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2017.2.3 Evar 1から10年後
1.
Endovascular versus open
repair of abdominal aortic aneurysm in 15- years follow-up of the UK EVAR trial 1
2.
腹部大動脈瘤 • 腹部大動脈瘤は確実に拡大し破裂に至る疾 患である。 Lancet
1998 , NEJM 2002 • 瘤径5.5㎝以上、有症状、年間瘤径拡張が1 ㎝以上は、手術適応。 • 嚢状瘤のほうが破裂の危険が高い。 • 喫煙、高血圧、COPDは拡張を助長する。
3.
EVAR trial 1
Lancet 2005 • AAA(>5.5cm) 1252人をランダムに割り付け • 中央値2.9年間のフォロー後、動脈瘤関連の 死亡者はopen群のほうが2倍多かった。 • EVAR群は術後30日以降の合併症や再介入 が有意に多かった。
4.
The UK EVAR
trial Investigators. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm NEJM2010 • 10年間のfollow後、両群の動脈瘤関連の死 亡率は同等であった。
5.
Methods • 1999-2004年にUK37の施設から集められた 1252人の患者が対象(EVAR trial
1)。 • 60歳以上で少なくとも直径5.5cmの動脈瘤が あり、EVARにもopenにも適している患者。 • EVAR群626人、open repair 626人にランダム に割り付け。 • Primary outcomeは全死亡あるいは動脈瘤関 連死亡で、2015年中旬まで評価され、ITT解 析が用いられた。
6.
Findings • 背景因子は両群間で差はない。平均74歳で91%が男性。 • 平均follow
up期間は12.7年(最大15.8年)。 • EVAR群9.3死亡/100人年、open repair群8.9死亡/100人年 (HR 1.11:95%CI 0.97-1.27,p=0.14)で有意差は認めなかっ た。 • 動脈瘤関連死にも差はなかった(1.1 vs 0.9/100人年、 HR1.31 95%CI 0.86~1.99 p=0.21)。 • ランダム化から0-6か月では、EVAR群は全死亡が低かった (全死亡 HR 0.61:95%CI 0.37-1.02,p=0.048、動脈瘤関連 死亡 HR 5.82:95%CI 1.64-20.65,p=0.0064) • EVAR群の8年後の動脈瘤関連死亡の増加は主に二次的 な動脈瘤破裂に関連していた(EVAR 13死亡 vs open 2死 亡)。
7.
• 動脈瘤再治療後のruptureは、EVAR群31人 open群5人にみられた。 • 癌関連死亡に有意差はないが、EVAR群は8 年目以降に増加がみられた。
8.
Limitation • デバイスが古い • 当時はCTでのfollowをおこなっていたが、最 近はエコーを用いている。CTでの被曝が癌の 増加につながった可能性がある。 •
EVAR群はfollowにくるが、open群は来ない。 そのため、open群は動脈瘤関連死が過小評 価されている可能性がある。
9.
• 2004年以降、手術手技や画像検査の機能は 向上していて、ステントグラフトは患者にも選 択される手術となっている。 • しかし、現在のステントグラフトを用いても大 動脈径は拡張し続けており、長期に渡るフォ ローが必要である。
10.
Endovascular repair of
aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair NEJM 2010 • AAA(>5.5cm)、open repairが不適格とかんが えられた患者404人(平均年齢77歳)。 • EVAR群、経過観察群にランダムに割り付け。 • 最大8年のfollow。 • EVAR群30日死亡率は7.3%。 • 長期的なfollowにおける動脈瘤関連の死亡 は有意に低かったが、総死亡率は両群とも同 様に高かった。
11.
まとめ • 腹部大動脈瘤は確実に進行し破裂に至る疾 患である。 • EVARの破裂リスクは長期に続き、適応症例 は限られてくる。
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