5.Fraud Koding WS PERSI ke-6 (Gandi).pdf

Gandi Agusniadi
Tim Koding INACBG Kemenkes RI

30/09/2022 2
CURRICULUM VITAE
Nama Lengkap : Gandi Agusniadi
Alamat Rumah : Jl.Malabar I - G4 No.12 Bojonggede BOGOR
No.Tlp : 08129523110
e-mail : gandiagus@gmail.com
Pekerjaan : 1. Ketua Tim Klaim RSCM : sd Th.2021
2. Kepala Unit Rekam Medis RSCM : sd Th.2020
3. Anggota Pokja Koding INACBG KEMENKES RI
4. Ketua Pokja Koding Panitia Casemix RSCM : sd Th. 2021
5. Anggota Komite Etik dan Hukum RSCM : sd Th.2021
6. Anggota Tim Pencegahan Fraud RSCM : sd Th. 2021
7. Anggota Tim Pencegahan Fraud JKN KEMENKES RI: sd Th.2018
8. Anggota PP PERSI 2021-2024
9. Dosen Perumahsakitan UI (VOKASI UI)
10. Dosen RMIK PIKSI GANESHA Bogor

Pengertian Fraud dalam JKN
Tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak
sesuai dengan ketentuan.
ELEMEN FRAUD
• Kesengajaan
• Keuntungan Finansial
• Kerugian pihak tertentu
• Tidak sesuai ketentuan
Permenkes Nomor 16 Tahun 2019

LANDASAN HUKUM FRAUD
PERMENKES NO.36 TAHUN 2016
PENCEGAHAN FRAUD
PERPRES No.82 Tahun 2018
Pasal 92-95 Tentang PENANGANAN
KECURANGAN (FRAUD)
PERMENKES 16 TAHUN 2019
PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
KECURANGAN (FRAUD) SERTA
PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
TERHADAP KECURANGAN (FRAUD)
SE.HK.02.01/MENKES/34/2020 :
TENTANG PELAKSANAAN &
PENANGANAN KECURANGAN
(FRAUD) DLM PROGRAM JKN DI
TINGKAT PROVINSI & KAB/KOTA

http://www.mediaindonesia.com/mipagi/read/17280/Rumah-Sakit-Diduga-Bobol-
Dana-JKN/2015/11/22

30/09/2022 6
Kompas, 24 Feb 2017 Suara Merdeka, 24 Feb 2017
Kompas & Suara Merdeka edisi 27 Feb 2017

30/09/2022 7
Majalah GATRA edisi 27 April 2017

“bersama cegah
kecurangan JKN”
Telah dilakukan penandatanganan
Keputusan Bersama pada tgl 19 Juli 2017
antara :
 Memastikan penagihan sesuai
dengan pelayanan yang
diberikan kepada pasien
 Memastikan dokumen
administrasi klaim akurat
 Memahami regulasi JKN dan
kaidah pengkodingan
What should we do..?

Kegiatan Penanganan Kecurangan JKN
(Tim Bersama Kemkes-KPK-BPJSKes)
Studi International
Supervision Best Practice
on National Healthcare
1.Persiapan pembentukan satgas (KPK, Kemkes,
BPJS Kes, Polisi/Jaksa)  Setting renja, ruang
lingkup dan mekanisme kerja
2.Pembentukan satgas/Tim Bersama
3.Penyusunan pedoman penanganan
kecurangan JKN
4.Sosialisasi pedoman/regulasi
1.Penanganan kasus kecurangan kesehatan
2.Perbaikan sistem dan penerapan sanksi
2016 2017
2018
Tujuan kegiatan:
› Tersusunnya rencana aksi sistem pengawasan
dan penanggulangan kecurangan JKN oleh
instansi terkait
› Mencegah terjadinya korupsi yang dapat
merugikan keuangan negara

PESERTA PETUGAS
BPJS
KESEHATAN
PEMBERI
PELAYANAN
KESEHATAN
PENYEDIA
OBAT &
ALKES
PEMANGKU
KEPENTINGAN
LAINNYA
Siapa yang dapat melakukan tindakan
kecurangan (fraud) dalam Program JKN….??

30/09/2022 15
ABUSE :
Semua pemeriksaan dan
tindakan yankes yang tidak
punya niat untuk
mendapatkan keunutungan
finansial, tetapi menimbulkan
in-efisiensi yankes.
Seperti : Pemberian obat
diluar fornas, pemeriksaan lab
yang berlebihan (overutilisasi)
ABUSE :
Semua pemeriksaan dan
tindakan yankes yang tidak
punya niat untuk
mendapatkan keunutungan
finansial, tetapi menimbulkan
in-efisiensi yankes.
Seperti : Pemberian obat
diluar fornas, pemeriksaan lab
yang berlebihan (overutilisasi)
FRAUD :
Bentuk kecurangan yang
dilakukan dengan sengaja,
untuk mendapatkan
keuntungan finasial.
Seperti : Readmisi,
manipulasi diagnosis atau
tindakan, Klaim palsu.
FRAUD :
Bentuk kecurangan yang
dilakukan dengan sengaja,
untuk mendapatkan
keuntungan finasial.
Seperti : Readmisi,
manipulasi diagnosis atau
tindakan, Klaim palsu.

Jenis Kecurangan oleh
Peserta
16
1. memalsukan data dan/atau
Identitas Peserta untuk
memperoleh pelayanan
kesehatan.
2. meminjamkan/menyewakan/
memperjualbelikan Identitas
Peserta milik Peserta lain atau
dirinya sendiri
3. memanfaatkan haknya untuk
pelayanan yang tidak perlu
(unneccesary services)
4. memberi dan/atau menerima
suap dan/atau imbalan
5. memperoleh obat dan/atau
alat kesehatan dengan cara
yang tidak sesuai ketentuan
untuk dijual kembali
Jenis Kecurangan oleh BPJS Kesehatan
1.melakukan kerjasama dengan Peserta untuk
menerbitkan identitas Peserta yang tidak sesuai
dengan ketentuan;
2.melakukan kerjasama dengan Peserta dan/atau
Fasilitas Kesehatan untuk mengajukan klaim yang
tidak sesuai dengan ketentuan;
3.menyetujui/membiarkan/memanipulasi manfaat
yang tidak dijamin dalam Jaminan Kesehatan
dengan maksud untuk mendapatkan keuntungan;
4.memberi dan/atau menerima suap dan/atau
imbalan, dan/atau memiliki benturan kepentingan
yang mempengaruhi pengambilan keputusan;
5.menggunakan dana Jaminan Kesehatan untuk
kepentingan pribadi;
6.menarik besaran iuran tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
7.menerima titipan pembayaran iuran dari Peserta
dan tidak disetorkan ke rekening BPJS Kesehatan.

Jenis Kecurangan oleh
Penyedia Obat dan Alat
Kesehatan
17
1. penyedia obat/Alkes
yang terdaftar pada
katalog elektronik
menolak pesanan
tanpa alasan yang
jelas;
2. penyedia obat/Alkes
memperlambat
waktu pengiriman
obat tanpa alasan
yang jelas; dan
3. memberi dan/atau
menerima suap
dan/atau imbalan
4. menganjurkan
kepada Fasilitas
Kesehatan untuk
membeli alat
kesehatan yang tidak
sesuai
Jenis Kecurangan
oleh Pihak Lainnya
1.perbuatan
memanipulasi data
kepegawaian
2.jumlah dan upah
pegawai tidak
disampaikan
secara riil;
3.perbuatan
memberi dan/atau
menerima suap
dan/atau imbalan
yang terkait
dengan program
Jaminan
Kesehatan
Jenis Kecurangan oleh FKRTL
1. Memanipulasi diagnosis dan/atau
tindakan
2. Penjiplakan klaim (Cloning)
3. Klaim Palsu (Phamton)
4. Penggelembungan tagihan obat/alkes
(ingkated bills)
5. Pemecahan episode
(unblunding/fragtmentaion)
6. Rujukan semu
7. Klaim berulang (Repet biling)
8. Memperpanjang LOS
9. Memanipulasi kelas perawatan
10.Tindakan pengobatan yang tidak
sesuai dengan indikasi medis;
11.Readmisi
12.Iur Biaya
13.Memberi/menerima suap
14.Memalsukan SIP

SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD)
• MEMBANGUN
SISTEM
1.BPJS Kesehatan
2.Dinkes Kab/Kota
3.FKRTL yang
bekerjasama dg
BPJS Kesehatan
18
1. Penyusunan kebijakan
dan pedoman
pencegahan kecurangan
(fraud)
2. Pengembangan budaya
(fraud)
3. Pengembangan
pelayanan kesehatan
berorientasi kendali
mutu dan kendali biaya
4. Pembentukan tim

KATEGORI KECURANGAN
DAN PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI
19
KATEGORI DAMPAK
KERUGIAN
SANKSI
RINGAN menimbulkan kerugian
kurang dari Rp 50 juta
- Teguran Lisan/tertulis
- pengembalian
kerugian
SEDANG menimbulkan kerugian
antara Rp. 50 Juta
sampai dengan Rp500
juta
- Teguran tertulis,
- pengembalian
kerugian,
- sanksi tambahan
berupa denda
BERAT menimbulkan kerugian
lebih dari Rp500 juta
- Pengembalian kerugian
- sanksi tambahan
berupa
denda
- Pencabutan Izin
Mulai berlaku
setelah 3 bulan
sejak tanggal
diundangkan
(diundangkan tgl
31 Juli 2019)
MASA
PEMBERLAKUAN
31 Oktober
2019
Tidak Menghapus
Sanksi Pidana

21
Grouping INACBG
PRINCIPLE DIAGNOSIS (PDx)
INACBG
CASEMIX MAIN GROUPS (CMG)
COMPLICATIONS, CO MORBIDITY
MEDICAL SEPARATION
SURGICAL PROCEDURE
SURGICAL SEPARATION
Principle Diagnosis,
Neoplasm, Specific condition,
Symptomps,other
Type of Surgery, Procedure
Mayor, Minor,
Yes
No
Sevierity level
30 CMG
CMG
Tipe Kasus (1-10)
Spesifik CBGs
Severity Level
Peran
Penulisan
Diagnosis
& Prosedur
ICD-10
ICD9-CM
ICD-10
SL: 0,I,II,III

Rekam
Medis
INACBGs
Group
Koding
Resume
medis
Bukan hanya
resume medis

• Permenkes 55 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Rekam
Medis.
BAB III Pasal 13 butir 3 Tentang
Kewenangan Ahli Madya Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
(Memiliki STR & SIK) dalam
menjalankan pekerjaan di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan.
“Melaksanakan sistem klasifikasi klinis
dan kodefikasi penyakit yang berkaitan
dengan kesehatan dan tindakan medis
sesuai terminologi medis yang benar”
Keterampilan Klasifikasi Klinis, Kodifikasi
Penyakit, dan Masalah Kesehatan Lainnya,
serta Prosedur Klinis
Kompetensi inti:
Mampu menetapkan klasifikasi klinis,
kodifikasi penyakit, dan masalah kesehatan
lainnya, serta prosedur klinis dengan tepat
sesuai klasifikasi yang diberlakukan di
Indonesia, yang digunakan untuk statistik
penyakit dan sistem pembiayaan fasilitas
pelayanan kesehatan.
siaPa kOdeR ???
siaPa kOdeR ???

Standar lulusan/Kualifikasi :
D3 RMIK
Kewenangan PMIK dalam Koding

30/09/2022 26
Penulisan kode diagnosis yang
berlebihan/upcoding merupakan pengubahan
kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode
yang memiliki tarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya
Upcoding (Permenkes 36/2016)
Memanipulasi Diagnosis dan/ Tindakan
(Permenkes 16/2019)
Merupakan tindakan yang dilakukan untuk
meningkatkan besaran klaim dengan cara
memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis.

30/09/2022 27
Upcoding (Permenkes 16/2019)
Memanipulasi diagnosis dan/atau tindakan
merupakan tindakan yang dilakukan untuk
meningkatkan besaran klaim dengan cara
memalsukan diagnosa dan/atau tindakan medis,
seperti:
1. pasien seharusnya didiagnosis apendicitis
akut, setelah operasi tanpa penyulit tetapi di
resume/rekam medis ditulis apendicitis akut
dengan perforasi; dan
2. pasien dengan pterigium grade I tetapi dalam
resume/rekam medis ditulis squaomous cell ca
conjungtiva dan dilakukan tindakan biopsi
eksisi tanpa bukti dilakukan pemeriksaan PA

• Perpres No.82 Tahun 2018 : Penjaminan Pelayanan Kesehatan
• Permenkes No.36 Tahun 2015 Tentang Fraud diganti dng
Permenkes 16 Tahun 2019
• Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan ICD-9-CM
Revisi Tahun 2010
• Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2021 Tentang Pedoman INA-CBG
Dalam Pelaksanaan JKN
• Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian Dispute Klaim
antara Kepala PPJK Kemenkes dng Deputi Direksi Bidang JPK
Rujukan BPJS Kesehatan.

Pedoman Penyelesaian Permasalahan INACBG
SE. Sekjen Kemenkes No.HK 03.03/X/1185/2015
tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INA-CBG (17 Koding; 18 Medis)
SE. Sekjen Kemenkes No.HK 03.03/X/1185/2015
Klaim INA-CBG (17 Koding; 18 Medis)
SE. Menkes No HK.03.03/MENKES/518/2016
Klaim INACBG (20 Koding; 51 Medis)
SE. Menkes No HK.03.03/MENKES/518/2016
Klaim INACBG (20 Koding; 51 Medis)
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2017
No.JP.02.03/03/1906/2017 dan No.780/BA/1217
Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INACBG (165 Koding, 10 Medis, 7 Adm)
No.JP.02.03/03/2411/2018 dan No.620/BA/1118
Panduan Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INACBG (208 Koding, 63
Medis, 10 Adm)
No.JP.02.03/03/2411/2018 dan No.620/BA/1118
Medis, 10 Adm)
1
2
3
4
BA.2018
BA.2016
BA.2015
BA.2017
No.JP.02.03/03/1693/2020 dan No.411/BA/0720
Medis, 11 Adm)
No.JP.02.03/03/1693/2020 dan No.411/BA/0720
Medis, 11 Adm)
5
BA.2019

• Penulisan diagnosis & Prosedur tidak
lengkap dan spesifik (Gagal Ginjal = Akut
atau Kronik ???)
• Symptoms (gejala), tanda dan temuan
abnormal dan situasi yang bukan penyakit
(Febris; Asphyxia)
• Kode kondisi multiple (injury, sequelae,
HIV)
• Kode kategori kombinasi (Hypertensi + CRF
+ CHF; Anemia komplikasi Hamil, Kanker)
• Kode kondisi dan komplikasi post prosedur
(Infeksi luka operasi, komplikasi mekanis
dari implant, shock)
• Aturan Reseleksi Diagnosis MB1-MB5
• Koding Omit Code pada Prosedur
(Laparatomy Appendectomy)

30/09/2022
Diabetes Melitus
Laki
Perempuan
Perinatal
DM:
E10-E14
DM:
E10-E14
Hamil
Malhirkan
Nifas
MALNUTRISI
Ya (E12.-)
Tidak (E10-14)
Ya (P20.-)
Tidak (E10-14)
Ya
Tidak (E10-14)
Pre-exst. IDDM
(O24.0)
Pre-exst. NIDDM
(O24.1)
Pre-exst. MRDM
(O24.2)
Pre-exst. DM Unsp
(O24.3)
Geastasi DM NOS
(O24.4)
DM in pregnan unsp
(O24.9)

Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis)
Diagnosa Sekunder : E111 (Non-insulin-dependent diabetes
mellitus with ketoacidosis)
Prosedur : 3599 (Other operations on valves of heart)
Hasil Grouping : INA-CBG : I-1-06-III
Deskripsi : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT
Tarif : Rp 83,469,500
Diagnosa Utama : I050 (Mitral stenosis)
Diagnosa Sekunder : E119 (Non-insulin-dependent diabetes
mellitus without complications)
Prosedur : 3599 (Other operations on valves of heart)
Hasil Grouping : INA-CBG : I-1-06-I
Deskripsi : PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN
Tarif : Rp 48,292,200
Contoh Kasus :
Penulisan diagnosa sekunder yg tidak spesifik

34
•DKA = Dermatitis Kontak Allergi
•DKA = Diabetik Ketoasidosis
•BP = Broncho Pneumonia
•BP = Brachial Plexus
•FA = Fibrillation Atrial
•FA = Flour Albus
•HAP = Haemorrhagic Anterpartum
•HAP = Hospital Acquired Pneumonia
•MR = Mitral Regurgitation
•MR = Mental Retardation
SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR

Resume Medis Elektronis
Contoh

30/09/2022 36
Software “ehr” RSCM, Modul koneksi INA-CBG

40
Surat Rujukan Elektronik
Pelayanan Administrasi
 Eligibilitas Peserta terkoneksi data kependudukan
Kemendagri
 Pengembangan Eligibilitas dengan sidik jari
 Aplikasi Eligibilitas tersentralisasi
Pasien Datang
PENCEGAHAN KECURANGAN PADA
PELAYANAN RUMAH SAKIT
Pemeriksaan Dokter/Pemeriksaan
Penunjang
 Konfirmasi pada Peserta
 Customer Visit
Pengajuan Klaim RS
 Verifikasi Internal
 Aplikasi Verifikasi
 Early Warning System verifikasi
 Pengembangan E-Claim
Pasca Klaim
 Audit Klaim unit pelayanan
 Analisis Data Utilisasi
 Deteksi Kecurangan
 Audit Internal
 Audit Eksternal
 Teguran Lisan
 Teguran Tertulis
 Pemberhentian
 Pemecatan
 Pengembalian
kerugian
Terbukti Kecurangan
Pencegahan
Kecurangan
dilakukan di
Setiap Titik
Layanan

Tim Pencegahan Kecurangan JKN
1. Tim terdiri atas satuan pemeriksaan internal, komite medik,
perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait..
2. Tugas Tim :
a. Melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data
Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL;
b. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru
yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata
kelola klinik yang baik;
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan
Kecurangan JKN;;
f. Monitoring evaluasi; dan
g. Pelaporan.
Di RS

30/09/2022 43
SK Tim
Pencegahan
Fraud

30/09/2022 44
SK Tim
Pencegahan
Fraud

45
Unit Klaim Koder & Medis Tim Fraud BPJS
Data utilisasi
Analisa Data utilisasi
Tgl.20 Tgl.21-25 Tgl.26
Analisa Data utilisasi
Pembahasan Potensi
Fraud
Data utilisasi Data utilisasi
Revisi klaim
Tgl.4
Bulan Berikutnya
TTD.BA
Revisi klaim
Klaim Final Klaim Final
Alur Bisnis Proses Tim Fraud
TTD Pernyataan
Tim Fraud

UR TXT Pencegahan Fraud
Pelayanan
RI dan RJ
Koding Penyakit &
Prosedur oleh
Koder Unit RM
V.Internal
Berkas Klaim +
Hasil Grouping
dikirim ke
Adm Klaim
Pengajuan Klaim
Online (ehr)
Koding dan grouping
dilkerjakan di unit
pelayanan (Rawat Jalan &
Inap)
Koder
RM
Unit
Klaim
BPJS
Dispute/
Pending Klaim
# KMKB
# Kualitas Pengisian
Resume Medis
Penyiapan berkas
pendukung klaim oleh
Penata rekening
Kelengkapan
Dokumen Klaim
/ Check list
Monitoring pasien
JKN yg sdh atau
belum di klaim
Data entry & Grouping
INA-CBG online EHR oleh
Petugas RM
Koder
RM
Verifikator Internal
Di Ruang Rawat
Penata
Rekening
UR TXT Fraud
Tgl.20/bulan

Surat Pernyataan Tim Pencegahan Fraud
Contoh
1. Menjamin kebenaran bahwa klaim telah mendapat
pemeriksaan dari Tim Pencegahan Fraud
2. Apabila ditemukan adanya klaim yg tidak sesuai dan
terindikasi potensi kecurangan, kami bersedia melakukan
klarisfikasi dan konfirmasi serte menyelesaikan
permasalahan tsb dan tidak teruang kembalai.

TEXT FILE >>> EXCEL>>>DATA CENTER KEMENKES
TEXT FILE >>> EXCEL>>>DATA CENTER KEMENKES
Audit Internal Data Klaim
# UpCoding (Potensi Fraud)
# DownCoding (RS Negatif)
Review Data Klaim

Kriteria Analisa Data Klaim utk tim Fraud
1.Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding
2.Admisi yang berulang/readmisi
3.Pemecahan episode pelayanan/servise unbundling or
fragmentation
4.Menambah panjang waktu penggunaan ventilator
5.Severity level III
6.Indikasi rawat inap (indikasi LOS <2 hari) keculai pelayanan
kemoterapi dan Radioterapi

Kriteria Potensi Fraud Koding >> Cek TXT Bulanan
dan potensi pending atau gagal klaim
1. Hypertensi (I10-I15) dng I20-I25 >>> I10-I15 harus sekunder
2. Kanker dng J90 (Pleural Effusi) >>> Cek hasil PA
3. CHF dng Hypertensi (I50+I10 I11)
4. PPOK & Pneumonia : J44.0 + J18 >> J44.0
5. N20-N23 dan N13.2 >>> N13.2
6. N13.2 + N39.0  kodenya hanya N13.6
7. N30-39 dng Urolithiasis (N20-N23) >>> N20-N23
8. A41.9 dng N39.0 >>> N39.0 (Sepsis Urinary)
9. Bronchitis dng umur = J40 = 3 (>15Th) >>> J20 = 10 (umur < 15)
10.ALO dng HF = J81 dan I50 >>> I50.1
11.A09 + A01 = A01
12.S06.2 & G93.5 ->> G93.5 sudah include S06.2 jika trauma
13.I60-I69 + I10&I15  I10-I15 harus sekunder
14.O41 (Oligohidroamnion) + O42 (KPD)  kodenya hanya O42
15.R57.1 : Shock Hypovolaemic  Obtetric : O75.1; Hamil aborsi atau
ectopic : O00-O07, 008.3 =
16.TBC & Pnemonia : J18 & A15-A16 = A15-A16
17.HIV : B20-B24

Utilisasi Review Data Klaim
APRIL 2019
Jumlah Data : 1.387 sd 26 April 2019 (data sd tgl 20)
5 Pasien menggunakan Ventilator, berdasarkan LOS : 1-8
hari dikaitkan dengan kode Ventilatornya : sudah sesuai
Potensi Readmisi : 10 Pasien Terindikasi 3 pasien  1
pasien terbukti readmisi
Level.III = 65 kasus lamat rawat 1-4 hari
Pleural Effusi (J90) : 3 yang harus di cek PA >> 2 PA-nya
negative keganasan, 1 tidak diperiksa PA
N30-39 dng Urolithiasis (N20-N23) >>> N20-N23 = + 1 (sudah
direvisi)
A41.9 dng N39.0 >>> N39.0 (Sepsis Urinary) = + 3 (sudah di
revisi)
TBC & Pnemonia : J18 & A15-A16 = A15-A16 = 1 (REVISI)
Contoh

Hasil Analisa data
30/09/2022 53
Bulan Temuan Terverifikasi Keterangan
Oktober 2018 6 6 Selesai
Perbaikan resume mdis
November
2018
5 5 2 perbaikan resume medis
1 Readmisi, episode ke 2 tidak dapat ditagihkan
2 menunggu konfirmasi DPJP
Desember
2018
9 2 indikasi
readmisi
Klarifikasi DPJP dan Perbaikan Resume medis
Januari 2019 6 4 bukan readmisi
2 Readmisi
Menunggu konfirmasi DPJP
Februari 2019 15 Level 3
12 readmisi
15
9 bukan readmisi
3 readmisi
Selesai , konfirmasi DPJP, Perbaikan resume medis &
kode
1 Up coding
Maret 2019 4 4 Tidak ada indikasi fraud
April 2019 7 7 2 Bukan potensi readmisi (perbaikan resume
1 Readmisi (tidak dapat di klaim)
4 Up coding
Mei 2019 78 78 Tidak ada indikasi fraud

Kegiatan Rapat Rutin & Konfirmasi DPJP

30/09/2022 55
Early Detection Potential Fraud Coding

30/09/2022 56
Early Detection Potential Fraud Coding

30/09/2022 57
Contoh Allert System Koding di SIM RS

30/09/2022 58

30/09/2022 59

30/09/2022 61
Koding Hypertensi dng Ischaemic (I20-I25)

30/09/2022 62
Koding Penyakit2 yang diakibatkan oleh HIV

Diagnosis Carsinoma + J90 : Pleural Effusi
Potensi Up Coding
SEX DISCHARGE
DIAGLIST PROCLIST SL
2 1 C34.9;E11.9;J90 34.04 III
1 1 C34.9;J90 34.91;90.49 III
2 4 S22.10;C38.4;E87.6;J90 03.09;34.91;93.57 III
1 1 C34.9;C78.6;J90 34.91;54.91 III
1 1 C34.9;J90 34.04 III
2 4 C50.9;J90 - III
1 1 C38.4;J90 34.91 III
1 4 C38.4;D63.0;J90 34.04;99.04 III
1 1 C38.4;J90 34.91 III
1 1 C34.9;J90 34.91 III
2 1 I11.9;C83.3;J90 90.79 III
2 1 C34.9;J90 34.04;34.91 III
2 1 C50.9;J90 34.91 III
1 1 C34.9;J90 34.91 III
1 4 C34.9;J90 87.41 III
1 4 C22.0;J90 88.76 III
2 1 C77.0;C78.2;J90 34.91;90.79 III
1 1 C34.9;J90 34.91 III
1 1 C34.9;C79.8;J90 34.91;90.79 III
1 1 C85.7;D63.0;J90 34.91;90.79 III
2 1 C50.9;J90 34.91 III
2 1 C53.9;D63.0;E14.9;J90 88.76;99.04 III

Urolithiasis (N20-N23)
ADMISSION_DISCHARGE_BIRTH_DATE SEX DISCHARGE_DIAGLIST PROCLIST INACBG
07/10/20 09/10/20 10/09/68 1 1 N20.1;N13.2 56.99 N-1-20-II
27/11/20 29/11/20 14/12/97 2 1 N13.2;N20.1 56.31 N-4-13-II
ADMISSION_DISCHARGE_BIRTH_DATE SEX DISCHARGE_DIAGLIST PROCLIST INACBG
30/09/20 02/10/20 15/04/90 1 1 N21.0;N35.9 58.6;57.0 N-1-40-I
11/12/20 11/12/20 01/07/54 1 1 N21.9;D29.1;I10;N35.9 58.6;90.59 N-4-13-I

Potensi Readmisi
ADMISSION_DISCHARGE_DIAGLIST PROCLIST NAMA_PASIEN MRN UMUR_TAHU
30/12/2019 6/1/2020 I25.1;I21.4 00.66;36.07;90.59;88.72;89.52;89.50;93.96;87.49ADE SAEPUL RUHYAT 716621 64
10/1/2020 12/1/2020 I25.1;A41.9;N18.1;E87.1;E87.6;A09.9 89.50;93.96;90.59;99.18;87.49;89.52 ADE SAEPUL RUHYAT 716621 64
6/4/2020 14/04/2020 C11.9;D63.0;E44.0 99.04;90.59;99.18 DEDE ROCHMAT 392143 65
21/04/2020 27/04/2020 C11.9;D63.0;E43 99.04;90.59;99.18 DEDE ROCHMAT 392143 65
5/1/2020 15/01/2020 L03.1;R57.1;D64.9;N17.9 86.22;83.14;99.04;90.59;99.18 EMIN 430067 62
20/01/2020 27/01/2020 E11.9;A41.9;D64.9 89.52;93.96;87.49;99.04;99.18 EMIN 430067 63
13/02/2020 19/02/2020 E11.7;L03.1;D64.9;R57.1 90.59;99.18;99.04;89.52 EMIN 430067 63
8/1/2020 24/01/2020 G91.0;G03.0;A15.2;E87.1;N17.9 02.34;90.59;99.18;99.21;93.96;87.49;87.03 JIMI WENDI AR 717764 20
28/01/2020 10/2/2020 G91.9;A17.0;G01;A15.2;E87.1 93.96;90.59;99.18 JIMI WENDI AR 717764 20
19/01/2020 23/01/2020 J18.0;G41.9;G40.9;G80.9 90.59;99.18;93.94;93.96;87.49 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
27/01/2020 8/2/2020 G04.9;E87.0;E87.6;E86;B37.1;J17.2 87.03;87.49;90.59;99.18;93.96 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
20/02/2020 2/3/2020 G41.9;A49.9;B37.0;E44.0 90.59;99.18 MUHAMMAD RIZQI 695791 0
26/03/2020 2/4/2020 I69.3;I21.3;G81.9;R13 99.18;90.59;93.94 PUJIHARNO 728348 64
6/4/2020 12/4/2020 N18.1;K30;A41.9 90.59;99.18;99.60;93.96 PUJIHARNO 728348 64

Upaya Pencegahan Kecurangan JKN
FKTP & FKTRL harus melakukan upaya
pencegahan Kecurangan JKN terhadap
seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS
kesehatan yaitu dengan cara:
1. Peningkatan kemampuan dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan
Klaim; dan
2. Peningkatan manajemen dalam upaya
deteksi dini Kecurangan JKN.
Di RS

Peningkatan Kemampuan Koder
1. Identifikasi faktor-faktor penting atau
meningkatkan akurasi koding untuk
mencegah kesalahan;
2. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan
JKN;
3. Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
4. Penyesuaian beban kerja Koder dengan
jumlah tenaga dan kompetensinya; dan
5. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis
dalam rangka memastikan diagnosa primer
dan sekunder.
Di RS

30/09/2022 68
1) Bukti pelatihan untuk peningkatan kemampuan koder
dalam upaya pecegahan Kecurangan JKN
2) Materi pelatihan tersebut paling sedikit terdiri dari:
a) Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan
akurasi koding untuk mencegah kesalahan;
b) Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;
c) Pelatihan dan edukasi koding yang benar;
3) Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga
dan kompetensinya; dan .
4) Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka
memastikan diagnosa primer dan sekunder.
Upaya peningkatan kemampuan KODER dalam
pecegahan Kecurangan JKN

Peningkatan Kemampuan
Dokter & Petugas Lain
1. Pemahaman dan penggunaan
sistem koding yang berlaku;
2. Melakukan edukasi dan
pemberian pemahaman tentang
langkah-langkah pencegahan dan
sanksi Kecurangan JKN;
3. Meningkatkan ketaatan terhadap
standar prosedur operasional; dan
4. Menulis dan memberikan resume
medis secara jelas, lengkap dan
tepat waktu.
Di
FKRTL

30/09/2022 73
CONTOH : iNsTRumeN PeNCeGaHaN FRaud

30/09/2022 75
PedOmaN PRilaku (COde OF CONduCT)
kOmiTe eTik & Hukum RsCm
KOMITMEN MELAKUKAN KODING PENYAKIT & TINDAKAN DAN
PENGAJUAN KLAIM PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN.
1. Pegawai dan peserta didik RSCM berkomitmen untuk melakukan
koding penyakit (ICD10) atau tindakan (ICD9CM) dan pengajuan
klaim pembiayaan pelayanan kesehatan yang akurat sesuai dengan
ketentuan peraturan yang berlaku dan tidak melakukan kecurangan
(fraud) :
2. Mematuhi kebijakan tentang tarif/biaya pelayanan, menerapkan tarif
dan penagihan sesuai peraturan yang berlaku atau sesuai perjanjian
yang dilakukan dengan pihak penjamin (BPJS,Asuransi,Perusahaan,
dll)
3. Mengajukan klaim pembiayaan untuk semua layanan kesehatan
yang diberikan sesuai tarif dan kaidah koding (ICD10 & ICD9CM)
yang berlaku sesuai dengan bukti layanan.

30/09/2022 76
KOMITMEN KEPATUHAN TERHADAP PERATURAN dan HUKUM
Pegawai dan peserta didik RSCM berkomitmen untuk menegakkan dan
meningkatkan kepatuhan terhadap hukum dan peraturan lain yang berlaku di
lingkungan RSCM :
 Memberikan pelayanan kesehatan di RSCM sesuai Standar Prosedur
Operasional, standar profesi, dan panduan praktik klinik (PPK) atau
pedoman pelayanan lain di RSCM
 Mencatat semua data dan informasi pasien ke dalam rekam medis segera
setelah memberikan pelayanan.
 Tidak menerima pemberian imbalan jasa dalam bentuk apapun untuk
pengiriman atau rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
 Tidak melakukan fraud, korupsi dan tindakan lain yang merugikan RSCM

PENULISAN DIAGNOSIS & PROSEDUR
YG BENAR
PENULISAN DIAGNOSIS & PROSEDUR
YG BENAR
Koding yang tepat
No Fraud
No Fraud
kesimPulaN
PENULISAN REKAM MEDIS YANG
BAIK & BENAR

5.Fraud Koding WS PERSI ke-6 (Gandi).pdf

5.Fraud Koding WS PERSI ke-6 (Gandi).pdf

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Semelhante a 5.Fraud Koding WS PERSI ke-6 (Gandi).pdf

Semelhante a 5.Fraud Koding WS PERSI ke-6 (Gandi).pdf (20)

Último

Último (20)

5.Fraud Koding WS PERSI ke-6 (Gandi).pdf