone de:
Medir los cambios del paciente/cliente.
En relación a los objetivos marcados.
Como resultado de la intervención enfermera
Con el fin de establecer correcciones.
La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención
enfermera y sobre el producto final.
A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos
como «igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo
y sintió el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la historia
clínica,
Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua,
así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o
introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.
5.1. APLICACIÓN DE LA EVALUACIÓN A LAS ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
A. VALORACIÓN
En esta etapa se aplica el juicio clínico a la información que se obtiene y a
medida que se van tomando los datos se les va dando sentido o significancia y
se va estimulando la formación de hipótesis sobre probables áreas problema.
La observación crítica puede llevar a una observación más concienzuda y a
una mejor interacción con el paciente. Se buscan datos para confirmar
hipótesis o rechazarlas o para explicar más adelante el significado de lo
observado.
Cuando no se ejercen juicios sobre los datos a medida que se van obteniendo,
se puede olvidar la hipótesis inicial; los datos pueden resultar insuficientes o
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imprecisos de ciertas áreas; de este modo puede ser difícil la asociación de
hallazgos.
La evaluación en la valoración comprende la ponderación de los datos respecto
de su significado para formular hipótesis diagnósticas posteriormente. También
contribuye a reconocer que faltan datos y mantener el principio de continuidad.
B. DIAGNOSTICO
La evaluación critica de las categorías diagnósticas utilizadas para rotular un
conjunto de signos y síntomas sirve para establecer la corrección del
diagnóstico utilizado y para dirigir la selección de las etapas siguientes del
proceso de enfermería. Por ejemplo, si los datos son insuficientes para
sustentar el diagnóstico formulado, el paso siguiente es volver a la etapa de
valoración. De otro modo, si se evalúan como suficientes los rótulos
diagnósticos para la situación, la etapa siguiente es el planeamiento del
cuidado.
En la evaluación de esta etapa se puede considerar todos los diagnósticos que
se asocien a los datos obtenidos, como hipótesis. La evaluación y prueba de la
utilidad de estas hipótesis tiene lugar a lo largo de posteriores valoraciones del
estado del usuario y del juicio crítico que se haga a los resultados y las
intervenciones. En la etapa de diagnóstico pueden surgir varios diagnósticos y
otros nombres de problemas que se pueden conservar o descartar gracias a la
evaluación critica para ese conjunto de signos y síntomas.
C. PLANEAMIENTO
En esta etapa se hace evaluación critica cuando se esta formulando el plan y
luego cuando se ha ejecutado para medir los resultados obtenidos. Los planes
se evalúan en dos sentidos:
a. Si son adecuados para el cliente
b. Si se ajustan a normas preestablecidas
Se pueden juzgar los planes formulados al compararlos con planes
estandarizados en las instituciones o en los textos. Ya existen textos que
proponen planes para ciertos diagnósticos. Cuando se tienen estos planes
estándares para compararlos con los planes que se están diseñando, es
también necesario que se revisen para ver si se ajustan a la situación del
usuario, es decir que se debe evaluar su individualización. El hecho de que los
planes estandarizados ya están escritos puede tentar a los profesionales a
usarlos sin juzgar críticamente si se ajustan al cliente o no.
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Así la evaluación en la etapa del planeamiento, juzga, si los planes propuestos
son comparables a los estandarizados y además si tales planes se ajustan a la
condición particular del usuario.
D. EJECUCIÓN DEL PLAN
En esta etapa la evaluación es tan importante como en las otras. La evaluación
se centra tanto en las acciones como en el progreso. Los resultados en
términos del comportamiento del cliente son en esta etapa tan importantes
como en las dos anteriores: planeamiento y diagnóstico. Sin embargo, cuando
se hace evaluación a la vez que se realizan las actividades, esto puede tener
varios fines adicionales:
1. Evaluar la capacidad de quienes ejecutan el plan, ya sea por auto evaluación
o por evaluación personal por los superiores.
2. El conocimiento sobre las actividades se pueden evaluar observando las
intervenciones al tiempo que se ejecutan. Si la ejecución la realiza el usuario,
entonces tiene que hacerse juicio crítico y lograr fines diagnósticos al identificar
si el usuario requiere ayuda.
3. Determinar los esfuerzos que se requieren para ejecutar las acciones de
enfermería. En cada situación puede haber factores que afectan el progreso y
la ejecución de cualquier intervención programada. A veces estos factores no
se han reconocido durante el planeamiento. Los cambios en las condiciones
afectan también el progreso y ejecución y los esfuerzos pueden ser mayores o
menores que lo previsto. Esto puede retardar o precipitar los resultados e
impedir la ejecución de las acciones.
4. Para asegurar la cooperación y persistencia en las actividades de
intervención se requiere evaluar los esfuerzos, los conocimientos y las
habilidades de los ejecutadores.
E. EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
La evaluación de los resultados se dirige a los comportamientos y es la que con
más frecuencia se utiliza cuando se habla de la etapa de evaluación en el PAE.
Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que son
apropiadas las etapas de diagnóstico, planeamiento y ejecución del plan.
Estos resultados son los que se propusieron como resultados esperados en la
etapa de planeamiento. Su formulación en forma de conductas objetivamente
observables hace posible ese juicio ya que son indicadores del progreso. Si los
resultados están dentro de la dirección deseada, se considera que los
diagnósticos existentes, los juicios clínicos, las órdenes de enfermería y los
métodos de intervención permanecerán inmodificados. En caso de que no se
logren los resultados será necesario iniciar nuevamente la recolección de datos
adicionales, formular diagnósticos, hacer planes e intervenciones nuevas.
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Cuando se hace evaluación concurrente como parte del proceso de enfermería
se pueden evitar resultados no deseados.
La evaluación de resultados alcanzados sirve para que el profesional de
enfermería pueda apreciar la efectividad de sus acciones.
En la evaluación de resultados del cuidado y la mayoría de las autoras coincide
en recomendar una comparación entre lo planeado como resultados esperado
con los resultados alcanzados en las fechas limites.
Se recomienda en general que la evaluación de los resultados considere los
siguientes pasos:
1. Hacer una lista de todos los resultados que se propusieron en el plan con las
fechas límites.
2. Valorar al cliente para ver si demuestra cambios en su apariencia, en su
estado físico, en lo que hace, dice según se ha propuesto en el plan al
proponer las metas o resultados esperados.
3. Establecer la compasión entre lo que se planeo y lo que se alcanzó en el
plazo establecido y condiciones prefijadas.
4. Discutir con el cliente sus percepciones e ideas respecto a los cambios
alcanzados o los que no se lograron.
5. Examinar más detenidamente las metas y su logro:
a. Si se lograron fácilmente es quizá porque el profesional de Enfermería
propuso metas a largo plazo que pudieran haberse programado para
lograrlas en menos tiempo.
b. En ese mismo tiempo probablemente el paciente podrá estar
alcanzado. Discutir estos aspectos con el paciente y su familia. No hay
que olvidar que a la familia le cuesta el tiempo de atención de salud y
que las tarifas generalmente son altas.
6. Si las metas se logran parcialmente o no se logran, debe reunirse datos para
examinar los errores.
Deben responderse las siguientes preguntas:
a. ¿Se lograrán las metas a corto plazo?
b. ¿Son reales estas metas para el paciente?
c. ¿Qué es lo que es importante para él?
d. ¿Cree el paciente que estas metas son importantes?
e. ¿Puede él indicar que es lo que cree que esta retardando el logro de
las metas?
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f. ¿Puede la enfermera identificar otros obstáculos que están retardando
el logro de metas?
g. ¿Se ha aplicado fielmente el plan de cuidados, o se han omitido
partes?
7. Registre sus hallazgos y respuestas a estas preguntas si las tiene. Escriba
una nota evaluativa en la columna de evaluación del plan o en el lugar
acordado por la institución. En la nota evaluativa debe decidirse:
a. ¿Qué logró completamente?
b. ¿Qué logró parcialmente?
c. ¿Qué no logró?
d. ¿Las razones que usted crea que puedan justificar no haberlas
logrado o el porque de los logros parciales?
Las respuestas a estas preguntas sirven para que el profesional de Enfermería
junto con el usuario proponga nuevos planes cada vez que sea necesario.
Cuando la situación problema ha sido reducida o cambiada totalmente, el
diagnóstico y el plan correspondiente quedan cancelados.
Una evaluación cuidadosa, critica y detallada de los diferentes aspectos del
cuidado de enfermería es la clave para lograr la excelencia en la provisión de
los cuidados y el mejoramiento continuo de los servicios de salud.
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VI. NOTAS DE ENFERMERIA
6.1. RESEÑA HISTÓRICA
El año 1964, Lawrence E.Weed publicó un sistema de redacción de la historia
clínica denominado historia orientada por problemas. Con diferentes métodos
utilizados, cada médico hacía sus propias anotaciones de acuerdo con la
dolencia del paciente según su especialidad. En dichas notas se establecía el
estado del paciente en ese momento y en caso de realizarse algún
procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resumían los datos previos ni se explicaban los
procedimientos por los cuales se había llegado a un diagnóstico ni cómo se
había decidido un determinado tratamiento. La historia clínica orientada por
problemas es un método lógico de documentar la atención que se presta al
paciente, permitiendo una mayor comunicación entre los diferentes
profesionales que atienden al paciente, a lo largo de sus procesos patológicos.
6.2. DEFINICIÓN
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos
Administrados al paciente.
6.3. IMPORTANCIA
Es un registro escrito sobre la evolución del usuario en un centro de salud, este
es de suma importancia, ya que en este se consignan las referencias del
paciente, su evolución diaria, entre otros procedimientos de enfermería
realizados, el cumplimiento de las órdenes medicas, las respuestas y
reacciones del paciente.
6.4. PARAMETROS DE REDACCIÓN
A. OBJETIVOS
Consignar en la historia clínica y en las notas de enfermería todos los datos
respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna.
1. Este debe contener:
2. Fecha: día, mes y últimos dos dígitos del año.
3. Hora: de las 00:00 a las 24:00 horas.
4. Utilizar solamente lapicero negro o azul.
5. Evitar abreviaturas no conocidas.
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6. Al cometer alguna equivocación, no tachonar, ni corregir con Corrector
líquido, sino poner entre paréntesis y encima la palabra ERROR.
7. No anotar los procedimientos de rutina como son: baño del paciente, aseo
de la unidad, orientación en el servicio, relación con los otros pacientes.
B. EQUIPO
Hoja de registro de enfermería
Lapicero
C. PROCEDIMIENTOS
Control de signos vitales.
Venoclisis: Clase de solución, mezcla, goteo, reacciones presentadas,
cantidad exacta de la solución al recibir y entregar al paciente y donde
se encuentra localizada.
Laboratorios tomados.
Oxigenoterapia: Clase, cantidad.
Gastroclisis: Clase, cantidad.
Enemas: Clase, tiempo que lo retiene y las características de la
evacuación.
Curaciones: Localización, observación, valoración del proceso de
cicatrización, con que soluciones realiza la limpiezas y como deja la
herida, descubierta, cubierta con gasa furasinada, o vaselinada,
apósitos, gasas, vendajes.
1. Llenar el encabezamiento de la hoja Notas de Enfermería con: número de
Historia clínica, nombre completo del paciente, servicio y numeró de la Cama.
2. Colocar la fecha al iniciar el día.
3. Utilizar siempre bolígrafo azul o negro para los registros del día (7:00 a.m. A
7:00 p.m.) Y rojo para la noche (7:00 p.m. a 7:00 a.m.), no usar lápiz.
4. Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados,
Observaciones y procedimientos en forma oportuna.
5. Consignar los medicamentos en la hoja correspondiente.
6. En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre paréntesis y escribir la
Palabra error.
7. Informar siempre a la Enfermera las equivocaciones registradas en las
Anteriores.
8. Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su Nombre
cada que se realice una anotación.
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9. Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
10. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al
Finalizar el turno.
11. Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario
Registrarlos en las notas de enfermería.
6.5. RESPONSABILIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA EN LA HISTORIA
CLINICA
Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como ya se dijo,
desde la dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con
capacidad probatoria por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro
de los procesos de responsabilidad profesional, es aconsejable que las
enfermeras diligencien no solamente las notas de enfermería de aquellos
pacientes que consideren críticos sino, también los otros registros de
enfermería como el registro del control de líquidos, de medicamentos, de
signos vitales, etc., teniendo en cuenta el acto de cuidado de enfermería, ya
que la constancia escrita del acto de cuidado no solamente refleja el ejercicio
profesional sino es la prueba de los lineamientos humanos, éticos, técnicos y
científicos desarrollados. Recordemos que el acto de cuidado que no se
registra significa que no se realizó en términos jurídicos.
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II
VALORACION DE LAS HABILIDADES
FUNCIONALES
CUIDADOS PERSONALES DEFICIENTES, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 58
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 59
PACIENTE CON DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 61
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PATRONES DE ELIMINACION ALTERADOS 63
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PROCESO DE ENFERMERÍA: CUIDADOS PERSONALES DEFICIENTES,
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
1. VALORACIÓN INICIAL
Las actividades de la vida diaria abarcan los cuidados personales que el
paciente debe llevar a cabo todos los días para satisfacer sus
necesidades. Las actividades de la vida diaria incluyen: higiene
personal/bañarse, vestirse/arreglo personal, alimentación e ir al baño. El
enfermero debe valorar la capacidad del paciente para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, a fin de establecer el nivel de
independencia en los cuidados personales y la necesidad de una
intervención de enfermería. La actividad de bañarse requiere conseguir
agua para el baño y utensilios necesarios, desvestirse, lavarse y secarse
después del baño. El vestirse requiere elegir la ropa, ponérsela y
quitársela, lo que incluye poder abotonarla y abrocharla. El alimentarse a
si mismo requiere seleccionar los alimentos, utilizar cubiertos para llevar
la comida a la boca y luego masticarla y deglutirla. La actividad de ir al
baño incluye la capacidad para ir al baño, quitarse la ropa para poder
usarlo, sentarse y levantarse del retrete, limpiarse por si mismo, volver a
vestirse y lavarse la mano. También es importante valorar la
participación de la familia en las actividades cotidianas del paciente.
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deficiencia en los cuidados personales: baño/higiene, vestido/arreglo
personal, alimentación e ir al baño.
3. PLANEACIÓN Y OBJETIVOS
Los principales objetivos del paciente incluyen poder bañarse y asearse,
vestirse y arreglarse, alimentarse así mismo e ir al baño, ya sea en
forma independiente o con ayuda, utilizando dispositivos de adaptación
si es adecuado en todos y cada uno de los casos por separado.
Además, el individuo con deficiencias en su cuidado personal expresa
satisfacción con el grado de independencia logrado en las actividades
relativas a su cuidado.
4. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
Fomentar habilidades para cuidar de si mismo: para que aprenda
eficazmente los métodos de cuidado personal, debe motivarse al
paciente. Debe alentarse una actitud de “prefiero hacerlo yo solo”. El
enfermero enseña, guía y apoya al paciente mientras aprende como
llevar a cabo sus actividades de cuidado personal.
