clase Congreso chileno de Anestesia Coquimbo 2009 20 minutos

1. Anestesia en el paciente
obeso pediátrico
Sandra Benavides O.
lunes 12 de julio de 2010

2. Prevalencia y tendencia en los últimos 30
USA años
CHILE !!
18.5%
Europa
UK
x3
lunes 12 de julio de 2010

3. Impacto
๏ La obesidad disminuye la
esperanza de vida en
USA en 1/3 a 3/4 de año.
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4. Diagnóstico de sobrepeso y obesidad
✤
Adultos: BMI= kg/talla (m2)
✴
Sobrepeso= BMI > 25
✴
Obesidad= BMI > 30
✴
Obesidad mórbida= BMI > 40
✤ Niños y adolescentes:CDC
✴ sobrepeso= BMI > p85
✴ obesidad = BMI > p95
✴ obesidad extrema = BMI
> p99
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5. Centiles Cole et al BMJ 2000
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6. Causas de obesidad
4 % causas secundarias
1 % sindromes genéticos: (25)
Prader Willi
Alstrom, Bardet-Biedl, Cohen, Albright, Borjeson
FL, MEHMO
Formas monogénicas no sindromáticas: mutaciones de
LEP, LEPR, MC4R, POMC,PCSK1
95 % Primera ley de la termodinámica
Energy in - Energy out= delta body mass
Interacción genes (70%) y ambiente (30%)
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7. Comorbilidades
ADULTO
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8.  Cambios respiratorios:
o Aumento del consumo calórico, consumo
de O2, producción de CO2.
 Cambios del intercambio :
o Disminución de la compliance de la caja
torácica
oAumento de la resistencia de la vía aérea
o Disminución de los volúmenes pulmonares
 rápida desaturación a niveles críticos.
idem para VEF1
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9. ASMA
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10. ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y
síntomas similares al asma. Hasta un 30% de
los niños obesos
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11. ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y
síntomas similares al asma. Hasta un 30% de
los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a
los corticoides.
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12. ASMA
Asma: aumento de la incidencia de asma y
síntomas similares al asma. Hasta un 30% de
los niños obesos
Mejor respuesta a los beta 2 agonistas que a
los corticoides.
- Nuevo fenotipo: escolar mujer sobrepeso/
obesa con menarquia precoz. Aporte
nacional.
lunes 12 de julio de 2010

13. Apnea del sueño
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14. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
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15. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
lunes 12 de julio de 2010

16. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
lunes 12 de julio de 2010

17. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
lunes 12 de julio de 2010

18. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
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19. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
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20. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
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21. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
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22. Apnea del sueño
Población pediátrica general : 1- 3 % , por HADA, recidiva casi
nula.
En los niños obesos : 37 - 46%, con hasta 53% de clínica residual
post adenoamigdalectomía.
Mayor morbilidad respiratoria y cardiovascular post
adenoamigdalectomía.
HVI e HVD independiente del aumento de la PA y del BMI.
Aumento de IL-6, TNFr1, PCR, leptina y disminución de adiponectina
en el obeso con SAOS!! Marcadores biológicos de daño endotelial.
Diferencias con la SAOS del adulto:
- en fase REM
- la obstrucción aumenta a lo largo de la noche
- rebote postoperatorio tardío (luego de 5 horas)
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23. Apnea obstructiva del sueño
21 % de nuestros pacientes ambulatorios propuestos
para ADA son obesos.
PSG muy poco frecuente y sin estándares de criterios
de gravedad en el niño. AHI: apnea/hipopnea index
RDI: respiratory disturbance index
Severa si:
correlación con morbilidad
- AHI > 10/hora respiratoria post amigdalectomía
- SpO2 < 80%
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24. Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de
screening: ronca?
Condiciones
asociadas a •Menor de 3 años
hospitalizaciones •Malformaciones craneofaciales
•SAOS con desaturación
no programadas significativa en PSG
•Uso de opiodes post op
Diagrama de flujo •deshidratación
•sangrado
• OBESIDAD
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25. Síndrome de Apnea obstructiva del sueño
Identificación:
- Preguntas de
screening: ¿ ronca?
luego ...
Condiciones
asociadas de
hospitalizaciones
no programadas
Diagrama de flujo
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26. Consecuencias endocrinas
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27. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
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28. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
lunes 12 de julio de 2010

29. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
lunes 12 de julio de 2010

30. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
lunes 12 de julio de 2010

31. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
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32. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
lunes 12 de julio de 2010

33. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
• glicemia en ayunas > 100
lunes 12 de julio de 2010

34. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
• glicemia en ayunas > 100
• HDL < 40
lunes 12 de julio de 2010

35. Consecuencias endocrinas
Aumento de la prevalencia de DM tipo 2: 45 % de los nuevos casos de
diabetes en niños son tipo 2.
Sindrome metabólico: factor de riesgo cardiovascular en la edad
adulta. Riesgo proporcional al BMI. Asoc a marcadores biológicos de
inflamación y predictores de mal outcome CV y resistencia a la
insulina.
Criterios diagnósticos (al menos 3) de Cook / ATP III
• Perímetro abdominal > p95
• presión arterial > p90
• glicemia en ayunas > 100
• HDL < 40
• triglicéridos > 110
lunes 12 de julio de 2010

36. Consecuencias
gastrointestinales
Vaciamiento gástrico/riesgo de aspiración:
- Borland et al: no está aumentado en el niño
obeso (n 50,880 pacientes pediátricos).
- Cook-Sather: volumen gástrico promedio 1 ml/kg
independiente del BMI e idem con 2 o 4 horas
de ayuno. Por lo tanto no es un problema.
RGE?
lunes 12 de julio de 2010

37. asintomática
en más del 50% de los niños obesos
NAFLD característica histológica acumulación de grasa
macrovesicular en los hepatocitos.Desde esteatosis hasta
esteatohepatitis (NASH)
aumento de la SGPT si severa
diagnóstico: eco
evolución a NASH
lunes 12 de julio de 2010

38. Consecuencias cardiovasculares
Cambios fisiológicos por la obesidad:
- aumento del GC 0.1 ml/kg/min de tejido adiposo
- aumento del consumo de O2
- aumento del tono simpático
- HTA, HVI
Impacto : Muscatine, Framinghamm, Bogalusa, Harvard
lunes 12 de julio de 2010

39. Aspectos farmacológicos
teóricos a considerar
Volumen de distribución,
Cuál dosis, cuál peso:
• Peso real
• Peso ideal kg = talla (cm)2 x 1.65/1000
• Masa corporal magra peso real + 20-40% del
exceso de peso
Clearance, unión a proteínas
lunes 12 de julio de 2010

40. Farmacocinética ¿qué se sabe?
lunes 12 de julio de 2010

41. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
lunes 12 de julio de 2010

42. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
lunes 12 de julio de 2010

43. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
lunes 12 de julio de 2010

44. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
lunes 12 de julio de 2010

45. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
lunes 12 de julio de 2010

46. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad
hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress
quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010

47. Farmacocinética ¿qué se sabe?
Obeso Adulto : estudios en progreso
Niño Obeso : no hay datos
¿qué hacer? : + investigación
por ahora :
titulación farmacodinámica
¿ apoyo con monitorización de profundidad
hipnótica (BIS,etc.) y de dolor/stress
quirúrgico (MedStorm)?
lunes 12 de julio de 2010

48. Evidencias de anestesia en niño obeso
Morbilidad : ¿qué sabemos?
Smith (UK),2002,Ped.Anesth.
Retrospectivo, N=105262
Incidente crítico Anestésico :
9,6% de obesos vs. 5,89%
de no obesos
lunes 12 de julio de 2010

49. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Setzer (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo,Dental,Ambulatoria
N= 100 obesos 1003 no obesos
Conclusión: leve aumento de
complicaciones respiratorias
menores ( 2% vs 0,19%).
lunes 12 de julio de 2010

50. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Nafiu (USA) 2007,Ped.Anesth.
Retrospectivo , N =6094 - Obesos= 1926
Dificultad Ventilación Masc. 7,7%
1,3% VA Difícil
1,6 % Obstr.VAS en Recuperación
Prolongación de Estadía en Recuperación
> PONV
= hospitalización no planeada
lunes 12 de julio de 2010

51. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Tait (USA) , 2008 ,Anesthesiology
Prospectivo, 20 meses
N=2025
17,3% sobrepeso / 14,5% obesos
Cirugía general
Conclusión :
+ morbilidad preop.
+ eventos críticos perioperatorios
lunes 12 de julio de 2010

52. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Nafiu (USA),2009, Int.J.Ped.ORL
Retrospectivo, Adenoamigdlectomías
N=2170 20.7% obesos
+ Dific. Vent.Mascarilla
+ laringoscopías
+ desaturaciones intraop.
+ obstrucción VA postop.
+ hospitalización no planeada
lunes 12 de julio de 2010

53. Morbilidad : ¿qué sabemos?
Rana (USA),2009,J.Ped.Surgery
Retrospectivo N= 1314 ,23% obesos
+ fracturas
+ Qx ortopédicas
+ úlceras por decúbito
+ TVP
lunes 12 de julio de 2010

54. Síntesis
• Complicaciones perioperatorias existen
pero poco frecuentes
• La mayoría son eventos respiratorios
intra/postoperatorios
• Mayor dificultad a la ventilación
• No parecen ser más difíciles de intubar.
• El estómago lleno no es un problema.
• EL SAOS en el obeso sí es un problema.
lunes 12 de julio de 2010

55. Cirugía bariátrica en la población pediátrica
• Menos del 1 % en el menor de 18 años pero en
aumento
• Resultados insatisfactorios con el tratamiento no
quirúrgico
• Criterios Update 2009
• BMI mayor de 40 kg/m2
• BMI mayor de 35 kg/m2 con comorbilidad grave
• Cirujano que opere 50 casos por año en un centro
con 150 casos /año.
lunes 12 de julio de 2010

56. Cirugía bariátrica en la población
pediátrica
Bypass Y de Roux Banda gástrica
(RYGBPl) (LABG)
Aprobación de la FDA sólo para adultos
Complicaciones relacionadas a una cirugía abdominal mayor Complicaciones relacionadas al dispositivo y
Complicaciones intestinales a largo plazo al reservorio subcutáneo
Pero lo más frecuente: Intolerancia sicológica
desnutrición calórico proteica Déficit de Fierro
Déficit de micronutrientes Fe, tiamina, folatos, Vit B12 alopecía
lunes 12 de julio de 2010

57. Cirugía bariátrica en la población
pediátrica
Surgen 4 inquietudes:
• Consentimiento informado
• Adherencia al régimen
• Impacto en las comorbilidades
• Interferencia en el crecimiento óseo y
diferenciación sexual.
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58. Resultados de la cirugía
bariátrica
1. En el BMI: 2. En las comorbilidades
LAGB
RYGB
lunes 12 de julio de 2010

59. Conclusión
el sobrepeso y la obesidad son diagnósticos
frecuentes
el diagnóstico se basa en curvas de percentil
de BMI !
evaluación precoz de comorbilidades
prepararse para complicaciones respiratorias
y cardiovasculares : SAOS y OBESO.
consideraciones farmacológicas
aumento de la cirugía bariátrica en el
adolescente a su futuro.
lunes 12 de julio de 2010