1. Master di chirurgia laparoscopica
avanzata
Tuttlingen 26-29 Giugno 2011
Direttori: Prof Enrico Opocher Dr.Mauro Longoni
Laparocele:
Complicazioni
Piero Iacovoni


2. introduzione
 Il trattamento laparoscopico è una
tecnica chirurgica recente ( Le Blanc
1993 ) che ha guadagnato
progressivamente sempre più
consensi accreditandosi come
un’alternativa vantaggiosa rispetto
agli interventi tradizionali “open”.

3. Introduzione (2)
 Per alcuni aspetti la promessa è stata
sicuramente mantenuta
• Assenza di drenaggi esterni
• Riduzione del dolore postoperatorio
• Tempi di ospedalizzazione più brevi
• Assenza di ampie incisioni
addominali
 Per altri esistono tuttora problemi
aperti

4.  Complicazioni intraoperatorie
 Complicanze precoci
 Complicanze tardive

5. Complicanze intraoperatorie
 Sanguinamento
• Da trocar 1,5%
• Omentale
• Da mezzo di fissazione
 Enterotomia da trocar
 Enterotomia accidentale
• Misconosciuta
• Riconosciuta i.o.

6. accesso
 Prevenire l’enterotomia da trocar
grave complicazione che ha un
tasso di incidenza di circa il 2%*
Bageacu S et al. (2002) Laparoscopic repair of incisional hernia:
a retrospective study of 159 patients.Surg Endosc 16:345-348

7.  In base a dati autoptici, dopo una
pregressa laparatomia, dobbiamo
aspettarci una sindrome
aderenziale nel 67% dei casi
 In base a dati clinici nel 93 % dei
casi
Menzies D,Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions- how big is the
problem?
Ann R Coll Surg Engl1990;72:60-63

8. prevenzione
 Ago di Veress in sede sotto costale
sinistra e trocar ottico
 Accesso “open” con trocar di Hasson o
Veress assistito
• Difficoltoso in sede laterale in paz.
spesso obesi tanto da diventare
molto ampio
• Risulta in posizione sfalsata rispetto
a quella ideale dopo aver instituito lo

9. Ago di Veress
In ipocondrio sin

10. Enterotomia accidentale in corso di
adesiolisi
 Durante questa fase dell’intervento
si può verificare una complicanza
estremamente grave, l’enterotomia
accidentale ( INCIDENZA 1,78 % -
INTESTINO TENUE INTERESSATO
NEL 92% DEI CASI ) che,
soprattutto se misconosciuta, può
essere causa di grave morbilità
postoperatoria e di mortalità

11. Mortalità complessiva
0,05%
In caso di enterotomia accidentale
2,8%
Riconosciuta Misconosciuta
( 82%) (18%)
1,7% 7,7%

12. Adesiolisi delle anse intestinali
 Uso di strumenti atraumatici
 Evitare le trazioni effettuandole, quando
strettamente necessarie, con la massima
delicatezza
 Maneggiare l’ansa da differenti angolature in
modo da affrontare la mobilizzazione dal
lato più facile
 Visualizzare il piano di dissezione
adeguatamente, particolarmente in caso di
adesioni sacculari, utilizzando la
contropressione dall’esterno e la visione
laterale con ottica a 30° per esporre le
adesioni

13.  Utilizzare una dissezione fine con le forbici a
freddo, rivolgendo la parte curva verso la
parete in modo da controllare
adeguatamente il taglio
 In caso di aderenze particolarmente tenaci,
mantenere una porzione di peritoneo adesa
all’intestino
 Evitare di coagulare tra intestino e parete
per evitare di causare lesioni termiche,
coagulando eventualmente foci emorragici
sulla parete, una volta distaccata l’ansa
 Alla fine della dissezione controllare

14. Tecnica chirurgica
Adesiolisi
 Ridurre al minimo le fonti di
calore
 “a freddo” con forbice per
l’intestino
 Strumenti a limitata diffusione
laterale di calore per l’omento :
forbici o pinze bipolari,
ultrasuoni, radiofrequenza
Insidia dell’escara!!!

15. Adesiolisi con pinza
multifunzione

16. Cosa fare in caso di perforazione
riconosciuta intraoperatoriamente ?
?

17. PERFORAZIONE
1. CONVERSIONE IN OPEN
2. LAPAROSCOPIA
• ESPERIENZA OPERATORE
• SE PERFORAZIONE ILEALE RAFIA
IMMEDIATA
• SE PERFORAZIONE COLICA
INTERVENTO IN DUE TEMPI
DOPO 3 – 4 SETTIMANE

Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000
Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Cobb WS, Surg Clin N Am
2005

19. Riparazione protesica immediata
dopo rafia
 25% di recidiva per infezione della
mesh
Toy et al. (1998 ) Prospective multicenter study of laparoscopic
ventral
hernioplasty. Preliminary results. Surg Endscop
Park et al. (1998) Laproscopic and open incisionalhernia repair:
a
comparison study.Surgery

20. Complicanze postoperatorie
precoci
 Ileo prolungato 1-8%
 Occlusione meccanica 0,3-3%
 Infezione del ”trocar site” 0,6%
 Sieroma-ematoma 8,6%
 Ischemia mesenterica 0,2%

21. Ileo postoperatorio prolungato 1-8%
 Cause:
• Adesiolisi prolungata
• Sanguinamento i.o.
 Trattamento :
• Mobilizzazione,procinetici, aspirazione
nasogastrica, idratazione
Diagnosi differenziale con enterotomia
misconosciuta !!!

22. Occlusione meccanica
 Cause
• Aderenze postoperatorie precoci
• Migrazione dell’intestino tenue tra
mesh e parete addominale
• Erniazione precoce attraverso un
trocar site
 Trattamento:
• Trattamento conservativo
• Reintervento laparoscopico od aperto

23. Complicanze tardive
 Sieroma persistente (8 settimane ) 2,6%
 Dolore cronico (> 6 mesi ) 1,6%
 Occlusione intestinale
 Fistole enterocutanee
 Infezione della mesh 0,7%
 Recidive 4,7%
 Pseudorecidive
 Laparocele su sito di trocar
 “Suture hernia” e “tack hernia”

24. Sieroma persistente (0-16%)
 Nella maggior parte dei casi
asintomatico ed a risoluzione
spontanea
 L’agoaspirazione andrebbe evitata
per il rischio di provocare una
super infezione a meno che non ci
sia già un fondato sospetto di
infezione
 Un bendaggio elastocompressivo
applicato per almeno 72 ore
minimizza il fenomeno ( Leblanc
Am J Surg 2000 )
 Informare preventivamente il
paziente

25. recidive
 La recidiva è la vera misura
dell’efficacia di una tecnica
riparativa per ernia
 Considerando gli studi con un follow-
up medio di almeno 3 anni abbiamo un
tasso di recidiva medio del 4,8%
(2,9-15%) che è analago ai risultati
della chirurgia open che ha un tasso di
recidiva medio del 4,5 % (1-10%)

27. Fattori di rischio
 Dimensioni del difetto (> 10 cm )*,**
 Obesità ( BMI > 37 )*,**
 Difetti multipli ( laparoceli “swiss-
cheese” )
 Laparoceli recidivi **
*A. Moreno-Egea et al.(2009) Long-term results of laparoscopic
repair of incisional hernia using an intraperitoneal composite
mesh.Surg Endosc
** Heniford et al.(2003) Laparoscopic repair of ventral hernia.Nine
years experience with 850 consecutive hernias.Ann Surg
238:391-400

28. Recidive precoci ( entro il primo
anno )
Sanchez LJ,Bencini L., Moretti R (2004) Recurrences after
laparoscopic ventral hernia repair: results and critical review.Hernia
8;138-143.

29. Teoria dell’errore tecnico come
causa principale delle recidiva
 Overlap inedeguato per sotto-
dimensionamento delle rete od
errata centratura
 Inadeguata fissazione
 Misconoscimento di difetti parietali

30. overlap
 la misura dell’overlap protesico è
variabile in funzione delle dimensioni
del difetto e deve essere ad esse
proporzionale.
 N e l l ’ e s p e r i e n z a p ra t i c a s i p u ò
considerare adeguato un overlap
uguale almeno al raggio del
difetto di parete e comunque non

31. Overlap adeguato

32. Fissazione della rete
 Uno degli aspetti tecnici più critici
delle tecniche laparoscopiche e che
può impattare significativamente sul
tasso di recidive è un’adeguata
fissazione della “mesh”
 Permangono tuttora molte
controversie sul sistema di
fissazione ottimale della rete alla
parete addominale anteriore

33. Mezzi fissazione della rete
Suture transparietali a tutto spessore
• in materiale riassorbibile o non
riassorbibile
Clips non riassorbibili
• Spiral tacks ( titanio )
• Endo Anchor ( nitinolo)
• Q rings (acciaio austenitico)
• Permafix ( copolimero di acetale )
Clips riassorbibili
• Permasorb (poli-lattide )
Adesivi
• Colla di fibrina

34. Metodiche di fissazione
della rete attualmente più
in uso
 Suture
transaddominali
permanenti a tutto
spessore più tacks
(spirali elicoidali in
titanio )
 Tacks in doppia
corona
( “ double crown
tecnique” )

35. Tecnica suture+tacks
 4 suture a tutto spessore nei punti
cardinali in monofilamento non
riasorbibile o PTFE
 Suture addizionali perimetrali ogni
3-6cm
 Tacks perimetrali tra le suture
intervallate di 1-1,5 cm
Heniford et al ( 2003 ). Laparoscopic repair of ventral hernias. Nine
Years’ Experience With 850 Consecutive Hernias. Annals of Surgery

36. Tecnica solo tacks
tecnica della doppia corona
 Prevede una corona esterna di tacks
distanziate di circa 2 cm ed una
corona più interna ad un cm circa dai
bordi del difetto

37.  i primi reports suggerivano una
correlazione diretta tra l’assenza delle
sutura esterne transmurali ed il tasso
di recidive
Ramshow BJ et al.. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorraphy.
AM Surg 1999
Koehler et al. Recurrences in laparoscopic incisional hernia repairs: a personal
series and review of the literature. JSLS 1999
Chari et al. A case controlled study of laparosocpic ventral hernia repair.
Surg Endosc 1998
LeBlanc K.A et.al. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lesson
learned from 200 patients. Hernia, 2003

39.  La tecnica della doppia corona ,
introdotta più tardi ( Carbajo, 1997),
ha guadagnato sempre maggiori
consensi per alcuni vantaggi
specifici:
• Semplicità tecnica
• Minor numero di incisioni cutanee
• Tempi operatori abbreviati
• Minor dolore postoperatorio ?

40. letteratura
 Scarsità, se non assenza, di studi
prospettici randomizzati di
comparazione tra le due tecniche in
ordine ai due aspetti fondamentali –
tasso di recidive e dolore parietale
cronico
 Review della letteratura poco affidabili
per eterogeneicità delle tecniche ed
inadeguatezza del follow-up
 Studi sperimentali su modelli animali
con risultati contrastanti

41. Suture+tacks Tacks
L.R. Rudmik et al. (2006 ).
Laparoscopic incisional
hernia repair: a review of
literature. Hernia 10:
110-119
Dimensioni medie 99 147
difetto (cm2 )
Tempo operatorio (m. ) 106 90
Degenza (gg.) 3,2 2,2
Tasso conversione 4% 3,7%
Lesioni intestinali 2% 2,1%
Complicanze totali 16% 14%
Recidive 4,5% 4,4%
Follow-up medio 21 34
(mesi)

42. K.A. LeBlanc. Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial
sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc 2007
23 serie (3594)
12 studi comparativi (411 ) recidive
Fissazione con uso di suture 4%
Fissazione senza uso di suture 1,8%
Fissazione con solo suture 0,8%

43. E.B. Wassenaar et.al. Impact of he mesh fixation technique on operation time in
laparoscopic repair of ventral hernias. Heria 2008
138 pazienti con ernia ombelicale primitiva operati con tecnica laparoscopica
completamente standardizzata
107 pz. fissazione con singola corona di tacks e 8 suture transparietali
31 pz fissazione con doppia corona di tacks
Tempo operatorio medio
Fissazione con tacks e suture 50,6 min
Fissazione con doppia corona di 41,4min
tacks
Conclusioni:
•differenza media nel tempo operatorio di 9,2 min statisticamente significativa
•ogni singola sutura prolunga il tempo operatorio di circa 1 minuto
•L’accorciamento dei tempi operatori potrebbe essere un argomento in favore
della “double crown tecnique”,soprattutto nei casi in cui la fissazione delle rete
richiederebbe molte suture

44. Considerazioni personali
 Tecnica della doppia corona più
semplice e rapida
 Risultanti a lungo termine
probabilmente sovrapponibili
 Corretto posizionamento delle
tacks fondamentale
Tips & tricks
Adeguata preparazione Applicazione ortogonale
della superficie peritoneale delle tacks favorita da una
di inserzione della rete adeguata desufflazione

45. Difetti misconosciuti
 E’ mandatoria la liberazione ed
esplorazione di tutta la cicatrice
chirurgica
 Alcuni autori ( Le Blanc )
raccomandano la ricopertura con la
mesh di tutta la cicatrice chirurgica

46. Cause rare di recidiva erniaria

47. Tack hernia 2003
> pressione brusca p.o. con
dislocazione della tack
2007
Suture hernia
Eccesso di tensione
nelle sutura
Tranfascial suture hernia: a rare form of
recurrence after laparoscopic ventral hernia
repair
Khandelwal RG et al. J Laparoendosc Adv
Surg Tech 2008
Hernia recurrence through a composite
mesh secodary to transfascial suture holes
Barzana D et al Hernia 2008

48. Tack hernia

49. 

50. Dolore parietale cronico
 Dolore che persiste dopo 8 settimane
1-3%
 La causa principale viene attribuita ai
sistemi di fissazione della rete, per
intrappolamento di radici nervose e/o
ischemia tissutale
 Questa teoria è supportata dal fatto
che frequentemente l’iniezione di
anestetico nei siti delle suture risolve
la sintomatologia

51. Dolore parietale cronico
 Se la sintomatologia non regredisce
con terapia conservativa è indicata la
rimozione laparoscopica dei mezzi di
fissazione in corrispondenza dei siti
dolorosi

52. Surg Laparoscop Endosc Percutan Tech 2007
PLASTICHE LAPAROSCOPICHE 375
PER ERNIA VENTRALE
DOLORE PARIETALE CRONICO 6 PZ. (1,6%)
6 PAZIENTI DOLORE
RIMOZIONE SCOMPARSA TOTALE 3
LAPAROSCOPICA ATTENUAZIONE 2
DELLE SUTURE
PERSISTENZA 1
TRANSPARIETALI

53. Scott Q. Nguyen et al. Postoperative pain after laparoscopic ventral hernia repair:
A Prospective Comparison of Sutures versus Tacks. JSLS 2008
50 pazienti
29 p. suture
21p. tacks
Conclusioni: non differenze significative nel dolore
postoperatorio a: 1 settimana, 1 mese, 2 mesi

54. Mesh-fixation method and pain and quality of life
afterlaparoscopic ventral or incisional hernia
repair:a randomized trial of three fixation
techniques
Eelco Wassenaar • Ernst Schoenmaeckers •
Johan Raymakers • Job van der Palen •
Surg Endosc (2010) 24:1296–1302
DOI 10.1007/s00464-009-0763-1
199 pz (2005-2008) randomizzati in tre gruppi:
• doppia corona
•Suture riassorbibili + tacks
•Suture non riassorbibili+ tacks
Controlli a 2 sett, 6 settimane, 3 mesi con VAS:
Nessuna differenza stastisticamente significativa
in termini di dolore p.o.

55. Ricerca di sistemi di fissazione
meno traumatici
 Colle
 Clips riassorbibili

56.  30 paz.con laparoceli di piccole e
medie dimensioni con impianto di rete
in poliestere
Vas pain score
 Follow-up medio 16 mesi
 Assenza di recidive
 Basso tasso di complicazioni
• Sieromi persistenti 0
• Infezione 0
• Dolore parietale cronico 0

57. Approccio laparoscopico versus
open
 Pochi studi randomizzati in genere
con pochi pazienti
 Eterogeneità delle tecniche

58. British Journal
of Surgery 2009
Infezioni della
ferita senza
rimozione
della mesh
Infezioni con
rimozione
della mesh

59. sieromi
complicanze
emorragiche
enterotomie

60. Degenza ospedaliera

61. Complicanze
perioperatorie

62. Degenza
ospedaliera

63. Tempo
operatorio
Dolore
postoeratorio

64. recidive

65. conclusioni
 L’approccio laparoscopico ha tassi di
recidiva equivalenti a quelli della
chirurgia open,ma è associata ad una
degenza postoperatoria ridotta e a
complicanze minori
 Questi dati ne giustificano l’impiego
