1. Universidad Nacional de Loja
Área de la Salud Humana
Medicina Humana
Caso Clínico
Docente: Dr. Washington Orellana
Integrantes:
• Tatiana Jara
• Ximena Jara
• Edgar Nicolta
2. ANANMESIS
• NOMBRE: NN
• EDAD: 27años
• ESTADO CIVIL: Soltero
• INSTRUCCIÓN: Superior
• LUGAR DE NACIMIENTO: Catacocha
• LUGAR DE RESIDENCIA: Loja
3. ANANMESIS
• NOMBRE: NN
• GENERO: Masculino
• EDAD: 27años
• ESTADO CIVIL: Soltero
• INSTRUCCIÓN: Superior
• OCUPACIÓN: Abogado
• LUGAR DE NACIMIENTO: Catacocha
• LUGAR DE RESIDENCIA: Loja
• ETNIA: Mestizo
• RELIGIÓN: Católico
• LATERALIDAD: Diestro
• GRUPO SANGUÍNEO: ORH+
• FECHA DE INGRESO:15/06/2014
• FECHA DE REALIZACIÓN: 15/06/2014
6. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino refiere que hace 1 año y sin
causa aparente, presentó elevación umbilical de
aproximadamente 2cm, la cual se acompaña de
dolor de leve intensidad y prurito. Motivo por el
cual es ingresado a esta casa de salud.
7. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 1 año y sin causa
aparente, presento masa palpable en región
umbilical la cual incremento de tamaño
progresivamente hasta alcanzar un diámetro de
2cm aproximadamente la misma se acompaña
de prurito moderado ocasional y dolor de tipo
urente de leve intensidad (4/10) sin irradiación,
se modifica a realizar esfuerzo físico intenso.
Motivo por el cual acude a consulta externa
donde se programa cirugía.
8. REVISION ACTUAL DE
ORGANOS Y SISTEMAS:
Lo referido en la enfermedad actual, demás aparatos
y sistemas aparentemente normal.
10. HÁBITOS
FISIOLOGICOS
Alimentación: 3 veces al día
Sueño: 8 horas diarias de fácil conciliación
Micción: 6 veces al día
Deposición: 1 vez al día
PATOLOGICOS
Cigarrillo: No
Alcohol: Si cada 15 días hasta llegar a la
embriaguez.
Automedicación: Si
Alergias: Ninguna
11. CONDICION SOCIECONOMICO
Paciente refiere vivir en zona urbana, en casa
propia de hormigón armado, cuenta con todos los
servicios básicos, el sustento económico es por
parte de él.
15. • ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcido, orientado en tiempo,
espacio y persona.
• FASCIES:
• SOMATOEXPRESIVA: Normal
• PSICOEXPRESIVA: Tranquila
• BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Pícnico
• ESTADO NUTRICIONAL: Bueno
• MARCHA: Eubásica
• ACTITUD Y DECUBITO: Decúbito dorsal activo
• PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el
resto del cuerpo.
• FANERAS: implantación, forma y color normales.
• LLENADO CAPILAR: 2 seg.
16. CABEZA
CRANEO: Normocefálica, de tamaño y
volumen normal. no se palpan prominencias,
ni depresiones.
CARA: Color de piel concuerda con el resto del
cuerpo, movimientos palpebrales normales
OJOS: Pupilas isocoricas, fotoreactivas, reflejo de
acomodación y consensual presente.
BOCA: MOH, orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño
normal.
OÍDOS: Conducto auditivo externo permeable.
17. CUELLO
Corto, simétrico, no se observan
adenopatías, color de piel concuerda con
resto del cuerpo, tráquea de ubicación y
forma normal, movimientos activos y
pasivos conservados. Tiroides 0A
18. Tórax anterior
Simétrico, color de la piel concuerda con el resto del cuerpo;
elasticidad y expansibilidad torácica conservadas,
respiración toraco-abdominal, matidez en área cardiaca,
R1 y R2 rítmicos, normofonéticos, no se auscultan soplos.
Tórax posterior
Elasticidad y expansibilidad torácica conservadas, frémito
vocal normal; sonidos percutorios normales; en la
auscultación murmullo vesicular normal
19. ABDOMEN
• INSPECCIÓN: Color de la piel concuerda con la del resto
del cuerpo, abultamiento en región umbilical de
aproximadamente 2cm de diámetro.
• PALPACIÓN: Suave depresible, no doloroso a la palpación
superficial pero si a la profunda (4/10), presencia de masa
a nivel de región umbilical de aproximadamente 2cm de
diámetro.
• PERCUSIÓN: Timpánico en todo marco colónico.
• AUSCULTACIÓN: RHA (+)
20. REGION GENITAL
• No valorada
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo
no se observa la presencia de cicátrices,
movimientos articulares conservados, escasa
pilificación, turgencia y elasticidad conservada,
músculos con tono y fuerza normal.
21. LISTA DE PROBLEMAS
• Masa en Región Umbilical
• Prurito Moderado
• Dolor leve (4/10) urente a nivel de región umbilical
24. ABSCESO UMBILICAL
Acumulación de pus a nivel umbilical que, en la
mayoría de los casos, causa edema e inflamación a
su alrededor. Pueden ser causados por bacterias,
parásitos y sustancias extrañas.
CAUSA
Lesión a nivel umbilical con inadecuada antisepsia.
25. SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Abultamiento umbilical
• Fiebre
• Dolor
• Enrojecimiento
TRATAMIENTO
Se requiere drenar el absceso y luego aplicar tratamiento
farmacológico:
• Cefalotina 1 gr. E.V. C/6 hrs
• Gentamicina 80 mg. E.V. C/12 hrs
• Omeprazol 40 mg. E.V. C/14 hrs.
• Diclofenaco o ketoprofeno 1 amp. E.V. C/8 hrs.
26. NÓDULO DE LA HERMANA MARÍA JOSÉ
Metástasis umbilical originada en una enfermedad
maligna intraabdominal o intrapélvica.
27. NÓDULO DE LA HERMANA MARÍA JOSÉ
SIGNOS Y SÍNTOMAS
El nódulo está usualmente fijo, irregular, duro, ulcerado,
sangrante, suele exudar líquido, y frecuentemente se
sobreinfecta. El tumor primario suele ser genitourinario,
gastrointestinal o ginecológico. La diseminación al
ombligo puede ser por vía hematógena, linfática,
extensión directa, por restos embriológicos, hernia
ventral o iatrogénica. La presencia de metástasis
umbilical implica en sí mismo un muy mal pronóstico,
con una sobrevida promedio de 11 meses
28. DIAGNÓSTICO
En el diagnostico nos ayuda los antecedente de CA
del paciente así como estudios histopatológicos
mediante la biopsia y estudios de imagen como la
TC abdominal.
29. HERNIA UMBILICAL
Es la protrusión del revestimiento abdominal a través del área
alrededor del ombligo.
Causas
• Debilidad en las paredes abdominales, haciéndolas propensas
a hernias (caso de niños)
• La edad, contribuye en la debilidad de la pared
• Sobrepeso
• Mujeres que acaban de dar a luz
• La ascitis
30. SIGNOS Y SÍNTOMAS
• El signo más común es el abultamiento o inflamación en el
área del ombligo
• El abultamiento es más notorio al realizar esfuerzos como al
inclinarse, toser o durante una evacuación intestinal. El
abultamiento disminuye de tamaño durante el reposo así
como el dolor
• Dolor, ardor o prurito en el abdomen
• La piel que está sobre el abultamiento podría estar
inflamada y eritematosa.
31. DIAGNÓSTICO
Se la diagnostica durante un examen físico. Aquí se determina
si la hernia puede ser reducida o no (empujarla suavemente
para regresarla al abdomen). Para el diagnostico también
podemos requerir el estudio de imagen como radiografías o un
ultrasonido en el abdomen los cuales ayudan a determinar el
tratamiento a seguir.
TRATAMIENTO
La mayoría de los adultos que tienen hernias umbilicales
necesitarán cirugía para repararlas.
32. SÍNTOMAS Absceso
Umbilical
Nódulo de la Hna
María José
Hernia
Umbilical
ABULTAMIENTO
UMBILICAL
X X X
DOLOR X X
ENROJECIMIENTO X X X
PRURITO X
EXACERBA ESFUERZO
FISICO
X
33.
34. QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA BASAL 85 mg/dl 70.0 - 110.0
BUN 8 mg/100ml 5 -20
UREA 18 mg/dl 10.0 – 50
CREATININA 1.02 mg/dl 0.50 - 1.40
HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA
(TTP)
20 SEG 20 – 42.0
TROMBOPLASTINA (TP) 14 SEG 10.8 – 14.5
38. PROTOCOLO OPERATIVO
APELLIDO PATERNO
NN
MATERNO
NN
NOMBRES
NN
N⁰ HISTORIA CLINICA
272836
SERVICIO
CIRUGIA
SALA CAMA N⁰
DIAGNOSTICO OPERACION
PRE-OPERATORIA: HERNIA UMBILICAL PROYECTADA: HERNIOPLASTIA
POS-OPERATORIA: HERNIA UMBILICAL
ELECTIVA:
X
EMERGENCIA PALEATIVA
EQUIPO OPERATORIO
CIRUJANO: DR. BYRON PINZA INSTRUMENTISTA: IRM JESSICA TORRES
PRIMER AYUDANTE: Dr. YURI ORTIZ CIRCULANTE: Sr. CESAR GALARZA
SEGUNDO AYUDANTE ANASTESISTA: DRA. YADIRA DIAZ
TERCER AYUDANTE: AYUDANTE DE ANASTESIA:
FECHA DE OPERACION
DIA MES AÑO
HORA DE
INICIO
HORA
TERMINADA
TIPO DE
ANASTESIA
16 6 2014 13:30 14:30 LOCAL
TIEMPOS QUIRURGICOS
DIERESIS: incisión periumbilical inferior de 3 cm de longitud que compromete piel y tejido celular
subcutáneo
39. EXPLORACION Y HALLASGOS QUIRURGICOS:
Hernia umbilical con defecto aponeurotico de 1 cm de diametro
aproximmadamente
PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
1. Diéresis descrita
2. Identificación de saco herniario
3. Desprendimiento de ombligo
4. Identificación de anillo herniario
5. herniorrafia
6. Aproximación de tejido celular subcutaneo
7. síntesis de piel
41. FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
15/06/2014
HORA
DH: 1ER DIA
Edad: 27 años
Dg: hernia umbilical
Estado del paciente: bueno
S: Paciente ingresa a esta casa de salud luego de ser valorada por
especialista quien indica ingreso a cirugía para ser intervenido
quirúrgicamente. Paciente hemodinamicamente estable al
momento tranquilo no presenta ninguna molestia.
O: signos vitales estables.
PA: 110/70 mmHg FC: 64 lat por minuto FR: 20 resp por minuto
Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona, cabeza
normocefálica, conjuntivas rosadas, MOH, cuello móvil sin
adenopatías; Tórax: corazón R1-R2 ritmicos, pulmones
murmullo vesicular conservado; Presencia de masa en región
umbilical; extremidades normales de tono y fuerza
conservados.
A: parte operatorio esta pasado a quirofano
Paciente hemodinamicamente estable afebril, con expectativa
quirúrgica a realizarse para resolver hernia umbilical.
P: Plan medico
INDICACIONES
1. Dieta Genenal, luego
NPO desde las 22h
2. CSV
3. Valoracion
prequirurgica
mañana
42. FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
16/06/2014
HORA
O7:30
DH: 2do DIA
Edad: 27 años
Dg: hernia umbilical
Estado del paciente: bueno
S: paciente asintomatico sin molestia.
Paciente en buen estado general, hemodinamicamente estable,
no refiere ninguna molestia.
O: TA: 110/70 mmHg FC: 72 por minuto FR: 18 por minuto
SAT: 96%
Paciente lucido orientado en tiempo, persona y espacio, MOH,
torax: R1-R2 normales; abdomen: hernia umbilical
aproximadamente 1.5 x 1.5 cm; RHA (+).
Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona; cabeza
normocefálica, conjuntivas rosadas, MOH, cuello móvil sin
adenopatías; Tórax corazón R1-R2 ritmicos, pulmones
murmullo vesicular conservados; Abdomen presencia masa en
región umbilical, no doloroso a la palpación; extremidades
tono y fuerza conservados.
A: paciente asintomatico, afebril, hidratado, defecto herniario
presente.
Paciente asintomatico, afebril , con expectativa quirúrgica para
resolver hernia umbilical.
P: plan medico
INDICACIONES
1. NPO
2. CSV
3. Ambulatorio
4. Lactato de Ringer 1000cc IV
a 100cc /h.
5. Expectativa quirúrgica
6. Novedades
7. Visita preanestesica
43. FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
16/06/2014
HORA
VISITA PREANESTESICA
Paciente en condiciones normales, signos vitales
estables.
Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y
persona, con plan anestésico raquídea.
Edad: 27 años
Dg preoperatorio: hernia umbilical
Dg quirúrgico: hernioplastia
APP: ninguno
AQ: ninguno
Alergias: no
CP: normal
ASA: 1
1. Pasar a quirofano
2. NPO
3. Consentimiento
informado
44. FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
16/06/2014
HORA
14:30
NOTA POSTQUIRURGICA
1. Dg Pre quirúrgico: hernia umbilical
2. Dg-Post Quirurgico: hernia umbilical
Procedimiento Qx: hernioplastia
3. Procedimiento realizado: hernioplastia.
4. Hallazgos Qx: hernia umbilical con defecto
aponeurotico de un centímetro de diámetro
aproximadamente
5. Complicaciones: ninguna
6. Anestesia: raquídea
1. Dieta general
2. CSV
3. ambulatorio
4. L/R 1000 cc IV a 100cc /h
5. Ketorolaco 30 mg IV c/8h
6. Valorar alta en la tarde
45. FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES
17/06/2014
HORA
07h00
DH: 3 DIA
Edad: 27 años
Dpost Qx: 1
Dg: hernia umbilical resuelta
Estado del paciente: bueno
S: paciente no refiere molestias.
Paciente al momento tranquilo, hemodinamicamente estable,
no refiere molestias.
O: TA: no es valorado FR: 18 por minuto FC: 70 por minuto
SAT 94%
Paciente lucido orientado, cardio pulmonar normal, abdomen
suave depresible a la palpación, RHA (+), herida quirúrgica a
nivel de ombligo limpia sin signos de inflamación.
Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona, MOH,
cuello móvil sin adenopatías; Tórax: corazón R1-R2 ritmicos,
pulmones murmullo vesicular conservados, abdomen
depresible, herida quirúrgica a nivel del ombligo de 3 cm
aproximadamente, limpia sin signos de inflamación ni de
infección.
A: paciente evoluciona favorablemente, buena diuresis, tolera
vía oral.
Paciente posquirurgico, afebril, hidratado, con evolución
favorable, buena diuresis, tolera la vía oral
P: valorar alta Analgesia
INDICACIONES
1. Alta + Indicaciones
2. Ibuprofeno 400mg
VO C/8
3. Retiro de puntos en 8
días
4. Referencia al centro
de salud número
uno.
