2. Cáncer de piel
• El cáncer de piel es la neoplasia maligna *
Más frecuente en México y el mundo.
• En 2002, representó 13% del total de las
neoplasias malignas: 14,051 casos: ( 2°
lugar:después de CaCU)
3. Cáncer de piel
• Es el tumor maligno más
frecuente en varones
(17.2%) y el tercero en
mujeres (10.75%) después
del carcinoma
cervicouterino y el
mamario.
6. CA de pielCA de pielCA de pielCA de piel
MelánicoMelánicoMelánicoMelánicoNo melánicoNo melánicoNo melánicoNo melánico
BasocelularBasocelular
EspinocelularEspinocelular
MelanomaMelanoma60 a 73%60 a 73%
13 a 33%13 a 33%
14 %14 %
OtrosOtros
75 %75 %
20 %20 %
5%5%
8. Exposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz Solar
ArsénicoArsénicoArsénicoArsénico
Alquitrán de CarbónAlquitrán de CarbónAlquitrán de CarbónAlquitrán de Carbón
HidrocarburosHidrocarburosHidrocarburosHidrocarburos
Brea industrialBrea industrialBrea industrialBrea industrial
InmunosupresionInmunosupresionInmunosupresionInmunosupresion
Inflamación crónicaInflamación crónicaInflamación crónicaInflamación crónica
Radiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones Ionizantes
VPHVPHVPHVPH
Lámparas y cabinasLámparas y cabinas
BronceadorasBronceadoras
Lámparas y cabinasLámparas y cabinas
BronceadorasBronceadoras
Xeroderma PigmentosoXeroderma PigmentosoXeroderma PigmentosoXeroderma Pigmentoso Nevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de ClarkNevos Displásicos de Clark
10. Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular
Es una neoplasia maligna de la piel que se
origina en las células básales de la
epidermis y anexos cutáneos.
Crecimiento lento capaz de ocasionar un
gran destrucción de los tejidos.
Muchas veces pigmentado
Bajo potencial metastático (0.0028 % a
0.1 %)
11. Carcinoma BasocelularCarcinoma BasocelularEpidemiología
40 a40 a 50 a50 a
79%
Más común piel clara
Personas que están expuestas al
sol
Trabajadores
Deportistas
Zonas expuestas a radiación
Constituye 72.5% los cánceres de piel en
mujeres y 65.1% en varones, y es por
tanto el más frecuente de las neoplasias
de la piel.
3:1
Mayores de 50 años
12. Exposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz Solar
Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular
La banda más peligrosa es entre 290 y 320 (BUV)
*Personas en el Ecuador
*Zonas donde ha disminuido la
capa de O3 (Noruega)
Exposición acumulativa
AñosAños
Personas que
trabajan o
practican deportes
bajo el sol durante
muchas horas.
13. Radiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones IonizantesRadiaciones Ionizantes
Carcinoma BasocelularCarcinoma Basocelular
Suele desarrollarse sobre la zona
radiada
Piel facial es más sensible
Se debe a lesión sobre
DNA
QuímicasQuímicasQuímicasQuímicas
Arsénico
Mostazas Nitrogenadas
20. CarcinomaCarcinoma
BasocelularBasocelular Terebrante
(Ulcus Rodens)
Inicia como pápula, nódulo, se
ulcera.
Ulcera de forma caprichosa
Se forma costra pero no parece
curarse
Es indoloro.
Bien delimitada
Aspecto hemorrágico
Crecimiento rápido
Invade localmente
Afecta profundamente a hueso y
cartílago
24. CarcinomaCarcinoma
EspinocelularEspinocelular
El carcinoma epidermoide o carcinoma
de células escamosas (CCE) es un tumor
maligno de las células queratinizantes de
la epidermis.
Muestra mayor propensión que los CBC
a producir metástasis en los ganglios
linfáticos regionales y localizaciones
distantes.
Es el segundo más común de
piel (13%)
25. CarcinomaCarcinoma
EspinocelularEspinocelular Epidemiologí
a
60a60a 70 a70 a
Predomina apartir de
los 50 a 60 años.
Piel Blanca
Rubios
Ojos Claros
Campesinos
Marineros
Comerciantes ambulantes
0 <400 <40
Representa 16.2% entre las mujeres y
25% entre los hombres.
17 a 23% en México: Le sigue al
basocelular.
1 caso de cada 1,000 pacientes
dermatológicos.
Varon: mujer 2:1
27. Exposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz SolarExposición a la luz Solar
Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular
Depende de dosis total acumulada
Riesgo mayor de 3 a
5.5 veces en
exposición excesiva
Exposición acumulativa
AñosAños
La pigmentación de la piel
protege.
Mutación Gen P53
33. CarcinomaCarcinoma
EspinocelularEspinocelular Cuadro Clínico
Predomina en zonas expuestas
Cara 50 a 87 %
Tronco 9%
Piel Cabelluda 5%
Predomina en:
Labio Inferior
Mejillas
Pabellones Auriculares
Dorso de las manos
Piernas
Generalmente aparece en
piel actínica, con
queratosis
Extremidades 20 a 37 %
Hasta 25% de los pacientes tiene al momento de la presentación un tumor cutáneo
sincrónico y 12% de los carcinomas epidermoides presenta ganglios metastásicos.
35. Carcinoma EspinocelularCarcinoma Espinocelular
Superficial
La variedad superficial es intraepidérmica
(in situ) y puede permanecer por un
periodo largo de evolución. Se observa
como una placa eritematosa de uno o
varios centímetros, se le conoce como
enfermedad de Bowen o eritroplasia de
Queyrat si afecta al pene.
Intraepidérmica por meses o años
Se trata de un insitu
Solía incluirse en los precanceres
39. Cuadro Clínico: y Exploración CBC Y CCE
La evolución es crónica, asintomática.
En 30% de los sujetos hay dolor o prurito
moderados
Las complicaciones más frecuentes son
hemorragia e infección agregada.
Interrogatorio cuidadoso
Exploración: Inspección de la piel y cuero
cabelludo.
Buscar intencionadamente hipoestesia y
adenopatías.
40. Los estudios de imagen son útiles cuando la
evaluación inicial sugiere invasión profunda o
existen datos de invasión perineural. La
tomografía por computadora (TC) es el estudio de
elección, pero la resonancia magnética nuclear
(IRM) es mejor para la evaluación de los tejidos
blandos, sobre todo en la órbita y el sistema
nervioso central
41. DiagnósticoDiagnóstico
Menor de 2 cmMenor de 2 cmMenor de 2 cmMenor de 2 cm Mayor de 2 cmMayor de 2 cmMayor de 2 cmMayor de 2 cm
EscisiónEscisiónEscisiónEscisión
Margen libreMargen libreMargen libreMargen libre
DefinitivoDefinitivoDefinitivoDefinitivo
Margen infiltradoMargen infiltradoMargen infiltradoMargen infiltrado
Secuelas funcionalesSecuelas funcionales
Y estéticas aceptablesY estéticas aceptables
Secuelas funcionalesSecuelas funcionales
Y estéticas aceptablesY estéticas aceptables No aceptablesNo aceptablesNo aceptablesNo aceptables
ReescisiónReescisiónReescisiónReescisión RadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapia
Biopsia InsicionalBiopsia InsicionalBiopsia InsicionalBiopsia Insicional
CirugíaCirugíaCirugíaCirugía
RadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapia
AmbasAmbasAmbasAmbas
44. Estadificacion: CBC y CECEstadificacion: CBC y CEC
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Estadio III T4 N0 M0
Cualquier T N1 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Gx No es posible valorar el grado de diferenciación
G1 Bien diferenciado
G2 Moderadamente diferenciado
G3 Escamoso diferenciado
G4 Indiferenciado
47. TratamientoTratamiento
Qx de MohsQx de Mohs
En el CBC permite obtener los
mejores resultados del estudio
histológico después de la
extirpación completa de la lesión
así como la mayor conservación
posible del tejido sano.
Elección
Tumores grandes y penetrantes,
En los tumores de tipo morfea,
Recidivantes,
de límites poco netos,
de alto riesgo y que ha sido objeto
de extirpación incompleta,
48. TratamientoTratamiento
Qx de MohsQx de Mohs
En el CCE
Residual tras lesión tratada previamente
Recidivante
Clínicamente mal definido
Cuando invade Hueso o Cartílago
Grado I …….98%
Grado IV……. 45%
Tasas de Curación.
49. TratamientoTratamiento
RadioterapiaRadioterapia
Cuando la cirugía produciría
secuelas funcionales o estéticas
Indicado en carcinomas
demasiado grandes, en los de
la nariz, labios, párpados y los
de la región preauricular que
invaden tejidos profundos.
Eficacia menor cuando infiltra
cartilago o hueso.
Cuando se rechaza la cirugía
Adyuvante.
50. TratamientoTratamiento
QuimioterapiaQuimioterapia
Tratamiento adecuado para lesiones localmente invasivas o
metastasicas.
Sin Quimio la supervivencia oscila entre 10 y 20 meses
Quimioterapia + radioterapia se utiliza para
Metastasis mas extensas
Afeccion de hueso
Cisplatino
Bleomicina
Ciclofosfamida
5-FU y
Vinblastina
Mas eficaz y con remisiones mas
prolongadas.
52. PRONÓSTICO
En general será bueno si las lesiones se diagnostican en forma
temprana.
Metástasis y el grado de invasión dependerán de factores de
riesgo entre los cuales se deben tomar en cuenta:
Tamaño mayor a 2 cm
lVelocidad de crecimiento
Sitio anatómico(más agresivos en mucosas o semimucosas)
Grado de diferenciación histológica,
Metástasis
CEC: La supervivencia a 10 años en pacientes con compromiso
ganglionar regional es menor de 20% y menor de 10% en
pacientes con metástasis a distancia.
54. MelanomaMelanoma
Neoplasia maligna que se origina en melanocitos epidérmicos, dérmicos o de
epitelio de mucosas.
Afecta:
Piel 90%
Ojos 9%
Mucosa 1%
Produce una neoformación pigmentada, plana o exofítica que es curable
durante la etapa inicial, pero que sin tratamiento adecuado es de rápido
avance y establece metástasis linfáticas y hematógenas que suscitan
mortalidad alta.
Arenas, R. 2009. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.México, D.F: McGraw Hill. Cuarta edición.
55. MelanomaMelanoma
Epidemiologí
a
En México ocupa el 3ER LUGAR de Ca Piel.
Y 1.7% de las Neoplasias malignas en general.
Afecta a todas la razas pero es más común en caucásico.
Más frecuente en mujeres.
Promedio edad: 52 años.
20 a20 a 60a60a52a52a
ALTA MORTALIDAD :
Causa el 80% de las
muertes por Ca de piel.
Total: 32.2%
Tasa :de .4 por cada
100,000 habitantes
56. Exposición al SolExposición al SolExposición al SolExposición al Sol
MelanomaMelanoma Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Relación directa a UVB
A diferencia de los anteriores, se relaciona más con una exposición intensa e
infrecuente que crónica.
Pierna
Tronco
57. Melanoma PrevioMelanoma PrevioMelanoma PrevioMelanoma Previo
MelanomaMelanoma
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Riesgo de 8.5%
Piel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y IIPiel Blanca: Fototipo I y II
Piel blanca, pelo rojizo o rubio,
ojos azules, pecas. riesgo mayor de
2 a 4.
Antecedente FamiliarAntecedente FamiliarAntecedente FamiliarAntecedente Familiar
5 a 10% tienen antecedentes.
58. Nevos comunes adquiridosNevos comunes adquiridosNevos comunes adquiridosNevos comunes adquiridos
MelanomaMelanoma
Factores PredisponentesFactores Predisponentes
Los nevos no se consideran lesiones malignas
1 cada 250 000 a 500 000 se torna maligno.
Xeroderma pigmentosoXeroderma pigmentosoXeroderma pigmentosoXeroderma pigmentoso
Se relaciona más con CEC, aunque también con Melnaomas.
59. Nevos melanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantesNevos melanocíticos gigantes
MelanomaMelanoma
Más de 9 cm en RN a 20 cm enMás de 9 cm en RN a 20 cm en
adultosadultos
Riesgo de 5 a 15%Riesgo de 5 a 15%
Factores PredisponentesFactores Predisponentes
NevoNevo
Displásicode ClarkDisplásicode Clark
NevoNevo
Displásicode ClarkDisplásicode Clark
Nevos atípicos.Nevos atípicos.
Aspecto de huevo frito.Aspecto de huevo frito.
Probabilidad de que aparezcaProbabilidad de que aparezca
melanoma es 15 veces más alta.melanoma es 15 veces más alta.
61. Benigno/malignoBenigno/maligno SeñalSeñal CaracterísticaCaracterística
AAsimetríasimetría
Una mitad del lunar no coincideUna mitad del lunar no coincide
con la otracon la otra
BBordesordes
El borde (contorno) del lunar esEl borde (contorno) del lunar es
desigual o irregulardesigual o irregular
CColorolor
El color del lunar no esEl color del lunar no es
uniformeuniforme
DDiámetroiámetro
El diámetro del lunar es mayorEl diámetro del lunar es mayor
que un borrador de lápizque un borrador de lápiz
62. MelanomaMelanoma Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Se trata de tumoración pigmentada, varia de café negro
Salida de pigmento a la piel vecina
Se úlcera y forma costras
Sensación de dolor y prurito
Evolución rápida y progresiva
Mayor tendencia a metastasis.
63. MelanomaMelanoma
De extensión superficialDe extensión superficial
40 a 50% de los melanomas.
Se presenta en el 4º y 5º decenio de la vida.
La lesión mide unos 2.5 cm de diámetro
Plana o poco infiltratada
Color café rojizo o negro.
En México ocupa el tercer lugar por
frecuencia (20%).
64. MelanomaMelanoma
Lentigo MalignoLentigo Maligno
10% de los menomas
Es el menos agresivo
Se localiza principalmente en la cara y cuello
Se inicia como lesión plana de color café oscuro
Crece hasta 7 cm
Pacientes en el séptimo
decenio de vida.
Es la variedad menos
común en México (sólo
6.7%).
65. MelanomaMelanoma
AcralAcral
2ndo más frecuente en México
Palmas
Plantas
Falanges dístales
Peri o subungueal
Produce manchas irregulares de
crecimiento radial.
Más frecuente en pieles morenas.
Agresivo en crecimiento vertical.
66. MelanomaMelanoma
NodularNodular
Es la forma más grave
10 a 20% de los melanomas
Más común en varones
Variedad más común en México.
Segunda variedad más común en el mundo.
Placa o tumoración semiesférica de aspecto nodular.
Color café a azul oscuro
Superficie lisa,
Ulcerado o vegetante
68. MelanomaMelanoma
Diagnóstico: ideal biopsia escisionalDiagnóstico: ideal biopsia escisional
Biopsia InscisionalBiopsia Inscisional
Si la lesión es mayor o si su escisión
producirá una inaceptable secuela
estética o funcional
Debe incluirse piel aparentemente
sana y hasta la zona de mayor
profundidad de invasión
Si es maligno se hace reexcisión.
Biopsia por AspiraciónBiopsia por Aspiración
Se reserva para documentar
metástasis en tejido subcutáneo y
ganglios linfáticos
Biopsias por rasurado están contraindicadas porque omiten
información valiosa (como la profundidad de la invasión).
69. MelanomaMelanoma
DiagnósticoDiagnóstico
Si se trata de un melanoma de más de 1.5 cm deSi se trata de un melanoma de más de 1.5 cm de
profundidad:profundidad:
estudios de extensión,estudios de extensión,
estudios de laboratorio sistemáticos y gabinete:estudios de laboratorio sistemáticos y gabinete:
PFHPFH
Radiografía de tóraxRadiografía de tórax
Ultrasonido hepático.Ultrasonido hepático.
Tomografías oTomografías o
Gammagramas óseosGammagramas óseos
70. MelanomaMelanoma
EstadificaciónEstadificación
Breslow y ClarkBreslow y Clark
Clark
I. El tumor se confina al epitelio
II. El tumor alcanza la dermis papilar
III. Alcanza la interfase entre la
dermis papilar y dermis reticular
IV. Invade la dermis reticular.
V. Invade el tejido adiposo
subcutáneo.
Superiviencia
100 %
99%
91%
69%
34%
Breslow
Profundidad de la invasión.
Supervivencia
<1.5 mm 93%
1.5 a 3.5 67%
>3.5 37%
71.
72. MelanomaMelanoma American Joint Comité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) y
la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)
Tumor primario
Tx El tumor primario no puede evaluarse
T0 No existe evidencia de tumor primario
Tis Malanoma in situ (Clark I)
T1 Tumor de 0.75 mm o menos de grosor e invade la dermis papilar (Clark NII)
T2 Tumor de 0.75 mm pero no mayor de 1.5 mm de grosor o invade la interfase de la
dermis papilar y reticular (Clark III).
T3 Tumor invade más de 1.5 mm pero no es mayor de 4 mm de grosor o invade la
dermis rericular (Clark IV)
T3a Tumor mayor de 1.5 mm pero no mator de 33 mm de grosor
T3b Tumor de más de 3 mm pero no mayor de 4 mm de espesor.
T4 Tumor de más de 4 de grosor o invasión al tejido subcutáneo (nivel Clark V) o
satélites dentro de 2 m del tumor primario o todos.
T4a Tumor de más de 4 mm en grosor o invasión del tejido subcutáneo o ambas cosas.
T5 Satélites dentro de 2 cm del tumor primario.
73. MelanomaMelanoma American Joint Comité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) y
la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)
Ganglios regionales.
Nx Los ganglios regionales no pueden valorarse
N0 No hay ganglios regionales metastáticos
N1 Metástasis de 3 cm o menos en su máxima dimensión en cualquier ganglio
regional
N2 Metástasis de más de 3 en su máxima dimensión en cualquier ganglio regional o
metástasis en tránsito o ambas.
N2a Metástasis de más de 3 cm en su máxima dimensión en cualquier ganglio regional
N2b Metástasis en tránsito.
N2c Las dos anteriores
Nota: Las metástasis en tránsito invaden la piel o el tejido subcutáneo o más de 2 cm de la
lesión primario, pero no más allá de los ganglios linfático regionales.
Metastasis a distancia.
Mx La presencia de metástasis a distancia no puede valorarse
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
M1a Metástasis a la piel o tejido subcutáneo o ganglios linfático más allá de los ganglios
regionales.
M1b Metástasis viscerales.
74. MelanomaMelanoma American Joint Comité on Cancer (AJCC) yAmerican Joint Comité on Cancer (AJCC) y
la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC)
1a T1, N0, M0
Ib T2, N0, M0
IIa T3, N0, M0
IIb T4, N0, M0
III T1-4, N1, M0
IV T1-4, N0-1, M1
75. TratamientoTratamiento
Enfermedad LocalEnfermedad Local
5mm
1 cm de piel
2 cm
> 2 cm
MelanomaMelanoma insituinsituMelanomaMelanoma insituinsitu
Melanomas delgadoMelanomas delgadoMelanomas delgadoMelanomas delgado
Grosor intermedioGrosor intermedio
1 a 4 mm1 a 4 mm
Grosor intermedioGrosor intermedio
1 a 4 mm1 a 4 mm
Grosor gruesosGrosor gruesos
Más de 4mmMás de 4mm
Grosor gruesosGrosor gruesos
Más de 4mmMás de 4mm
RecurrenciaRecurrencia
MargenMargen
LibreLibre
EnfermedadEnfermedad
RegionalRegional
LinfadenectomiLinfadenectomi
aa
Excelente Paliación.
A veces Curativo
76. TratamientoTratamiento
Inmuno y QuimioterapiaInmuno y Quimioterapia
La inmunoterapia inespecífica con BCG y la quimioterapia sistémica no ha
demostrado un beneficio significativo.
Interferón AlfaInterferón Alfa
A dosis altas, prolongando el periodo libre de enfermedad y recurrencia y
la supervivencia
Yerboy¡¡
RadioterapiaRadioterapia
Mejora el control local en pacientes con más de tres ganglios metastáticos en el
producto de la linfadenectomía y en aquéllos con invasión extracapsular
77. TratamientoTratamiento
Melanoma MetastáticoMelanoma Metastático
La terapéutica del melanoma metastático es
difícil, ya que ni la cirugía, ni radioterapia, ni
quimioterapia, ni hormonoterapia , ni la
inmunoterapia solas o en combinación generan
supervivencia a largo plazo. El tratamiento del
melanoma metastático en el momento actual
tiene carácter paliativo.
La cirugía y algunas veces la radiación son los
medios mas útiles para alcanzar el control local
en sujetos seleccionados.
Tejido Subcutáneo
Ganglios Linfáticos
Cerebro
Pulmón
Hígado
78. SEGUIMIENTO
El melanoma es una enfermedad de curso clínico muy
variado y en algunos casos impredecible. Se recomienda
examinar al enfermo cada tres meses durante el primer año;
en el segundo y tercero, cada cuatro meses; en el cuarto y
quinto, cada seis meses, y después, cada año. Durante la
evaluación se debe realizar un examen físico cuidadoso con
énfasis especial en la piel, hígado y sistema nervioso central.
Los estudios de gabinete y laboratorio se solicitan de acuerdo
con el estadio inicial.
79. BIBLIOGRAFÍA
1.- Cáncer de piel Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
http://www.ejournal.unam.mx/rfm/no46-4/RFM46411.pdf
2.- Granados García,M.Herrera Gómez,A. Manual de Oncología
Procedimientos médico quirúrgicos. Mc GrawHill Cuarta Edición. (versión
electrónica)
3.- Arenas, R. 2009. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.México,
D.F: McGraw Hill. Cuarta edición.
4.- Imágenes:
http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/c_basocelular/basocelular5.htm
http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1332102682Derma011.pdf
5.-
http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol13_supl1_07/revisiones/r3_v13_supl107.html
Notas do Editor
El primer click se refiere a los datos generales de Ca de piel, y el segundo click, exclusivamente a los No Melánicos.
El carcinoma basocelular (CBC) es el más común de todos. Sus células muestran una morfología similar a las del estrato basal de la epidermis, de ahí su nombre. En términos generales se caracteriza por ser localmente invasivo, de crecimiento lento y escaso riesgo de metástasis. Sin embargo si no son tratados oportunamente o en forma adecuada la primera vez son capaces de provocar grandes destrucciones de la cara y tendencia a la recidiva.
El carcinoma basocelular constituye 72.5% los cánceres de piel en mujeres y 65.1% en varones, y es por tanto el más frecuente de las neoplasias de la piel. Predomina en mujeres, con una proporción 3:1. En 79% se presenta en mayores de 50 años de edad. En México se observa con frecuencia alta aunque el registro de casos es insuficiente; predomina en el estado de Michoacán, y afecta a personas que realizan actividades en exteriores, como campesinos, comerciantes ambulantes y amas de casa.
De la evidencia experimental se infiere que las radiaciones UV son la causa específica por su acción sobre los dímeros de dipirimidina y las frecuentes mutaciones en los sitios con dipirimidinas. Otros factores relacionados son exposición a carcinógenos químicos (como arsénico),5 radiaciones ionizantes, virus del papiloma humano 6 y 11, inflamación crónica (úlceras de decúbito, fístulas osteomielíticas y cicatrices de quemaduras), inmunosupresión y susceptibilidad genética (xeroderma pigmentoso, síndrome de carcinomas basocelulares nevoides o Gorlin Goltz, albinismo y epidermólisis bulosa congénita). En nuestro medio se considera como factor de riesgo el tiempo de retardo en el diagnóstico y la demora en recibir atención médica en el grupo de población con recursos económicos limitados.
Se distinguen cinco formas clinicopatológicas: superficial, nodular, pigmentado, tipo morfea o esclerodermiforme y quístico adenoideo. Lo subrayado.
Predomina en zonas expuestas, con folículos pilosebáceos, particularmente en cara (94%), donde afecta casi exclusivamente la región centrofacial (82%); en 5% se observa en áreas de exposición moderada al sol (como región superior del tronco en varones) y 1% en extremidades. Aparece menos en el cuello y genitales, no afecta palmas, plantas ni mucosa bucal. Las lesiones son muy polimorfas, en general bien delimitadas, con borde filiforme, acordonado o perlado; pueden ser únicas o múltiples, de crecimiento lento, en promedio 5 mm al año. Hay diferentes variedades clínicas que pueden pigmentarse en un porcentaje alto (6 a 25%).
La forma nodular , aparece como una lesión hemisférica, eritematosa o violácea, a veces de aspecto lobulado y con telangiectasias. Constituye la variedad clínica más frecuente, puede pigmentarse o ulcerarse y rara vez puede adoptar un aspecto vegetante, que también se puede erosionar o ulcerar .
La variedad morfeiforme : son lesiones planas, esclerosas de color blanco amarillento, engastadas en la piel y no presentan el borde brillante típico del CBC; deben su nombre a su semejanza con placas de morfea (esclerodermia localizada). Esta variedad clínica es muy rara y es de los más agresivos ya que invade a gran profundidad. Marcado aspecto esclerodermiforme, la lesión ha llegado a ser muy amplia. La lesión tiene forma de placa más que de nodulo , se aprecia teleangiectasia y ulceración
La forma superficial está constituida por placas eritematosas o eritematoescamosas superficiales, con escasa infiltración, a veces limitadas por un fino borde brillante, su aspecto puede simular la enfermedad de Paget del pezón, a una placa de psoriasis o de lupus eritematoso. Puede ser múltiple y en esos casos predomina en el tórax.
El margen plegado es particularmente evidente, exhibe un color perlado, las lesiones proximas al ojo suelen ser muy destructivas La lesión ha penetrado en profundidad y se ha extendido ampliamente
Esta placa roja y descamativa puede ser confundida con una psoriasis, salvo por su margen nítido y finamente plegado.
Las variedades pigmentadas son muy frecuentes en México (6 a 16%), talvez por la piel morena; es posible que correspondan a cualquiera de las formas descritas (nodular, superficial) y se confundan con melanoma maligno. El pigmento está confinado a la lesión. Se presenta como una pápula hiperpigmentada, algunas veces con centro erosionado.
También llamado epitelioma espinocelular o carcinoma de células espinosas. Se trata de una neoplasia maligna derivada de las células de la epidermis o sus anexos, con capacidad de producir metástasis a ganglios regionales u otros órganos. Tiene un crecimiento rápido y aparece con mucha frecuencia sobre lesiones precancerosas como las queratosis actínicas, úlceras crónicas, después de tratamientos con PUVA (psoralenos y radiación ultravioleta). A diferencia del basocelular éste aparece en genitales, mucosas, palmas y plantas.
El carcinoma epidermoide representa 16.2% entre las mujeres y 25% entre los hombres. Sigue en frecuencia al carcinoma basocelular con 17 a 23% en México. Se calcula un caso por cada 1,000 pacientes dermatológicos. Es más frecuente en varones, con una proporción 2:1. Predomina después de los 50 a 60 años de edad.
Deriva de las células de la epidermis o sus anexos y puede desencadenarse por agentes químicos (hidrocarburos), medios físicos (radiaciones ionizantes o ultravioleta), enfermedades virales y lo favorecen la inmunosupresión, ya sea por fármacos, enfermedades linfoproliferativas, trasplantes así como inmunodeficiencia humana. Los factores de riesgo más importantes son la exposición solar, piel blanca, ojos claros, la edad, tabaquismo, arsenicismo, alquitrán de hulla, hidrocarburos policíclicos del hollín. Otros: Las infecciones por el virus del herpes simple y el calor recibido crónicamente en zonas expuestas pueden ser factores asociados causales del tumor. La irritación crónica secundaria a la mala higiene, acumulación de esmegma y fimosis son relacionados claramente con el CCE de pene, el cual prácticamente no existe en hombres circuncidados desde la infancia. Pueden aparecer de novo o bien sobre lesiones precancerosas, sobre todo en queratosis actínicas, menos comúnmente en queilitis, leucoplasia, cicatrices o úlceras crónicas. En niños muestra un vínculo con padecimientos genéticos: xeroderma pigmentoso, albinisco oculocutáneo y epidemólisis bulosa distrófica.
Deriva de las células de la epidermis o sus anexos y puede desencadenarse por agentes químicos (hidrocarburos), medios físicos (radiaciones ionizantes o ultravioleta), enfermedades virales y lo favorecen la inmunosupresión, ya sea por fármacos, enfermedades linfoproliferativas, trasplantes así como inmunodeficiencia humana. Los factores de riesgo más importantes son la exposición solar, piel blanca, ojos claros, la edad, tabaquismo, arsenicismo, alquitrán de hulla, hidrocarburos policíclicos del hollín. Otros: Las infecciones por el virus del herpes simple y el calor recibido crónicamente en zonas expuestas pueden ser factores asociados causales del tumor. La irritación crónica secundaria a la mala higiene, acumulación de esmegma y fimosis son relacionados claramente con el CCE de pene, el cual prácticamente no existe en hombres circuncidados desde la infancia. Pueden aparecer de novo o bien sobre lesiones precancerosas, sobre todo en queratosis actínicas, menos comúnmente en queilitis, leucoplasia, cicatrices o úlceras crónicas. En niños muestra un vínculo con padecimientos genéticos: xeroderma pigmentoso, albinisco oculocutáneo y epidemólisis bulosa distrófica.
Incluyen la queratosis actínica y el carcinoma escamoso in situ (enfermedad de Bowen y eritroplasia de Queyrat). La queratosis actínica se presenta como múltiples placas eritematosas e hiperqueratósicas pequeñas, de bordes mal definidos, más fáciles de palpar que de ver, y que pueden involucionar o persistir y progresar a lesiones invasoras; leucoplasia, cicatrices y úlceras crónicas. La papulosis bowenoide y la epidermodisplasia verruciforme son lesiones malignas menos comunes.
Los carcinomas epidermoides se distribuyen en el área de cabeza y cuello de la siguiente manera: 28% en piel cabelluda y frente, 23% en la nariz, 19% en mejillas, 17% en el pabellón auricular y 13% en los párpados. Hasta 25% de los pacientes tiene al momento de la presentación un tumor cutáneo sincrónico y 12% de los carcinomas epidermoides presenta ganglios metastásicos, cifra que durante el seguimiento se eleva a 18%.
La nodular queratósica tiene un aspecto queratósico, su base generalmente está infiltrada, puede parecer un cuerno cutáneo o mostrar ulceración central con un cráter de queratina
La forma vegetante o verrugosa se desarrolla con frecuencia sobre lesiones inflamatorias crónicas como cicatrices pueden alcanzar grandes dimensiones. Se ha bservado en cicatrices de quemaduras, úlceras de pierna, micosis profundas etc.
En los carcinomas de la cara y piel cabelluda los ganglios en riesgo son, en primer lugar, los parotídeos, suboccipitales, submastoideos, submaxilares y yugulodigástricos.
Electrocirugía: Se puede utilizar en carcinomas pequeños que estén localizados en superficies planas del cuerpo (frente, mejilla) Otros métodos son la criocirugía, el rayo láser y el interferón alfa – 2B intralesional. El interferón SOLAMENTE SE UTILIZAN EL PACIENTES NO IDONEOS PARA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Cirugía convencional: puede utilizarse en la extirpación de cualquier carcinoma epidermoide. Si las lesiones son pequeñas es posible el cierre primario de la herida y si son grandes habrá que recurrir a injertos o colgajos cutáneos, tiene la ventaja que una vez extirpado el tumor se puede hacer estudio histológico para confirmar el diagnóstico y saber si está totalmente extirpado. Si se detectan metástasis ganglionares se debe realizar vaciamiento ganglionar.
Cirugía micrográfica de Mohs: Es una incisión quirúrgica controlada con microscopio, reduce la probabilidad de una extirpación incompleta del tumor o de la resección de una cantidad excesiva de tejido no canceroso.
La tasa de curación, se explica con el dibujo.
Radioterapia: Se indica en carcinomas demasiado grandes, en los de la nariz, labios, párpados y los de la región preauricular que invaden tejidos profundos.
CBC: Las recaídas ocurren con más frecuencia durante los 2 primeros años, por lo que se recomienda una evaluación trimestral o cuatrimestral; después de ese periodo, las consultas se pueden espaciar más. En cada revisión se debe hacer una inspección cuidadosa de la piel en riesgo y las zonas linfoportadoras Se debe instruir a los pacientes para la autoexploración de las zonas accesibles y la exploración asistida de las zonas ocultas. CEC:Si llega a recurrir, lo hace dentro de los primeros seis meses. Vigilancia estricta.
En general por su crecimiento lento y el bajísimo riesgo de metástasis, la mayoría de estos tumores son curables, sin embargo las formas infiltrantes tienen tendencia a la recidiva, así como las lesiones de gran tamaño en localizaciones de pliegues de fusión embrionaria.
Es una neoplasia de los melanocitos que afecta la piel en el 90% de los casos, pero puede aparecer en mucosas, globo ocular (9%), leptomeninges y tracto gastrointestinal. Tiene una gran capacidad para metastatizar. Este tumor es la causa del 75% de muertes por cáncer de piel. El diagnóstico temprano es particularmente importante ya que la supervivencia disminuye de manera drástica cuando la neoplasia se profundiza en la dermis.
En México, ocupa el tercer lugar entre los cánceres de piel. Afecta a todas las razas, pero es más frecuente en caucáscos que en sujetos de raza negra, orientales o hindúes. Representa el 1.7% del total de neoplasias malignas en el país. De acuerdo con su frecuencia, en varones el melanoma ocupa el lugar 17 entre las neoplasias, y en mujeres, el 14. Afecta a ambos sexos; es un poco más frecuente en mujeres. Se registra de los 20 a 60 años de edad (promedio de 52), con predominio entre el cuarto y séptimo decenios de la vida. La importancia del melanoma no radica en su frecuencia, ya que sólo representa 4% del total de las neoplasias malignas de piel. Sin embargo, es la causa de 80% de las muertes por tales neoplasias y su mortalidad se estima en 32.2% (una tasa de 0.4 por 100 000 habitantes).
Melanoma previo: Riesgo relativo de 8.5 en sujetos con antecedente personal de melanoma. -Tipo de piel: Fitzpatrick I y II. -Exposición al sol: Rayos UVB. Hábitos y ocupación. -Historia familiar. -Nevos benignos. -Xeroderma pigmentoso.
Se consideran como marcadores de riesgo de melanoma la pigmentación cutánea y el color de pelo y ojos. El melanoma maligno puede surgir de novo o a partir de un nevo melanocítico. Las lesiones precursoras incluyen nevo melanocítico congénito (en particular el tipo “gigante”), nevo común melanocítico adquirido, nevo clínicamente atípico o nevo displásico, y melanoma in situ (lentigo maligno, melanoma in situ de extensión superficial y melanoma maligno acral lentiginoso in situ ). La mayoría de los estudios sugiere que un tercio de los melanomas proviene de un nevo (adquirido común, displásico o congénito).
Las características clínicas que sugieren el diagnóstico de melanoma a partir de una lesión pigmentada se resumen con la nemotecnia ABCD: asimetría, borde irregular, color variado y diámetro mayor de 6 mm.
Melanoma maligno de extensión superficial: Existe una pigmentación variable y un contorno festoneado . Es el tipo más común entre la población anglosajona (70% de las lesiones). En las mujeres aparece más en las piernas y la espalda, mientras que en el sexo masculino es más común en la parte alta de la espalda. El pico de incidencia está en el cuarto y quinto decenios de vida. La fase de crecimiento radial suele durar de meses a años. En México ocupa el tercer lugar por frecuencia (20%).
Melanoma lentigo maligno: En la mejilla constituye la localización clásica, existe un margen irregular, y variedad de pigmentación
Esta variedad ocupa el segundo sitio de frecuencia en México, aunque en la literatura norteamericana es la más frecuente entre la población latina inmigrante. Suele ocurrir en palmas y plantas de los pies o debajo de los lechos ungueales; al igual que el melanoma nodular, es muy agresivo en la fase de crecimiento vertical. En individuos de piel blanca es poco frecuente (2 a 8%) y la proporción se eleva en personas morenas (de 35 a 60%).
Es la segunda variedad de melanoma más común en el mundo (frecuencia de 15 a 30%). Se distingue por su diseminación vertical rápida y una fase radial casi inexistente. Su localización más común es tronco, cabeza y cuello. Puede presentarse como una pápula, nódulo o lesión pediculada. En México es el tipo más común (casi 50% de los casos). Se piensa que esta variedad tiene un comportamiento característicamente agresivo, exceptocuando las lesiones se estratifican por la profundidad de la invasión.
Sin importar la variedad del melanoma, el tumor primario presenta dos esquemas de crecimiento: vertical y radial u horizontal, aunque según el tipo de melanoma al inicio suele predominar alguna. El crecimiento horizontal es característico del melanoma de diseminación superficial y del melanoma lentigo maligno. El crecimiento radial no cancela la posibilidad de invasión a la dermis. En el crecimiento vertical, los melanocitos malignos se diseminan sobre todo en profundidad hacia la unión dermoepidérmica; este patrón es característico de los melanomas nodulares y acrales.
Toda lesión sospechosa debe ser sometida a biopsia. La biopsia preferida y recomendada es la biopsia escisional; se realiza una biopsia incisional si la lesión es mayor o si su escisión puede producir una injustificable secuela estética o funcional, en el caso de ser benigno o en lesiones mayores de 3 cm, ya que su resección completa puede comprometer la estadificación y el tratamiento ulterior (modificación de flujo linfático). La biopsia debe incluir piel sana (alrededor de 2 mm) y piel de la zona en que se sospeche la mayor profundidad de invasión. Las lesiones menores, que pueden ser resecadas en su totalidad sin crear secuelas estéticas o funcionales, se someten a una biopsia escisional diagnóstica, ya que el tratamiento definitivo se establece con toda la información pronóstica pertinente. Se recomienda una biopsia por sacabocado en casos de melanomas voluminosos, ulcerados o con evidencia clínica de enfermedad diseminada. Como regla general, las biopsias por rasurado están contraindicadas porque omiten información valiosa (como la profundidad de la invasión). La biopsia por aspiración se reserva para documentar metástasis en tejido subcutáneo y ganglios linfáticos.
El principal indicador de supervivencia en pacientes con melanoma es el estado ganglionar al momento del diagnóstico; el factor pronóstico más importante en las lesiones localizadas (sin evidencia de metástasis) es el grosor de las mismas. Se han utilizado dos métodos para microestadificar la lesión en función del grosor. Por una parte, el sistema de Breslow reporta el grosor en milímetros desde la capa granular hasta el punto de máxima penetración del melanoma. Por otra parte, en el sistema de Clark se infiere el grosor en relación con la penetración de los diferentes estratos de la piel. Otro factor importante en ausencia de ganglios afectados es la presencia de ulceración.
El control local del melanoma primario requiere escisión amplia del tumor o de la cicatriz de la biopsia, con un margen lateral variable según la profundidad de invasión. No hay duda de que en algunos pacientes, ante la evidencia clínica o citológica de metástasis ganglionares, la linfadenectomía terapéutica atenúa la enfermedad o incluso da posibilidades de curación. El beneficio es incierto en términos de supervivencia, pero las mejores tasas corresponden a pacientes con metástasis sincrónicas de extremidades inferiores. Se sabe que el tratamiento de la enfermedad clínicamente evidente mejora el control local.