黃勝堅醫師 國立臺灣大學醫學院附設醫院金山分院院長 國立臺灣大學醫學院附設醫院外科部主治醫師 國立臺灣大學醫學系外科副教授

1. 生命末期溝通與決策
物理治療
癌症復健
台大醫院
金山分院院長
黃勝堅

2. 醫療專業人員
醫療專業人員
病患與家屬
良好之三向溝通

3. 溝通好照顧就好
J Am Coll Surg 2010

4. 重症核心品質要素
! 同理心的溝通
l (Empathic communication)
! 能熟練的討論預後
l (Skillful discussion of prognosis)
! 有效的共同決策
l (Effective shared decision making)
! 落實於臨床實物與教學中
Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577

5. Interdisciplinary ICU Communication
跨專業重症溝通
Respir Care 2008;53(4):480–487
Intensive Care Med 2006;32(1):15–17
Lilly CM: Am J Med.2000
! 死亡率下降
! 住加護病房日數縮短
! 加護病房重返率下降
! 醫護衝突減少
! 工作壓力減少

6. 改善預後及滿意度
! 情緒的辨認與反應
l Identify and respond to emotion
! 預候的分享
l Effectively share prognostic information
! 安寧的積極介入
l Proactive palliative care interventions that promote family
meetings
! 同理溝通
l Empathic communication skills
! 有目標的緩和照會
l Targeted palliative care consultations
! 悲傷輔導
l Reduce length of stay in the ICU and reduce adverse family
bereavement
Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577

7. Shared Decision Making
共同決策

8. 8 8
安寧緩和療護
End-of-life
care
J.R. Curtis, Eur Respir J 2008; 32: 796–803
DNR
預防受苦
病人
家屬
身
心
靈
社會
良好溝通
靈性支持
情緒及實務支持
器捐
共同決策

9. 現況是
! 醫師對死亡的預估是不準的
! 溝通不良(Poor communication)
l Code status
l EOL issue
l Surg Clin N Am 89 (2009) 27–41
! SUPPORT trial
! 50% of physicians
l 沒尊重病人的意願
! 40% of patients
l 痛苦沒解除
(Severe and potentially treatable pain)
l JAMA 1995;274(20): 1591–8.

10. Initiating End-of-Life Discussions
With Seriously Ill Patients
Addressing the “Elephant in the Room”
! Who
! When
! What
! How
! Why
JAMA. 2000;284:2502-2507

11. THE DOCTOR AND PATIENT:
FACING THE INEVITABLE TOGETHER
JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com
! 早晚要面對，除非你則逃避！
! 你希望你的病人善終嗎？
! 你希望你的病人不要怎麼死？
! 難道你忍心看到病人的家屬受傷嗎？
! 如何面對天上掉下來的禮物？

12. 病人極少參與決策

13. 13
69.5% 73.5%
Late DNR signature
2.5 5.5 days
SICU NTUH
Huang et al. J Fomosa 2009

14. 永遠談得太晚!
來不及
道愛、道謝、道歉、道別

15. 你願意顧死嗎？
! 醫師常常不知如何啟口談死亡
! 你放心！ 我會照顧你到死亡
的那一天為止
Palliative Medicine 2007; 21: 313–322

16. 提昇病人生活品
質
QOL
提昇病人死亡品
質
QODD
提昇家屬生活品質
QOL
讓活的人活得更好!
高品質之生命末期照護
避免家屬二度傷害及失能
減少醫療糾紛
安全
品質
以病人家屬為中心之決策模式
溝通

19. 19
有關末期病人的治療選項醫
療團隊應主動告知

20. 20
何時該談生命末期議題？
! 早點談
! 有系統的談
! 多一點選擇
! 症狀少一點
! 較有機會善終
JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com

21. 21
面對死亡
! 憤怒
! 否認
! 妥協
! 沮喪
! 接受
! 報願
! 不報怨
! 接受
! 處理
! 放下

22. 22
你願意顧死嗎？
! 醫師常常不知如何啟口談死亡
! 你放心！ 我會照顧你到死亡
的那一天為止
Palliative Medicine 2007; 21: 313–322

23. 23
溝通首要在誠
! 真心面對自己
! 真誠對待別人
! 真實面對環境
! 正確﹑清楚﹑對等
聖嚴法師

24. 家庭會議成功的要訣
! 放下身段!
! 展現誠意!
! 多談一點!
! 多聽一些!
! 多等一會!

25. 家庭會議全方位溝通得重要
25
生死兩無憾:不要讓筆簽DNR的
人〈配偶或兒女〉是被罵得很慘
，叫簽字的人，一輩子受不孝之
罪名，活得好辛苦。
鼓山 小月

26. 倫理原則
自主性(Autonomy)：以尊重病人，滿足病人需
求為主要精神，但在實際照顧中常會面臨
與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突
的困境。
行善及不傷害
(beneficence
non-maleficence)：常應用在照顧
策略及治療決定時利弊的分析，如是否告
知病情真相、藥物使用利弊權衡等。
公平性（justice）:即個人需求與社會資源分配
之均衡，如照顧場所的選擇及安排等。

27. 共同決策

28. 面對醫療極限
! 醫療團隊要
勇敢的說
”不”
l 很抱歉我們無法救您的父親
l 但是我們會好好照顧他
l 我們的計畫是…⋯
Respir Care 2008;53(4):480–487

29. 病患要活得好，死的好
讓活著的人要活得更好

30. 社會壓力
! 受責難的太太
!
簽署DNR承何其之重
!
幫助家屬解套

31. 含怨含恨的家屬會咬人
! 最後ㄧ句話沒講
! 沒見最後ㄧ面
! 不孝
! 沒盡力
! 被放棄
! 病人受苦

32. 不要讓家屬遺憾！
! 資訊清楚
! 決策完美
! 盡人事
! 聽天命

33. 請放心！我们會盡力照顧病人的！
Nonabandonment
! Announcement
清楚的說明舒適照顧計劃
! Assurance and reassurance
再三保證，千萬不要說「不知道」
! Action
以行動來表現
J palliative care 2005; 8:797-807

34. 家屬通常認為以下列方式為：
Nonabandonment
! 保證病人是舒適，沒痛苦
! 保證生命末期的尊嚴
! 陪伴在側
! 保證所有的可能性，包括：治愈及放手
! 醫師容易找得到
J palliative care 2005; 8:797-807

35. DNR之迷失
! 簽了DNR簽不是代表了安寧照護
! 簽了DNR不是代表一定得死
! 簽了DNR
不是代表甚麼事都不用做
! 簽了DNR是善終的起點
! 簽了DNR不過是建立死亡照護計劃共識而已
! 簽了DNR是我們對家屬的允諾
! 重點是：DNR之後如何問心無愧的面對病患與家屬

36. 家庭會議
多談一點!多聽一點!

37. 舉行家庭會議的時機
! 超長住院(大於14天)
! 醫病不同調
! 內部不同調
! 潛在醫糾
! 預後不清楚
! 照護目標不清楚
! 家屬要求
! 預後不好
! 無效醫療
! 情緒、靈性及社會問題
! 末期疾病
! DNR困境
! 嚴重失能狀態
! 考慮常規舉行
! 其他

38. 家庭會議啟動
! 符合上述列狀況由護理長主動發起經由主治醫師同意者。
l 主護護士告知護理長，護理長認為有需求，經由主治醫師同
意者。
l 主治醫師主動發起。
! 參加家庭會議之成員
l 病人家屬及親友，醫師（相關專家、住院醫師）、護理長、
護士、社工
! 家庭會議之時間決定
l 儘量由家屬主導，最容易成功

39. 加護溝通會議注意事項及流程
! 事前準備
了解病況
醫療團隊之協調，確定會議之目標
了解出席的成員
確定會場
! 開場
語言
人員介紹：注意稱謂
首先感謝大家的參予，今天你們的意見對我們很有幫助…⋯.
病況簡介：診斷、目前治療、預後
提出主要治療目標：例：「今天會議的目的是討論有關黃先生的後續治療」
依家屬的需要加以調整說明內容
! 確定家屬了解程度
「以上是我的報告，就你們所了解的，有什麼問題嗎？」
「對以上說明有任何疑問嗎？」
! 其他醫療團人員有沒要補充的
! 了解病人及家屬希望的目標
「就你們所了解的，有甚要求嗎？有什麼是我們需要配合的嗎？」
! 達成共識
! 結束
最後的問題
! 感謝詞
! 結論

40. 如何做得更好？
! V.今天的意見對我們很有幫助
! A.我知道你們都很焦慮、擔心、、、
! L.請把你們的想法告訴我們（耐心請聽）
! U.我們依定會盡全力讓病人舒適、沒有痛苦
! E.有任何疑問請儘量提出來
Respir Care 2008;53(4):480–487

41. 雕蟲小計
! Attitude:
真誠
積極
! Prepare:
準備
! Persons:
多專業
! Listen:
倾聽
! Environment:
環境
! Silence-Tolerate:
忍受沉默

42. Tips
! 語言：國語？台語？避免專業用語
! 稱謂：跟著key
person叫
! 時間限制：很抱歉！今天我只能與會50分鐘
! 事情交辦
! 保證
! 再確認

43. 確定家屬了解程度，鼓勵家家屬發問
! 「以上是我的報告，就你們所了解的，有什麼問題嗎？」
! 「對以上說明有任何疑問嗎？」
! 「有任何疑問請儘量提出來」
! 「謝謝大家的參與，你們的意見對病人的照護有很大的有幫助」
! 「我知道你們都很焦慮、擔心、、、」
! 「請把你們的想法告訴我們（耐心請聽）」
! 「我們一定會盡全力讓病人舒適、沒有痛苦」

44. 團隊與病患家屬溝通
! 家庭會議：討論確立之目標及家屬的意願希望
! 與患家屬之溝通前了解內部衝突
! 適時的照會：包含專家、倫理及安寧
! 根據需求不同（文化、靈性、疾病特性）調整溝通策略
! 與病患或家屬有常規的會面並說明病情回答問題
! 確認病人與家屬充分了解會議所訂定的病患照護目標
! 指派專人與家屬每日溝通
! 確認家屬的代表成員
! 協助病患家屬準備面對死亡

45. 溝通是需要學習的！

46. 醫療極限用心來照顧
不要用冷冰冰的機器和醫療常規

47. 我們有持續在進步嗎?
! 為甚麼病人不能善終?
! 反省
! 檢討
! 改進
! 品管
! 凡事反求諸己！

48. DNR之後之再溝通
! 告知病情之發展
! 正確估記死亡時間
! 告知目前之治療
! 死亡前後家屬之需求
l 陪伴, 死亡地點, ICU, 病房
l 會客調整
l 遺體護理
l 風俗
l AAD

49. DNR之後
! 不斷的醫護溝通
口徑一致
焦慮會傳染
! 不斷的家屬溝通
多看病人
多變的家屬
家屬有意見à
解釋不夠清楚
家屬有問題à
想確定病情

50. DNR之後積極的有所不為
(清楚的告訴家屬)
! Withdraw mannitol
! Withdraw catecholamine
! Withdraw ventilator: FiO2=25%, RR=8/
min
! DC Lab
! Colloid
! Keep negative balance

51. 在一堆機器之後
你看到了什麼
?
一定要用「機器」，
「醫療常規」照顧顧病人嗎？
難道不能用「心」照顧病人嗎？
「」

52. 我們的問題是
!
做得多
!
說的少
!
聽的少
!
陪的更少

53. 生命末期導航
! 生命末期對於病患家屬而言，就如
同在沙漠中迷失方向一樣，
! 醫療團隊當然得負起導航的工作
! 大家都迷路時：至少陪伴他們
! 輕鬆的走完辛苦的旅程

54. 貼心的小動作
! 調整會客時間
! 隱私的空間
l 記得拉上幕簾
! 搬塊椅子
! 陪伴傾聽
! 拍拍肩膀
! 遞個紙巾

55. DNR後之倫理困境
你覺得問心無愧嗎？

56. DNR之後積極的有所不為
(清楚的告訴家屬)
! Withdraw mannitol
! Withdraw catecholamine
! Withdraw ventilator: FiO2=25%, RR=8/
min
! DC Lab
! Colloid
! Keep negative balance

57. DNR之後
積極有所為
! 腫:
Colloid, Lasix, NPO, Levophed
! 喘:
l 有插管Sedatives, NMB
l 沒差管: morphine
! 痛:
analgesics
! 體溫:
Cold packing, Supp
! 皮膚:
完整性

58. 重點是︰「積極」
! 追求善終
! 舒適
! 沒有痛苦
! 尊嚴

59. 倫理困境將會不斷的出現
! 幽谷伴行
! 無我
! 見樹又見林
! 最適切的治療及最好的照顧
! 嚴謹團隊決定,病人/家屬同意
! 適法
邱泰源主任

60. thank you
謝謝聆聽