Vai trò chẹn Beta trong bệnh tim mạch

VAI TRÒ CỦA THUỐC CHẸN BETA
TRONG BỆNH TIM MẠCH: HIỆU
QUẢ CỦA GIẢM TẦN SỐ TIM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1
VNM/CON/2016/216

Vai trò của thuốc chẹn beta trong benh tim mach: hiệu quả của giảm tần số timVai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh tim mạch: hiệu quả của giảm tần số tim
Các bệnh TM có thể sử dụng
chẹn beta• THA
• Suy tim
• Bệnh ĐMV cấp
• Bệnh ĐMV mạn
• Bệnh ĐM chủ
• Bệnh van tim
• Loạn nhịp tim
• Bệnh cơ tim phì đại
• Điều trị phòng ngừa trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim
• Tim nhanh nhịp xoang không phù hợp
(Inappopriate sinus tachycardia)
2
VNM/CON/2016/216

Tăng tần số tim là yếu tố
nguy cơ tim mạch?
3
VNM/CON/2016/216

Vai trò của thuốc chẹn beta trong bệnh tim mạch: hiệu quả của giảm tần số tim
Tần số tim và tử vong do mọi nguyên nhân
Nghiên cứu Framingham
Kannel WB et al 1987;113:1489
0
10
20
30
40
50
60
Men, 35-64 ys Men, 65-94 ys
Tần số tim
(bpm)
30-67
68-75
76-83
84-91
92-220
VNM/CON/2016/176
4VNM/CON/2016/216

Đường Kaplan-Meier của các tiêu chí gộp chính ở bệnh nhân THA có
nguy cơ cao phân loại theo tần số tim và mức kiểm soát huyết áp. Thử
nghiệm VALUE
Julius S, Palatini P et al, Am J
Cardiol 2012, 109;5: 685 - 692
High HR
BP controlled
Low HR
BP controlledLow HR
BP uncontrolled
High HR
BP uncontrolled
VNM/CON/2016/176
5
VNM/CON/2016/216

Tần số tim và tử vong tim mạch ở 24,913 bệnh
nhân bệnh mạch vành mạn tính
(CASS Study)
Adapted from Diaz A et al., Eur Heart J 2005;26:967
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
<63 63-70 71-76 77-82
Nguycơtươngđối
Tần số tim (bpm)
>82
VNM/CON/2016/176
6
VNM/CON/2016/216

Tần số tim là yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy
tim: nghiên cứu SHIFT
50
40
30
20
10
0
0 6 12 18 24 30
Months
≥87 bpm
80 to <87 bpm
75 to <80 bpm
72 to <75 bpm
70 to <72 bpm
P<0.001
Bệnh nhân tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim nặng lên (%)
Dữ liệu từ nhánh giả dược của nghiên cứu SHIFT; 3264 bệnh nhân suy tim
Tăng nguy cơ 3% cho mỗi sự tăng TST 1 ck/ph, tăng 16% cho tăng 5 ck/ph
Böhm M et al. Lancet 2010;376(9744):886-94
7
VNM/CON/2016/216

Ba theá heä thuoác cheïn beâta
 Theá heä 1 : khoâng choïn loïc. TD : propanolol
 Theá heä 2 : choïn loïc beâta 1 (lieàu thaáp). TD : acebutolol,
metoprolol, atenolol, bisoprolol
 Theá heä 3 : coù tính daõn maïch
– Qua phoùng thích nitric oxid (NO).
TD : nebivolol,carvedilol
– Qua taùc duïng cheïn alpha.
TD : labetalol, carvedilol
8
VNM/CON/2016/216

Đường thải trừ các chẹn bêta
TL: Opie HL, Gersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier Saunders, 2013, 8th ed, p 1-37
9
VNM/CON/2016/216

Khi nào chẹn bêta là lựa chọn
đầu tiên trong điều trị THA?
10
VNM/CON/2016/216

11
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc
CONSIDER
• Nonadherence
• Secondary HTN
• Interfering drugs or
lifestyle
• White coat effect
Dual Combination
Triple or Quadruple Therapy
Lifestyle modification
Thiazide
diuretic
ACEI
Long-acting
CCB
Beta-
blocker*
TARGET <140/90 mmHg
ARB
*Not indicated as first line
therapy over 60 y
Initial therapy
A combination of 2 first line drugs
may be considered as initial therapy if
the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic
above target
TL: 2015 Canadian Hypertension Education Program (CHEP)
VNM/CON/2016/216

Chiến lược điều trị và lựa chọn thuốc
12
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension. Eur. Heart. J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151
VNM/CON/2016/216

Caùc thuoác haï huyeát aùp öu tieân theo
tình traïng beänh
13
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
VNM/CON/2016/216

Tần suất
suy tim
• Thế giới: 23 triệu người lớn
• Hoa Kỳ:
– 5.1 triệu người ≥ 20 tuổi
– Năm 2030: tần suất tăng
25%
14
TL: Mann LD. In Braunwald’s Heart Disease,
2015, 10th ed, Elsevier- Saunders, p 512-540
VNM/CON/2016/216

Quy trình
điều trị suy
tim có t/c cơ
năng kèm
PXTM giảm
TL: Ponikowski P. 2016 ESC
Guideline for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016
15
VNM/CON/2016/216

Các thuốc được
chứng minh kéo
dài đời sống/ST
PXTM giảm
TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure. Eur. H. J, May 20, 2016
16
VNM/CON/2016/216

Các thuốc khác được sử dụng điều trị
suy tim PXTM giảm kèm NYHA II- IV
TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016
17
VNM/CON/2016/216

Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu
• Khởi đầu liều thấp
– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày;
metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày
– Bắt đầu trước xuất hiện
• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn
• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2
lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày
18
VNM/CON/2016/216

Bóc tách động mạch chủ: bệnh
cấp cứu nội ngoại khoa
19
VNM/CON/2016/216

20
Tần suất và định nghĩa
• Bóc tách ĐMC (BT/ĐMC)
–Hủy hoại lớp trung mạc kèm chảy máu, dọc
ĐMC
• BT/ĐMC không đặc hiệu
–Huyết khối trong thành ĐMC
–Loét xơ vữa xuyên thấu
• Tần suất mới mắc
–2-3.5 cas/ 100.000 người/năm
–6.000-10.000 cas mới/năm tại Mỹ
TL: Hiratzka LF et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the
Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e 27-129
20
VNM/CON/2016/216

21
Phân loại
bóc tách
ĐMC
TL: Isselbacher EM. Diseases of
the Aorta. In Braunwald’s
Heart Disease; ed. by Libby,
Bonow, Mann, Zipes.
Saunders Elsevier, 2008, 8th
ed, p 1457-1487
21
VNM/CON/2016/216

22
Điều trị bóc tách ĐMC
• Xử trí ban đầu
– Hạn chế lan rộng lòng giả
• Xử trí triệt để
– Ngoại khoa hoặc nội khoa
22
VNM/CON/2016/216

23
Chăm sóc ban đầu bóc tách ĐMC
• Kiểm soát huyết áp và tần số tim
• Chống đau: giảm đau nhóm
morphine tiêm mạch
• Điều trị tụt huyết áp
23
VNM/CON/2016/216

24
Kiểm soát huyết áp và tần số tim
• Mục tiêu: TS tim < 60 nhát/phút
huyết áp tâm thu trong khoảng 100-120 mmHg
• Chẹn bêta: TM propranolol, metoprolol, labetalol
hoặc esmolol hoặc chẹn beta đường uống (TD:
bisoprolol, nebivolol)
• Verapamil, diltiazem: bệnh nhân không dung nạp
chẹn bêta
• Nicardipine, nitroglycerin
• Ức chế men chuyển
TL: Hiratzka LF et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and
Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. J Am Coll Cardiol 2010; 55: e 27-129
24
VNM/CON/2016/216

Giảm tần số tim: vai trò quan
trọng trong điều trị HCĐMVC
25
VNM/CON/2016/216

Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng
động mạch vành cấp (HCĐMVC)
26
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
VNM/CON/2016/216

27
Các biện pháp điều trị cấp thời
HCĐMVC/KSTC
• Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates, ức chế
calci (nhóm non-DHP), nicorandil
• Điều trị chống đông
• Chống kết tập tiểu cầu
• Tái lưu thông ĐMV
VNM/CON/2016/216

Mục tiêu
thuốc
chống
huyết khối
28
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for
the management of non STEMI. Eur. H. J
2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
VNM/CON/2016/216

29
Khuyến cáo sử
dụng thuốc chống
TMCB trên b/n
HCĐMVC/KSTC
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi:
10.1093/eurheartf/ehv 320
- Chẹn beta
- Nitrate
- UC calci
VNM/CON/2016/216

Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
30
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines
on Myocardial revascularization. Eur. Heart J
2010; 31: 2501-2555
Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái
tưới máu cơ tim
Loại MCC
Chẹn beta cho tất cả b/n sau NMCT hoặc HCĐMVC
hoặc rối loạn chức năng thất trái (trừ phi có CCĐ)
I A
Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất cả bệnh nhân bất
kể mức lipid (trừ phi có CCĐ)
I A
Cân nhắc sử dụng fibrates và omega-3 (1g/ngày)phối
hợp với statin hoặc ở b/n không dung nạp được
statin
IIa B
Cân nhắc sử dụng niacin nhằm tăng HDL-C IIb B
VNM/CON/2016/216

Điều trị bệnh nhân
BĐMV ổn định
31
VNM/CON/2016/216

Điều trị các yếu tố nguy cơ
• Thay đổi lối sống: ngưng thuốc lá, chế độ dinh
dưỡng, tập thể dục, giảm cân
• Điều trị rối loạn lipid
• Kiểm soát huyết áp
• Kiểm soát đường máu
• Hồi phục chức năng tim
• Chủng ngừa cúm
32
VNM/CON/2016/216

Điều trị nội bệnh nhân BĐMV ổn định
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery
disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003
33
VNM/CON/2016/216

Điều trị bệnh
nhân đau
thắt ngực do
vi mạch
TL: Montalescot G, Sechtem U et al.
2013 ESC Guidelines on the
management of stable coronary
antery disease. Eur. H. Journal
(2013): 34, 2949-3003 34
Xanthine derivatives:
aminophylline/ theophylline
VNM/CON/2016/216

KHUYẾN CÁO ACC/AHA 2014
VỀ XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM
35
VNM/CON/2016/216

Hẹp van 2 lá
(Mitral stenosis)
36
VNM/CON/2016/216

Điều trị nội khoa/ hẹp 2 lá
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll
Cardiol (2014), doi: 10.1016
37
VNM/CON/2016/216

Chỉ định can thiệp hẹp van 2 lá
TL: Nishimura
RA, Otto
CM et al.
2014
AHA/ACC
Valvular
Heart
Disease
Guideline J.
Am Coll
Cardiol
(2014), doi:
10.1016
38
VNM/CON/2016/216

KHUYẾN CÁO
AHA/ACC/HRC 2014 VỀ XỬ
TRÍ RUNG NHĨ
39
VNM/CON/2016/216

Kiểm soát tần số tim/ Rung nhĩ (1)
40
VNM/CON/2016/216

Kiểm soát tần số tim/ Rung nhĩ (2)
41
VNM/CON/2016/216

Liều lượng thường dùng các thuốc kiểm
soát tần số thất/ Rung nhĩ
42
VNM/CON/2016/216

Cơ chế của phối hợp giữa HCTZ
và chẹn bêta giao cảm
VNM/CON/2016/237
43
Liều nhỏ
chẹn bêta
• Chọn lọc
cao trên
beta1
• Giảm hoạt
tính renin
HT
Lợi tiểu
HCTZ
• Cân bằng
muối nước
• Giảm thể
tích HT
• Dãn mạch
Bisoprolol 2,5mg / 5mgHCTZ 6,25mg / 12.5mg
Ích lợi:
- kiểm soát HA tốt hơn vì kiểm soát đa cơ chế
- Cải thiện tình trạng huyết động học
VNM/CON/2016/216

Nghiên cứu so sánh hiệu quả hạ áp của
bisoprolol/HCTZ với Losartan/HCTZ
• Thiết kế: ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, song song các nhóm.
• Đối tượng: BN THA độ I/II theo 3 nhóm, không đáp ứng sẽ được tăng liều sau 2
tuần.
VNM/CON/2016/237
44
DBP từ 95-
110 mmHg
Losartan
50mg
Bis/HCTZ
2.5 /6.25 mg
Giả dược
Wash-out
Pha duy trì liều
Bis/HCTZ
5 /6.25 mg
Bis/HCTZ
10 /6.25 mg
Losartan
100mg
Losartan/HCTZ
50 /12.5mg
6 tuần6 tuần
Pha quyết định liều
DBP>90
mmHg
DBP>90
mmHg
4 tuần
Papademetriou et al. Cardiovasc Rev Rep 1998
VNM/CON/2016/216

Hiệu quả hạ áp của bisoprolol/HCTZ so
sánh với Losartan/HCTZ
VNM/CON/2016/237
45
mmHg
*#**
*#** * **
* **
Bisoprolol/HCTZ Los:Los/HCTZ
Placebo
Papademetriou et al. Cardiovasc Rev Rep 1998
Los:Los/HCTZ: nhóm điều trị với losartan-Losartan/HCTZ
*: khác biệt có ý nghĩa vs baseline
#: khác biệt có ý nghĩa vs Los:Los/HCTZ
**: khác biệt có ý nghĩa vs giả dược
VNM/CON/2016/216

Kết luận
• Chẹn beta: thuốc thiết yếu trong điều trị
bệnh tim mạch
• Giảm tần số tim qua giảm hoạt tính giao
cảm hiệu quả cao trong:
– Suy tim tâm thu
– THA
– Bóc tách ĐMC
– NMCT cấp
– Rung nhĩ TS thất nhanh
– Hẹp 2 lá kèm rung nhĩ hoặc nhịp xoang
46
VNM/CON/2016/216

Vai trò chẹn Beta trong bệnh tim mạch

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a Vai trò chẹn Beta trong bệnh tim mạch

Semelhante a Vai trò chẹn Beta trong bệnh tim mạch (20)

Mais de SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG

Mais de SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG (20)

Último

Último (20)

Vai trò chẹn Beta trong bệnh tim mạch