1. Нужен ли вагинальный
прогестерон во второй
половине беременности?
данные доказательной медицины
ПУСТОТИНА Ольга Анатольевна
д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и
перинатологии РУДН (зав. - В.Е.Радзинский), Москва

2. Прогестерон –
главный гормон беременности
Необходим для развития и сохранения беременности
Обеспечивает секреторную Токолитическое действие:
трансформацию эндометрия Блокирует утеротоническое
и имплантацию эмбриона действие простагландинов
PIBF: поддерживает баланс Снижает чувствительность
про-/ противовоспалительных миометрия к окситоцину
цитокинов 
иммунная толерантность + Блокирует
морфологическая α-адренергические
целостность шейки матки рецепторы (после 22 нед)
Fernandes MS et al 2005;187:89-101, Karteris E et al 2006;20:1519-34, Marx SG et al 2006;54:623-39.

3. Угроза прерывания
в I триместре
Снижение синтеза Недостаточность
прогестерона прогестероновых
желтым телом в рецепторов в
яичниках эндо- и миометрии
Радзинский ВЕ Ранние сроки беременности 2005
Fernandes MS et al 2005;187:89-101, Karteris E et al 2006;20:1519-34, Marx SG et al 2006;54:623-39
Chanrachakul et all. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192, 350-9

4. Прогестерон
 Назначение прогестерона до 12 нед
беременности в группе риска –
снижает риск повторных
преждевременных родов на 35%
Уровень доказательности А-1а
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Chanrachakul et all. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192, 350-9

5. Progesterone Deficiency and Premature Labour
A.I. Csapo, O. Pohanka, H.L. Kainola
контроль
Преждевре-
менные роды
British Medical Journal, 1974, 1, 137-140

6. Дизайн исследования
Время проведения: 2001-2005 гг.
Учреждение: ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова
220 беременных и их
новорожденных детей
Клиническая оценка Морфологическое
течения и исхода исследование
беременности последа
Определение сывороточной
концентрации прогестерона
методом ИФА в 38-40 нед
беременности
Пустотина ОА. Рос Вест Акуш-гин, 2, 2006, 51-54

7. Сывороточная концентрация
прогестерона
при доношенной беременности
нмоль/л
Беременность Угроза прерывания,
2500 без осложнений плацентарная
n=52 недостаточность
2000 n=168
1500 1246±467
922±368
1000
р<0,005
500
О.А.Пустотина. Дисс….докт.мед.наук. 2006 г.

8. Течение беременности после угрозы
прерывания в I триместре
% 100 - без препаратов Р (n=15)
100 87 - Р в 1 триместре (n=45) р<0,005
90 80 - Р до 35/6 нед (n=15) р<0,001
78
80
67
70 60
60
47
50 40 38
33
40
27 27
30
16 13
20
7
10
0
Угроза Инфузии ПН ЗРП Гестоз
прерывания β-миметиков
II-III тр.
Пустотина ОА. Рос Вест Акуш-гин, 2, 2006, 51-54

9. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
 Причины – неясные
 Диагностика –
затруднена
 Методы –
дискутабельны
 Результаты –
непредсказуемы
prof. G.C.Di Renzo  Цена – огромная
The 13th World Congress COGI, Berlin, 2010.

10. β – миметики
Гинипрал
(гексопреналин), ритодрин, тербуталин, партусистен
(фенотерол), сальгим и др.
Побочные эффекты
? Мать Плод
Самые Тахикардия Тахикардия
эффективные
для лечения
? АД
Тремор
Аритмия
Сердечная недост
угрозы Головная боль Гиперинсулинемия
преждевре- Тошнота Гипогликемия
Озноб Гипербилирубинем
менных
родов ? Отек легких
Гипергликемия
 АД
ВЖК
? Новорожденный: риск аутизма,
поведенческие нарушения

11. Эффективность терапии угрозы
преждевременных родов β -миметиками
без препаратов прогестерона (n=25)
%
93 + Вагинальный прогестерон
100 (n=15) 100
75
80
60 р<0,001
40 25
12
20 7
0
«+» эффект Повторные инъекции β -миметиков ПН
в 1 сутки на 2 сут через 2-3нед
О.А. Пустотина Эффект.фарм.тер. в акуш и гин., 1, 2006,16-17

12. Наилучшим прогностическим маркером
угрозы прерывания беременности
является уменьшение длины шейки
матки:
Чем она короче, тем выше риск
преждевременных родов
Celik E et al Ultras in Obstet Gynecol 2008;31:549-54, Campbell S et al Ultras in Obst Gynecol 2011;38:1-9
Fonseca EB et al N Engl J Med 2007;357:462-9, Hassan SS et al Ultras Obstet Gynecol 2011:38:18-31
Укорочение и «созревание» шейки матки
связано со снижением уровня
прогестерона
Fernandes MS et al J Endocr 2005; 187:89-101, Karteris E Mol Endocrinol 2006;20:1519-34
Marx SG et al J Histochem Cytochem 2006;54:623-39, Romero L et al Ultras Obstet Gynecol 2007;30:675-86

13. Пациентка В., 24 лет
Беремен. 17 нед., ИЦН Беремен. 18 нед. ИЦН Беремен. 22 нед.
Утрожестан 400мг/сут Утрожестан 400мг/сут Утрожестан 200мг/сут
вагинально вагинально вагинально
Расширение вн.зева 7х13 мм Вн.зев 5х6 мм Цервикальный канал
сомкнут
Пациентка П., 29 лет
Беремен. 25 нед. ИЦН
Цервикальный канал расширен до
15 мм, наруж зев сомкнут, длина ПИОВ в 34 нед
закрытой части 1 см Родоразрешение
Утрожестан 400мг/сут вагинально+
индометацин курс доза 1000 мг рект

14. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

15. Дизайн исследования
метаанализ данных 5 рандомизированных исследований
(мультицентровые двойные слепые плацебо контролируемые)
Обследовано 56711 женщин
1146 (2%) - с укорочением шейки матки в 16-24 нед по
данным трасвагинального УЗИ (<25 мм)
775 женщин и их 827 новорожденных
представлены для метаанализа
388 получали прогестерон
вагинально (гель, капсулы) 387 получали
90-200 мг/сут до 35-36 нед плацебо

16. Влияние вагинального прогестерона
на показатель преждевременных родов
- прогестерон р<0,005
- плацебо 31%
% 39%
на 42%
30
42%
25
42%
20 42%
50%
15
10 22 27 30
13 18
11
12 16 20
5 7 10
5
0
<28 нед <30 нед <32 нед <33 нед <34 нед <35 нед
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic
short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and
metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

17. Влияние вагинального прогестерона
на неонатальные исходы
- прогестерон
- плацебо р<0,05
25%
%
30
25
43% 45%
20 52% 34%
15
29
10 17
13 12 16
21 18 10
5 9 9
6
0
Госпитализация Общая <1500г
РДС ИВЛ
в ОРН забол-ть/
смерт-ть
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

18. Выводы из мета-анализа:
 Улучшение показателей наблюдалось у
женщин, как не имеющих, так и имеющих
преждевременные роды в анамнезе (относительный риск
0,6, 95%ДИ 0,39-0,92 в сравнении с 0,54, 95%ДИ 0,3-0,98)
 У беременных двойней также отмечена
тенденция к снижению частоты преждевременных
родов и существенное падение суммарного
показателя неонатальной заболеваемости и
смертности (относительный риск 0,52, 95%ДИ 0,29-0,93)
 Частота нежелательных реакций была одинаково
низкой в группе женщин, получавших плацебо и
микронизированный прогестерон
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic
short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and
metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

19. Выводы из мета-анализа:
 Не было выявлено разницы в эффективности
применяемых доз вагинального прогестерона (90-
100 мг/сут либо 200 мг/сут)
 Рутинный скрининг длины шейки матки и при
необходимости лечение вагинальным
прогестероном представляет собой наиболее
эффективную экономическую стратегию
предотвращения преждевременных родов, а
также неонатальной заболеваемости и
смертности
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic
short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and
metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

20. Вагинальный прогестерон
при укороченной шейке матки
Эффективно предупреждает
преждевременные роды
Снижает неонатальную заболеваемость
и смертность
Нет данных о риске терапии микронизированным
прогестероном для матери и новорожденного
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic
short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and
metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

21. Практические рекомендации:
 Проводить трансвагинальное ультразвуковое
измерение шейки матки всем беременным в
сроке 19-24 нед беременности
 Беременным с укорочением шейки матки
(≤ 25 мм) показан микронизированный
прогестерон интравагинально
в дозе 90-100 мг/сут
с 20 до 36 нед беременности
Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic
short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and
metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

24. www. pustotina.ru
E-mail: pustotina@gmail.com