Dokumen tersebut berisi contoh format surat izin orang tua untuk pernikahan dan surat keterangan kematian suami/istri. Surat izin orang tua berisi identitas lengkap calon mempelai dan orang tua serta persetujuan orang tua untuk melangsungkan pernikahan. Sedangkan surat keterangan kematian berisi identitas lengkap suami atau istri yang meninggal serta identitas pasangan yang ditinggalkan beserta keterangan tempat dan tanggal meninggal.

1. Lampiran 11 KMA No. 477 Tahun 2004 Undang-undang No. 1 Tahun 1974
- Pasal 7 ayat (2) huruf e - Tentang Perkawinan
Model N5 Model N6
SURAT IZIN ORANG TUA
KANTOR DESA : SUKAMULYA
KECAMATAN : CARINGIN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
KABUPATEN : SUKABUMI
I. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………….
3. Warga Negara : ……………………………………………………………………. Nomor : 470 / 02 / ………………………
4. Agama : ……………………………………………………………………. Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………………. I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..……….
…………………………………………………………………….
II. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 2. Bin / binti : ………………………………………………..……….
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..……….
3. Warga Negara : ……………………………………………………………………. 4. Warga Negara : ………………………………………………..……….
4. Agama : ……………………………………………………………………. 5. Agama : ………………………………………………..……….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 6. Pekerjaan Terakhir : ………………………………………………..……….
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………..……….
…………………………………………………………………….
………………………………………………..……….
Adalah Ayah kandung dan Ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. Telah meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………..……….
3. Warga Negara : ……………………………………………………………………. Di : ………………………………………………..……….
4. Agama : ……………………………………………………………………. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………..……….
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………. 2. Bin / binti : ………………………………………………..……….
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………………. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………..……….
…………………………………………………………………….
4. Warga Negara : ………………………………………………..……….
Memberikan izin kepadanya untuk melangsungkan Pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………………………. 5. Agama : ………………………………………………..……….
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………. 6. Pekerjaan Terakhir : ………………………………………………..……….
3. Warga Negara : ……………………………………………………………………. 7. Tempat tinggal terakhir : ………………………………………………..……….
4. Agama : ……………………………………………………………………. ………………………………………………..……….
5. Pekerjaan : …………………………………………………………………….
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………………………. Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut diatas.
…………………………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan
seperlunya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan
seperlunya.
Sukamulya, ……………………… 20….. Sukamulya, ………………………… 20…..
Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
Kepala Desa Sukamulya
I. Ayah - II. Ibu
-
-
-
…………………………..
………………………. ……………………….