Bài Giảng Hen Phế Quản.GS Nguyễn Văn Bàng Theo GINA 2004 hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính của phế quản trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tính gây nên một sự gia tăng phối hợp sự tăng đáp ứng phế quản dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm; những đợt này thường phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản lan rộng nhưng thay đổi, sự tắc nghẽn này thường có tính cách hồi phục tự nhiên hay do điều trị. Download luận văn y học, tìm tài liệu y học tại Luanvanyhoc.com

1. HEN PHẾ QUẢN
PGS.TS LÊ VĂN BÀNG

2. 1.ĐỊNH NGHĨA :
Theo GINA 2004 hen phế quản là một bệnh lý
viêm mạn tính của phế quản trong đó có sự tham
gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào;
viêm mạn tính gây nên một sự gia tăng phối hợp
sự tăng đáp ứng phế quản dẫn đến những đợt tái
diễn của ran rít, khó thở, bó sát lồng ngực và ho
đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm;
những đợt này thường phối hợp với sự tắc
nghẽn phế quản lan rộng nhưng thay đổi, sự tắc
nghẽn này thường có tính cách hồi phục tự nhiên
hay do điều trị.

3. 2. DỊCH TỂ HỌC :
HPQ xuất hiện ở mọi lứa tuổi, trẻ em/người lớn, tỉ
lệ 2/1. Những nghiên cứu dịch tể học trong
những năm gần đây cho thấy tần suất trung bình
khoảng 5 %, trẻ em dưới 5 tuổi 10 %.
Tại Việt Nam, ở Hà Nội, năm 1995 độ lưu hành
HPQ là 4,3 % (Vương Thị Tâm) ; ở thành phố Hồ
Chí Minh, độ lưu hành HPQ là 3,2 +/-1,39 % (
Phạm Duy Linh 1996), ở thành phố Huế, độ lưu
hành HPQ năm 2000 là 4,58 +/-1,12% (Lê Văn
Bàng).

4. 3. BỆNH NGUYÊN :
3.1. HPQ dị ứng : có 2 nhóm.
3.1.1. HPQ dị ứng không nhiễm trùng
3.1.1.1.HPQ do dị ứng nguyên đường hô hấp :
+ Các dị ứng nguyên đường hô hấp trong nhà
thường là bụi nhà, các loại bọ nhà như
Dermatophagoides ptégonyssimus, bụi chăn
đệm, các lông móng các loài gia súc như các loại
chó, mèo, chuột, thỏ, lợn...
+ Các dị ứng nguyên hô hấp trong khí quyển
thường là phấn hoa, cây cỏ.
+ Các dị ứng nguyên hô hấp do nghề nghiệp
(xưởng dệt, lò làm bánh mì).

5. 3.1.1.2. HPQ do các dị ứng nguyên thực phẩm :
Các dị ứng nguyên thường gặp như là tôm, cua,
cá biển, sò, hến, cà chua, rau quả, trứng, sôcôla..
3.1.1.3. Hen phế quản do thuốc, chất nhuộm
màu, chất giữ thực phẩm :
+Một số phẩm nhuộm thực phẩm như tartrazine,
acide carminique,chất sulfite
+ Một số thuốc như aspirine và những chất
kháng viêm không stéroides, thuốc ức chế bêta,
pipérazine.
Riêng aspirine khi bị dị ứng có gây ra tam chứng
Widal: viêm mũi vận mạch, viêm xoang, hen phế
quản

6. 3.1.2. Hen phế quản dị ứng nhiễm trùng :
3.1.2.1. Vi khuẩn : những nhiễm trùng do S. pyo
genes, S. pneumoniae, H.I, Staphylococcus
aureus.
3.1.2.2. Virus: virus cúm là nguyên nhân thường
gặp nhất sau đó là Mycoplasma pneumoniae.
3.1.2.3. Nấm : nấm Cladosporium hoặc
Alternaria, các nấm mốc gây hen phế quản như
nấm Pénicillinum, nấm Aspergillus, nấm
Stemphyllium thường ở ngay trong các ngôi nhà
ẩm thấp.

7. 3.2. HPQ không do dị ứng :
3.2.1. HPQdo di truyền :
Ở bệnh nhân HPQ nặng thường gặp HLA BW 16
và ở những bệnh nhân hen phế quản nhẹ thường
gặp các HLA A9, B7, BW 21.
3.2.2. HPQ do gắng sức : nhất là khi ngưng gắng
sức.
3.2.3. HPQ do lạnh : hít phải không khí lạnh.
3.2.4. HPQ do rối loạn nội tiết : trưởng thành,
mang thai, trước kinh nguyệt.
3.2.5. HPQ do yếu tố tâm lý : tâm trạng lo âu về
bệnh tật.

8. 4. CƠ CHẾ SINH BỆNH :
4.1. Yếu tố dị ứng và miễn dịch học :
4.1.1. Tính chất 2 gđ của một phản ứng dị ứng :
+ Một giai đoạn xảy ra tức thì trong 20 phút sau
khi tiếp xúc với dị nguyên và một giai đoạn xảy
ra muộn hơn sau 6 - 12 giờ.
+ Trong HPQ, các phản ứng của giai đoạn muộn
thường nghiêm trọng hơn các phản ứng sớm,
đặc trưng bởi sự chuyển di các tế bào viêm, đặc
biệt là tế bào ái toan vào hệ thống khí đạo. Khi sự
tiếp xúc với dị ứng nguyên kéo dài phản ứng
viêm do dị ứng sẽ sinh ra các triệu chứng mạn
tính.

9. 4.1.2. Cơ chế tạo kháng thể IgE và cơ địa dị ứng :
+ Sự tạo kháng thể IgE và các phản ứng viêm
được điều hoà bởi các lympho T sinh cytokine
như IL3, IL4, IL5, IL6.
+ Các tê bào lympho T hỗ trợ đóng vai trò quan
trọng trong tạo ra các kháng thể này và được
chia thành 2 nhóm TH1 và TH2.
+ Các tế bào CD4 nhận diện dị ứng nguyên thuộc
loại TH2,
4.1.3. Vai trò của các phân tử kết dính trong sự
chuyển di các tế bào viêm :ICAM-1,VCAM-
1,VLAI, CD11/CD18, E selectin, ELAM-1 .

10. 4.2. Yếu tố môi trường trong HPQ:
4.2.1. Sự gia tăng tiếp xúc với dị ứng nguyên
trong những năm đầu đời : tiếp xúc với bụi nhà,
phụ nữ hút thuốc lá,
4.2.2. Sự thay đổi địa lý : Có sự khác biệt lớn về
độ lưu hành của hen phế quản giữa các vùng
khác nhau trên thế giới.
4.2.3. Sự tiếp xúc với dị ứng nguyên trong môi
trường lao động :enzyme, acide anhydrite, muối
platin và đạm trong nước tiểu của súc vật thí
nghiệm
4.2.4. Nhiễm siêu vi đường hô hấp :Virus mũi ở
người (HRV : Human Rhinovirus)

11. 4.3. Vài nét cơ bản về cơ chế của HPQ :
4.3.1. Cơ chế viêm phế quản :
4.3.1.1. Viêm phế quản : là quá trình cơ bản
4.3.1.2. Những tế bào gây viêm phế quản bao
gồm :
+ Tế bào mast.
+ Bạch cầu đa nhân (ái toan, ái kiềm, trung
tính).
+ Tế bào lympho.
+ Tiểu cầu

12. 4.3.1.3. Những hoạt chất trung gian gây viêm :
+ Histamines.
+ Sérotonines.
+ Bradykinines.
+ Thromboxanes.
+ Prostaglandines.
+ Leucotriènes.
+ PAF.
+ Một số interleukines.

13. 4.3.2. Cơ chế co thắt phế quản :
4.3.2.1. Do tác động của các hoạt chất trung gian
gây viêm : xuất hiện tình trạng co thắt phế quản
với năm biểu hiện :
+ Phù nề niêm mạc phế quản.
+ Phân huỷ biểu mô phế quản và màng cơ
bản dày thêm.
+ Phì đại cơ trơn phế quản.
+ Nút niêm dịch trong tiểu phế quản.
+ Thâm nhiễm các tế bào viêm.

14. 4.3.2.2. Vai trò của các hệ thần kinh tự động :
a/ Hệ cholinergic : do dây thần kinh phế vị,
tiết acétylcholines gây giãn mạch, tăng tiết niêm
dịch phế quản, co thắt phế quản.
b/ Hệ adrenergic : bất thường của hệ bêta 2
adrenergic.
c/ Hệ không cholinergic không adrenergic
các tachykinines như chất P, neurokinine A,
neurokinine B, các chất gây co thắt và giãn phế
quản; nhưng dẫn truyền thần kinh quan trọng
nhất là chất nitric oxide.

15. 4.3.3. Cơ chế tăng phản ứng phế quản:
4.3.3.1. Tăng phản ứng phế quản : là một trạng
thái bệnh lý không đặc hiệu cho HPQ .
4.3.3.2. Tăng phản ứng PQ : là cơ sở để giải
thích sự xuất hiện của cơn HPQ do gắng sức,
khói các loại (khói thuốc lá, khói than, khói xăng),
không khí lạnh, mùi hương phấn...
4.3.4. Vai trò của các tế bào biểu mô phế quản:
TBBMPQ  nhiệm vụ “hàng rào” mà là nguồn
hoạt chất trung gian gây viêm khá quan trọng
như endothelin-1, góp phần sản xuất IL5, IL6,
GMCSF...

16. 4.3.1.4. Tác dụng của các hoạt chất trung gian
gây viêm dẫn đến hậu quả :
+ Co thắt phế quản.
+ Giãn mạch.
+ Tăng tiết niêm dịch phế quản.
+ Phù phế quản.
Những năm vừa qua, nhiều tác giả nhấn
mạnh vai trò một số leucotriènes và interleukines
trong quá trình viêm phế quản.

17. 5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG :
5.1. Giai đoạn khởi phát :
+ Cơn HPQ xuất hiện đột ngột, thường về đêm,
nhất là nửa đêm về sáng
+ Các tiền triệu: ngứa mũi, hắt hơi, chảy nước
mũi, nước mắt, ho từng cơn, bồn chồn.
5.2. Giai đoạn lên cơn :
+ Cơn khó thở chậm, khó thở kỳ thở ra; lồng
ngực căng , các cơ hô hấp phụ nổi rõ, tím.
+ Đứng xa có thể nghe tiếng rít hay sò sè của
bệnh nhân
+ Nghe phổi, phát hiện được ran rít và ran ngáy.

18. 5.3. Giai đoạn lui cơn :
+ Sau một vài phút hoặc vài giờ, cơn HPQ giảm
dần, bệnh nhân ho khạc đàm rất khó khăn, đàm
đặc quánh, có những hạt nhỏ trông như hạt trai.
+Nghe phổi nhiều ran ẩm, một ít ran ngáy
+ Khạc đàm nhiều báo hiệu cơn HPQ đã hết.
5.4. Giai đoạn giữa các cơn :
+ Giữa các cơn, các triệu chứng nói trên không
còn.
+ Khám lâm sàng thấy bình thường.

19. 6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG :
6.1. Thăm dò chức năng hô hấp :
6.1.1. Xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn :
6.1.1.1. Đo VEMS (FEV1) và tỉ số Tiffeneau :
a/ Trong cơn : Thường thấy VEMS (FEV1) giảm
dưới 75% so với lý thuyết và tỉ số Tifffeneau giảm
dưới 75% là tạm đủ để xác định có rối loạn này.
b/ Ngoài cơn : thông thường khoảng giữa các
cơn, người bệnh bình thường nên VEMS (FEV1)
và tỉ số Tiffeneau không giảm, thường > 80% so
với lý thuyết).

20. 6.1.1.2. Đo lưu lượng - thể tích :
+ Lưu lượng thở ra đỉnh DEP (PEFR) giảm
+ Lưu lượng ở các thời điểm CV 25%, 50%, 75%
(DEM 25, DEM 50, DEM 75) hoặc khoảng giữa
25% - 75% (DEM 25 - 75) giảm.
6.1.2. Test dược động học : dùng thuốc giãn phế
quản.
Thường dùng khí dung salbutamol, cho 3 ml
thuốc trên, xông trong 15 phút; đo VEMS(FEV1)
trước và sau khi xông. Nếu VEMS(FEV1) tăng
trên 12% trở lên là dương tính, nếu không tăng là
âm tính

21. 6.1.3. Khí máu:
6.1.3.1. Đo áp lực khí máu :
a/ Đo áp lực khí oxy máu : PaO2 giảm rất rõ
trong cơn, kể cả ngoài cơn nếu tắc nghẽn còn
tồn tại.
b/ Đo áp lực khí carbonic máu : PaCO2 có thể
giảm trong giai đoạn đầu khi bệnh nhân còn cố
gắng để vượt trở ngại, nhưng sau đó tăng dần.
PaCO2 tăng là dấu hiệu nặng
6.1.3.2. Rối loạn toan kiềm :
+ giai đoạn đầu : pH máu và dự trữ kiềm tăng.
+ giai đoạn sau : pH máu và dự trữ kiềm giảm.

22. 6.2. Các xét nghiệm về dị ứng :
6.2.1. Test da : dùng phương pháp lẩy da
6.2.2. Một số test tìm kháng thể :
+ Kháng thể ngưng kết
+ Kháng thể kết tủa: IgG, IgM
6.2.3. Định lượng IgE toàn phần : RIST, PRIST
6.2.4. Định lượng IgE đặc hiệu : RAST
6.3. Xét nghiệm máu : bc ái toan tăng
6.4. Xét nghiệm đàm : tinh thể Charcot –
Leyden, các thể xoắn Curshmann, vi khuẩn và
virus
6.5. Phim lồng ngực : khí phế thủng

23. 7. PHÂN ĐỘ TRẦM TRỌNG:
BÂC 1 (CÁCH KHOẢNG)
- Những triệu chứng xảy ra < 1 lần / tuần.
- Những đợt bộc phát ngắn.
- Những triệu chứng ban đêm < 2 lần / tháng.
+ FEV1 hay PEF  80% so với lý thuyết
+ PEF hay FEV1 biến thiên < 20%

24. BẬC 2 (NHẸ)
- Những triệu chứng xảy ra > 1 lần / tuần nhưng
< 1 lần / ngày.
- Những đợt bộc phát có thể ảnh hưởng đến
hoạt động và giấc ngủ.
- Những triệu chứng ban đêm > 2 lần / tháng.
+ FEV1 hay PEF  80% so với lý thuyết.
+ PEF hay FEV1 biến thiên 20 - 30%.

25. BẬC 3 (VỪA)
- Những triệu chứng xảy ra hằng ngày.
- Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt động
và giấc ngủ.
- Những triệu chứng ban đêm > 1 lần / tuần.
- Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng
vận bêta 2 tác dụng ngắn
+ FEV1 hay PEF = 60 - 80% so với lý thuyết
+ PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

26. BẬC 4 (NẶNG)
- Những triệu chứng xảy ra hằng ngày.
- Thường xuyên có những đợt bộc phát.
- Những triệu chứng thường xảy ra ban đêm.
- Giới hạn những hoạt động thể lực.
+ FEV1 hay PEF  60% so với lý thuyết.
+ PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

27. 8. BIẾN CHỨNG:
8.1. Biến chứng cấp :
8.1.1. HPQ cấp nặng :
8.1.1.1. Định nghĩa :
a/ Hội chứng đe doạ HPQ cấp nặng :
+ Tình trạng nặng dần, kéo dài vài giờ hay vài
ngày ở một bệnh nhân HPQ
+ Tương ứng với tình trạng cơn hen cấp không
được làm giảm bởi điều trị thông thường và nặng
dần lên.
b/ Hen phế quản cấp nặng : có thể từ hội chứng
đe doạ hen phế quản cấp nặng hay xảy ra cấp
đôi khi trong vòng vài phút.

28. 8.1.1.2. Những yếu tố khởi phát :
+ Hen không ổn định, một tiền sử nhập viện
nhiều lần vì HPQ cấp nặng, điều trị không thích
hợp, theo dõi không đầy đủ hay cắt điều trị sớm.
+ Sau nhiễm trùng phế quản - phổi, sau khi dùng
các thuốc ức chế bêta 2, aspirine và kháng viêm
không steroide
+ Bệnh nhân dễ nhạy cảm, sốc tình cảm trong
những giờ trước khi lên cơn
+ Yếu tố quan trọng nhất có lẽ là do bệnh nhân
hay bác sĩ phát hiện chậm sự trầm trọng của cơn
hen.

29. 8.1.1.3. Cơ chế sinh bệnh :
a/ Nghẽn phế quản : do sự co thắt phế quản, sự
phù kẽ và tăng tiết dịch phế quản tạo thành
những nút nhầy.
b/ Giảm khí oxy máu :liên hệ với bất thường của
tỉ thông khí - khuếch tán.
c/ Tăng khí carbonic máu: kèm toan hô hấp , rối
loạn tim mạch và gia tăng hoạt động của các cơ
hô hấp.
d/ Áp lực trong lồng ngực: rất giảm trong kỳ hít
vào, dẫn đến sự giảm hậu gánh của thất phải và
của thất trái, mạch nghịch lý.

30. 8.1.1.4. Chẩn đoán :
a/ Những dấu chứng hô hấp :
+ Nguy cấp hô hấp rõ ràng, thều thào, tím, vã mồ
hôi, khó thở nhanh nông, tần số trên 30 lần / phút
kèm dấu co kéo
+ Tri giác: lo lắng, vật vã, lơ mơ, hôn mê,
+ Thở chậm là do suy kiệt cơ hô hấp và báo
trước một sự ngưng hô hấp.
+ Nghe phổi : im lặng cả hai bên phổi
+ PEF< 150 lít / phút, pH máu < 7,38
+ Phim phổi cho thấy phổi quá sáng, các khoảng
liên sườn giãn rộng, cơ hoành dẹt ra.

31. b/ Những dấu chứng tim mạch :
+ Mạch nhanh thường trên 120 lần / phút
+ Mạch chậm là d/c rất nặng báo hiệu ngưng
tuần hoàn, mạch nghịch lý
+ Tâm phế cấp với dấu chứng của suy tim phải.
+ Nghe tim thường khó vì tiếng tim mờ.
+ Huyết áp có thể tăng liên quan đến tăng khí
carbonic máu, huyết áp hạ trong những trường
hợp quá nặng.
+ Tâm điện đồ cho thấy ngoài nhịp xoang nhanh,
sóng P phổi, rS trên các chuyển đạo trước tim
phải, bloc cành phải

32. 8.1.2. Tràn khí màng phổi: do vỡ bóng khí phế
thủng, thường xảy ra sau những cơn ho rủ rượi
kèm khó thở nhiều
8.1.3. Nhiễm khuẩn phế quản - phổi :
+ Thường gặp ở những bệnh nhân bị hen phế
quản nặng làm cho cơn hen kéo dài.
+ Những vi khuẩn hay virus thường gặp là :
streptococcus pneumoniae, haemophilus
influenza, Moraxella catarralis, staphylococcus
aureus, mycoplasma pneumoniae, legionella
pneumophila...

33. 8.2. Biến chứng mạn :
8.2.1. Khí phế thủng đa tiểu thuỳ :
+ Khó thở
+ Tím
+ Biến dạng lồng ngực : hình ức gà, hình thùng.
+ Gõ vang, rì rào phế nang giảm, tiếng tim mờ.
+ Chụp phim lồng ngực : khí phế thủng
+ Điện tâm đồ : P phế, trục điện tim xu hướng (P)
+ CN hô hấp :RV, FRC giảm, FEV1,FVC giảm.
+ PaO2 giảm, PaCO2 tăng.
8.2.2. Suy hô hấp mạn (xem bài suy hô hấp mạn)
8.2.3. Tâm phế mạn (xem bài tâm phế mạn)

34. 9. ĐIỀU TRỊ:
10.1. Các thuốc điều trị hen phế quản :
9.1.1. Các thuốc giãn phế quản :
10.1.1.1. Adrenaline: 1 ml chứa 1mg, điều trị hen
phế quản cấp nặng
9.1.1.2. Các thuốc đồng vận bêta 2 :
- Salbutamol (Ventolin):
+ uống: nhanh (2 và 4mg), chậm (4 và 8mg)
+ tiêm : ống 0,5 mg
+ khí dung định liều : lọ 20 mg chứa 200 liều, một
liều chứa 100 g
+ khí dung máy: chai 50 mg / 10 ml ( 1ml chứa 5
mg)

35. - Terbutaline (Bricanyl) :
+ uống: nhanh (2,5mg), chậm (5mg)
+ tiêm : ống 0,5 mg
+ khí dung định liều : lọ 50 mg chứa 200 liều, một
liều chứa 250 g.
+ khí dung máy: chai 50 mg / 10 ml ( 1ml chứa 5
mg)
- Fenoterol (Berotec)
+ khí dung : lọ 40 mg chứa 200 liều, mỗi liều 200
g
+ khí dung máy : chai 20 ml chứa 20 mg
- Salmeterol khí dung : là loại đồng vận bêta 2 có
tác dụng kéo dài

36. 9.1.1.3. Nhóm methylxanthine :
- Theophylline:
+Theophylline nhanh: viên 100mg
+Theophylline chậm : viên 200 mg, 300 mg.
+ Cần phải đo nồng độ Theophylline trong máu
+ Nồng độ trung bình 5 - 20 g / ml
- Aminophylline (Diaphylline) : ống 5 ml 4,8%;
chứa 240 mg, dùng bằng tiêm tĩnh mạch

37. 9.1.1.4. Thuốc kháng cholinergic :
+ Hiệu quả của thuốc kháng cholinergic chỉ được
thấy sau 30 - 90 phút.
+ nên phối hợp với một thuốc đồng vận bêta 2
- Bromure d’ipratropium (Atrovent):
+ Bromure d’ipratropium khí dung định liều : chai
4 mg chứa 200 liều, mỗi liều 20 g.
+ Bromure d’ipratropium khí dung máy : một liều
0,5 mg chứa trong 2 ml

38. 9.1.2. Thuốc kháng viêm corticosteroid
9.1.2.1. Khí dung định liều :
+ Beclometasone dipropionate (Becotide) : chai 5
mg chứa 100 liều và chai 20 mg chứa 80 liều (1
liều có 250 g).
+ Budenoside : chai 20 mg chứa 200 liều, một
liều có 100 g hay 100 liều ( 1 liều có 200 g).
.+ Fluticasone propionate (Flixotide): chai 20 mg
chứa 200 liều, một liều có 100 g hay 100 liều ( 1
liều có 200 g).

39. 9.1.2.2.Thuốc uống : thường dùng prednisone và
prednisolone, viên 5 mg
9.1.2.3. Thuốc tiêm : thường hay dùng methyl
prednisolone, chai 20 mg, 40 mg, 120 mg
+ Corticosteroide là thuốc kháng viêm có hiệu
quả, tuy nhiên chúng có thời gian bắt đầu tác
dụng chậm, chỉ rõ rệt sau 6 - 12 giờ.
+ Khi điều trị lâu dài hen phế quản nặng. Nếu có
thể dùng corticosteroide cách nhật, đương nhiên
phải được dùng kèm corticosteroide khí dung.

40. 9.1.3. Các loại thuốc phối hợp:
10.1.3.1. Phối hợp fenoterol với ipratropium
(BERODUAL):
+ Khí dung định liều: lọ10ml chứa 200 liều, mỗi
liều chứa 20(g ipratropium và 50g fenoterol.
+Dung dịch khí dung máy lọ 20ml, mỗi ml (20giọt)
chứa 0,25mg ipratropium và 0,50mg fenoterol.
10.1.3.2. Phối hợp salutamol với ipratropium
(COMBIVENT):
+ Khí dung định liều: lọ10ml chứa 200 liều, mỗi
liều chứa 20(g ipratropium và 100g salbutamol
+ Dung dịch khí dung máy mỗi ống 2,5ml chứa
0,50mg ipratropium và 2,5mg salbutamol.

41. 9.1.3.3. Phối hợp salmeterol với fluticasone
(SERETIDE): điều trị dự phòng
+ Seretide khí dung dạng dịch: có 3 loại 25g
/50g, loại 25g /125g, loại 25g/ 250g.
+ Seretide khí dung dạng bột: có 3 loại 50g
/100g, loại 50g /125g, loại 50g/ 500g.
+ Seretide bột 50g /100g, Seretide dịch 25g
/50g :HPQ mạn tính nhẹ
+ Seretide bột 50g /250g, Seretide dịch 25g
/125g : HPQ mạn tính trung bình
+ Seretide bột 50g /500 g, Seretide dịch 25g
/250g HPQ mạn tính nặng.

42. 9.1.4. Cromoglycate sodium (Lomudal) :dự
phòng
- Dạng bột : chai chứa 112 liều, 1 liều có 5 mg.
- Dạng ống : một ống 2 ml chứa 20 mg.
9.1.5. Ketotifene (Zaditen) : viên 1 mg hay chai
dịch uống.
9.1.6. Thuốc kháng leukotriene:
+ Thuốc dạng uống kháng thụ thể cysteinyl
leukotriene 1 (CysLT1) bao gồm montelukast,
pranlukast, zakirlukast và thuốc ức chế 5
lipoxygenase như zileuton.

43. 9.2. Xử trí và theo dõi hen phế quản :
9.2.1.Xử trí hen phế quản theo các bậc:
9.2.1.1. Bậc 1 (Hen phế quản cách khoảng)
+ Thuốc đồng vận bêta 2 khí dung tác dụng
nhanh
+ Thuốc kháng leukotriene.
+ Thuốc kháng cholinergic, đồng vận bêta 2
uống, hay theophylline tác dụng ngắn có thể
dùng xen kẻ với thuốc đồng vận bêta 2 khí dung
+ Những đợt bộc phát cấp nặng: sử dụng một
đợt điều trị ngắn bằng corticosteroide uống.

44. 9.2.1.2. Bậc 2 (Hen phế quản dai dẳng nhẹ):
+ Dùng hằng ngày. Điều trị chọn lựa một loại
corticosteroide khí dung (200 - 500g
Beclometasone dipropionate, hay Budenoside,
1000 - 250g fluticasone chia 2 lần/ngày).
+ Xen kẻ là theophylline chậm, kháng leukotriene
+ Thuốc đồng vận bêta 2 khí dung tác dụng
nhanh
+ Những thuốc giãn phế quản khác có thể được
sử dung như thuốc kháng cholinergic, đồng vận
bêta 2 uống tác dụng nhanh, hay theophylline tác
dụng ngắn

45. 9.2.1.3. Bậc 3 (Hen phế quản dai dẳng vừa):
+ Dùng hằng ngày. Điều trị chọn lựa là phối hợp
một corticosteroidide khí dung 200g - 1000g
beclometasone dipropionate, 400 - 1000g
budenoside, 250 - 500g fluticasone chia 2 - 3
lần/ngày với một đồng vận bêta 2 dài khí dung 2
lần/ngày.
+ Xen kẻ theophylline chậm, đồng vận bêta 2 dài
uống, thuốc kháng leukotriene.
+ Đồng vận bêta 2 nhanh khí dung có thể sử
dụng để cắt cơn, kháng cholinergic khí dung,
đồng vận bêta 2 nhanh uống

46. + Trị liệu trước tiên là corticosteroide khí dung
liều cao hơn > 1000 g beclometasone
dipropionate hay budenoside, > 500g
fluticasone / ngày phối hợp với đồng vận bêta 2
dài khí dung 2 lần / ngày.
9.2.1.4. Bậc 4 (Hen phế quản dai dẳng nặng):
+ Xen kẻ theophylline chậm, đồng vận bêta 2 dài
uống, kháng leukotriene.
+ Đồng vận bêta 2 nhanh khí dung cũng được sử
dụng khi cần.
+ Corticosteroide uống có thể được sử dụng với
liều thấp nhất

47. 9.2.2. Điều trị hỗ trợ :
9.2.2.1. Liệu pháp oxy :
Sử dụng oxy 100% nhằm phục hồi những hậu
quả của sự thiếu oxy máu và bù đắp vào xu
hướng giảm PaO2 do dùng các thuốc kích thích
giao cảm.
10.2.2.2. Kháng sinh :
Không cần thiết, chỉ dùng khi có bội nhiễm phổi
10.2.2.3. Bù nước :
Không cần thiết
10.2.2.4. Thuốc an thần :
Không nên dùng.

48. 9.2.3. Theo dõi điều trị :
+ Oxy máu đ/m, l/l thở ra đỉnh, tình trạng khó thở,
tính chất của âm PB, sự sử dụng các cơ hô hấp
phụ, mạch nghịch lý
+ Tiêu chuẩn ra khỏi tình trạng cấp cứu: mất các
t/c khó thở, co kéo các cơ hô hấp phụ, xuất hiện
trở lại của âm PB, l/l thở ra đỉnh > 60% so với lý
thuyết; t/c sò sè và giảm chức năng hô hấp hồi
phục lâu hơn và được điều trị ngoại trú đúng đắn.
+ PaCO2 còn thấp, điều trị tiếp tục tại phòng cấp
cứu. Nếu PaCO2 bình thường hay tăng hay pH
máu bị toan hoá, bệnh nhân nên được chuyển
đến phòng hồi sức để thực hiện thông khí hỗ trợ.

49. 9.2.4. Phòng ngừa hen phế quản:
+ Bảo đảm sử dụng đúng đắn các thuốc kháng
viêm và giãn phế quản.
+ Khởi trị cơn hen cấp với liều tiêu chuẩn của khí
dung corticosteroide nếu bệnh nhân chưa dùng
thuốc này. Ở bệnh nhân đã dùng thuốc
corticosteroide, liều thuốc có thể tăng gấp đôi.
+ Kiểm soát bệnh không tốt cơn hen về đêm
hay t/c xảy ra ban ngày thì dùng prednisolone 0,2
- 0,6 mg / kg / ngày trong 8 ngày
+ GINA khuyến cáo nên sử dụng Seretide trong
kiểm soát HPQ và rất ít bị xảy ra cơn hen phế
quản nặng

50. 9.2.5. Tránh các yếu tố bất lợi môi trường:
+ Tránh những hoạt động thể lực không cần thiết.
+ Tránh tiếp xúc bụi, khói nhất là khói thuốc lá và
các chất kích thích khác.
+ Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng
hô hấp.
+ Giữ môi trường trong nhà được trong lành.
9.2.6. Vật lý trị liệu :
Vật lý trị liệu lồng ngực bao gồm dẫn lưu tư thế,
gõ và vỗ lưng giúp làm giảm tắc nghẽn do chất
tiết trong hen phế quản.

51. 10.3. Xử trí, theo dõi hen phế quản cấp nặng :
10.3.1. Xử trí cơn hen phế quản cấp nặng :
10.3.1.1. Oxy liệu pháp :
Liệu pháp oxy phải được thực hiện không chờ
kết quả khí máu, với cung lượng cao lớn hơn 6 lít
/ phút bằng xông mũi.
10.3.1.2. Thuốc giãn phế quản :
a/Thuốc đồng vận bêta 2 :
Sử dụng thuốc đồng vận bêta 2 qua thở khí dung
bằng máy hay qua đường tiêm.
+ Tiêm dưới da Terbutaline (Bricanyl) 1 ống 0,5
mg là biện pháp cấp cứu ban đầu được tiêm tại
nhà bệnh nhân.

52. + Khí dung bằng máy 1 ml Salbutamol chứa 5 mg
hoà với 4 ml dung dịch sinh lý cho thở trong 10 -
15 phút, có thể lặp lại tuỳ theo diễn tiến lâm sàng,
30 phút 1 lần.
+Salbutamol cũng có thể dùng bằng đường tiêm
tĩnh mạch liên tục bằng ống tiêm tự động, liều
lượng ban đầu thường là 0,1 - 0,2 g / kg / phút,
tăng liều lên từng nấc 1 mg / giờ tuỳ theo diễn
tiến lâm sàng.
+Những bệnh nhân rất nặng được dùng ngay
bằng đường tĩnh mạch, một số bệnh nhân khác ít
nặng hơn có thể dùng khí dung 1 - 2 lần thất bại
mới dùng bằng đường tĩnh mạch.

53. b/ Adrenaline :
+ Chỉ được dùng khi các thuốc đồng vận bêta 2
bị thất bại, nhất là ở những bệnh nhân rất nặng
được hô hấp hỗ trợ với suy tuần hoàn.
+ Liều lượng khởi đầu từ 0,5 - 1 mg / giờ tiêm
tĩnh mạch bằng ống tiêm tự động, sau đó tuỳ đáp
ứng lâm sàng mà có chỉ định.
c/Thuốc kháng cholinergic :
Bromure d’ipratropium khí dung máy : một liều
0,5 mg chứa trong 2 ml, dùng máy khí dung, một
lần 1 liều, dùng trong 5 - 10 phút, có thể phối hợp
với một thuốc đồng vận bêta 2 khí dung; nếu cần
có thể lặp lại 3 lần trong một ngày.

54. d/ Aminophylline: được dùng bằng đường chuyền
tĩnh mạch với dung dịch Glucoza 5% liên tục với
liều lượng là 0,5 - 0,6 mg / kg / giờ.
10.3.1.3. Corticosteroide : Methylprednisolone
(Solumedrol) : 60 - 80 mg mỗi 6 giờ.
10.3.1.4. Thở máy : được chỉ định trong thể ngạt
thở cấp hay trong thể mà điều trị bằng thuốc bị
thất bại gây nên suy kiệt dần dần cơ hô hấp.
10.3.1.5. Trợ tuần hoàn : Truỵ tim mạch thường
được điều chỉnh dễ dàng bằng cách chuyền dung
dịch đại phân tử như Plasmion 500 ml trong 30
phút hay bằng dung dịch Glucoza 5% ít nhất là 3
lít / 24 giờ. Ít khi dùng dobutamine hay dopamine.

55. 10.3.2. Theo dõi điều trị :
+ Phải theo dõi tần số tim, tần số hô hấp, huyết
áp, tri giác, nước tiểu, theo dõi liên tục tâm điện
đồ và khí máu, một cách lý tưởng là phải theo dõi
SaO2 và phải theo dõi lưu lượng thở ra đỉnh
trước và sau khi dùng khí dung salbutamol.
+ Cuối cùng phải theo dõi ion đồ quan trọng nhất
là kali máu và glucoza máu trong 8 - 12 giờ đầu.
+ Chỉ 24 giờ sau khi lâm sàng ổn định tức là lúc
lưu lượng thở ra đỉnh và khí máu trở lại trị số căn
bản thì mới đặt vấn đề ngưng điều trị tấn công.
+ Khi đó sẽ dùng khí dung động vận bêta 2,
prednisolone 1mg / kg / ngày.