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201704 srws第一回preliminarysearching 一般公開

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系統的レビュー研究計画書作成ワークショップ第一回のスライドです。
・ワークショップの枠組み
・SRでできること
・受講生が作成した計画書
・タイム・マネジメント
・簡単な検索

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201704 srws第一回preliminarysearching 一般公開

  1. 1. SRWS 2.0 系統的レビュー研究計画書作成ワークショップ 第一回 尼崎総合医療センター Hospital Care Research Unit 片岡裕貴 辻本啓 京都大学大学院 辻本康 精治寮病院 阪野正大
  2. 2. 実施協力(50音順・敬称略) 井村春樹 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野 釆野優 京都大学大学院 医学研究科 腫瘍薬物治療学講座 大瀬律子 亀田メディカルセンター リハビリテーション室 大武陽一 堺市立総合医療センター心療内科 岡見雪子 滋賀医科大学 香川智子 近畿中央胸部疾患センター呼吸器内科 北本晋一 安房地域医療センター 熊澤淳史 堺市立総合医療センター集中治療科 重城聡 亀田総合病院麻酔科 佐藤明 亀田総合病院集中治療科 宋龍平 岡山県精神科医療センター 多田幸代 亀田メディカルセンター リハビリテーション室 藤原崇志 倉敷中央病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科 臨床研究支援センター 松田能宣 近畿中央胸部疾患センター心療内科 宮本侑達 亀田ファミリークリニック館山 安田英人 亀田総合病院集中治療科 山本良平 亀田総合病院集中治療科 吉岡貴史 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻医療疫学分野 2
  3. 3. 世界初 病院職員を対象とした 連続ワークショップ 3
  4. 4. 4 What is known
  5. 5. ベストのエビデンス ・最適な臨床決断には入手可能な最適なエビデンス、 理想的には系統的レビューのエビデンスを必要とす る ・EBMは、エビデンスが信頼できるものかどうか、 すなわち、診断検査、患者の予後、治療選択肢につ いてどれほど確信をおけるものかを提供する。 ・エビデンスだけでは臨床決断をするのに決して十 分ではない 5 『Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd』 G Guyatt 2015
  6. 6. 6 What is not known
  7. 7. SRって何? 7
  8. 8. Step 2: 先人に学ぶ  わかっていること 先行研究の系統的検索と吟味  わかっていないこと →何を明らかにしたいのか?
  9. 9. このコースの目標 • 各参加者が興味を持つ臨床疑問を洗練した 上で、実施に足るレベルの系統的レビュー の研究計画書を完成させる 9
  10. 10. Ground rules BLAME SHAME 10
  11. 11. このコースは研究でもあります 受講のアウトプットを匿名化して報告予定 拒否しても聴講は可能 同意書 配布 11
  12. 12. 自己紹介:片岡裕貴 12 12 呼吸器診療 臨床研究 教育 ポリファーマ シー 悪性腫瘍の 予後予測
  13. 13. 小説家の小説を書くという 技術なり能力は どこまでが小説家にとって 特権的な領域で、 どこまでが小説家ではない普通の人々に 共有されうるのか、という問いです 13 『物語の体操』 大塚英志 2000
  14. 14. 本WSの元となったリサーチ・クエッション 研究者の研究をするという 技術なり能力は どこまでが研究者にとって 特権的な領域で、 どこまでが研究者ではない 普通の人々に共有されうるのか? 14 片岡, 2015
  15. 15. 現時点で想定している答え 「研究」が「科学」である以上は、 誰でもできる! 15
  16. 16. 辻本啓 16 滋賀医科大学卒業 ヨット部 元 尼崎総合医療センター腎臓内科 臨床研究推進ユニットで勉強 3年半前ごろから系統的レビューを始め る →現在京都大学大学院(基礎系)
  17. 17. 辻本康 17 和歌山県立医大卒 医師 9年目 尼崎腎臓内科→ 京都大学医療疫学分野→ 同研究協力員+協立病院腎臓内科 大学後輩:和田賢二先生、佐藤幸世先生 尼崎病院同期:長永真明先生、井出陽子先生
  18. 18. 阪野正大 2006年名古屋大学医学部卒業 在学中に、福岡敏雄先生の授業を受ける 2013年名古屋大学大学院医学系研究科修了 2013年から精治寮病院精神科 2016年滋賀医科大学で本ワークショップを受講 以前、倉敷中央病院消化器内科にいらっしゃった吉田司 先生とは中学・高校の同期 18
  19. 19. 自己紹介 ・宋龍平 そうりゅうへい ・2017年3月 京都大学MCRコース修了 ・ギャンブル依存、インターネット依存を研究 ・倉敷中央病院には大変お世話になっています 倉中呼内出身の友達と昨年同居してました。 岡山県精神科医療センターに勤めています。 今月も研修医の先生がついてくれています。 19 『Users' Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd』 G Guyatt 2015
  20. 20. 吉岡 貴史 1998年 大分県日田市生まれ 2010年 岡山大学医学部卒業 馬越紀行先生と同級生 2016年- 京都大学医療疫学分野 専門:泌尿器科(尿路結石、腎移植) 趣味:飲み食い 関心事:臨床も研究も出来る最強の臨床医軍団の結成 座右の銘:精神一到何事か成らざらん (気合で解決) 20
  21. 21. 実施協力(50音順・敬称略) 井村春樹 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学分野 釆野優 京都大学大学院 医学研究科 腫瘍薬物治療学講座 大瀬律子 亀田総合病院リハビリテーション室 大武陽一 堺市立総合医療センター心療内科 香川智子 近畿中央胸部疾患センター呼吸器内科 北本 晋一 安房地域医療センター 熊澤淳史 堺市立総合医療センター集中治療科 重城聡 亀田総合病院麻酔科 佐藤明 亀田総合病院集中治療科 宋龍平 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康増進・行動学分野 多田幸代 亀田総合病院リハビリテーション室 藤原崇志 倉敷中央病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科 臨床研究支援センター 松田能宣 近畿中央胸部疾患センター心療内科 宮本侑達 亀田ファミリークリニック館山 安田英人 亀田総合病院集中治療科 山本良平 亀田総合病院集中治療科 吉岡貴史 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻医療疫学分野 21
  22. 22. 協賛 22
  23. 23. 本日のタイムテーブル ・SRWSの枠組み説明 ・みなさんの自己紹介 ・SRで何ができるか? ・実際の研究計画書の一例 ・タイム・マネジメント ・簡単な検索 23
  24. 24. WSの経緯 24 Since April 2015
  25. 25. 話は少し遡ります 25 2014年4-8月@尼崎病院
  26. 26. 臨床現場は疑問の宝庫 26
  27. 27. 自分のいる場所を知る=観察研究 27
  28. 28. 少しずつの改善=介入研究 28
  29. 29. 臨床研究実施の全体像 29 基本 設計図 研究目的 = リサーチ クエッション 研究 計画書 倫理委員会 データ収集発表 解析
  30. 30. 基本設計図を作るための理論 30
  31. 31. 結果(第47回日本医学教育学会) 31
  32. 32. 参加者 構造化した リサーチクエッションを作った 32 13人
  33. 33. 終了時: 基本設計図→実施 33 6人
  34. 34. 成果 34
  35. 35. 上手く行かなかった理由 その1 忙しい 35
  36. 36. 上手く行かなかった理由 その2 論文の読み方、調べ方 基礎体力不足 36
  37. 37. という訳で 37
  38. 38. 「先人に学ぶ」までを科学的にやろう! 38
  39. 39. 最後まで参加・実践することで • システマティック・レビューの 研究計画書を作成できる =科学的に適切なやり方で 文献の検索、吟味、まとめが出来る 39
  40. 40. SR&MAの全体像 40 構造化された疑問 系統的な検索 ・データベースの選択 ・検索式の作成 ・文献の選択基準 漠然とした疑問 選択文献を対象とした 批判的吟味 ・事前に規定した 評価基準(Risk of bias) 発表 結果の統合とまとめ (=meta-analysis) 事前登録 第一回 第二-四回 第五回第六-八回第九回
  41. 41. 結果 41
  42. 42. 2017.3 updated 42 参加者 リサーチ クエッション 計画書 修了者 (%) 尼崎 21 73 3 7 33.3 天理 14 31 1 2 14.3 滋賀 30 69 8 13 43.3 亀田 45 78 13 24 53.3
  43. 43. タイトル例 ・菌血症が疑われる患者に対する血液培養採取時のクロルヘ キシジンの消毒効果 ・急性前立腺炎の診断に対するprostate specific antigenの 有用性 ・中心静脈カテーテル挿入者への教育により中心ライン関連 血流感染発生率は減少するのか ・脳卒中片麻痺患者に対する促通反復療法の効果 などなど 43
  44. 44. 派生効果 Ultrasonography for confirmation of gastric tube placement. Tsujimoto H, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews DOI: 10.1002/14651858.CD012083.pub2 肺炎ガイドライン ネフローゼガイドライン 44
  45. 45. 45
  46. 46. みなさんのこと教えて下さい 46 名前 所属 このWSへの期待
  47. 47. SRでできること
  48. 48. 48 系統的レビューできると何かいいことあるの?
  49. 49. いっぱいあります 1. 先行研究をきちんと調べることができる 2. RCTの評価ができる 3. エビデンスをトータルで見れる 4. 系統的レビューの評価もできる 5. ガイドラインと系統的レビューの関係が わかる 6. 仲間ができる 7. いいアイデアさえあればコクランに載る 8. 良い医療ができる 49
  50. 50. 先行研究をきちんと調べることができる 50
  51. 51. 先行研究をきちんと調べることができる リサーチクエスチョンを思いついた! ↓ 調べる ↓ 先行研究ない!やった! ↓ 数週間後〜数ヶ月後 ↓ やっぱりあった。。。 51
  52. 52. 52
  53. 53. 先行研究をきちんと調べることができる 時間のロスをなくす 調べるうちに新たな発見もある 自身が研究をする際 → 感度の高い検索式で先行研究を洗う 診療のための調べ物をする際 → 特異度の高い検索式で素早く見つける 53
  54. 54. RCTの評価ができる 54
  55. 55. 研修医のとき… 55 神=うのみ http://www.slideshare.net/enango/why-gradecpg150707
  56. 56. そんなわけではない 56 Cochrane handbook for Systematic Reviews of Interventions ランダムの手順の評価 割り付け隠蔽の評価 選択バイアス の評価 対象者と医療者 のマスク化 評価者の盲検 欠測アウトカムの評価 報告バイアスの評価 対象患者 割り付け 介入群 コントロール群 アウトカム評価 アウトカム評価 アウトカムの報告
  57. 57. レターだって書けます 57
  58. 58. 系統的レビューの評価もできるようになる 58
  59. 59. 59 神の中の神 =絶対服従 http://www.slideshare.net/enango/why-gradecpg150707
  60. 60. Systematic review(SR)の出版数は年々 増加 1日11本ものSRが出版されている PLoS MED, 2010 SR、毎日どんどん出てます
  61. 61. そのレビュー、質は大丈夫? The Lancet, 2011
  62. 62. 評価できないと使えないですよね 62
  63. 63. これでもレターかけます 63
  64. 64. きちんとやれば論文にもなります 64
  65. 65. エビデンスをトータルで見る 65
  66. 66. 質問 66 エビデンスの総体 エビデンスをトータルで見る Body of evidence
  67. 67. 院内での会話 研修医A 「RCTでこの薬が効くと出てたし、 使いたい」 研修医B「いや、この前とっても優秀なC先 生が最近は使われないって言ってたよ」 専攻医D「いや、最近とってもIFの高い雑 誌に載ったRCTでは効果に有意差出たって 聞いたよ」 67
  68. 68. ひとえに効果と言っても 68
  69. 69. 研究毎に見てみると… 69 RCT 総死亡 CVD QOL 合併症 尼崎study 効果あり 効果なし 効果なし 有意差あり 天理study 効果なし 効果なし 効果なし 有意差なし 滋賀study 効果なし 効果あり 効果あり 有意差あり 亀田study 効果あり 効果あり 効果あり 効果あり
  70. 70. アウトカム毎に評価する 70 RCT 総死亡 CVD QOL 合併症 尼崎study 効果なし 効果あり 効果なし 有意差あり 天理study 効果なし 効果あり 効果なし 有意差なし 滋賀study 効果なし 効果あり 効果あり 有意差あり 亀田study 効果あり 効果あり 効果あり 有意差あり
  71. 71. 71 詳しくは講義
  72. 72. 72 ガイドラインとSR
  73. 73. いつも使っているガイドライン 73
  74. 74. これは… 74
  75. 75. ガイドラインとSRの関係がわかる 75 Aihara, 2015
  76. 76. GRADEを用いたガイドラインでは 76
  77. 77. アウトカム毎ですね 77
  78. 78. お使いのガイドラインもチェックしてみてください 78
  79. 79. 仲間ができる 79
  80. 80. というか、仲間がいないとできません 80 系統的レビューには 2人の独立したreviewerが必要です 2人の意見が一致しない時に、最終判断を下 すsenior investigatorがいた方がいいです つまりチームでやるものです
  81. 81. 同じ方向を向いたチームは素晴らしい SRのやり方はほぼ統一されている チームに専門家が1人いれば、背景知識が なかったとしても参加できる 疑問を相談しやすい 経験を積むスピードが速い 81
  82. 82. ここまででも 1. 先行研究をきちんと調べることができる 2. RCTの評価ができる 3. 「エビデンスをトータルで見る」の意味 がわかる 4. 系統的レビューの評価もできる 5. ガイドラインと系統的レビューの関係が わかる 6. 仲間ができる 82
  83. 83. よい医療ができる(はず) 83
  84. 84. いいアイデアさえあればコクランレビューに載る 84
  85. 85. コクラン共同計画とは 国際的に独立した非営利組織 世界中で容易に利用可能な 正確なヘルスケア情報の提供 系統的レビューはコクランライブラリーに 出版される (IF 6.2) 85
  86. 86. 我々も鋭意挑戦中です 86
  87. 87. コクランに興味ある方 87 ある程度の努力(3時間/週)は必要です。 このワークショップで最後のプロトコルまで完成させて、 興味があればご相談ください。
  88. 88. 88 系統的レビューをできるようになろう!
  89. 89. 本WSでできないこと 前向き試験のプロトコルがかける様になり たいです。 →あくまで系統的レビューのプロトコル作 成が目標です 89
  90. 90. 一次研究のRCTがない可能性が高い場合は? →プロトコル作成は可能 実施して発表する意義がどこまであるか? 研究費を取ってきて、自分でRCTをやる前 の下調べとしてやりたい、ということであれ ば本WS内でOK 90
  91. 91. 受講生が実際に作ったプロトコル 91
  92. 92. 不眠症患者に対する運動の効果 系統的レビューとメタ・アナリシス 名古屋大学大学院医学系研究科精神 医学分野/ 交正会 精治寮病院 阪野 正大 原田 雄大
  93. 93. 対象となる疾患・病態 • National Institutes of Health によると、Population- based studiesの知見に基づいて、一般集団の30%が 不眠を訴え、不眠症の診断に一致するような日中の 機能障害を伴うのは、一般集団の10%である • 不眠症患者は、急性心筋梗塞発症に関して高いリス クを示す(relative risk 1.5; 95% CI 1.2–1.8) • 不眠症と精神疾患(特にうつ病)は、強い関連を示す • 不眠症は、work disability, sick leave, and reduced work performanceの独立したリスクである • 不眠症は、直接的、間接的にhealth-care systemや社 会に、高い経済損失をもたらす □ 目的 □ 方法 □ 結果 □ 考察☑ 背景 93
  94. 94. 対象となる介入方法 • 運動の介入試験で不眠症患者において睡眠 の質、睡眠潜時、睡眠時間、日中の機能障 害、睡眠効率、不眠症の重症度、抑うつ、不 安に関して介入の効果が報告されている □ 目的 □ 方法 □ 結果 □ 考察☑ 背景 94
  95. 95. 対象となる介入方法が有効なメカニズム • 定期的な運動は、睡眠の質、気分、cognitive abilityに良い影響を与える • それゆえ、運動は睡眠のアウトカムを改善す ると考えられる □ 目的 □ 方法 □ 結果 □ 考察☑ 背景 95
  96. 96. 本レビューを実施する意義 • 系統的レビューとして、不眠症に対する運動 の効果を評価したものは報告されていない • それゆえ、今回、不眠症に対する運動が睡眠 指標を改善するか否かに関して、系統的レ ビューを行う □ 目的 □ 方法 □ 結果 □ 考察☑ 背景 96
  97. 97. 目的 97
  98. 98. □ 背景 □ 方法 □ 結果 □ 考察☑ 目的 リサーチクエッション • P 不眠症患者 • I 運動 • C 無介入 OR placebo OR 睡眠衛生教育 • O 睡眠指標
  99. 99. 方法 99
  100. 100. 適格基準 組み入れ基準 除外基準 研究の 種類 非ランダム化比較試験、 クロスオーバー試験、ク ラスターランダマイズ化 試験、準実験法 対象者 不眠症患者 睡眠時無呼吸症候群患 者、不眠症の診断を受け ていない患者 介入の 種類 あらかじめ定義した身体 活動の運動プログラム 身体活動を増やすように 推奨すること 言語 出版形態 ランダム化比較試験 100 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 言語を問わない 出版の状態は問わない なし 研究デザインと適格基準
  101. 101. 101 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 研究参加者について • 不眠症患者は、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), International Classification of Diseases (ICD), International Classification of Sleep Disorders (ICSD), Research Diagnostic Criteria (RDC)の ような標準的な診断体系で診断される • 年齢・性・人種・セッティングを問わない。うつ病を対象 としたRCTの、不眠症を併存症として持つサブグルー プは含まれる。 • Exclusion criteria:睡眠時無呼吸症候群と診断されて いる患者、睡眠の問題を訴えるが、不眠症の診断を 受けていない患者
  102. 102. 102 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 介入について • あらかじめ定義された身体活動の運動プログ ラム • 身体活動は、骨格筋によって行われるあらゆ る身体運動を含む • 介入の強度、期間、頻度を問わない • 身体活動を増やすように推奨するという介入 は除外する
  103. 103. 103 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 コントロールについて • 無介入、または 、プラセボ、または、 睡眠衛 生教育(defined by the trialist)
  104. 104. 104 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 アウトカムについて プライマリアウトカム • 1. Quality of sleep – Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)などの信頼性と 妥当性が確立され、標準化された質問紙で測定され たもの • 2. 睡眠効率 – Percent of time in bed spent asleep • 3. Severity of insomnia – Insomnia Severity Index (ISI)などの信頼性と妥当性が 確立され、標準化された質問紙で測定されたもの
  105. 105. 105 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 アウトカムについて セカンダリアウトカム • 4. Quality of life – Short-Form36 (SF-36)などの信頼性と妥当性が確 立され、標準化された質問紙で測定されたもの • 5. 睡眠潜時 • 6. Total sleep time • 7.全ての有害事象 – 有害事象を発症した人数の割合。原著者の定義 に従う。
  106. 106. データベース検索 (検索期間は2016年10月9日まで) □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 •MEDLINE via Ovid •EMBASE •PsycINFO •The Cochrane Central Register of Controlled Trials • The World Health Organization International Clinical Trials Platform Search Portal • ClinicalTrials.gov 検索方法 106
  107. 107. Medline via Ovidの検索式 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 検索方法 107 #1 exp Sleep Initiation and Maintenance Disorders/ #2 exp Sleep Wake Disorders/ #3 exp Sleep Deprivation/ #4 exp Dyssomnias/ #5 exp Depression/ #6 exp Depressive Disorder/ #7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 #8 insomn*.mp OR insomnia$.mp OR sleepless$.mp OR somnambul$.mp #9 #7 OR #8
  108. 108. Medlineの検索式 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 検索方法 108 #10 exp physical exertion/ #11 exp physical fitness/ #12 exp sports/ #13 exp EXERCISE THERAPY/ #14 exp EXERCISE/ #15 exp EXERCISE TEST/ #16 exp EXERCISE TOLERANCE/ #17 exp Physical Endurance/ #18 exp Motor Activity/
  109. 109. Medlineの検索式 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 検索方法 109 #19 #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 #20 exertion.tw. OR walking.tw. OR running.tw OR swimming.tw OR jogging.tw OR yoga.tw OR sports.tw. OR exercise.mp. OR exercis*.mp. OR motor activit*.mp. OR leisure activit*.mp. OR physical fitness.mp. OR physical endurance.mp. OR exercise tolerance.mp. OR aerobic.mp. OR physical activity.mp. OR physical capacity.mp. OR physical performance training.mp. #21 #19 OR #20
  110. 110. Medlineの検索式 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 検索方法 110 #22 randomised controlled trial.pt. or controlled clinical trial.pt.or randomized.ab. or placebo.ab. or clinical trials as topic.sh. or randomly.ab. or trial.ti. #23 exp animals/ NOT humans.sh. #24 #22 NOT #23 #25 #9 AND #21 AND #24
  111. 111. • 抄録のスクリーニング、フルテキストレビュー、 およびデータの抽出は2人が独立して実施 • 不一致については、必要に応じて三人目の レビュアーと議論 • 予め作成した抽出シートにデータ抽出 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 研究選択とデータ抽出 111 • 原著者への問い合わせ – メタ分析に必要なデータ、不明点について
  112. 112. 112 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 • バイアスのリスク評価 – コクラン・ハンドブック参考 – バイアス高い/低い/不明 バイアスリスク評価 評価項目 1. 割付の作成方法 2. 研究者への割付のコンシールメント 3. 患者への割付のコンシールメント 4. アウトカム評価者へのコンシールメント 5. 欠測値の扱い 6. 選択的アウトカム報告 7. その他
  113. 113. 113 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 不均一性の評価 • フォレストプロットを用いて目視で評価する。 同時にI2値を計算する • 不均一性が検出された場合 (I2 > 50%)、その 原因を検証する。 • I2値についてはCochrane Chi2 test (Q-test)を 行い、P値 <0.10を統計学的有意とみなす。
  114. 114. 114 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 出版バイアスの評価 • 臨床試験登録サイト (ClinicalTrials.gov and ICTRP)を検索して、完了しているにも関わらず 出版されていない研究を探す。 • 同時に、ファンネルプロットを用いて目視で評 価し、Eggerテストを実施する。P値 <0.05を統 計学的有意とみなす。 • 10以下の研究しか見つからなかったとき、も しくはサンプルサイズの似た研究しか見つか らなかったときには実施しない。
  115. 115. 115 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 結果の統合 • Review Manager 5.3を用いる • Random-effexts modelを採用する • GRADE approachに基づく‘Summary of findings’テーブ ルを以下のアウトカムについて作成する。 – 1. Quality of sleep – 2. 睡眠効率 – 3. Severity of insomnia – 4. Quality of life – 5. 睡眠潜時 – 6. Total sleep time – 7. 全ての有害事象
  116. 116. 116 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 サブグループ分析 • バイアスリスクの影響を調べるためにサブグループ分析を行う。同 時に臨床的な研究参加者の不均一性を評価するために以下のサ ブグループ分析を行う。 – 1.性別 – 2. Primary insomnia and secondary insomnia – 3.運動の実施期間:short-term (less than two months), medium- term (two to less than six months), long-term (over six months) – 4.運動の強度: aerobic exercise and anaerobic exercise – 5.運動の種類:aerobic exercise (walking and other exercises), resistance exercise, and aerobic and resistance exercise – 6. Setting or location of exercise: at home, at a physical therapy center, in a hospital, or elsewhere
  117. 117. 117 □ 背景 □ 目的 □ 結果 □ 考察☑ 方法 感度分析 • プライマリアウトカムについて以下の感度分析を行う。 • 1. The analysis restricting study with low risk of selection bias (i.e. adequate random sequence generation and random allocation). • 2. Repeating analysis using fixed effect model instead of random-effects model. • 3. Exclusion of studies using imputed statistics. • 4. Missing participants: – Best-best scenario: all missing patients in the two groups remain unchanged – Best-worst scenario: all missing patients in the intervention group remain unchanged and all missing patients in the control group have outcomes – Worst-best scenario: all missing patients in the intervention group have outcomes and all missing patients in the control group remain unchanged – ※ primary analysis (worst-worst scenario: all missing patients in the two groups have outcomes) • 5. Exclusion of children
  118. 118. タイム・マネジメント
  119. 119. 上手く行かなかった理由 その1 忙しい 119
  120. 120. 実施の妨げ ・ワークショップに割く時間の不足 ・ワークショップに割く時間の不足 ・ワークショップに割く時間の不足 ・ワークショップに割く時間の不足 ・ワークショップに割く時間の不足 ・ワークショップに割く時間の不足 これまでのSRWSのアンケートから 120
  121. 121. 格言 時間をはかるにはカレンダーや時計があります が、はかってみたところであまり意味はありま せん。 というのは、だれでも知っているとおり、その 時間にどんなことがあったかによって、わずか 一時間でも永遠の長さに感じられることもあれ ば、ほんの一瞬と思えることもあるからです。 121
  122. 122. 「時間」を意味深いものにするにはどうすれば? 122
  123. 123. フロー体験 • 明確な目的 • 専念と集中、注意力の限定された分野への高度 な集中 • 時間感覚のゆがみ • 直接的で即座な反応 • 能力の水準と難易度とのバランス • 状況や活動を自分で制御している感覚 • 活動に本質的な価値がある 123
  124. 124. 124 不安 退屈
  125. 125. 研究でフロー 125
  126. 126. ポイント ✕もう少し分析しないと、 ✕もっと論文を読まないと 執筆に必要な作業は、 何でも執筆時間とカウント 書く時間を「見つけられない」人は 読む時間も「見つけられない」 126
  127. 127. ポイント ✕インスピレーションが大事 →ルーチンに書くことの方が トータルの量・質の向上 127
  128. 128. ポイント ✕ マルチタスク ○邪魔されない時間を カレンダーの中に「確保」 128
  129. 129. ポイント ✕たくさんの細切れ →時間が足りなくて、一部を先送りすること (=ジャグリング)は かえってトータルの作業時間を増やす 129
  130. 130. ポイント ✕出来る限り長く →ヒトが割り振ることのできる集中力には 時間の上限がある。一定時間以上やっても 意味は無い 論文を読む、解析を実施、論文を書く それぞれに要する集中力は違う 130
  131. 131. ポイント 131 平日、ほぼ毎日顔を合わせる仲間(今回の宿題)
  132. 132. これまでのアンケートから • 他の参加者さんと教えあえる環境 • いっしょに取り組んで下さった先生のお かげで動機づけが維持された ・SR,MAができる仲間が増えた 132
  133. 133. ポイント ✕仕事が多すぎるよ! →時間がないのも、お金がないのも 「欠乏: scarecity」と呼ばれる同じ状態 どちらも、人の視野を狭くし、判断能力を 鈍らせる 133
  134. 134. 134
  135. 135. だから、タスクの優先順位を考える 緊急 緊急ではない 重要 1週間の時間を どれだけ ここに割り振れたかが 一番重要 重要では ない 135
  136. 136. Take Home Message • 時間の意味: • 自分がフローを感じられるタスク • 人とのつながり • 上限ありで時間を割り振る • 細切れ(ジャグリング)は避ける • 職場で日々顔をあわせる仲間 136
  137. 137. タイム・マネジメントの参考文献 137
  138. 138. 簡単な検索 尼崎総合医療センター Hospital Care Research Unit 辻本啓 片岡裕貴 京都大学大学院 辻本康 精治寮病院 阪野正大
  139. 139. 復習:なぜ系統的レビューするか わかっていない全体像を あきらかにするため 139
  140. 140. 全体像がわかっていないとは? 系統的レビューは公開されているデータの レビューなので、わかっていないことの線 引きが難しい >なので、多くのSRは ”全体像がわかっていない”を最近の系統的 レビュー(や診療ガイドラインのための文 献レビュー)で言及されていないことと解 釈している 140
  141. 141. 目標 • やりづらいテーマを説明できる • コクランライブラリを統制語を用いて検 索することができる • すでにある系統的レビューを検索できる • そのテーマで2つRCTがあるかわかる • PとIの関連した診療ガイドラインを探す ことができる 141
  142. 142. 残念ながらレビューが難しい/やる意義が低いリサーチクエッションがある 142 ガイドがないと、 ドツボにはまります。
  143. 143. わたしたちが向いているリサーチクエッションをガイドします 143
  144. 144. やる意味があまりない例、やりづらい例 ・1−2年前にほぼ同じテーマで系統的レ ビューされていた もうわかってる? ・該当するコクランレビューがあった 例:敗血症患者へのステロイド もうわかってる? ・該当するRCTの一次研究がなかった 例:ネフローゼ症候群へのアフェレーシス 自分でRCTをしましょう! ・メジャー(P)×メジャー(I)のテーマ 例:糖尿病患者への抗インフルエンザ薬 抗インフルエンザ薬だけで既にレビューがあります! 144
  145. 145. 方法論的にやりづらい例 (たっぷり時間のある人向け) ・同一の介入の程度(強い、弱い)の比較 例:強化リハビリ VS 標準リハビリ 例:多めの薬 VS 標準量 程度をみる良い検索方法がない =大きめな検索 範囲 ・主な興味が安全性、副作用のテーマ 例:HPVワクチンつかう VS つかわない 多くは、観察研究までレビューすることが求められている =文献のスクリーニングが大変 145
  146. 146. 要は 下調べと ある程度のPとIに関する 背景知識が必要です 146
  147. 147. テーマを決める前にやってほしいこと (必須) ・似た(または一致した)Cochrane reviewがいくつかあるか分かる ・そのテーマで2つRCTがあるかわかる (対象、介入の種類がだいたい一致) ・関連する診療ガイドラインを参照する 147
  148. 148. 検索についてどの程度知っていますか? 148 ???
  149. 149. 149 いつも先行研究を調べるにはみなさ んどうしますか? 例えば・・・ 症例報告で必要、慣れない薬ect. ・UpToDate ・Cochrane Library ・診療ガイドラインにRQが載って ないかを見てみる ・医長に聞く ・Clinical Queries ・Google scholar ・Clinical Key ・医中誌 こちらから質問
  150. 150. 今回は系統的レビューの先行研究 150 ・系統的レビューのデータ ベースを検索 ・Cochrane Libraryを検索 ・手ごろな診療ガイドライン にRQが載ってないかを見て みる
  151. 151. どうやって検索するの? 151
  152. 152. 検索もれしない検索のポイント 統制語(controlled indexing terms)を使う データベース毎に固有のものがある 例:MeSH (MEDLINE, Cochrane Library), EMTREE (EMBASE) “gastric resection”や”partial gastrectomy”の MeSHは”gastrectomy” 152
  153. 153. MeSHを知ろう! Medical Subject Headings MEDLINEで検索可能な各論文に人力で付与 されているキーワード 階層性があるので、その上位、下位のどこ まで検索するかを規定することができる ※詳しくは、第3回で説明します。今回は抄録に検索しや すくするための「タグがついている」とご理解ください 153
  154. 154. PubMedのアブストからだと(新しいものにはついていない) 154
  155. 155. こんな感じで 155
  156. 156. 156
  157. 157. 157
  158. 158. 158 類似語 上位概念 下位概念
  159. 159. 講義の目標 • やりづらいテーマを説明できる • コクランライブラリを統制語を用いて検 索することができる • すでにある系統的レビューを検索できる • そのテーマで2つRCTがあるかわかる • PとIの関連した診療ガイドラインを探す ことができる 159
  160. 160. 構造化された疑問の例 P: 糖尿病患者 I: 減量手術 C: 手術しない O: 死亡、糖尿病の合併症 160 →このPICOについて簡単な 検索式を用いて調べたい
  161. 161. Cochrane Libraryを調べる 161
  162. 162. Advanced searchを気軽に使ってみる(IやPだけ) 162
  163. 163. すると、”gastrectomy”という概念で検索した結果が 163
  164. 164. 164 コクランレビュー
  165. 165. 165 コクラン以外 のレビュー
  166. 166. 関係ないものが多く引っかかったら? ・PICOのPとIをANDでつないでしぼる 注意:アウトカムの言葉は入れない 166
  167. 167. ANDの使い方 167
  168. 168. もう一回 168
  169. 169. 糖尿病の概念で 169
  170. 170. 落ち着いて探す 170
  171. 171. こうやってつなぎます 171
  172. 172. ぴったりのレビューがなかったら? もう少し上位の概念で調べてみる マイコプラズマ肺炎へのステロイドは? “Pneumonia, Mycoplasma”からだと2つ 172
  173. 173. でも Pneumonia And Adrenal Cortex Hormones で検索すると5件 173
  174. 174. テーマを決める前にやってほしいこと ・似た(または一致した)Cochrane reviewがいくつかあるか分かる ・そのテーマで2つRCTがあるかわかる (対象、介入の種類がだいたい一致) 174
  175. 175. 175 CENTRAL さっきと同じくMeSHを介した検索で
  176. 176. 講義の目標 • やりづらいテーマを説明できる • コクランライブラリを統制語を用いて検 索することができる • すでにある系統的レビューを検索できる • そのテーマで2つRCTがあるかわかる • PとIの関連した診療ガイドラインを探す ことができる 176
  177. 177. 関連した診療ガイドラインをPとIそれぞれについて参照しましょう • AHRQ(アメリカ) https://www.guideline.gov/browse/cli nical-specialty • NICE(イギリス) https://www.nice.org.uk/guidance • Minds(日本) http://minds.jcqhc.or.jp/n/medical_us er_main.php?main_tab=1&menu_id=9 • 「疾患名(英語)」+guidelineでググる 177
  178. 178. 講義の目標 • やりづらいテーマを説明できる • コクランライブラリを統制語を用いて検 索することができる • すでにある系統的レビューを検索できる • そのテーマで2つRCTがあるかわかる • PとIの関連した診療ガイドラインを探す ことができる 178
  179. 179. 推薦図書 179 ↑無料のウェブ版あり
  180. 180. 問い合わせ srws.hcru@gmail.com 180
  181. 181. 次回までの課題 所要時間の目安:3時間程度 内容 ・検索ワードの下調べ ・既にある似たテーマのコクランレビュー を探す ・PとIの関連した診療ガイドラインにリ サーチクエッションに関しての記述がない か探す ・研究仲間を探す 181
  182. 182. 実際の毎回の流れ 182 事前 レクチャー フォームから 即時 フィード バック 随時個別質問 課題提出 再提出 次回の WS 合格
  183. 183. WS当日 183 ・簡単な補足レクチャー ・質疑 のみを行います
  184. 184. 理由 ・全員で集まることは難しい ・遠隔で実施することによる回線の問題 184
  185. 185. 参加にご同意いただける場合は 説明書、同意書をよく読んでいただいて 提出ください 185
  186. 186. 同意いただいた方は次回 までに 構造化された疑問を作る フォームに入力する(複数あれば複数投稿 OK) 授業資料や上記のフォームの他の参加者の回答 などを閲覧 ※このスライドは記入いただいたメール宛に シェアさせていただきます。 二次配布の際に はできればご一報ください。 186
  187. 187. 実際の受講生の所要時間 187 0 2 4 6 8 10 12 30分以内 31-60分 61-90分 91-120分 121-180分 181分以上
  188. 188. 補足1 系統的レビュー用のRQを作るとき 理想型で作る 自分が研究をやるとしたら、ではなく 無限にお金があったとしたらこうやる、 として考えよう! 188
  189. 189. 補足2 治療のRQ提出前のロジカルチェック ・I+C=P (EとCを足すとPになるか?) ・P→O (PはOを起こす患者か?) 189
  190. 190. 補足3 Pの設定方法 Oに影響を与えるものは分ける 例 P:待機的手術を受ける I:バイアスピリン継続 C:バイアスピリン中止 O:術後28日死亡率、出血量など →この場合はPを鼠径ヘルニア手術とか、肝臓 切除術といったもう少し”specific”なものに変 える 190
  191. 191. 補足4 Be specific! 誰が読んでも分かる言葉で 定義 ・術後患者 →皮膚科外来術後? 心臓外科術後? ・抗DIC療法 →rTM、ヘパリン FOY……? 191
  192. 192. 補足5 FAQ Q 既に先行のレビューがある内容を課題と してもいいですか? A WS内でお手本ありの課題として取り組 むことはOKです 192
  193. 193. 補足6 FAQ Q 観察研究しか原著がない場合はどうすれ ば? A 観察研究しか存在しないことを明らかに すること、またそのアウトカムと確信性を 示すことも非常に重要な取り組みです ただし、質の評価などに際して、本WSの時 間ではカバーしきれない、ある程度の臨床 研究の知識が必要になります。そのため、 初心者にはお勧めしません 193

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