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ER査読会:肺塞栓症を除外するための 年齢調整された d dimerカットオフ値について
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小滝 和也
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肺塞栓症を除外するための 年齢調整された d dimerカットオフ値についての日本語訳
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ER査読会:肺塞栓症を除外するための 年齢調整された d dimerカットオフ値について
1.
肺塞栓症を除外するための 年齢調整された D-dimerカットオフ値について JAMA March 19,
2014
2.
Study Setting • 対象施設は4つのヨーロッパ国(ベルギー、フラン ス、オランダ、スイス)の19の病院 •
期間は2010/1/1から2013/2/28まで
3.
Patiaent(患者) 肺塞栓症疑いで救急部を受診した継続外来患者(4420) Inclution criteria(組み入れ基準) exclusion criteria(除外基準) 除外(1074): 18歳以下(7)、抗凝固薬内服中(122)、予後3ヶ月未満(8)、妊婦(15)、 参加前に診断がついた(134)、参加前に救急部から退院した(113)、 肺動脈造影が禁忌(アレルギー・腎機能低下)(137)、フォローアッ プ不可能(25)、インフォームド・コンセントができなかった(301)、参 加拒否(147)、その他(65) 分析中の除外(22): 同意の撤回(1)、プロトコル違反(21)
4.
試験に参加した患者(3324名)の特徴 女性 1887(56.8%) 年齢の平均値(歳) 63(53-74) 静脈血栓塞栓症の既往
466(14.0%) 活動性の悪性腫瘍 429(12.9%) 1ヶ月以内の手術歴 392(11.8%) エストロゲン内服中 183(5.5%) 胸痛 1608(48.2%) 呼吸困難 2092(62.9%) 失神 263(7.9%) 喀血 134(4.1%) 心拍数の平均値(bmp) 87.1 呼吸数の平均値(回/min) 19.2 Patiaent(患者)
5.
Diagnostic Strategy(診断戦略) Simplified, revised
Geneva score 2-Level Wells score 臨床的可能性が低い(Low) 0-1 中等度(Intermedia) 2-4 高い(High) 5以上 66歳以上 1.0 PE、DVTの既往 1.0 1ヶ月以内の手術・骨折 1.0 活動性の悪性腫瘍 1.0 片側性の下肢痛 1.0 血痰 1.0 心拍数 75~94 bpm 1.0 心拍数 95 bpm以上 2.0 下肢深部静脈拍動を伴う痛みと 浮腫 1.0 DVTの所見や症状がある 3.0 長期臥床、4週間以内の手術歴 1.5 心拍数101 bpm以上 1.5 PE、DVTの既往 1.0 血痰 1.0 悪性腫瘍 1.0 PEの他に考えられる疾患がない 3.0 臨床的可能性が低い(Unlikely) 4≦ 臨床的可能性が高い(Likely) >4 上記の2つの診断基準を用いてPEの可能性を評価し High or Likelyであれば肺動脈造影にて診断 Low/Intermedia or Unlikely であればD-dimer測定にて診 断
6.
Comparion(比較) D-dimerのカットオフ値が 固定値(500 μg/L) or
年齢調整(年齢×10 μg/L) のどちらが3ヶ月フォロー中の予測失敗率が低いか比較
7.
Outcome(結果) Primary outcome: 年齢調整D-dimerカットオフ値未満だった患者の診断予測失 敗率(抗凝固療法を行わなかった患者で、3ヶ月のフォロー 期間に血栓塞栓症と判定した患者の割合) Secondary outcome: Low/intermdiate
or unlikelyと評価された患者のうちD-dimer 値が500μg/L以上年齢調整カットオフ値未満であった患者の 診断予測失敗率
8.
Outcome(結果) • 3324名中、肺塞栓症とすぐに診断できたのは631名(19%). • D-dimer
500μg/L未満の患者810名中、3ヶ月のフォロー中に静脈血 栓塞栓症と診断された患者は1名(0.1%). • D-dimer 500μg/L以上&年齢調整D-dimerカットオフ値未満の患者 331名中、3ヶ月のフォロー中に静脈血栓塞栓症と診断された患者 は1名(0.3%). • 75歳以上の患者766名中、スコアリングにて肺塞栓症の高リスクで なかった患者673名.そのうちD-dimer 500μg/L未満であった患者は 43名(6.4%).D-dimer 500μg/L以上&年齢調整D-dimerカットオフ値 未満であった患者は157名(23.3%). • 75歳以上の年齢調整D-dimerカットオフ値未満の患者43名+157名- 5名(抗凝固薬内服で除外)=195名中、3ヶ月のフォロー中に静脈 血栓塞栓症と診断された患者は0名.(0%)
9.
Conclusions(結論) • 年齢調整D-dimerカットオフ値は肺塞栓症が疑われる患 者の除外診断に有用 • 75歳以上の患者では、年齢調整D-dimerカットオフ値を 用いることで除外診断できる患者の割合が5倍になった •
Dダイマー測定法のばらつきとRCTでないことがこの研 究の欠点
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