ทบทวนอาการปวด และการเลือกใช้ยาแก้ปวด

1. Pain
Management
นศภ.ชุตินันท์ แซ่เจว และ นศภ. ปุญญิศา ตะเพียนทอง
ปี 6 มหาวิทยาลัยรังสิต ฝึกงานเภสัชกรรมชุมชน 1 ผลัด 1 ร้านยาศิวพรเภสัช

2. PAIN
อาการปวด เป็นอาการที่พบได้ทุกส่วนของร่างกาย อาจทาให้ผู้ป่วยเกิดความทุกข์ทรมานจากอาการปวดได้
อาการปวดเป็นกลไกสาคัญในการบอกอันตรายที่เกิดขึ้นภายในและนอกร่างกาย
นิยาม
อาการปวด คือ ประสบการณ์ทางความรู้สึกและ
อารมณ์ที่ไม่สบาย ซึ่งเกิดขึ้นกับการที่เนื้อเยื่อถูกทาลาย
หรือถูกบรรยายประหนึ่งว่ามีลักษณะของการทาลาย
เนื้อเยื่อนั้น

3. ประเภทของอาการปวด
► Acute pain เกิดขึ้นหลังจากเกิดการตึงตัวของ
กล้ามเนื้อและมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ เช่น
อุบัติเหตุ การผ่าตัด และอาจเกิดนานมากกว่า 30
วัน ทาให้ผู้ป่วยรู้สึกกังวล หากไม่ได้รับการรักษา
นานมากกว่า 3 เดือนจะพัฒนาเป็นปวดเรื้อรัง
► Chronic pain อาการปวดที่ปวดนานมากกว่า 3 เดือนหรืออาจ
มากกว่า 6 เดือน ทั้งๆที่มีการรักษาด้วยการผสมผสานหลายวิธี
แล้ว อาการปวดแบบนี้จะทาให้ผู้ป่วยเกิดภาวะซึมเศร้าเพราะ
ได้รับความทุกข์ทรมานมาก อาการปวดชนิดนี้มีลักษณะเฉพาะ
ดังนี้ คือ เส้นประสาทถูกทาลาย, ไม่สามารถหายได้เอง, แม้แผล
หายแล้วอาการปวดยังคงเกิดขึ้น, ไม่สามารถบอกสาเหตุและ
กลไกที่แน่ชัดได้, ปวดผิดปกติ เช่น คล้ายเข็มทิ่มแทง , ไม่มี
ตัวกระตุ้นหรือปวดแม้แต่การถูกกระตุ้นเบาๆ
จาแนกอาการปวดแบ่งเป็น 2 แบบ คือ
1. จาแนกตามระยะเวลาของการเกิดอาการปวด

4. ประเภทของอาการปวด
► Nociceptive pain เกิดจากการบาดเจ็บหรืออักเสบ
หรือเกิดการทาลายเนื้อเยื่อ แบ่งเป็น
- Somatic pain การปวดของอวัยวะภายนอก เช่น
กระดูก ข้อ กล้ามเนื้อ
- Visceral pain การปวดของอวัยวะภายใน เช่น ตับ
อ่อน ลาไส้ กระเพาะอาหาร กระเพาะปัสสาวะ
- เมื่อเซลล์ได้รับบาดเจ็บ เช่น จากความร้อน ของมีคม
สารเคมี
► Neuropathic หรือ Neurogenic pain ปวดที่
เกิดจากระบบประสาทเกิดการบาดเจ็บหรือทางาน
ผิดปกติ ยกเว้นที่สัมพันธ์กับโรคมะเร็ง อาการปวด
ชนิดนี้รักษายากและตอบสนองต่อยาระงับปวดไม่
ค่อยดี ต้องใช้ระยะเวลาในการปรับยานาน สาเหตุ
เช่น ปวดเส้นประสาทหลังเป็นงูสวัด โรคเบาหวาน
และ postherapeutic neuralgia
จาแนกอาการปวดแบ่งเป็น 2 แบบ คือ
2. จาแนกตามพยาธิกาเนิด

5. Prostaglandin pathway

8. การรักษาอาการปวดตามคาแนะนาของ WHO analgesic ladder
eg
Tramadol,
Codeine
eg
Morphine,
Fentanyl,
Pethidine

9. Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs
(NSAIDs)
ชนิดของยากลุ่ม NSAIDs แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ
1. แบ่งตามค่าครึ่งชีวิต
- Short acting : Ibuprofen , Diclofenac, Indomethacin, Mefenamic acid
- Long acting : Naproxen, Salicylate, Piroxicam, Meloxicam, Phenylbutazone, Sulindac
2. จาแนกตามโครงสร้างทางเคมี
- กลุ่มอนุพันธ์ enolic acid : Piroxicam, Meloxicam
- กลุ่ม fanamates : Mefenamic acid, Meclofenamate
- กลุ่มอนุพันธ์ :heteroayl acetic acid : Diclofenac, Ketorolac
- กลุ่มอนุพันธ์ : propionic acid : Ibuprofen, Naproxen, fenoprofen, ketoprofen

10. NSAIDs
Structure

11. NSAIDs

12. DOSE & FDA USE

13. ► Fever, Pain (Mild to Moderate)
• 650 to 1000 mg orally every 4 to 6 hours
► Osteoarthritis (Non-FDA Uses)
• 1000 mg orally 4 times daily for four weeks
MAX: 4000 mg/24 hours
Paracetamol Adult
Dosing
325 mg, 500 mg

14. ► Fever, Pain (Mild to Moderate)
• infants and children, less than 60 kg
10 -15 mg/kg/dose orally every 4 to 6 hours
Paracetamol
Pediatric
Dosing
MAX 75 mg/kg/day
120 mg/5ml, 160 mg/5
ml, 250 mg/5ml,
60mg/0.6ml

15. Non-selective NSAIDs (COX-1 and 2 inhibitors)
► Fever, Headache, Pain
200 to 400 mg orally every 4 to 6 hours
► Migraine
400 mg ORALLY once daily
► Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis
1200 to 3200 mg/day ORALLY divided in 3 to 4 doses
► Primary dysmenorrhea
400 mg ORALLY every 4 hours
Ibuprofen
MAX: 1200 mg/day
Adult
Dosing
200 mg, 400 mg,
600 mg

16. ► Fever, Pain
• 6 months to 12 years old: 5 to 10 mg/kg orally every 6 to 8 hours as needed
• 12 years and older: 200 to 400 mg orally every 4 to 6 hours
► Headache
• 5.4 to 7.7 kg or 6 to 11 months of age, 50 mg every 6 to 8 hours
• 7.8 to 10.5 kg or 12 to 23 months of age, 75 mg
• 10.6 to 15.9 kg or 2 to 3 years of age, 100 mg
• 16 to 21.3 kg or 4 to 5 years of age, 150 mg
• 21.4 to 26.8 kg or 6 to 8 years of age, 200 mg
• 26.9 to 32.2 kg or 9 to 10 years of age, 250 mg
• 32.3 to 43 kg or 11 years of age, 300 mg
► Rheumatoid arthritis
• 30 to 50 mg/kg/day ORALLY in 3 to 4 divided doses
Ibuprofen
MAX: 1200 mg/day
Pediatric
Dosing
MAX: 4 doses/day
MAX: 2.4 doses/day
100 mg/5ml

17. Diclofenac
► Osteoarthritis, Pain
• 35 mg orally 3 times daily
► Pain, acute, Mild to Moderate
• 18 or 35 mg ORALLY 3 times daily
25 mg, 50 mg

18. Indomethacin
► Ankylosing spondylitis, Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis
• 25 to 50 mg 2 to 3 times a day,
► Gouty arthritis, acute
• 50 mg three times a day
► Pain, acute, Mild to Moderate
• 20 mg 3 times/day or 40 mg ORALLY 2 or 3 times/day
► Pain, acute - Shoulder pain
• 75 to 150 mg/day ORALLY in 3 to 4 divided doses
MAX: 200 mg/day, 100 mg/dose
25 mg

19. Mefenamic acid
► Dysmenorrhea
▪ initial dose 500 mg, followed by 250 mg every 6 hours
► Pain, Low back pain
▪ initial dose 500 mg, followed by 250 mg every 6 hours
250 mg, 500 mg

20. Naproxen
► Ankylosing spondylitis, Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis
250 to 500 mg ORALLY twice a day
► Pain, Primary dysmenorrhea, Bursitis, Tendinitis(acute),
initial, 500 mg; maintenance, 250 mg ORALLY every 6 to 8 hours as needed or 500
mg every 12 hours as needed
► Gout, acute
initial, 750 mg; maintenance, 250 mg ORALLY every 8 hours
MAX: 1,500 mg/day
275 mg, 550 mg

21. Piroxicam
► Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis
20 mg/day ORALLY taken in a single or divided dose
10 mg, 20 mg

22. Aspirin
► Fever, Generalized aches and pains
325 to 650 mg ORALLY every 4 to 6 hours as needed;
► Headache
500 mg to 1000 mg ORALLY every 4 to 6 hours
► Migraine
1000 mg ORALLY one time
► Osteoarthritis
up to 3 g ORALLY a day in divided doses
► Rheumatoid arthritis
initial, 3 g ORALLY a day (divide every 4 to 6 hours)
MAX: 4 g/day
300 mg

23. Meloxicam
► Osteoarthritis
Initial, 5 mg orally once daily; may increase to 10 mg once daily
► Rheumatoid arthritis
7.5 mg ORALLY once a day
MAX: 15 mg/day
Selective NSAIDs (COX 2 inhibitors)
7.5 mg, 15 mg

24. Celecoxib
► Ankylosing spondylitis
initial, 200 mg ORALLY once daily or 100 mg twice daily
► Gout, acute
High dose: 800 mg orally immediately, followed by 400 mg 12 hours later and then 400 mg every 12 hours for 7 days
► Osteoarthritis
100 mg ORALLY twice a day or 200 mg ORALLY once a day
► Pain(acute), Primary dysmenorrhea
initial dose, 400 mg ORALLY once plus one additional 200 mg dose ORALLY if needed on the first day; maintenance, 200
mg ORALLY twice a day as needed
► Postoperative pain, acute
400 mg ORALLY postprocedure (study dosing)
► Rheumatoid arthritis
100 to 200 mg ORALLY twice a day
Specific COX 2 inhibitors
200 mg, 400 mg

25. ► Ankylosing spondylitis
90 mg orally once daily
► Dental pain
90 mg orally once daily for up to 3 days after molar extraction
► Gout, acute
120 mg orally once daily for up to 8 days
► Osteoarthritis
30 mg orally once daily; may increase to 60 mg once daily
Etoricoxib
Non-FDA Uses
30 mg, 60 mg,
90 mg, 120 mg

26. Tramadol
► Dental pain
50, 70, or 100 mg orally as a single dose
► Pain, Moderate to moderately severe
50 to 100 mg orally every 4 to 6 hours
Opioids
50 mg

27. ผลข้างเคียงต่อไต
• ผลแทรกซ้อนทางไต แบ่งได้ 3 แบบ
1. ผลออกฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์ PGs
2. แพ้ยาแบบ idiosyncrasy
3. ผลการตกตะกอนของ uric acid ในท่อไต (ยาเร่งการขับ uric acid ออกทางไต)
• ระวังในผู้ที่มี Renal blood flow ลดจากสาเหตุต่างๆ เช่น dehydration, blood loss, Cardiac failure, Chronic
renal failure, diuretic use, ผู้ป่วยโรคไต,ผู้ป่วยสูงอายุ
• Side effect : renal impairment, hyperkalemia, hypertension และ edema (เกิดการคั่งของน้าและเกลือ BP↑)

28. การป้องกันผลแทรกซ้อนทางไต
• ดื่มน้ามากๆ
• หาปัจจัยเสี่ยงก่อนจ่ายยาในผู้สูงอายุ
• ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง ให้เลือกยาที่มีผลกระทบต่อไตน้อย และใช้ยาในขนาดต่า และระยะเวลาสั้นที่สุด
• ควรเลือกยา → Sulindac มีการขับออกทางไตในรูปของ Sulfone metabolite ที่ไม่ออกฤทธิ์มีผล
ต่อ RBF น้อย (ไม่มีผลยับยั้ง PGs ที่ไต)
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มออกฤทธิ์นาน
• หลีกเลี่ยงยา Indomethacin เพราะมีรายงานเกิดการอักเสบของไตบ่อย

29. ผลข้างเคียงต่อตับ
• มักไม่มีอาการ มีเอนไซม์ตับสูงขึ้นชั่วคราวและลดลงเองได้แม้กินยาต่อ พบตัวเหลืองตาเหลืองได้
• ยาที่มีปัญหา : Sulindac, Diclofenac, Phenylbutazone, Nimesulide
• ปัจจัยเสี่ยง
ผู้สูงอายุ - ใช้ยา NSAIDs ร่วมกันหลายตัว ขนาดสูง เวลานาน
ไตบกพร่อง - ผู้ป่วย RA ในเด็ก และ SLE
• ควรเลือกยา → Ibuprofen, Naproxen, Ketoprofen

30. ผลข้างเคียงต่อ
cardiovascular risk
• ปลอดภัยที่สุด : Naproxen
• มีผลต่อหัวใจและหลอดเลือด : Diclofenac, Rofecoxib, Celecoxib (>400 mg/d)

31. การใช้ยาในเด็ก
▪Paracetamol
10-15 mg/kg/dose(max 75 mg/kg/day)
▪Ibuprofen (6 เดือน – 2 ปี)
ไข้ < 39°C : 5 mg/kg/dose
ไข้ > 39°C : 10 mg/kg/dose

32. การใช้ยาในหญิง
ตั้งครรภ์
• Paracetamol (B)
• NSAIDs  Cat B ในไตรมาส 1 และ 2
 Cat D ในไตรมาส 3
• ไม่แนะนาให้ใช้ COX-2 inhibitors ในสตรีมีครรภ์
• หากใช้ Paracetamol ไม่ได้ผล ให้ใช้ Paracetamol +Codeine(C)

33. การใช้ยาในสตรีให้นมบุตร
• Paracetamol
• Ibuprofen

34. Adjuvant drug
▪Antidepressant
- Tricyclic antidepressant(TCA) : Amitriptyline, Nortriptyline
- Monoamine oxidase inhibitor(MAOIs) : Selegiline, pargyline
- SSRIs : Fluoxetine, Paroxetine
- SNRIs : Duloxetine
- Dopamine uptake inhibitors : Bupropion
▪Anticonvulsant
- Carbamazepine, Phenobarbital, Valproate
- Benzodiazepines : Diazepam, Clonazepam
- Gabapentin, Pregabalin

35. Drug Dose
Gabapentin 300-1,800 mg/day แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง (เริ่มต้น 100 mg TID)
Amitriptyline 100 mg/day (increasing to 200 to 300 mg/day)
Adjuvant drug

36. กล้ามเนื้อ เอ็น
อาการปวดเมื่อยเกิดได้จากสาเหตุ ดังนี้
1. จากกล้ามเนื้อ : กล้ามเนื้อทางานมากในบางตาแหน่ง ทาให้เกิดความล้าหรือเกิดอาการหดเกร็งเฉพาะที่ ส่วนใหญ่อาการ
ปวดแบบนี้จะปวดเมื่อย
2. จากเส้นเอ็น : บริเวณที่มีการเคลื่อนไหวข้อมาก ๆ เช่น บริเวณไหล่ ศอก ข้อมือ ส้นเท้า เอ็นร้อยหวาย
• ใช้เป็นยาเสริม (Adjunct therapy) ร่วมกับ NSIADs, Acetaminophen
• มีอาการเฉียบพลัน (Acute)
• ช่วงระยะเวลาสั้นๆ (Short-term)
• เพื่อบรรเทาอาการที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดของระบบกล้ามเนื้อและกระดูก (Musculoskeletal) เนื่องจาก
กล้ามเนื้อหดเกร็ง (Muscle spasm)
• ไม่มีการระบุข้อบ่งใช้ในโรคของข้อ เช่น Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis

37. Treatment
• Orphenadrine 100 mg 1x2 pc
• Tolperisone(Mydocalm®) 150-300 mg แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง
Methyl salicylate หรือ Wintergreen oil
• กระตุ้นปลายประสาทรับความรู้สึกถึงความร้อน - อบอุ่น
• ทาให้เกิดการตอบสนองถึงการบรรเทาอาการปวดลดลง

38. Reference
• อชิดา จารุโชติกมล, เบญจมาศ คุชนี, วิระพล ภิมาลย์, จันทร์ทิพย์ กาญจนศิลป์, พีรยา ศรีผ่อง, สายทิพย์ สุทธิรักษา และคณะ. แนวทางการ
จ่ายยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพในร้านยา. 4. ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา; 2558. 95-110.
• Truven Health Analytics. Micromedex. 2016; [1]. Available at:
http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/PFDefaultActionId/evidencexpert.ShowDrugInteractionsRes
ults. Accessed July 5, 2016.
• Medscape. Selective Immediate Hypersensitivity Reaction to NSAIDs. 2016; [1]. Available at:
http://reference.medscape.com. Accessed July 5, 2016.
• Baumann TJ, Herndon CM, Strickland JM. Chapter 44. Pain Management. In:DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR,
Wells BG, Posey L. eds.Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9e. New York, NY: McGraw-Hill;
2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=689&Sectionid=45310494. Accessed July 05, 2016.

39. THANKS!
Any questions?