caso clinico HPGDR servicio de cirugía

1. CASO CLÍNICO
CIRUGÍA GENERAL
Julio 2013
Md. Sebastián Pástor
Residente Cirugía HPGDR

2. DATOS DE FILIACIÓN
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CI: 0600765119
HCL: 206620
Edad: 63 años
Genero: Femenino
Estado civil: Casada
Mestiza
Católica
• Instucción: Primaria incompleta
• Ocupación: QQDD
• Residencia: San Pablo – San
Andrés
• Fecha de Nacimiento: 30-011951
• Lugar de Nacimiento:
Guano, Ecuador
• Grupo sanguíneo: desconoce

3. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL (08/07/2013)
• MC
– Salida de liquido por pared abdominal y fiebre
• HEA
– Dolor abdominal de aproximadamente 15 días de evolución
– Intervenida quirúrgicamente por apendicitis aguda
complicada + Peritonitis, se realizó laparotomía exploratoria 8
días antes del ingreso
– Al momento refiere salida de liquido fecaloide a nivel de
herida en FID

4. ANTECEDENTES
• APP:
– Ninguno de importancia
• APQx:
– Cesárea hace 30 años
– Laparotomía Exploratoria hace 8 días por Apendicitis
Complicada.
• APF:
– Ninguno de importancia

5. EXAMEN FÍSICO
• Signos Vitales
– TA: 80/54
FC:98x´
FR:19x´
T°:36°C
• Conciente, orientada, palidez generalizada, caquéctica
• Mucosas orales secas y pálidas
• Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación a nivel
de sitio qx, herida quirúrgica infraumbilical suturada, se
observa dren y herida de aproximadamente 3cm de
diámetro a nivel de FID con producción de material
fecaloide cubierto por funda de colostomía, alrededor piel
irritada, RHA disminuidos.
• Extremidades: edema + en miembros inferiores

7. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
• Agrupación Sindromológica
– Sd. Anemico
– Sd. Febril Agudo
– Sd. Doloroso abdominal
– Sd. de Desgaste

8. DIAGNOSTICO NOSOLOGICO
– Fistula entero-cutánea (estercorácea)
– Anemia
– PostQx Laparotomía Exploratoria por apendicitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Absceso de pared
– Peritonitis (ER 8-7-2013)

9. PLAN DE TRATAMIENTO
• Estabilización
– Hidratación
– Soporte Nutricional
– Antibiotico-terapia
– Analgesia
– Protección de piel
• Investigación
• Rehabilitación

10. TRATAMIENTO
• Tratamiento
– ER: valoración por cirugía (ER 8-7-2013)
• CIRUGIA EN EMERGENCIA (2013-7-8) 19:20
– Dieta General
– Levofloxacina 750 mg VO c/12h
– Paracetamol 1g VO c/8h

11. EXAMENES
• 2013-07-08
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GB: 9100
N: 75,5 %
L: 16,9 %
Hb: 10,3 g/dl
Hcto: 31,8 %
Plaquetas: 429000
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–
TP: 16,4
TTP: 25,6
BUN: 46 mg/dl
Creatinina: 0,6 mg/dl
Glucosa: 112 mg/dl

12. EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA
– Cuadro de evolución de +/- 15
– Acudió a facultativo quien diagnostica miomatosis uterina y
prescribe tratamiento con Ofloxacina, Estriol, Diclofenaco
• Operaciones:
– Laparotomía Exploratoria (30-6-2013)
– Hallazgos:
• Absceso en Fosa Iliaca Derecha +/- 100cc de pus hacia
retroperitoneo, perforación y necrosis apendicular con base
aparentemente viable.

13. EPICRISIS CLINICA METROPOLITANA
• Tratamiento
– Plasma Fresco Refrigerado 2 diarios por 4 días
– Levofloxacino 750 mg vo c/12h (tab #80)
– Furosemida 1tab vo c/12h (tab #14)
– Paracetamol 1g vo c/8h (tab #30)
– Control de drenaje en 48 horas
– Formula enteral BID vo tomar (#2)

14. ECO ABDOMINAL 09-07-2013
• Higado sin imágenes ocupativas
en su interior, Vesicula biliar 70
x 19 mm
• Coledoco de 5 mm, Páncreas de
morfología normal
• Bazo y riñones normales
• Liquido libre en cavidad
abdominal y pélvica

15. EXAMENES
• 2013-07-10
– Glucosa 86 mg/dl
– Proteinas totales: 4,1 g/dl
– Albumina: 1,5 g/dl
– Globulina en suero: 2,6 g/dl
• Hipoproteinemia + Hipoalbuminemia

16. EVOLUCIÓN
• CONTROL DE INGESTA Y
EXCRETA
– 2013/7/9 (ingreso a cirugía)
• Ingesta: Oral 1000
• Eliminación: Orina 480 dren 362 total
842
• 2013-7-10
– Alza térmica 38,2°C
• Familiares solicitan el alta
(22:32)
– 2013/7/10
• Ingesta: Mañana 950 Tarde 150
• Excreta
– Mañana orina 300 dren 200
– Tarde Orina 100 dren 100

17. ER 008 2013-7-11
TA: 87/51 FC:87 FR:28 Sat:74% T:36°C
– Cardiopulmonar normal
• Dg
– Fistula en pared abdominal
• Tratamiento
– NPO
– SS 0,9% 1000cc + complejo B 10cc IV a 42 gts x´
– O2 por CN a 3 lxm

18. EVOLUCIÓN
• 2013-07-11
–
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–
–
Dieta blanda hiperproteica
O2 por CN para Sat > 88%
SS 0,9% 1000cc IV a 80cc/h
SRO 2000cc en 24 horas
– Levofloxacina 500mg VO QD
– Paracetamol 500mg VO c/6h
• 2013-07-12
– Paracetamol 500mg VO QD
• I/E
– Ingesta: Parenteral 1852 Oral
1000 Total 3250
– Eliminación: orina 1090 dren
250 total 1340

19. EXAMENES
• 2013-07-11
–
–
–
–
–
–
GB: 5800
N: 73 %
L: 17,9 %
Hb: 9,4 g/dl
Hcto: 29,3 %
Plaquetas: 503000
–
–
–
–
–
TP: 14,6
TTP: 34,4
Creatinina: 0,5 mg/dl
Glucosa: 149 mg/dl
BUN: 17 mg/dl

20. EVOLUCIÓN
• 2013-7-14
– Nota: paciente no desea SRO
por lo que se suspende
– Visita Nocturna
• Tos que moviliza secresiones
esporadicamente
• 2013/7/13
– Ingesta: Parenteral 1750 Oral 2250
Total 4300
– Eliminación: orina 1950 dren 275
Total 2225
• 2013/7/14
– Ingesta: Parenteral 2000 Oral 1700
Total 3700
– Eliminación: orina 2290 dren 236
Total 2526

21. EXAMENES
• 2013-07-13
– Na: 134,9 mmol/L
– K: 2,63 mmol/L
– Ca: 2,45 mmol/L
• Hipokalemia
– Albumina: 1,6 g/dl
– Proteinas totales: 4,3 g/dl
– Globulina en suero: 2,7 g/dl
• Hipoproteinemia +
Hipoalbuminemia

22. EVOLUCIÓN 2013-07-15
• Neumonia
• Tratamiento
– Levofloxacina 500mg VO QD
• Visita General
– Se sugiere traslado a MI
• Claritromicina 200mg IV c/12h
• Levofloxacina 500mg VO QD
Ingesta: Parenteral 1630 Oral 810 Total 2460
Eliminación: Orina 3130 dren 170 Total 3300
• Tratante
– Valoracion por MI
– Restringir liquidos a 40cc/h
– Ampicilina + Sulbactam 1,5g IV
c/6h (0)

24. EVOLUCIÓN 2013-07-16
• 18:20
– Alza térmica T° 39°C, además
taquicardia, disnea
– Sat:75%; 89% con O2 a 4 lxm
• Rp.
– Bajar T° por medios físicos
– Metamizol 1g IV STAT
– O2 por CN para Sat>90%
Ingesta: Parenteral 1302 Oral 550 Total 1852
Eliminación: orina 1500 dren 463 total 1963
• I/C MI 16h40
– Fistula enterocutanea + SIRS de
posible origen abdominal, anasarca
por hipoalbuminemia que amerita
reposición nutricional y de ser
necesario nutrición parenteral total
• Tratamiento
– Dieta hiperproteica + 2 claras de
huevo
– Semifowler
– Furosemida 20mg IV c/12h
– Incentivometro y terapia respiratoria
– Valoración por nutrición

25. EVOLUCIÓN
• 2013/7/17
• Tratamiento
– Ingesta: Parenteral 1207 Oral
1100 Total 2307
– Eliminación: orina 1250 dren
1050 total 2300
• 2013-07-18
– FC 80 lpm
TA 105/80
FR: 22 rpm
– LR cc/cc de perdidas por fístula
c/4h
– Loperamida (Imodium) 1 cap
VO c/12h

26. EVOLUCIÓN 2013-07-18
• Evolución Nocturna
– Disnea + Sat 85% O2 a 7L
• Rp
–
–
–
–
–
O2 por mascarilla para Sat> 88%
NBZ 2cc Dexametazona + 2cc SS c/6h
Metamizol 1g si T°> 38,5
Bajar T° por medios físicos
SS 0,9% 1000cc pasar a 14 gxm
• NOTA 23h55
– Regular estado general, desorientada
en tiempo y espacio, con disnea, MV
disminuido en bases pulmonares, rales
diseminados
• MI 2013-07-19
2:21
– Sat: 92% (venturi a 10 L)
– FC: 100 lpm
FR: 17 rpm
• DG
– Sepsis de origen abdominal y pulmonar
+ Sd anémico
• Rp
–
–
–
–
–
–
–
–
Monitorización continua
Semifowler
O2 por venturi para Sat > 90%
SS 0,9% 1000cc + 10cc K IV a 60ml/h
Ceftriaxona 2g IV c/12h
Metronidazol 500mg IV c/8h
Furosemida 20mg IV c /12h
Evaluacion por UTI

28. EVOLUCIÓN 2013-07-19
UCI
• DG
– Neumonia nosocomial +
Postquirurgico de laparotomía
por apendicitis complicada con
peritonitis
– Fistula enterocutanea
• Ingreso a UCI
– Ceftriaxona 2g IV c/12h (0)
– Amikacina 500mg IV c/12h
• 23h00
– Intubación y via central
(Midazolam 30mg IV STAT +
iniciar sedoanalgesia a 15cc/h)

29. APACHE UCI 19-07-2013
MORTALIDAD
3 = 4%
8 = 8%

30. UCI
• 2013-7-20
– Ensure 800 Kcal/24h por SNG
iniciar a 20cc/h incrementar
según tolerancia 8h00 – 24h00
– SS 0,9% 1000cc + 20cc K IV a
100 ml/h
– Omeprazol 40mg IV QD
– Ceftriaxona 2g IV c/12h (1)
– Amikacina 500mg IV c/12h
– Furosemida 10mg IV PRN
– Metamizol 2g IV si T°>38,3°C
– Insulina Rápida, 1UI por cada
10mg/dl de glucosa >150mg/dl
– Ventilación mecanica
– NBZ 2cc SS 0,9% + Atrovent 1cc
c/6h

32. EXAMENES
• 2013-07-22
–
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GB: 6400
N: 69,5 %
L: 24,3 %
Hb: 9 g/dl
Hcto: 28,6 %
Plaquetas: 241000
TP: 15,5 seg
TTP: 113,8 seg
• EMO
– Hematies numerosos x/c
– Cilindros hialinos, cilindros
granulosos, cilindros leucocitarios
– BG+ 2.3 x/c
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–
BUN: 20 mg/dl
Creatinina: 0,5 mg/dl
Glucosa: 82 mg/dl
BT: 0,47 BD: 0,19 BI:0,28
TGO: 21
Proteinas totales en suero: 4,4
g/dl
– Albumina en suero: 1,5 g/dl
– Globulina en suero: 2,9 g/dl

33. MUCHAS GRACIAS