rTMS e applicazioni cliniche - Dott. G. Fazzari

1. La
Nostra
Storia

2.  Carlo Fàzzari. Managing Director, CEO Brain Stimulation Italia, terapista accreditato Brainsway
 Giuseppe Fàzzari, psichiatra, Direttore scientifico.
 Oliviero Benzoni, psichiatra, tecnico accreditato Brainsway
 Sara Romanella, psicologa, responsabile team attività ricerca
 Andrej Fàzzari, massoterapista, osteopata, tecnico accreditato Brainsway
 Francesco Fàzzari, psicologo, team attività ricerca, tecnico accreditato Brainsway
Il Team
Mood Center –Brescia
Brain Stimulation Italia

3. Introduzione
 Per decenni il sogno di molti scienziati è stato quello di interagire
con il funzionamento cerebrale in modo non invasivo. Questo è
divenuto in parte possibile, a partire dalla metà degli anni ’80,
grazie all’introduzione della stimolazione magnetica transcranica
(TMS). La tecnica nasce nel 1985 da un gruppo di ricerca di
Sheffield (Barker et al., 1985) che, messo a punto lo strumento, ha
avviato le prime ricerche stimolando aree cerebrali senza
provocare dolore.

5.  La stimolazione cerebrale attraverso la TMS viene effettuata dall'esterno, non è
necessario preparare in maniera particolare il soggetto per essere sottoposto alla
tecnica, si può ripetere l'applicazione facilmente, gli effetti procurati dalla tecnica
sulla corteccia cerebrale sono reversibili ed, infine, è indolore. Per questi motivi
viene definita non invasiva.
 Per la stimolazione magnetica transcranica si utilizza un’apparecchiatura costituita
da un generatore di corrente ad elevata intensità e da una sonda mobile, nel
nostro caso un casco, che è a diretto contatto con lo scalpo del paziente.
 La TMS funziona secondo il principio dell'Induzione Elettromagnetica: se vi è un
passaggio di corrente entro una bobina metallica (coil), si genera un campo
elettromagnetico perpendicolare al flusso di corrente presente nella bobina. Se
un secondo conduttore (scalpo) viene posizionato entro il campo magnetico,
verrà indotta corrente in questo secondo mezzo. I campi elettrici generati
attraverso l’induzione elettromagnetica sono perpendicolari rispetto allo
stimolatore e quindi si rivelano adatti all’eccitazione dei neuroni corticali. Si
determina, pertanto, una corrente indotta, in grado di produrre dei potenziali di
azione in neuroni eccitabili della corteccia, con una preferenziale attivazione di
neuroni orientati parallelamente rispetto alla scatola cranica.

6. 
 È importante notare come gli effetti della tecnica non dipendano
direttamente dal campo magnetico, bensì dal campo elettrico indotto, il
quale provoca la depolarizzazione neuronale.
 Attualmente nella pratica clinica viene indotta un'area di depolarizzazione
della profondità di 1.5 - 2 cm sotto la superficie dello scalpo.
 Con lo strumento deep rTMS della Brainsway si arriva ad una profondità di
5 cm sotto la superficie dello scalpo.
 L’effetto della TMS è in grado di influenzare anche cellule più distanti con
un meccanismo transinaptico (Nahas et al., 2001; Padberg et al., 2002;
Rossini et al., 2005; Nahas et al., 2001).
 I metodi di stimolazione sono sostanzialmente due: il metodo a "singolo
impulso" (Single Pulse TMS) dove l'impulso consiste in una singola scarica
(intervallo tra impulsi ≥ 3 s) conferita al soggetto ed i "treni di impulsi"
(Repetitive TMS - rTMS) dove l'impulso consiste in n scariche in un periodo
di tempo prestabilito.

7. La rTMS viene a sua volta distinta in:
 • low frequency (LF) (<1 Hz): 1 impulso al secondo, per un totale di 1200 impulsi e
20 minuti di durata.
 • high frequency (HF) (>5 Hz): impulsi continui per 5-10 secondi intervallati da 20-
50 secondi di riposo.
 Recentemente è stato inoltre sviluppato un altro protocollo di rTMS, denominato
“theta burst”, in cui rapide scariche dirTMS a 50 Hz vengono ripetute a una velocità
nel range theta (5Hz) sottoforma di treno di impulsi continuo o intermittente. Gli
effetti eccitatori e inibitori di questo tipo di stimolazione possono essere direzionati
sia dall’invio continuo, sia da quello intermittente di queste scariche theta nel
tempo.
 La stimolazione theta burst continua, come nel caso della rTMS a bassa frequenza,
può indurre effetti neurali inibitori che durano più a lungo della durata della
stimolazione in sé.
 Il razionale della rTMS a livello della DLPFC sinistra risiede nelle osservazioni fatte
sul metabolismo di questa porzione della corteccia nei pazienti depressi. Dopo
tentativi poco convincenti di applicazione a livello del vertice del capo o della
corteccia motoria, George et al (1995) furono i primi a stimolare la DLPFC sinistra
ad alta frequenza, con risultati incoraggianti; in seguito questa è stata l’area
stimolata nella grande maggioranza degli studi successivi.

8. Applicazioni delle terapie non invasive

9. La Food and Drug Administration (FDA-
Ministero della Salute USA)
ha approvato 3 sistemi di rTMS
per il trattamento di adulti con Depressione
-NeuroStar TMS Therapy System (2008)
-Brainsway Deep TMS System. (2013)
-MagVita TMS Therapy System (2015
rTMS è approvata per la Depressione anche
in
Canada Australia, Nuova Zelanda, Israele ed
Unione Europea

13. Il trattamento di mantenimento

14. What will I experience during dTMS treatment?
During the first treatment, a clinician will place a
magnetic coil, which looks like a helmet, over your
head. They will then calibrate the intensity of the
magnetic pulse based on your individual requirements.
You will hear a clicking sound and feel a “tapping”
sensation on the scalp.
Follow up treatments will generally require 17-30
minute sessions daily Monday through Friday over the
course of four to six weeks.

15.  Are there safety considerations due to the magnetic field used
during treatment?
Yes. TMS Therapy should not be used in patients with implanted
metallic devices or non-removable metallic objects in or around the
head (for example, metal plates in the skull, aneurysm coils, etc.)
because serious injury could result.
Patients with braces and metal fillings are acceptable for treatment;
however, patients with other metal within their mouth should discuss
this with their physician.
TMS Therapy should not be used in patients with implants controlled
by physiological signals. This includes pacemakers, implantable
cardioverter defibrillators (ICDs) and vagus nerve stimulators (VNS).
A history of a seizure disorder is generally a contraindication to deep
TMS.
Are there side effects to dTMS treatment?
dTMS Therapy has been demonstrated to be safe and tolerable. No side
effects such as weight gain, sexual problems, stomach problems,
sleepiness, or dry mouth were seen during trials. There were no
negative effects on memory or ability to concentrate.

19. The Deep
TMS H1-Coil

20. H1 Helmet nella depressione

25. Helmet H7

26. H7 Helmet nel DOC

27. Protocolli di trattamento

29. Theta burts

34. Depressione Maggiore

35. Depressione resistente

36. Risposta nella depressione resistente

37. Trattamento della depressione maggiore
ricorrente

40. Continuation treatment

41. Depressione Bipolare

42. Alto rischio suicidario

43. PTSD

44. Disturbi del Comportamento alimentare:
Anoressia

46. Disturbi del Comportamento alimentare:
Bulimia

49. Gambling

50. PTSD

51. Self-harm

52. Addiction

53. Addiction

55. Preliminary analysis of retrospective patient data where rTMS of the left DLPFC
was used to reduce cocaine use.
The color coding reflects the likelihood that the therapy was effective,
with red/yellow indicating areas where the patient improved,
and blue highlighting areas associated with poor outcomes.
From: Raij T et al., (2015) Cortical stimulation treatment atlas for cocaine addiction.

58. Studio Gallimberti - Padova
Periodo: settembre 2013-
settembre 2015
Pazienti CUD primari trattati: 67
Numero totale di stimolazioni effettuate: 1896
Pazienti conclusi con esito positivo: 34
Pazienti drop-out: 17
Pazienti attualmente in trattamento: 15
Altro:1