การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี

!
!
!
!
!
!
!
!!!
!
!
!
!
!
!
พย.บ. (เกียรตินิยม)!
RTU Ubon
พย.ม.การพยาบาลผู้ใหญ่!
HCU
ปร.ด. การบริหารการพาบาล!
CTU : กำลังศึกษา
ติดต่อ : Tel. 095-849-9681, Line ID : nutt-chut , E-mail:nutt_chut@hotmail.comการศึกษา
เฉพาะทางการพยาบาลสาขา:-
1. Cath-Lab
สถาบันโรคทรวงอก
2. ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช
3. ศาสตร์และศิลปะการสอนพยาบาล
จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
5 . ผู้สูงอายุ
มหาวิทยาลัยมหิดล
โดย ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท)
4. การพยาบาลโรคผิวหนัง
สถาบันโรคผิวหนัง
น.บ. (นิติศาสตร์)!
TU : กำลังศึกษา
!
Rajabhat University
College of Nursing and Health
Suansunundha
การพยาบาลผู้ป่วย!
ที่มีปัญหาเกี่ยวกับ!
โรคของหลอดเลือดโคโรนารี
Lecture No. 9 / 27 มิ.ย.60 / 13.00-16.00 น.
บรรยายแก่ นศ.พยาบาลศาสตร์ ปี 2
(เอกสารโรคหัวใจชิ้นที่ 5/7)

Suansunundha Rajabhaj University
Line ID: nutt-chut ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) Tel. 095-8499-681
ชัชวาล วงค์สารี. (2560). เอกสารประกอบการสอน (สไลด์) วิชา การพยาบาลผู้ใหญ่ 2
เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคของหลอดเลือดโคโรนารี ที่ซับซ้อนใน
ระยะเฉียบพลันเเละเรื้อรัง . บรรยาย 27 มิถุนายน 2560 ณ วิทยาลัยพยาบาลและ
สุขภาพ มหาวิทยาลัยราชภัฏสวนสุนันทา. (อัดสำเนา).
!
Wongsaree, C.(2017). Hand out of Adult Nursing II : Coronary Artery
Diseases in Adult patient of Nursing Care patients ! with Critical !
! illness,!emergency ! & ! chronic ! illness . Collage of N u r s i n g
and Health. June 27, 2017, Lecture at Suansunundha Rajabhaj
University. (Copy Print).
!
! Online : www.teacher.ssru.ac.th>chutchavarn_wo
การนำเอกสารนี้ไปอ้างอิง
2
Internet Keywords; “…………” + pdf ให้อ่าน EVB ตั้งเเต่ระดับ 7 ขั้นไป
!
ไทย : การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคของหลอดเลือดโคโรนารี / โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน!
Eng. : Concept of Nursing Care >>> Coronary Artery Diseases, Chest pain , Acute MI, CAG, PCI,
CABG

Online : www.teacher.ssru.ac.th>chutchavarn_wo
การนำเอกสารนี้ไปอ้างอิง
Internet Keywords; “…………” + pdf ให้อ่าน EVB ตั้งเเต่ระดับ 7 ขั้นไป
!
ไทย : การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคของหลอดเลือดโคโรนารี / โรคกล้าม
เนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน!
Eng. : Concept of Nursing Care >>> Coronary Artery Diseases, Chest pain ,
Acute MI, CAG, PCI, CABG

1
3
3
6
TOPIC OUT LINE
4
5
ความหมายของ : ACS, Acute MI, Typical chest pain , Stable
Angina & Unstable Angina, CAG, PCI, CABG
พยาธิสรีรวิทยาการเกิดโรค ACS , AMI
การประเมินสภาพ : ซักประวัติ ตรวจร่างกาย Lab. EKG ที่
เกี่ยวข้อง
การพยาบาลที่ห้องฉุกเฉิน , สวนหัวใจ, การดูเเลต่อเนื่องเมื่อ
ผู้ป่วยกลับบ้าน
การพยาบาลผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยยา Streptokinase
7 การพยาบาลผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยการผ่าตัด CABG ระยะต่างๆ
2
สมรรถนะพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจเเละหลอดเลือด

อธิบายหลักการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับโรคของหลอดเลือด
โคโรนารี ที่มีปัญหาซับซ้อนในระยะเฉียบพลันและเรื้อรังโดยประยุกต์ใช้กระบวนการ
พยาบาลเพื่อการดูแลทั้งผู้ป่วยเเละครอบครัวได้อย่างถูกต้องเเละเหมาะสมตามหลักกฏ
หมายและจริยธรรมในวิชาชีพการพยาบาล/อธิบายผลลัพธ์ที่เกิดได้
บอก: บอกความหมาย / ลำดับการดูแล /!
การพยาบาลที่เหมาะสมเเละที่ไม่เหมาะสมได้!
นศ. จะปฏิบัติให้
ครอบคลุมทุกมิติ!
ได้อย่างไร
นศ. จะปฏิบัติบนพื้น
ฐานของอะไร
นศ. มีวิธีคิดในการ
เพิ่มต้นทุนให้กับ
ตนเองอย่างไร
นศ. มีต้นทุนความรู้!
/ทักษะเดิมเท่าไร
บอก: วิธีการสร้างเสริมสุขภาพ-การป้องกันโรค/
หลักการช่วยเเพทย์รักษา/!
หลักการฟื้นฟูสภาพ, กม. ที่เกี่ยวข้อง
!
เราจะช่วยเขา ให้ดีขึ้นได้อย่างไร
TOPIC OBJECTIVE :
ต้องรู้ ควรจะ/น่าจะรู้
4

CAD Anatomy
5

6

7

8

Angina Pectoris
เป็นกลุ่มอาการในระบบหัวใจและหลอดเลือดที่เก่ียว
เนื่องจากภาวะกล้ามเน้ือหัวใจมีเลือดไปเลี้ยง ไม่เพียงพอกับ
ความต้องการของกล้ามเน้ือหัวใจใน ขณะน้ัน จนทําให้เกิด
ภาวะ myocardial ischemic
สาเหตุที่พบบอย : Coronary atherosclerosis

9

•เกิดจากการปริแตก (rupture) ของ vulnerable plaque
•Platelets มาเกาะกลุ่มในบริเวณดังกล่าวอย่างมากและรวดเร็ว
•รูของหลอดเลือดตีบแคบลงอย่างรวดเร็ว
•เกิดภาวะ unstable angina หรือรุนแรงถึงขั้นกล้ามเนื้อหัวใจตาย (acute
myocardial infarction)
Acute coronary syndrome
• เป็นกลุ่มอาการ angina ที่เกิดขึ้นไม่คงที่
• มีการเปลี่ยนแปลงลักษณะอาการ ระยะเวลาที่ปรากฏ อาการและความรุนแรง
• อาจเกิดขึ้นในรายที่มีประวัติเป็น Stable angina มาก่อนหรือเพิ่งเริ่มเป็น
• มักเกิดขึ้นขณะพัก
• มักเกิดจาก coronary atherosclerosis
Unstable angina
10

Unstable angina มี Progression of atherosclerosis
กรณีของ unstable angina นั้นจะพบการเพิ่มการเกาะกลุ่มของ
เกล็ดเลือดและการเพิ่มการสร้าง thromboxane A2 ซึ่งเป็นสาร
ที่มีฤทธิ์หดหลอดเลือดมากกว่ากรณี stable angina
ขณะย่อยอาหารจะมีการเปลี่ยนแปลงทาง hemodynamic
มีการเพิ่มการกระตุ้นsympathetic nervous system ทำให้ heart rate
และblood pressure เพิ่มขึ้น
!
ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจต้องการ O2 เพิ่มขึ้น
Postprandial angina
11

!
Vascular factor

• Vasospasm

• Coronary resistance 
• Atherosclerosis

Cardiac factor 
- Cardiac dysrhythmias 
- Dilated
cardiomyopathy

- Valvular disease

Hematologic factor

- anemia

- hypoxia
DecreaseOxygenSupply

ปัจจัยการเกิด Angina pectoris
Increased heart rate

- excercise 
- stress 
- cardiac dysrhythmias

Increased myocardial wall tension
- systolic pressure

- ventricular volume

- heart contraction

DecreaseOxygenDemand

12

หลักการซักประวัติในผู้ป่วย ACS
13

ปัจจัยเสี่ยงของ CAD
1.เพศชาย
2.อายุที่เพิ่มขึ้น
ชาย > 45 ปี
หญิง> 55 ปี
3. พันธุกรรม
ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
สามารถเปลี่ยนแปลงได้
• การสูบบุหรี่
• เบาหวาน
• ภาวะความดันโลหิตสูง
• ภาวะไขมันในเลือดสูง
• ภาวะมี homocysteine
สูงในเลือด
• ภาวะอ้วน
•ไม่ออกกำลังกาย
•เครียด
14

ขั้นตอนการเกิด Atherosclerosis
Fatty steake
Fibrous plaque
Completed plaque
15

Coronary atherosclerosis
16

Typical Chest Pain = => CAD
1. เจ็บหน้าอกแบบ Angina pectoris
2. ใจสั่น เป็นลม หมดสติและเสียชีวิตเฉียบพลัน(Suddencardiacdeath)
3. หัวใจล้มเหลวน้ําท่วมปอดอย่างเฉียบพลัน(Acutepulmonaryedema)
เจ็บเเบบเเน่นๆหนักๆใต้ลิ่นปี่ ร้าวไปเเขน หลัง กราม เจ็บได้ตลอดเวลาเเม้ใน
ขณะพัก เจ็บนานต่อเนื่องอย่างน้อย 15-20 นาที อม NTG อาการเจ็บจะหายไป
อาการร่วมพบ เหงื่อออก ใจสั่น เวียนศีรษะ จะเป็นลม
หากพบ NTG ห่างกัน 5 นาที 2 เม็ดเเรกหากอาการไม่ดีขึ้น !
อมเม็ดที่ 3 ส่ง รพ. ด่วน
17

ตำเเหน่ง Chest Pain และทิศทาง
18

การตรวจวินิจฉัย
1. ซักประวัติที่จำเพาะกับ Angina pectoris
2. สัญญาณชีพ พบ BP ต่ำ ชีพจรเต้นผิดจังหวะ
3. ตรวจการทำงานของหัวใจพบ MR ฟังได้ และ S3 gallop, S4 หรือ
summation gallop
4. Lung >>> Crepitation
อื่นๆ >>> EKG , Cardiac Enzyme , CX-R , Echocardiogram
19

Classiﬁcation of ACS แบ่งเป็น 3 รูปแบบ
ชนิด EKG Cardiac Enz.
ไม่สัมพันธ์กับการออกเเรง/กิจกรรม
อมยาใต้ลิ้นอาการเจ็บหน้าอกมักหายไป
>> เป็นอาการเจ็บหน้าเเบบคงที่เรื้อรัง
ซึ่งเกิดจากการขากเลือดเรื้อรัง และอาการจะไม่เป็นเเปลง
ในระยะเวลา 2 เดือน
Stable Angina
1. Unstable Angina Inverted T wave Negative
Inverted T wave
Positive3.NST elevation ACS พบ Q-wave
2. ST elevation ACS
ST elevation
Positiveอย่างน้อย 2 lead
หากไม่ได้รับการเเก้ไขใน 30 นาที>>> STEMI
20

21

ST elevation lead V1 - V6 >> Anterior wall MI
22

ST elevation lead II, III and AVF >> Inferior wall MI
23

ST elevation lead I,aVL,V5-V6 >> Lateral wall MI
24

การเปลี่ยนแปลง
ของกล้ามเนื้อ
หัวใจ
หลัง chest pain
25

????
26

Cardiac Enzyme
27

Cardiac Enzyme
Normal Acute Cardiac Lab in S/P!
Total CPK =26-192
CPK = 0 - 3.60
!
Trop T = 0 - 0.099
Borderline = 0.01-0.05
Abnormal > 0.05
28

@ Anti - Ischemic drugs ประกอบด้วย
Nitrates Isosorbride dinitrate, ISDN, Nitroglycerine, Isosorbride 5-
Mononitrate
Beta-blocker Atenolol, Propanolol, Metropolol, Bisoprolol, Carvidiol 
Calcium-blockers Amlodipine, Felodipine, Nifidipine, Diltiazem, Verapamil
@ !Antiplatelets ! Aspirin , Ticlopidine, Clopidogrel
@ Anticoagulants Unfractionated heparin, Low-molecular weight heparin
(LMWH) ,Glycoprotein (GP) IIB/IIIa inhibitors
1. การรักษาด้วยยา ซึ่งเเบ่งเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้
การรักษา
29

ระยะการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ
แบ่งเป็น 3 ระยะ
: ระยะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือเลือดไปเลี้ยงกล้าม
เนื้อหัวใจลดลง ทำให้เซลล์ขาดออกซิเจน , EKG >>>
Inverted T wave
1 Ischemia
2 Injury : กล้ามเนื้อหัวใจบาดเจ็บ ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
เซลล์ยังพอทำงานได้เเต่ไม่สมบูรณ์ EKG >>> ST
elevation ACS , ถ้าเเก้ไขไม่ทันเวลา >>> STEMI
3 Infraction: ระยะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมากจนมี
การตายเกิดขึ้น EKG >>> Q wave
30

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการสวนหัวใจ
(Cardiac Cathetelization Nursing Care : CAG, PCI)
31

การรักษา (ต่อ)
2 CAG / PCI
32

33

34

35

CAG !
>> Stenosis
36

PCI !
>> Balloon
37

PCI !
>> Stent
38

CAG!
Triple Vessel!
:TVD
CABG
39

ลักษณะปกติของ CAD
40

41

42

43

สมรรถนะพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจเเละหลอดเลือด!
เเละการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโคโรนารี
44

สมรรถนะพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วย!
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
มี 5 องค์ประกอบ ดังนี้ (สำอางค์ ตันวิเชียร,2557)
1. ด้านการให้ความรู้เเก่ผู้ป่วยเเละญาติและการให้ความรู้เเก่ทีม
พยาบาล
2. ด้านการประเมิน วินิจฉัยและการวางเเผนการพยาบาลเบื้องต้น
3. ด้านการใช้เทคโนโลยี งานวิจัย สร้างนวัตกรรมและการสื่อสาร
อย่างมีจริยธรรม
4. ด้านการให้คำเเนะนำ ปฎิบัติการพยาบาลและเตรียมอุปกรณ์
ช่วยเหลือในระยะวิกฤต
5. ด้านการดูแลผู้ป่วยระยะต่อเนื่องหลังเปิดหลอดเลือดหัวใจสำเร็จ
45

การพยาบาล ACS ที่ห้องฉุกเฉิน
1. ประเมินด้านร่างกาย เช่น รูปร่าง น้ำหนัก อาการเจ็บหน้าอก ความรู้สึก
ตัว เเละวัญญาณชีพทุก 15 นาที
2. ซักประวัติเกี่ยวกับอาการเจ็บเเน่นหน้าอก การรักษาที่ได้รับมาเเล้ว/ใบ
ส่งตัว
3. ดูเเลผู้ป่วยร่วมกับเเพทย์เพื่อเกิดความสุขสบายโดยใช้หลัก MONA = ASA(5)
1 tab เคี้ยว , Isordil (5 mg) 1 tab SL., Clopidogrel 600 mg รับประทาน,
3 Mo 3 mg IV ลดอาการเจ็บหน้าอก
4. ดูเเลให้นอนพักบนเตียนท่าศีรษะสูง 30 - 60 องศาเเละให้ออกซิเจน 5
LPM Monitor oxygen Situation Keep > 95%
5. ทำ EKG 12 lead CX-R, On IV + เก็บเลือดส่งตรวจหาค่า Cardiac Enzyme
6. ประสานงานเพื่อส่งผู้ป่วยขึ้นรักษาตัวที่ CCU
46

การพยาบาล ACS ที่ ICCU
1. ประเมินอาการโดยรวม monitor clinical sign , V/S, O2 ผู้ป่วย
อย่างต่อเนื่อง
2. กรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Thrombolytics จะต้องประเมิน check list
และติดตามผู้ป่วยทุกระยะของการได้รับยา หากพบอาการผิดปกติ
ต้องรายงานเเพทย์ทราบทันที
3. จำกัดกิจกรรมผู้ป่วยบนเตียง เเละช่วงกระทำกิจกรรมทดแทน
4. Retained F/C จำกัดน้ำดื่ม จำกัดความเค็มในอาหารเเละให้ยา
ตามแผนการรักษา
5. บันทึกกิจกรรมทางการพยาบาลอย่างละเอียด
6. กรณีที่ต้องส่งผู้ป่วยำปสวนหัวใจควรเตรียมผู้ป่วยเหมือนการเตรียม
ผ่าตัด ( เซ็นยินยอม+การเเพ้อาหารทะเล)!
47

การพยาบาลในห้อง Cath-lab : ขณะสวนหัวใจ
1. ทำความสะอาดและโกนขนที่ขาหนีบทั้งสองข้าง หรือข้อมือด้วย
4%chlohexidine
2. ย้าย IV-line มาที่เเขนด้านซ้ายของผู้ป่วยเพราะข้างขวาเเพทย์จะเข้าทำ
หัตถการ

3. นำผู้ป่วยขึ้นเตียง ติดสาย EKG Monotor / เตรียมเครื่อง Defribilator และ
อุปกรณ์สำหรับช่วยฟื้นคืนชีพให้ครบ

4. Remark Pulse at dorsalis Pedis / Posterial tibial ทั้งสองข้างเพื่อประเมิน
ได้ถูกต้องเเละรวดเร็ว
5. ประเมินสัญญาณชีพอย่างต่อเนื่องขณะเเพทย์ทำหัตถการต้องดู waveform
ช่วยเเพทย์พร้อมเสริฟอุกรณ์ที่เเพทย์ต้องการใช้ที่ต้องเเกะจากกล่องที่มีรา
คาเเพงด้วย Sterile technic
6. Record หัตการเเละ Complication + ปิดเเผลโดยตรึง Pressure เมื่อเสร็จ
สิ้นการรักษา
48

การดูแลต่อเนื่องที่ ICCU : Post PCI
1. ประเมินอาการทั่วไปของผู้ป่วย รับรายงานการทำหัตการ, Monitor EKG
2. วัดความดันโลหิต ชีพจร การหายใจทุก 15 นาที ให้ O2 และติดตาม
oxygen Situation Keep > 95%
3. ประเมินอาการเจ็บเเน่นหน้าอก ให้นอนหงายราบ ใช้หมอนทรายทับบริเวณที่
เเทงเข็มทำหัตถการต่อเนื่อง 8 ชั่วโมง โดยผูกยึดเท้าเพื่อป้องกันการงอขา
ของผู้ป่วยเเละประเมินเลือดที่อาจออกได้
4. ประเมินการเเพ้สารทึบรังสี และชีพจรที่ตำเเหน่งต่ำกว่าที่ทำหัตการเป็นการ
เฝ้าระวังการเกิด Embolism, obs. urine output / ให้ยาตามเเผนการรักษา
5. ในกรณีที่เเพทย์ยังไม่เอาสายสวนหลอดเลือดออกต้อง Dressing และปิดเเผ
ลด้วยหลักปราศจากเชื้อ
6. ดูเเลความสุขสบายเเก่ผู้ป่วย เเละภาวะความดันโลหิตต่ำจากการกระตุ้น
ประสาทคู่ที่ 9 ขณะทำหัตถการ เรียกว่า Vago Vagal Reflex
49

การดูเเลต่อเนื่อง
เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน
พยาบาลเเนะนำตนเองก่อนให้ข้อมมูล ดังนี้
ข้อมูลพื้นฐาน
ของโรค
อธิบายโรค พยาธิสรีรภาพ อาการ สาเหตุ การรักษาที่ได้รับ อาการที่
หลงเหลืออยู่ ภาวะเเทรกซ้อนจากโรค ปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค ค่ารักษา
เป้าหมาย
การรักษาพยาบาล
ป้องกันการเกิดซ้ำ (มีโอกาสเกิดได้กับหลอดเลือดหัวใจเส้นอื่นและหลอด
เลือดที่ใส่ Stent แล้วก็เกิดซ้ำได้) ป้องกันการเสียชีวิตเฉียบพลัน/บรรเทา
ความรุนเเรงของอาการเจ็บหน้าอกที่เหลืออยู่ >>ลดปัจจัยเสี่ยง+ทานยา
ยาที่ได้รับกลับบ้าน
1.ต้านเกล็ดเลือด
Ex. Aspirin , Ticlopidine, Clopidogrel : ยานี้สำคัญช่วยป้องกันการเจ็บ
หน้าอก และการตายเฉียบพลัน >>ห้ามหยุดยาเองก่อนปรึกษาเเพทย์ >> ระ
ยะเเรกจะต้องรับประทานยาต้านเกล็ดเลือด 2 ชนิดไประยะเวลาหนึ่ง (ขึ้นกับ
ชนิดของ Stent) ก่อนลดเหลือ 1 ชนิด S/E ของยาคือ UGIB เเนะนำเรื่องสังเกต
อุจจาระดำ>>เเนะนำมาพบเเพทย์ทันทีที่พบห้ามหยุดยาก่อนพบเเพทย์
2. Beta-blocker
Ex. Atenolol, Propanolol, Metropolol, Bisoprolol, Carvidiol ยานี้ช่วยลด
ความเครียดต่อหัวใจ ป้องกันเจ็บหน้าอกซ้ำ S/E ชีพจรช้าลง >>เปลี่ยนอริ
บถอย่างช้าๆ บอกอาการหน้ามืด/ล้มต่อเเทย์ทุกครั้ง
(นฤชา จิรกาลวสาน และคณะ,2559)
50

4. Nitrate
5. Statin
3. ACEI
inhibitor
Ex. Benazepril, Captopril, Enalapril, Ramipril, Trandolapril
ยานี้ป้องกันการเกิดพังผืดเเละการขยายใหญ่ของกล้ามเนื้อหัวใจที่ตาย
>>>เฝ้าระวังการเกิดความดันโลหิตต่ำ ,ไตทำงานผิดปกติ ,& Hyper K
Ex. Ismo, Nitroglycerin, Isodrdil, Nitroderm TTS, Oinment
อมใต้ลิ้นเวลาเจ็บหน้าอก >>>อมใต้ลิ้นครั้งละ 1 เม็ด หากอาการไม่ดีขึ้นอม
เม็ดที่ 2 (ห่างจากเม็ดเเรก 5 นาที) เเละอีก 5 นาทีผ่านไปอมเม็ดที่ 3 แล้วมา
พบโรงพยาบาลทันทีพร้อมเเจ้งเเพทย์ว่าอมยาเเล้วไม่ดีขึ้น >>> ยาที่ออก
ฤทธิ์ได้ดีผู้ป่วยจะรู้สึกซู่ซ่าใต้ลิ้น >>> S/E ความดันโลหิตต่ำ *** ห้ามใช้ยา
กลุ่มที่เพิ่มสมรรถภาพทางเพศ เช่น viagra, Cialis, Levitra เพราะจะทำให้
ความดันโลหิตต่ำอย่างรุนเเรง
Ex. Lipitor, Lescol,Mevacor,Crestor,Zocor,Livalo
ยานี้ใช้ลดไขมันชนิด LDL ป้องกันการแตกของ Plaque สามารถป้องกัน
การเกิดโรคซ้ำได้อีก
51

เน้นกล้ามเนื้อมัดใหญ่เเละออกแบบเอโรบิค (ให้ HR ลดลง ช่วยลดอัตรา
เสียชีวิต) เช่น เดินเร็ว วิ่งจ๊อกกิ้ง ว่ายน้ำ ถีบจักยาน นาน 30 นาที 3-5
ครั้ง/สัปดาห์ โดยให้มีช่วง warm up & Cool down ช่วงละ 5 นาที
เช่น ควบคุมความดันโลหิต เบาหวาน ไขมันในเลือด หยุดสูบ
บุหรี่ เลี่ยงแอลกอฮอล์ บริโภคผักผลไม้เพิ่มขึ้น ลดอาหารมัน
ลดน้ำหนัก ลดพุง (เส้นรอบเอวที่ไม่อ้วน = ส่วนสูง/2)
งดมีเพศสัมพันธ์ใน 2 สัปดาห์แรกหลังออกจากโรงพยาบาล (อัตรา
การเกิดโรคซ้ำสูงมาก) >>> มากกว่า 6 สัปดาห์ ความเสี่ยงจะลด
ลง เเต่ทำ Stress test ก่อน เช่น ขึ้นบันได 3 ชั้นตึกไม่เจ็บหน้าอก
หรือเดินเเนวราบได้มากกว่า 500 เมตร ไม่เจ็บหน้าอก ===>> มี
เพศสัมพันธ์ได้
คำแนะนำอื่น
ออกกำลังกาย
ลด !
atharosclerosis
เพศสัมพันธ์
52

52
# ต้องควบคุมค่า Lab.
ให้ได้ตามเกณฑ์รักษา ดังนี้
1. Cholesterol < 150 mg/dl!
2. LDL < 70 mg/dl!
3. HDL Male > 40 mg/dl!
! ! ! ! Female > 50 mg/dl!
4. TG < 150 mg/dl
# ต้องควบคุมค่า BP
ให้ได้ตามเกณฑ์รักษา ดังนี้
BP < 140/90 mmHg
(2013 ESH/ESC Guidelines)(2016 RCPT/ Guidelines)

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยา Streptokinase
53

การเตรียมยา Streptokinase
plasminogen activator complex
1,500,000 IU (1 vial)
หลังจากเจือจางยาสามารถเก็บ
ได้นาน 24 ชั่วโมงในตู้เย็น
8 ชั่วโมงที่อุณหภูมิไม่เกิน 25o C
1.5 ล้านยูนิต ผสมใน 5% DW or 0.9% NSS 100
cc IV drip in 30-60 min(ระยะแรกเริ่มใช้ช้าๆ
ก่อน)
ขณะผสมยาค่อยๆฉีด sterile water เบาๆที่ข้างขวด
ไม่ฉีดลงไปบนผงยา(เพราะจะทำให้เกิดฟองอากาศ
จำนวนมาก)
ห้ามเขย่าขวดยา ให้หมุนเบาๆในมือ
ให้ยาทาง IV หรือ Intracoronary เท่านั้น (ไม่ควรผสมกับยาอื่น)
ต้องมั่นใจว่าเป็น AMI จริง : EKG 12 lead + History Talking “PQRST”
Precipitation = ปัจจัยกระตุ้น Quality = ลักษณะการเจ็บ Refer pain
Severily = ความรุนเเรง Time =ระยะเวลาที่เริ่มเจ็บ
54

ข้อบ่งชี้ในการให้ยา Streptokinase
มีอาการเจ็บหน้าอกแบบ Angina Pectoris เเละได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรค
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด ST-Segment elevation >>> ให้ได้รับ
ภายใน 12 ชั่วโมงหลังเกิด Angina Pectoris และผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามใช้ยานี้
ห้าให้ Streptokinase ซ้ำในรายที่เคยได้รับยานี้มาก่อน โดยให้เลือกยาละลายลิ่มเลือด
ชนิดอื่นเเละรีบส่งไปยังสถานพยาบาลที่พร้อม
ควรให้สารน้ำเเก่ผู้ป่วยอย่างเพียงพอเเละพิจารณาร่วมหยุดยาหากพบความดันโลหิตต่ำ
ชั่วคราว / หรือพิจารณาให้ยากระตุ้นความดันเเละให้ยา Steptokinase ต่อ
พิจารณาส่งต่อเพื่อขยายหลอดเลือดหัวใจปฐมภูมิกรณีพบภาวะหัวใจวายร่วมด้วย
ข้อควรระวังในการให้ยา Streptokinase
55

บุคคลต่อไปนี้ห้ามให้ยา Streptokinase
Severe, uncontrolled hypertension (BP > 185/110 mmHg),
history of severe chronic hypertension
Known bleeding disorder or use of anticoagulant
Prolong CPR with evidence of thoracic trauma
Lumbar puncture within 7 days
Recent arterial puncture at non-compressible site
Pregnancy
Terminal illness
Jaundice, hepatitis, kidney failure
For streptokinase therapy, allergy or prior exposure to SK
ผู้ป่วยและญาติปฏิเสธ
Massive Bleeding / Hypotension / VT , VF
สิ่งที่ต้องรายงานเเพทย์ทันที
56

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยา Streptokinase
1. ซักประวัติถึงข้อห้ามเเละข้อควรระวังในการใช้ยา
2. เเพทย์อธิบายอันตรายที่จะเกิดขึ้นจากการใช้ยานี้ในการรักษาเเละ
ประโยชน์จากยานี้ >>> ผู้ป่วย + ญาติเซ็นใบยินยอมรับยานี้
3. เลือดติดตามค่า Cardio Enzyme ก่อนการให้ยา
4. เปิดหลอดเลือดเเยกสำหรับยานี้โดยเฉพาะ/ Monitor EKG ขณะให้ยา
5. เมื่อเริ่มให้ยาต้องวัด BP ทุก 15 นาที เพราะผู้ป่วยอาจเกิด
Hypotension ได้
6. เฝ้าระวัง Bleeding Tendency ทุก 15 นาทีจนกว่ายาจะหมด เเละ
ติดตามต่อเนื่องจนครบ 36 ชั่วโมงหลังการให้ยา
7. ประเมิน EKG นาทีที่ 30 60 เเละ 90 นับจากเริ่มให้ยา (ยาจะเริ่มเปิด
หลอดเลือดได้นาทีที่ 30 เเละจะเปิดได้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆในเวลาที่ผ่านไป)
8. Bleeding precaution care เช่น งด IM
9. หากพบอาการเเพ้เฉียบพลัน >>> รายงานเเพทย์และให้ Dexa IV Stat
57

3. รักษาด้วยยา Streptokinase
10. บันทึกสัญญาณชีพ อาการที่เปลี่ยนเเปลง เเละจำนวนยาที่ได้
รับ จริงหากจำเป็นต้องหยุดยา
11. ประเมินอาการปวดศีรษะ หลัง กล้ามเนื้อ อาการหนาวสั่น ซึ่ง
อาจพบและเเก้ไข ได้ด้วยการให้ยา paracetamol
12. ติดตามค่า Lab. ต่างๆเเละผลสำเร็จจากการให้ยา
อาการเจ็บหน้าอกหายเร็ว
ST resolution in 120 mins
VT, VF, Bradycardia, Heart block, Hypotension
Cardiac enzyme CK-MB ขึ้นสูงสุดประมาณ 12 ชั่วโมงหลัง
เจ็บหน้าอก ถ้าไม่มีreperfusion จะขึ้นสูงสุดที่ 24-36 ชั่วโมง
Reperfusion in STEMI
58

Goal N/C: บรรเทาอาการเจ็บแน่นหน้าอก
สังเกตและประเมินอาการเจ็บหน้าอก, วัดV/S
ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักอย่างเต็มที่ (absolute bed rest)
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน Cannula 5 LPM keep SatO2 > 90 %
ถ้าผู้ป่วยมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกดูแลให้ผู้ป่วยอมยา Isordil (5mg) 1 เม็ดใต้
ลิ้นทันที
บันทึกและประเมินอาการเจ็บหน้าอกทุก 5 นาที หลังอมยาใต้ลิ้น ถ้ายังไม่หาย
ให้อมซ้ำได้อีกครั้งละ 1 เม็ด ไม่เกิน 2 ครั้ง และรายงานแพทย์ทราบ
On EKG Monitor เพื่อติดตามการทำงานของหัวใจอย่างใกล้ชิด
ดูแลให้ได้รับยา GTN (Glyceryl trinitrate) ตามแผนการรักษาอย่าง
เคร่งครัด
59

คงไว้ของระบบไหลเวียนเลือดที่เพียงพอ
ให้ได้รับยา thrombolytic agent/antiplatelet agent /anticoagulants ตามPx.
ติดตามภาวะเลือดออกผิดปกติก่อนและหลังให้ยา
ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนนอนหลับอย่างเพียงพอ
ลดกิจกรรมและการออกแรงที่จะเป็นอันตรายต่อหัวใจ
หลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมการพยาบาลหลายๆอย่างพร้อมกัน
ลดปัจจัยที่เป็นสาเหตุส่งเสริมต่อการเพิ่มการใช้ออกซิเจนของหัวใจ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้ยาและสารน้ำที่เหมาะสมกับสมรรถภาพของหัวใจ
ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้มีการขับถ่ายอุจจาระตามปกติ
ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่มีอาการเจ็บอกหรือภาวะหัวใจวายอยู่ ดูแลได้รับ
ออกซิเจนเพียงพอในช่วง 6 ชั่วโมงแรก ยกเว้นผู้ป่วยที่ยังมีอาการเจ็บอกหรือภาวะ
หัวใจวายอยู่ keep Sat O2 ≈ 95%
60

ป้องกันและลดอันตรายจากภาวะแทรกซ้อน
เฝ้าระวังและสังเกตอาการภาวะheart failure, Acute pulmonary edema,
cardiac arrhythmia
สังเกตและบันทึกสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิดโดยเฉพาะช่วง 24-48 ชั่วโมงแรก
ติดตามการทำงานของการเต้นของหัวใจอย่างใกล้ชิด โดย on EKG monitor
ถ้ามี PVC มากกว่า 6 ตัว/นาที หรือ PVCติดต่อกัน รายงานแพทย์ทราบ
จัดเตรียมยาต้านการเต้นของหัวใจผิดจังหวะ ได้แก่ amiodarone (cordarone)
2% xylocain หรือยาที่ใช้ในภาวะ heart block ให้พร้อมใช้
จัดเตรียมเครื่อง DC shock /pacemaker ให้พร้อมใช้
สังเกตและจดบันทึกลักษณะและปริมาณของปัสสาวะ และปริมาณน้ำเข้า น้ำออก
อย่างน้อยทุก 8 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ ได้แก่ยา dopamine ,
dobutamine ตามแผนการรักษา และสังเกตภาวะแทรกซ้อนจากยา
61

บรรเทาความกลัวและความวิตกกังวล
สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับผู้ป่วย/ญาติ
อธิบายเหตุผล/ความจำเป็นในการรักษาพยาบาล เช่น การติด EKG Monitor การ
จำกัดกิจกรรม
แนะนำวิธีสื่อสารกับผู้ป่วย (กรณีใส่ท่อหลอดลมคอ)
ดูแลช่วยเหลือในกิจกรรมต่างๆ เช่น ป้อนอาหาร/เช็ดตัว/การขับถ่าย
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ลดสิ่งกระตุ้นต่างๆ
ดูแลให้ได้รับยากล่อมประสาท ตามแผนการรักษา
แนะนำญาติมาเยี่ยมเพื่อให้กำลังใจ และมีส่วนร่วมในการรักษาพยาบาล
ให้การพยาบาล โดยคำนึงถึงความเป็นบุคคลของผู้ป่วย
62

การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดต่อหลอดเลือด

เลี้ยงหัวใจหรือการผ่าตัดบายพาส
(Coronary Artery Bypass Graft : CABG)
4
63

ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วย CABG
64

65

Conventional CABG Operation
Sternotomy
• Equivalent target vessel access
• Multivessel revascularization
Elimination of Cardiopulmonary Bypass
• No aortic cannulation
• No cross clamp
• Reduced inflammatory response1
• Reduced cerebral emboli2
No Cardioplegia
• “Beating-heart” bypass
Pyramid Positioner™
Universal Stabilizer Arm Model IIT ™
USA IIT and Synergy II Stabilizer Mounted on Standard Chest
Retractor
OPVAC® Synergy II ™ Stabilizer
66

67

68

69

70

การพยาบาลผู้ป่วยที่รับการ่ผ่าตัด CABG
- แนะนำให้งดการสูบบุหรี่อย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนผ่าตัดพร้อมฝึกการริหารปอดงด-
-ให้รับประทานยา ASA , Plavix อย่างน้อย 7 วันก่อนผ่าตัด
- อธิบายผู้ป่วยเเละตอบคำถามให้ข้อมูลเเก่ผู้ป่วยให้ครบถ้วน ก่อนให้ผู้ป่วยเเละญาติ
เซนยินยอมการรักษา
- นั ด ผู้ ป่ ว ย น อ น โ ร ง
พยาบาลก่อนการผ่าตัด
1 วัน เพื่อจะได้เจาะ
เลือดสำรองให้พร้อม
ใช้เมื่อเข้าห้องผ่าตัด!
- เตรียมผล Lab, ผล
CXR, EKG และอื่นๆที่
ต้องใช้ให้พร้อม
71

การพยาบาลผู้ป่วยที่รับการ่ผ่าตัด CABG
72

การพยาบาลผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด CABG
เตรียม
อุปกรณ์ไว้ให้
พร้อม >>
อาจมีอาการ
วิกฤตที่ต้อง
ใช้
73

• เป็นการดูแลต่อ
เนื่องจากหอผู้ป่วยหนัก
• การวางแผนจำหน่าย
• เพื่อการดูแลต่อเนื่อง
Post - Op !
CABG Nursing Care
• เมื่อรับผู้ป่วยมาถึงหอผู้ป่วยหนัก (CVT)
– ตรวจดูแผลผ่าตัด/ท่อระบายต่างๆ
– ติดตามประเมินค่าสัญญาณชีพต่างๆอย่างต่อเนื่อง
• ประเมิน patameter ตอนเริ่มเเรกทุก 15 -30 นาที
เและเมื่ออาการเริ่มคงที่ให้ประเมินผู้ป่วยอย่างน้อย
ทุก 1-2 ชั่วโมง
– ประเมิน ECG+Ventilator Monitoring
– วัดความดันทาง Arterial Line
– Pulse Oximetry
– Central Venous Pressure
– การวัดอุณหภูมิร่างกาย
– ตวงปัสสาวะ
การพยาบาลผู้ป่วยที่รับการผ่าตัด CABG
74

• การหายใจผิดปกติ
• การเสียเลือด: แผล/ภายใน
• การเต้นของหัวใจผิดปกติ
• ความดันโลหิตสูง/ต่ำ
• อุณหภูมิกาย
• ปวด
• ความไม่สมดุลของสารน้ำอิ
เล็กโตรไลต์ และสารอาหาร
• อาการผิดปกติที่ต้องเฝ้าระวัง
• การติดเชื้อแผลผ่าตัด
• การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
• มีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ, มีน้ำใน
เยื่อหุ้มปอด
• เกิดการติดเชื้อ (Infection)
75

การปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
– ให้ทำกิจกรรมเท่ากับขณะอยู่ในโรงพยาบาล และรักษาระดับกิจกรรมที่ทำนี้ไปอีก
2 สัปดาห์
– หลีกเลี่ยงการยกของหนักเกิน 5 กิโลกรัม งดการแบะหน้าอกในช่วงที่รอการติด
ของกระดูกหน้าอก
– การออกกำลังกาย ด้วยการเริ่มเดินช้าๆค่อยๆ เพิ่มระยะทางและเดินให้เร็วขึ้น ควร
ทำอย่างสม่ำเสมอ
• การฟื้นฟูสมรรถภาพร่างกาย
• Wk 1: เดินที่ราบ วันละ 5-10 นาที ด้วยความเร็วปกติ วันละ2-3 ครั้ง
• Wk 2-3 เดินที่ราบ วันละ 10-15นาที ด้วยความเร็วปกติ วันละ 2-3 ครั้ง
• Wk 4 : เดินที่ราบ วันละ 20-30 นาที ด้วยความเร็วปกติ วันละ 1 ครั้ง
76

การปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน (ต่อ)
กิจกรรมทางเพศ
สามารถมีกิจกรรมทางเพศได้
– เริ่มมีได้ประมาณ 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด
หรือ
– เมื่อร่างกายมีความพร้อม
การทดสอบว่าร่างกายมีความพร้อม
– ให้ขึ้นบันไดทีละ 2 ชั้นตึก หากไม่มีอาการ
เหนื่อย
– >>>ถือว่าร่างกายมีความพร้อม
** หลีกเลี่ยงท่าที่กระทบกระเทือนต่อกระดูกอก
• การดูแลแผลผ่าตัด: สังเกตความ
ผิดปกติ
– แผลบวมแดงร้อน
– เจ็บตึงแผลเพิ่มขึ้น
– มีเลือดหรือหนองออกจากแผล
– ***หากพบอาการนี้ควรรีบมาพบ
แพทย์
• การดูแลแผลผ่าตัด
– ทำความสะอาดแผลด้วยน้ำสบู่
อ่อนๆซับให้แห้ง หากต้องการใช้ยา
เพื่อป้องกันแผลเป็น ควรปรึกษา
แพทย์
77

การปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน (ต่อ)
• ชั่งน้ำหนัก
– บันทึกน้ำหนักทุกวัน
– เวลาตรงกันและก่อนรับประทานอาหาร
• ถ้าน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 1 กิโลกรัม +
• มีอาการบวมขึ้นภายวันเดียวกันให้รีบมา
พบแพทย์
• การพักผ่อนให้เพียงพอ
• การรับประทานยาตามเเเผนการรักษา
ระวังผลข้างเคียงของยา
• การมาพบแพทย์ ตามนัด
• อาการผิดปกติที่ควรรีบ
• มาพบแพทย์ทันที
• ใจสั่น เป็นลม มึนงง
• เหงื่อออกมากกว่าปกติ
• คลำชีพจร พบจังหวะเปลี่ยนไป
ไม่สม่ำเสมอ
• ปวดแผลมากขึ้น
• เจ็บหน้าอก เจ็บร้าวไปที่ไหล่ แขน
คอ
• ปวดบวมขาที่เลาะเส้นเลือดไปใช้
• แผลบวม แดงร้อน ที่เเผล
78

!
!
นฤชา จิรกาลวสานเเละคณะ. (2559). BEAT THE OSCE. ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะเเพทย์
ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
สำอางค์ ตันวิเชียร.().สมรรถนะพยาบาลวิชาชีพที่ดูเเลผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันใน
โรงพยาบาลตติยภูมิแห่งหนึ่ง จังหวัดสมุทรสาคร. วิทยานิพนธ์ พย. ม. การบริหารการ
พยาบาล : บัณฑิติทยาลัย มหาวิทยาลัยคริสเตียน นครปฐม.
วิจิตรา กุสุมภ์และคณะ. (2556). การพยาบาลผู้ป่วยภาวะวิกฤตแบบองค์รวม. กทม:!
สหประชาพานิชย์.!
!
! ! Mike, M. &Traccy M., (2011). Caring for the seriously ill patient. 2nd USA: Hodder and !! !
! ! ! Stoughton Ltd.!
Marianne, C., & Suzanne, M. B., (2010). AACN essentials of critical care nursing. 2nd USA: The
McGrow-hill companies.
! ! Meg, G. & Judith, L. M., (2011). Nursing care plans diagnoses, interrentions, and outcomes.
! ! ! 7th USA: evolve.!
! Smelzer,SC,Bare,BG.,Hinkle,KH. (2013.). Brunner&Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical
! ! Nursing.12 ed. Philadelphia : Lippincott Williams&Wilkins.!
เอกสารอ้างอิง/สืบค้นเพิ่มเติม
379

Line ID : nutt-chut / ชัชวาล วงค์สารี (อ.นัท) / โทร 095-8499-681

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี

Semelhante a การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี (20)

Mais de Chutchavarn Wongsaree

Mais de Chutchavarn Wongsaree (20)

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคของหลอดเลือดโคโรนารี