THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO2, PCO2, HCO3 - , PH MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. D­¬ng Phóc CHung
THAY ĐỔI CÁC THÔNG SỐ: PO2, PCO2, HCO3
-
, PH
MÁU ĐỘNG MẠCH TRONG LỌC MÁU
LIÊN TỤC TĨNH MẠCH - TĨNH MẠCH
luËn v¨n th¹c sü y häc
Ng­êi h­íng dÉn khoa häc:
TS. Ph¹m DuÖ

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 LMLT là biện pháp điều trị ngày càng được
ứng dụng rộng rãi trên thế giới.
 Vào Việt Nam (2002), TTCĐ (2007).
 Can thiệp phức tạp, nguy cơ xuất hiện các
biến chứng.
 BN ngộ độc có chỉ định LM thường có tổn
thương đa cơ quan (SHH, RL toan kiềm…)
 LMNQ gặp biến chứng thay đổi KMĐM, hay
gặp giảm oxy máu (N.P.Đ.Sanh 1997)

3. MỤC TIÊU
Đánh giá sự thay đổi các thông số:
PO2, PCO2, HCO3
-
, pH máu động mạch
trong lọc máu liên tục TM - TM.

4. TỔNG QUAN
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
 PO2.
♦ Là áp lực riêng phần của O2 trong máu ĐM.
♦ Phản ánh khả năng oxy hóa máu của phổi.
♦ Giá trị bt = 85 - 95 mmHg, PO2 <80mmHg
được coi là giảm.
♦ 4 NN chính gây giảm PO2: Thông khí kém,
khuếch tán kém, nối tắt động – tĩnh mạch,
bất tương xứng thông khí – tưới máu.

5. TỔNG QUAN
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
 PCO2.
♦ Là áp lực riêng phần của CO2 trong
máu ĐM.
♦ Phản ánh mức độ thông khí PN.
♦ Giá trị bt = 35 - 45 mmHg.
♦ Thay đổi PCO2 phản ánh tình trạng
toan hô hấp hay kiềm hô hấp.

6. TỔNG QUAN
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
 pH.
♦ Là giá trị chia độ của [H+
]̣
trong huyết
tương, Giá trị bt = 7,38 – 7,42.
♦ pH< 7,35: nhiễm toan, pH> 7,45: nhiễm kiềm.
♦ Duy trì pH bt, cơ thể dùng 3 cơ chế chủ yếu:
 Hệ thống đệm (quan trọng nhất là bicarbinate).
 Phổi: Đào thải CO2.
 Thận: Tái hấp thu HCO3
-
, đào thải H+
.

7. TỔNG QUAN
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG
 HCO3
-
.
♦ Nồng độ thực tế bicarbonate trong máu để trung
hòa acid xâm nhập. Giá trị bt = 22 - 26mmol/L.
♦ Dùng trong chẩn đoán, phân loại và xác định NN
và quá trình bù trừ thăng bằng toan – kiềm.
 Mục đích đo KMĐM.
♦ Thăm dò trước BN SHH.
♦ TD sử dụng oxy liệu pháp.
♦ Đánh giá thăng bằng toan – kiềm.
♦ Đánh giá thay đổi khí máu trong sinh bệnh học.

8. TỔNG QUAN
LỌC MÁU LIÊN TỤC
 Nguyên lý: Siêu lọc, đối lưu, khuếch tán và hấp phụ.
 Màng lọc:
♦ Màng bán thấm, loại tổng hợp.
♦ Tương hợp sinh học cao.
♦ Cho qua các chất tan có TLPT<50000 dalton.
 Dịch thay thế:
♦ Dịch tinh thể, thành phần chủ yếu là Nacl 0,9%.
♦ Tăng chất hòa tan được lấy bỏ qua cơ chế đối lưu.
♦ Bổ sung các TP khác để điều chỉnh điện giải,
toan kiềm.

9. TỔNG QUAN
LỌC MÁU LIÊN TỤC
Thành phần của dịch thay thế bicarbonate.
Thành phần
(mmol/l)
Hemosol
(túi 500
ml)
Dịch tự pha
(túi 500ml)
Na+
140 139,67
K+
0 4,0
CL-
109,5 112,63
HCO3
-
32 36,42
Ca++
1,75 1,345
Mg++
0,5 0,93
Glucose 0 6,21
Lactate 3 0

10. TỔNG QUAN
LỌC MÁU LIÊN TỤC
Sơ đồ kỹ thuật LMLT

11. TỔNG QUAN
LỌC MÁU LIÊN TỤC
 Biến chứng của LMLT:
♦ Chảy máu.
♦ Rối loạn điện giải.
♦ Rối loạn thăng bằng toan – kiềm.
♦ Nhiễm trùng.
♦ Hạ thân nhiệt.

12. •Mang loc̀ ̣
•Dich loc̣ ̣
(Acetat)
Cơ chế làm giảm oxy trong lọc máu [30], [33], [59].
TỔNG QUAN
THAY ĐỔI KMĐM TRONG LỌC MÁU
Hoạt hóa bổ thể
Ho¹t ho¸ tế bào
Thải CO2 qua
màng lọc
Giảm thông
khí
Kết dính BC
Hình thành
vi huyết khối
trong phổi
Giảm thương
số hô hấp
Nhiễm kiềm
chuyển hóa
Giảm
oxy máu

13. TỔNG QUAN
THAY ĐỔI KMĐM TRONG LM
Dịch thay thế
(bicarbonate)
HCO3
-
Máu
Màng lọc
Chu
trình
Krebs
H2O
CO2
H2CO3 HCO3
-
+ H+
Phổi
CO2
Dịch thải
HCO3
-
, CO2
Cơ chế làm thay đổi PCO2, HCO3
-
và pH trong lọc máu

14. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.
 Tiêu chuẩn lựa chọn BN:
Các BN được LMLT tại TTCĐ bệnh viện
Bạch Mai từ 01/2009 đến 10/2009.
 Tiêu chuẩn loại trừ BN:
BN hoặc người nhà BN không hợp tác.

15. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu mô tả.
 Chọn mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện.
 Phương tiện nghiên cứu:
♦ Máy lọc máu: Prismaflex (hãng Gambro– Thụy Điển),
Diapact (hãng Braun - Đức).
♦ Dịch thay thế: bicarbonate (Hemosol hoặc tự pha).
♦ Màng lọc: polyacrilonytril hoặc polysulfone.
♦ Máy XN khí máu I-Start tại TTCĐ.

16. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
a. Các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tiến hành:
♦ Đảm bảo hô hấp.
♦ Đảm bảo tuần hoàn.
b. Phân nhóm nghiên cứu:
1. Nhóm có SHH phải thở máy.
2. Nhóm không thở máy.

17. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
c. Tiến hành LMLT:
♦ Phương thức: LMLT tĩnh mạch – tĩnh mạch.
♦ Đường vào: TM đùi.
♦ Chống đông: Heparin.
♦ Thời gian LM cho một quả lọc là 24 giờ.
d. Lưu ý trong quá trình LMLT:
♦ Các BN được đảm bảo ổn định huyết động.
♦ Giữ ổn định các thông số máy thở hoặc lưu
lượng thở oxy.
♦ Không dùng bicarbonate đường TM.

18. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
e. Lấy mẫu làm XN khí máu động mạch:
♦ Theo đúng qui trình của máy XN I-Start.
♦ Các thời điểm lấy mẫu XN:
To: Thời điểm bắt đầu LMLT. T4: Sau To 6h.
T1: Sau To 1h. T5: Sau To 12h.
T2: Sau To 2h. T6: Sau To 24h.
T3: Sau To 3h. T7: Sau kết thúc LMLT 1h.
T1 T2 T5T3 T4 T7T6To

19. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
f. Cách đánh giá các chỉ số nghiên cứu.
♦ Thay đổi PO2, PCO2, HCO3
-
và pH tại các thời
điểm T1, T2, T3, T4, T5, T6 và T7 so với To.
♦ Thay đổi pH, PCO2, HCO3
-
và T/B toan kiềm:
Chỉ số
Đánh giá
pH HCO3
-
(mmol/L)
PCO2
(mmHg)
Toan CH < 7,35 < 22 bt hoặc ↓
Kiềm CH > 7,45 > 26 bt hoặc ↑
Toan HH < 7,35 bt hoặc ↑ > 45
Kiềm HH > 7,45 bt hoặc ↓ < 35

20. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
 Thu thập số liệu: (theo mẫu bệnh án NC).
♦ Thông tin chung: Tên, tuổi, giới, lý do chỉ định
LMLT, KQ điều trị.
♦ Thông tin theo thời gian lấy KMĐM:
 Glasgow, Mạch, HA, nhịp thở, CVP.
 Thông số thở máy và lưu lượng thở oxy.
 Thông số về LM: tốc độ máu, tốc độ DTT.
 KMĐM: PO2, PCO2, HCO3
-
, pH.

21. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CÁCH THỨC TIẾN HÀNH
♦ Thông tin cuối cùng:
 PO2 tăng, giảm hay không thay đổi, thay đổi
trong quá trình LMLT.
 Thay đổi PCO2, HCO3
-
, pH theo đánh giá thăng
bằng toan – kiềm trong quá trình LMLT.
♦ Phân tích và xử lý số liệu:
Theo phần mềm thống kê Y học spss16.0.

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung BN nghiên cứu
Số BN nghiên cứu 37
Nam/nữ 22/15
Tuổi trung bình 39,45 ± 16,06 (14-80)
BN phải thở máy 23/37 (62,16%).
BN không thở máy 14/37 (37,84%).

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thông tin về LMLT
Chỉ số n
Số lần LMLT 40
Màng polysulfon 9
Màng polyacrylonitril 31
DTT tự pha 11
DTT Hemosol 29
Chống đông Heparin 28
Không dùng chống đông 12
Tốc độ máu TB 150 – 200 ml/phút
Tốc độ dịch thay thế TB 1500 - 2000 ml/giờ
• Các thông số kỹ thuật trên được áp dụng thường quy
tại TTCĐ.

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Lý do chỉ định LMLT
LÝ DO CHỈ ĐỊNH LMLT
43.25%
24.32%
27.03%
5.40%
Loai bỏ độc chất
Suy thận cấp
Suy đa tạng
Sốc nhiễm khuẩn
• Chỉ đình nhiều nhất là loại bỏ độc chất.

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả điều trị
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
67.50%
32.50%
Sống
Tử vong
• Tử vong vẫn còn cao.
 L.T.D.Tuyết: tử vong 51,6% (16/31)

26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi PO2 ở nhóm không thở máy
• PO2 tăng không có ý nghĩa thống kê.
 Bạch Văn Cam: Ngừng thở oxy sau LMLT.
103 105 107 110
113 115 115 117
60
80
100
120
140
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7
THỜI ĐIỂM
PO2(mmHg)
Không thở máy
P>0,05
n=16……….16………..16………..16………..16……….15…………14………..16

27. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi PO2 ở nhóm thở máy
• PO2 tăng từ giờ thứ 6 (T3), có ý nghĩa thống kê từ giờ thứ 24
(T6) với p<0,05.
 N.G.Bình và cs: PO2/FiO2 cải thiện hơn ở các BN VTC nặng
được LMLT.
n=24
135 135 135
138
146
148 149 * 149 *
120
140
160
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7
THỜI ĐIỂM
PO2(mmHg)
Thở máy
P<0,05
n=24………..24………...24………...24………..24…………22………..19…………24

28. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi PO2 ở nhóm sống và nhóm tử vong
• Nhóm tử vong: PO2 tăng không có ý nghĩa T.Kê.
• Nhóm sống: PO2 tăng có ý nghĩa T.Kê từ giờ thứ 12 (T5) p<0,05
• Có sự khác biệt về thay đổi PO2 giữa 2 nhóm từ giờ thứ 12 (T5) p<0,05.
P<0,05P<0.05
P<0.05
n=28
n=12
149 *147 *146*145
138
133131129
122122121120118116115115
80
130
180
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7
THỜI ĐIỂM
PO2(mmHg)
Sống Tử vong
n=28
n=12
P<0,05
P<0,05
P>0,05

29. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả chung về thay đổi PO2
100%
37.50%
62.50%
75%
25%
0%
100%
Thở máy Không thở máy Kết quả chung
PO2 không thay đổi
PO2 Tăng
• Tỉ lệ các cuộc LMLT có PO2 tăng chiếm phần lớn (75%).

30. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi PCO2 ở nhóm không thở máy
• PCO2 tăng về giá trị BT có ý nghĩa T.Kê tư giờ thứ 12 (T5)
p<0,05.
 J.Rocktaschel: 37 (To); 39*(T6).
n=16 P<0,05
37.2*37.0*36.5*
34.033.132.732.032.6
20
25
30
35
40
45
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7
THỜI ĐIỂM
PCO2(mmHg)
Không thở máy
n=16……….16………..16…………16……….16…………15……….14…………16

31. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi PCO2 ở nhóm thở máy
• Không có sự thay đổi có ý nghĩa T.Kê PCO2 trong quá
trình LMLT
 Phù hợp với KQ của Eric AJ.
n=24
P> 0,05
38.538.5
38.037.537.337.036.836.8
30
35
40
45
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7
THỜI ĐIỂM
PCO2(mmHg)
THỞ MÁY
n=24………24……….24……….24………24……….22………..19……….24

32. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi pH, HCO3
-
, PCO2 ở nhóm nhiễm toan CH
n=14
1214 14 14 14 14 14
• pH, HCO3
-
và PCO2 tăng về giá trị BT từ giờ thứ 24 (T6) có ý
nghĩa T.Kê với p<0,001.
 Phù hợp với KQ của L.T.D.Tuyết
*: P<0.05; ***: P<0.001 (so với To)
35.3*35.4*28.9 29.0 29.7 29.9 30.6
34.1*
19.518.217.2
14.2
22.3*** 24.5*** 24.9***
14.3
7.29
7.3 7.32 7.34
7.37*** 7.42*** 7.42***
7.28
10
80
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7
THỜI ĐIỂM
pH
HCO3-
(mmol/L)
PCO2
(mmHg)
n=14…………14...............14…………14…………14…………14…………12………….14

33. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi pH, HCO3
-
, PCO2 và cải thiện toan CH
• pH và HCO3
-
bắt đầu tăng về giá trị BT từ giờ thứ 6 (T4) và 100% về
BT sau 24 giờ LMLT (T6).
21.42%
14.28%
28.57%
57.14%
50%
100%
100%
100%
0%
100%
T4 T5 T6
THỜI ĐIỂM
pH
HCO3-
PCO2

34. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi pH, HCO3
-
, PCO2 ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp
*: p<0,05; **: p<0,01; ***: p<0,001 (so với To).
• pH tăng không có ý nghĩa T.Kê trong 2 giờ đầu (T1 và T2), bắt đầu giảm
từ giờ thứ 12 (T5), có ý nghĩa T.Kê từ giờ thứ 24 (T6) với p<0,05.
• HCO3
-
và PCO2 tăng có ý nghĩa T.Kê từ giờ thứ 12 (T5) với p<0,05.
Thời điểm pH HCO3
-
(mmol/L) PCO2 (mmHg) n
To 7.48 ± 0.07 21.9 ± 5.9 30.2 ± 5.8 9
T1 7.51 ± 0.08 23.1 ± 4.9 29.8 ± 4.4 9
T2 7.49 ± 0.02 23.0 ± 3.2 30.4 ± 4.1 9
T3 7.48 ± 0.05 22.6 ± 2.2 30.9 ± 3.9 9
T4 7.48 ± 0.06 23.0 ± 2.7 31.5 ± 4.8 9
T5 7.47 ± 0.07 24.4 ± 2.8 * 34.7 ± 5.2 * 8
T6 7.45 ± 0.05 * 26.4 ± 5.3 ** 36.7 ± 5.2 * 7
T7 7.45 ± 0.03 * 26.7 ± 4.8 ** 36.4 ± 4.3 * 9

35. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi pH, HCO3
-
, PCO2 ở nhóm không có RL toan – kiềm.
• HCO3
-
tăng có ý nghĩa T.Kê từ giờ thứ 12 (T5) với p<0,05.
• pH và PCO2 tăng có ý nghĩa T.Kê từ giờ thứ 24 (T6) với p<0,05.
n=17……….17………..17…………17………..17………...17………..14…………17
*: p<0.05 (so với To)
38.3 38.0 38.4 38.5 39.5 40.7 40.7* 41.0*
20.4 20.5 21.6 21.7
23.6 24.3* 25.3* 26.1*
7.38 7.38 7.38 7.38
7.40 7.42 7.44* 7.44*
30
85
To T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7
THỜI ĐIỂM
pH
HCO3-
(mmol/L)
PCO2
(mmHg)
n=17…………17………..17…………17…………17…………15………..14………….17

36. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi pH, HCO3
-
, PCO2 quá giá trị bình thường
• Gặp ở nhóm nhiễm kiềm hô hấp và không RL toan kiềm.
Jocktaschel: gặp kiềm CH sau 3 ngày LMLT (BN toan CH).
5%
17.50%
15%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
T5 T6
THỜI ĐIỂM
pH
HCO3-

37. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Thay đổi nhịp thở, CVP và HATB
85.7 ± 1.0
83.7 ± 1.0
83.7 ± 1.0
83.7 ± 1.0
83.4 ± 1.1
83.2 ± 1.0
81.4 ± 1.1
83.0 ± 1.2
HATB (mmHg)
408.7 ± 3.024.0 ± 3.2T3
409.3 ± 2.722.0 ± 2.8T7
409.2 ± 2.722.5 ± 2.2T6
409.2 ± 2.723.0 ± 3.0T5
409.2 ± 2.724.0 ± 3.2T4
408.6 ± 2.924.5 ± 3.3T2
408.3 ± 3.124.7 ± 3.4T1
408.5 ± 3.224.0 ± 2.7To
nCVP (cm H2O)Nhịp thở (lần/phút)Thời điểm
Không có ý nghĩa thống kê.

38. KẾT LUẬN
 PO2 không giảm mà có xu hướng tăng trong
quá trình LMLT ở các BN suy hô hấp:
+ Nhóm thở máy: 100% BN PO2 tăng trong
quá trình LMLT.
+ Nhóm không thở máy: 37,5% BN PO2 tăng
trong quá trình LMLT và 62,5% BN PO2 không
thay đổi trong qúa trình LMLT.

39. KẾT LUẬN
 Thay đổi pH, HCO3
-
và PCO2 làmcân bằng
toan – kiềm và có xu hướng làm nhiễm
kiềm máu:
+ 100% BN toan CH được cải thiện
các trị số pH, HCO3
-
và PCO2 về
BT.
+ 15% BN có pH và HCO3
-
tăng quá giá
trị bt từ giờ thứ 24 trong quá trình LMLT.

40. KIẾN NGHỊ
 LMLT cho BN có hỗ trợ hô hấp phải được
theo dõi PO2 để điều chỉnh máy thở và lưu
lượng thở oxy cho BN khi có tăng PO2.
 Theo dõi thăng bằng toan - kiềm trong quá
trình LMLT để điều chỉnh kịp thời tránh
nhiễm kiềm máu.

41. Xin trân trọng cảm ơn!Xin trân trọng cảm ơn!