Ho ra máu chẩn đoán nguyên nhân và điều trị Bs Nguyễn Quang Hòa Ho ra máu được định nghĩa là ho khạc ra máu có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới. • Là triệu chứng nặng có thể đe dọa đến tính mạng của bệnh lý lồng ngực và cần phải có các thăm dò cấp. Phổi được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch, bao gồm: – (a) Động mạch phổi, cung cấp khoảng 99% máu động mạch cho phổi và tham gia vào quá trình trao đổi khí. – (b) Động mạch phế quản, là động mạch nuôi dưỡng các cấu trúc của đường hô hấp và các động mạch phổi (vasa vasorum),không tham gia vào quá trình trao đổi khí và nối thông với hệ mao mạch phổi.

1. HO RA MÁU
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
VÀ ĐIỀU TRỊ
Bs Nguyễn Quang Hòa

2. Tài liệu tham khảo
• Hartmann IJ, Remy-Jardin M, Menchini L, Teisseire A, Khalil C, Remy J. Ectopic
origin of bronchial arteries: assessment with multidetector helical CT angiography.
Eur Radiol 2007;17(8):1943–1953
• Remy-Jardin M, Bouaziz N, Dumont P, Brillet PY, Bruzzi J, Remy J. Bronchial and
nonbronchial systemic arteries at multidetector row CT angiography: comparison
with conventional angiography. Radiology 2004;233(3):741–749
• Alexander Benson, Richard K.Albert. Massive hemoptysis. Principles of critical
care 4th 2015; 509-513
• Steven E Weinberger,MD. Etiology and evaluation of hemoptysis in adults.
Uptodate, Dec 4, 2013.
• Anna Rita Larici et al. Diagnosis and management of hemoptysis. Diagn Interv
Radiol 2014; 20: 299-309.
• L.Sakr et al. Massive Hemoptysis: An update on the Role of Bronchoscopy in
Diagnosis and Management. Respiration 2010;80:38-58.

3. Định nghĩa
• Ho ra máu được định nghĩa là ho khạc ra máu có nguồn
gốc từ đường hô hấp dưới.
• Là triệu chứng nặng có thể đe dọa đến tính mạng của
bệnh lý lồng ngực và cần phải có các thăm dò cấp.
(Stedman TL. Stedman’s Medical dictionary. 27th ed. Philidelphia: Lipincott Williams & Wilkins,
2000.)
3

4. Tổng quan
• Phổi được cấp máu bởi 2 hệ thống động mạch, bao gồm:
– (a) Động mạch phổi, cung cấp khoảng 99% máu động mạch cho
phổi và tham gia vào quá trình trao đổi khí.
– (b) Động mạch phế quản, là động mạch nuôi dưỡng các cấu trúc của
đường hô hấp và các động mạch phổi (vasa vasorum),không tham gia
vào quá trình trao đổi khí và nối thông với hệ mao mạch phổi.
Các cơ chế gây chảy máu
• Viêm  Hoại tử thành mạch máu
• Tăng áp lực trong mạch máu  Tăng kích thước mạch máu  Vỡ
Giả phình

5. Áp lực thấp
Tuần hoàn phổi
SBP = 15-20 mmHg
DBP = 5-10 mmHg
Bn có áp lực động mạch phổi
bình thường (không tăng áp)
hiếm khi chảy máu: chỉ chiếm
khoảng 5% ho ra máu nặng.
Áp lực cao
Tuần hoàn phế quản
= Áp lực hệ thống
Các động mạch phế quản và bàng hệ
có nguồn gốc từ động mạch chủ.
Là nguồn gốc chảy máu ở hầu hết các
trường hợp
• Tuần hoàn tại phổi
- Ho ra máu nặng chiếm 5% Bn ho ra máu
- 90% HRM nặng có nguồn gốc từ ĐM phế quản, 5% ĐM phổi và 5%
bàng hệ khác

6. • Ho ra máu nặng: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lượng máu khạc
ra, chưa thống nhất cutoff
• Ho ra máu nếu có tình trạng suy hô hấp hoặc tuần hoàn cũng
nên được định nghĩa ho ra máu nặng.
• Các yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong ở Bn ho ra máu: thở
máy, tổn thương ít nhất ½ phổi, ung thư, chảy máu từ ĐM
phổi, u nấm Aspegilus, nghiện rượu

7. Phân độ ho ra máu
• Ho ra máu ít: Có dây máu trong đờm, vài ml đến < 30ml/24h
• Ho ra máu trung bình: 30 – 200ml/24h.
• Ho ra máu nặng: > 200ml/24h.
• Ho ra máu đe dọa tính mạng: Là ho ra máu mức độ nặng
trên 500ml/24 hoặc > 100ml/giờ, có các thể đặc biệt:
- Ho ra máu tắc nghẽn: Ho ra máu gây suy hô hấp cấp tính do tràn
ngập máu phế nang hoặc tắc nghẽn khí phế quản.
- Ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lượng lớn,
ồ ạt tràn ngập 2 phổi gây ngạt thở và tử vong nhanh chóng.

8. Nguyên nhân
1. Nguồn gốc khí phế quản
 Ung thư
 Giãn phế quản
 Sỏi phế quản
 Chấn thương đường thở
 Dị vật đường thở
3. Nguồn gốc nhu mô
 Lao phổi, Áp xe phổi, Viêm phổi
 U nấm
 Hội chứng Goodpasture
 U hạt Wegener’s; Viêm phổi lupus
 Chấn thương ngực
2. Nguồn gốc ban đầu từ mạch máu
 Dị dạng động tĩnh mạch.
 Tắc mạch phổi
 Tăng áp TM phổi
 Vỡ động mạch phổi do đặt catheter động
mạch phổi
4. Hiếm gặp/ không rõ nguyên nhân
 Lạc nội mạc tử cung
 Rối loạn đông máu/ dùng thuốc chống
đông
 ....

9. Đánh giá nhanh khi BN nhập viện
Mức độ nặng
HRM nhẹ, trung bình,
không có rối loạn huyết
động, hô hấp
Ưu tiên chẩn
đoán nguyên
nhân
HRM nặng, có rối
loạn huyết động, hô
hấp
Ưu tiên xử trí
cấp cứu

10. Chẩn đoán
• Chẩn đoán phân biệt ho ra máu
• Chẩn đoán mức độ ho ra máu → thái độ xử trí
• Chẩn đoán vị trí, nguyên nhân ho ra máu

11. Đảm bảo đúng ho ra máu
Chẩn đoán phân biệt:
• Nôn ra máu
• Chảy máu mũi
• Các chảy máu mũi họng khác
Khẳng định

12. Tiếp cận chẩn đoán
Tiền sử và thăm khám lâm sàng
Thăm dò:
Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh
Chẩn đoán hình ảnh
Nội soi phế quản
MỤC TIÊU:
1. Xác định vị trí chảy máu (nhanh, sớm)
2. Xác định nguyên nhân chảy máu (nguồn gốc, căn nguyên)

13. Chẩn đoán
Cơ bản
Xét nghiệm sinh hóa, huyết học, vi sinh
Chẩn đoán hình ảnh
Nội soi phế quản chẩn đoán

14. 1. Xét nghiệm
Công thức máu
PT, PTT & INR
Soi cấy đờm
Xét nghiệm nước tiểu
Khí máu

15. 2. Chẩn đoán hình ảnh
• Xquang ngực
• CT ngực: 1
dãy, đa dãy
• Chụp mạch

16. 2.1. Xquang thường quy
• Xquang ngực thường quy là cơ
bản, có thể thực hiện ngay cả
trong tình trạng cấp cứu.
• Giúp chẩn đoán và định khu lao,
viêm, u hoặc áp xe
• Giúp phát hiện các bất thường
nhu mô và màng phổi
• Tuy nhiên có khoảng 30% trường
hợp ho ra máu có Xquang ngực
bình thường .

17. 2.2. CTscaner ngực
• CT ngực có cản quang có lợi thế
trong việc phát hiện các tổn thương
phổi, nhanh, an toàn và không xâm
lấn.
• NC cho thấy CT ngực 1 dãy cho giá
trị định khu vị trí chảy máu tương tự
như nội soi nhưng có độ nhạy cao
hơn trong chẩn đoán bệnh căn.
• MSCT cho giá trị chẩn đoán cao
hơn và nhanh hơn so với CT 1 dãy.

18. • Mục đích của MSCT trong đánh giá ho
ra máu: :
– (a) phát hiện các tổn thương ở nhu mô
phổi và trung thất rõ ràng hơn, đặc biệt
trong phát hiện sớm ung thư.
– (b) đánh giá hậu quả việc chảy máu vào
phế nang và đường thở
– (c) cung cấp hình ảnh cấu trúc mạch, vai
trò trong Xquang can thiệp và phẫu
thuật.
• Một số NC cho thấy MSCT có giá trị hơn
so với chụp mạch khi tìm các vị trí xuất
phát của động mạch phế quản và bàng hệ,
đặc biệt khi phối hợp với tái cấu trúc 3D.

19. • CT và nội soi phế quản hỗ trợ nhau trong chẩn đoán ho
ra máu, tuy nhiên trong thực tế không phải lúc nào cũng
kết hợp cả CT và nội soi trong chẩn đoán.
• Nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng nên chụp CT trước
khi nội soi phế quản ở tất cả BN ho ra máu.
• Ở Bn nặng nên NSPQ tại giường chẩn đoán và can
thiệp, Bn ổn định nên chụp CT ngực trước.

20. Nội soi ống mềm
• Quan sát tốt hơn
• Quan sát các phân thùy
• Soi tại giường ICU
• Hút máu kém
• Khó can thiệp cầm máu
Nội soi ống cứng
• Hút máu tốt hơn
• Có thể can thiệp cầm máu
• Cần gây mê
• Kỹ năng thành thạo
Nội soi phế quản

21. Định hướng chẩn đoán ho ra máu nhẹ và trung bình

22. ĐIỀUĐIỀU TRỊTRỊ HO RAHO RA MÁUMÁU

23. Nguyên tắc chung
• Duy trì kiểm soát đường thở, tình trạng oxy hóa máu
và hồi sức tích cực (trong ho ra máu nặng)
• Định khu vị trí và nguyên nhân chảy máu
• Kiểm soát chảy máu và dự phòng tái phát

24. SƠ ĐỒ XỬ TRÍ HO RA MÁU
Management of Hemoptysis in Emergency Department, Eddy Jean-Baptiste,
Hospital Physician Januray 2005 pp 53-59

25. Kiểm soát ho ra máu nhẹ, trung bình
Ưu tiên
Thiết lập chẩn đoán
Liệu pháp
Kháng sinh, giảm ho, bất động, điều trị
nguyên nhân
- Đờm lẫn máu hoặc ho ra máu ít
- Trao đổi khí thường ổn định

26. Kiểm soát ho ra máu nặng
CẤP CỨU
NỘI KHOA
Thường vào ICU
Quyết định điều trị cấp
cứu dựa vào:
•Tốc độ mất máu
•Chức năng hô hấp
Ưu tiên
Bảo vệ đường thở
Đặt NKQ
Ổn định bệnh nhân
Tìm vị trí/nguyên nhân
chảy máu
Cố gắng cầm máu
Ngăn ngừa chảy máu lại
Các liệu pháp đặc biệt

27. Đường
thở
Tình trạng hô
hấp
Tuần hoàn
Hút máu.
Cung cấp O2
Dịch đẳng trương

28. Điều trị nội khoa
• Giảm ho
• Kháng sinh
• Chống tiêu sợi huyết như tranexemic acid
• An thần (tránh quá liều)
• Điều chỉnh rối loạn đông máu
• ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

29. • Nội soi can thiệp và bảo vệ đường thở
• Chụp và nút mạch phế quản
• Phẫu thuật
CAN THIỆP CẦM MÁU

30. Can thiệp đường thở &
Nội soi can thiệp
30

31. Bảo vệ phổi lành
 Nếu biết vị trí chảy máu, để
người bệnh:
- Nghỉ ngơi
- Nằm nghiêng
- Vị trí chảy máu xuống dưới
- Đầu thấp hoặc bằng
Phế quản gốc phải
Phế quản gốc trái đầy máu

32. Đặt NKQ chọn lọc
Ống NKQ 1 nòng
 Đặt ống vào bên phổi lành.
 Dưới hướng dẫn nội soi
32
Đặt ống NKQ vào bên phế quản gốc trái

33. Đặt NKQ chọn lọc
Ống NKQ hai nòng
 Được thiết kế đặc biệt để
đưa nòng ống vào một bên
phế quản
 Lựa chọn cuối cùng ở BN
ho ra máu ồ ạt

34. Các biện pháp can thiệp dựa vào
nội soi phế quản
• Có nhiều biện pháp thực
hiện cầm máu qua nội soi
can thiệp: Hỗ trợ đặt NKQ
chọn lọc, dùng các thuốc co
mạch tại chỗ, dùng bóng
chèn (Fogarthy, nút
silicone)….
• Thực hiện trong trường
hợp cấp cứu, tình trạng
Bn không ổn định
34

35. NÚT MẠCH PHẾ QUẢN
BAE

36. Mục đích của BAE
• Có 3 mục đích chính:
– Kiểm soát việc chảy máu ngay ở tất cả các bệnh nhân.
– Kiểm soát chảy máu ở những bệnh nhân không có chỉ định
phẫu thuật;
– Cải thiện tình trạng lâm sàng để chuẩn bị cho phẫu thuật.
Hiệu quả cao trong cầm máu cấp cứu, xâm lấn tối thiểu.

37. Phẫu thuật
• Khi không thể nút mạch phế quản
• Không kiểm soát được bằng nút mạch phế quản
• Tổn thương khu trú
• Tỷ lệ tử vong từ 1-50% (tùy từng NC), tăng lên trong
hoàn cảnh cấp cứu

38. Chỉ định phẫu thuật
• Ung thư phổi,
• U nấm Aspergilos, chấn thương ngực, dị dạng động tĩnh
mạch phổi- chảy máu phế nang, sán lá phổi...
• Giãn phế quản, di chứng lao, kén phế quản, kén khí ,phổi
biệt lập, viêm phổi mạn tính.

39. Chống chỉ định
• Tổn thương lan tỏa, dị dạng động tĩnh mạch nhiều vị trí...
• Rối loạn về đông cầm máu, rối loạn về tim mạch, rối loạn về
chức năng hô hấp, hoặc chảy máu nặng hai bên phổi cùng
một thời điểm

40. Key point in massive hemoptysis
• Đảm bảo cung cấp đủ oxy và khai thông tốt đường thở
• Điều chỉnh các rối loạn đông máu
• Định khu vị trí chảy máu dựa vào nội soi (bn không ổn định) hoặc
CT ngực (Bn ổn định) và để bn nằm nghiêng bên tổn thương
• Ở Bn không ổn định có giảm oxy máu cân nhắc nội soi phế quản
hút, các liệu pháp cầm máu đường nội soi và dùng bóng chèn.
• BAE rất có giá trị và nên được thực hiện ngay khi bn ổn định
• Phẫu thuật ít được đề cập đến trong khi đang ho ra máu nặng
Alexander Benson, Richard K.Albert. Massive hemoptysis: Principles of
critical care 4th 2015; 509-513

41. TRÂN TRỌNG CẢM ƠN