3º curso de actualización en Medicina de Familia. Pérdida y disminución de nivel de conciencia. Dra. Lina Garrido. Médico de Familia, SUAP Arnedo

1. PÉRDIDA DE CONCIENCIA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Lina GarridoCalvo

3. Pérdida de conciencia en Atención Primaria

4. Pérdida de conciencia en Atención Primaria

5. Pérdida de conciencia en Atención Primaria
OBJETIVOS
• CONCEPTOSY DEFINICIONES CLAROS
• ANAMNESIS CORRECTA
• APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
• DERIVACIÓN CORRECTAY EN LAS MEJORES CONDICIONES

6. Pérdida de conciencia en Atención Primaria
• Coma
• Shock
• Síncope
• Epilepsia. Crisis comicial.
• Ansiedad
• Patologías metabólicas: diabéticas, encefalopatías metabólicas…
• Síndrome confusional agudo

7. Conciencia
• Es el estado en el que el sujeto tiene
conocimiento de si mismo y del
entorno.

8. COMA

9. COMA
• INCONSCIENCIA RESITENTE (AUSENCIA DE RESPUESTA) A LOS
ESTÍMULOS EXTERNOS

10. VIGILIA COMA
• VIGILIA
• CONFUSIÓN
• SOMNOLENCIA
• OBNUBILACIÓN
• ESTUPOR
• COMA

11. VIGILIA COMA• VIGILIA : alerta
• CONFUSIÓN :el enfermo es incapaz de pensar con claridad y rapidez habitual. Responde a órdenes verbales simples, pero
muestra dificultad en las complejas
• SOMNOLENCIA: el paciente se encuentra permanentemente dormido, con facilidad para despertarse con estímulos y
responde correctamente a órdenes verbales simples y complejas
• OBNUBILACIÓN: responde a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos y no responde a órdenes complejas
• ESTUPOR sólo despierta con estímulos enérgicos, las respuestas verbales son lentas o nulas. El paciente hace esfuerzos para
evitar los estímulos dolorosos
• COMA: superficial con movimiento de las extremidades con estímulos dolorosos profundos, o profundo sin respuesta ni
reflejos
• MUERTE CEREBRAL: Pérdida irreversible de todas las funciones cerebrales e incapacidad de mantener respiración autónoma

12. COMA : anamnesis
• Información a familiares, amigos o testigos
• Antecedentes
• Manifestaciones iniciales y progresivas
• Consumo de tóxicos o hábitos

13. COMA : exploración física
•Examen general
• PA, ritmo y frecuencia cardiaca y respiratoria
• Temperatura
• Glucemia
• Saturación de oxígeno
• Palpación de cuello y cráneo
• Signos meníngeos
•Valoración neurológica: escala de Glasgow
•Valoración de la respiración, de reflejos de
tronco-encéfalo, pupilar, de postura…

14. COMA : exploración física

15. COMA : pruebas complementarias
•PA, frecuencia cardiaca
•Temperatura
•Glucemia
•Saturación de oxígeno
•ECG de 12 derivaciones

16. COMA : tratamiento
• Objetivo: ayudar a prevenir las complicaciones y mejora el
pronóstico de las causas tratables
•Cuidados generales
•Garantizar la función respiratoria
•Inmovilización cervical
•Canalización de vía/s venosas y perfusión de SF
•Monitorización continua
•Sondaje vesical

17. COMA : tratamiento
• Tratamiento farmacológico
• Glucosa
• Glucosa al 50% iv
• Tiamina
• 1 ampolla parenteral
• Naloxona
• En bolo iv de 0.4 (una ampolla) a 2mg
• Flumacenil (cuestionado)
• Diacepam
• 3-10mg en bolo iv
• Esteroides
• Dexametasona en dosis inicial de 10mg en bolo iv, seguidos de 4mg cada 6h iv

18. Síncope

19. Síncope
•Definición:
•Pérdida de conocimiento y de tono muscular, de
corta duración (segundos o pocos minutos), con
recuperación espontánea “ad integrum”,
provocada por la interrupción del flujo cerebral
globalmente.

20. Síncope
Fisiopatología:
•Caída brusca de la oxigenación cerebral de 8-10
segundos, por hipoxia cerebral o por fallo de
perfusión sanguínea cerebral.
•Disminución del gasto cardiaco
•Hipotensión brusca
•Disminución selectiva de la perfusión cerebral
•Hipovolemia
•Otros

21. Síncope
Causas:
1. Cardíaco
• Obstructivo: cavidades derechas o izquierdas
• Arrítmico : bradiarritmias, taquiarritmias, marcapasos…

22. SíncopeCausas:
2. No cardiaco
• Circulatorio
• A- vasovagal
• B- ortostático
• C- reflejos tusígeno, valsalva, miccional…
• D- Hipersensibilidad al seno carotídeo
• E- Hipovolemia: HDA, Addisson
• Neurológico
• A- vascular: ictus, hemorragia cerebral, migraña basilar…
• B- Crisis comicial
• Psicógeno
• Miscelánea: hipoxia, hipoglucemia, alcohol, drogas

23. Síncope
Causas:
3. De origen desconocido (38-47%)

24. Síncope
Síncopes más frecuentes
•Vasovagal, vasodepresor o lipotimia
•Ortostático o postural
•Por dolor
•Tusígeno/deglutorio
•Miccional/defecacional
•Seno carotídeo hipersensible

25. Síncope
•Vasovagal, vasodepresor o lipotimia
• Más frecuente, especialmente en jóvenes sanos (15-25%)
• Distintas causas desencadenantes: ambiente caluroso, bipedestación
prolongada, estrés emocional…
• Síncope en posición erecta, precedido de síntomas vegetativos
(sofoco, nauseas, vómitos, bostezo, molestias abdominales…)

26. Síncope
•Ortostático o postural
•Al adoptar bipedestación o pocos minutos después
•Suele presentar pródromos
•Brusco en ancianos (causas farmacológicas)

27. Síncope
•Por dolor
• Intima relación con lipotimia por estímulo vagal
• Cualquier dolor
•Neuralgia del glosofaríngeo, que se desencadena al
tragar

28. Síncope
•Tusígeno
•Acceso de tos (EPOC),
•Paroxismo de estornudo o risa
•OJO:
•Arnold-Chiari
•Hemorragia intracraneal

29. Síncope
•Miccional
•Varones
•Durante o inmediatamente tras la micción después
de haber ingerido abundantes líquidos (alcohol)
•Hipotensión ortostatica+ reflejo vagal por
vaciamiento rápido de vejiga

30. Síncope
•Seno carotídeo hipersensible
• Compresión del seno durante afeitado, corbata,
movimientos cefálicos…
• 1/3 ancianos asintomáticos tienen sensibilidad al seno
carotídeo
• Atención a los medicamentos que pueden modificar la
respuesta del seno
Aumentan la
respuesta a la
estimulación
Disminuyen la
respuesta a la
estimulación
• Digital • Atropina
• Cafeina • Belladona
• Calcio • Adrenalina
• Nitratos • Efedrina
• Colinérgicos

31. Síncope
Síncopes más frecuentes
•Vasovagal, vasodepresor o lipotimia
•Ortostático o postural
•Por dolor
•Tusígeno
•Miccional
•Seno carotídeo hipersensible

32. Síncope: clínica
• Habitualmente se precede de pródromos (malestar general,
borrosidad visual global, debilidad, acúfenos, etc…)
Presíncope
• Hipotonia, sudoración, palidez, hipopneico e inmóvil.
• Contractura tónica
• Síncope convulsivo
• Importancia de testigos
• Tabla 1

33. Síncope: exploración
• Constantes vitales
• Exploración neurológica
• Exploración cardiaca
• ECG de 12 derivaciones- tabla 2

34. Síncope: diagnóstico diferencial
• Crisis comicial
• Vértigo
• Crisis de ansiedad, simulación
• Hipoglucemia
• Caída casual

35. Síncope: diagnóstico diferencial
• Crisis comicial
• Convulsiones por hipoxia cerebral en síncope
• Estado post-crítico
• Más prolongado
• Recuperación lenta con estupor post-crítico
• Pérdida de control de esfínteres
• Sin cambios en la coloración cutánea

36. Síncope: diagnóstico diferencial
• Vértigo
• No hay pérdida de conocimiento
• Sensación rotatoria propia o del entorno
• Nistagmus, inestabilidad, nauseas y vómitos

37. Síncope: diagnóstico diferencial
• Alteraciones psiquiátricas
• Son hasta un 5-10% de todos los síncopes
• Más frecuentes en jóvenes y en mujeres
• Crisis de ansiedad
• Simulación
• Ataques de pánico
• Trastornos de somatización
• Abuso de drogas

38. Síncope: diagnóstico diferencial
• Hipoglucemia
• Descartado con muestra capilar

39. Síncope: diagnóstico diferencial
• Caida casual
• Más frecuente en ancianos
• Tropiezos o barreras arquitectónicas

40. Síncope: protocolo
VALORACIÓN
1.- Establecer si el paciente ha sufrido un verdadero síncope
(diferenciar con perdida de tono muscular o procesos con perdida de
consciencia)
2.-Valorar el estado del paciente y la existencia de lesiones
cardiacas, neurológicas, farmacológicas…
3.-Valorar la urgencia y la indicación de derivación

41. Síncope: protocolo

42. Síncope: protocolo

43. Síncope: protocolo

44. Síncope: protocolo

45. Síncope: protocolo

46. Síncopes de alto riesgo
• En decúbito
• Tras esfuerzo
• De duración prolongada
• Con dolor, disnea o cefalea
• Con focalidad neurológica (estenosisTSA)

47. Síncopes
• Indicaciones para ampliar estudios diagnósticos
• síncopes de alto riesgo
• sospecha de cardiopatía
• sospecha de patología neurológica
• síncope de repetición de origen no establecido

48. Síncopes
• No hay indicación de realización de estudios posteriores si:
• Síncope único
• Características inespecíficas
• Sin antecedentes relevantes
• Sin hallazgos en exploración ni en pruebas complementarias

49. Síncopes
• Criterios de ingreso
• Observación: síncopes de alto riesgo
• Síncopes de origen neurológico confirmado
• Síncopes de origen cardiológico confirmado
• Antecedentes familiares de muerte súbita
• Síncope con traumatismo grave
• Múltiples episodios sincopales en poco espacio de tiempo
• Síncope en paciente con marcapasos o desfibrilador

50. Síncopes
• Tratamiento:
• Estabilización del paciente y derivación
• Abstención terapéutica

51. Shock

52. Shock
• Es un estado patológico asociado a múltiples procesos, caracterizado por la
existencia de hipoxia o hipoperfusión tisular grave o alargada en el tiempo
• Tipos:
• Hipovolémico (hemorrágico o no hemorágico)
• Cardiogénico
• Obstructivo
• Distributivo
• Anafiláctico
• Séptico
• Endocrino
• Neurogénico

53. Shock: diagnóstico
• Se basa en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas y en la historia
del paciente, y se apoya en las pruebas complementarias
• Hipotensión arterial
• Signos de mala perfusión periférica
• Taquicardia
• Taquipnea
• Alteración de conciencia
• Oliguria
• Incluso isquemia miocárdica

54. Shock: tratamiento
• Decúbito supino
• Vías periféricas de grueso calibre y fluidoterapia
• Sondaje vesical
• Oxígeno en ventimask o gafas
• Fármacos:
• Analgesia-antitérmicos
• Adrenalina:0.5-1mgr im
• Antihistamínicos: desclorfenilamina/ranitidina
• Esteroides: metilprednisolona 1mg/kg

55. Casos clínicos

56. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
• Manuel es un paciente de 59 años, hipertenso, dislipémico y diabético tipo 2
que sufrió unACV hace 2 años del que se recuperó sin secuelas. En el
momento actual está a tratamiento con simvastatina, enalapril,
hidroclorotiazida y ácido acetilsalicílico. Lo trae el 061 por presentar mareo
cuando estaba en el gimnasio corriendo en la cinta. Refiere mareo,
sudoración, caída al suelo y pérdida de conocimiento durante
aproximadamente 1 minuto.
• La exploración a su llegada al centro muestraTA 110/65 mmHg, saturación
O2 98%, glucemia 98 mg/dl, ACP rítmica a 48 lpm y exploración neurológica
normal

57. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
¿Cuál es el diagnóstico menos probable en este caso?
1. IAM
2. Enfermedad estructural cardiaca
3. Hipotensión ortostática
4. Arritmia cardiaca
5. Síncope situacional

58. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
2. En la auscultación destaca una soplo sistólico que irradia a carótidas, ¿qué debemos
sospechar ante este hallazgo?
1. Insuficiencia aórtica
2. Estenosis aórtica
3. Bloqueo de rama izquierda
4. IAM
5. Prolapso mitral

59. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
3. ¿Cuál de los siguientes hallazgos electrocardiográficos no orientan hacia una causa arritmógena?
1. Bloqueo incompleto de rama derecha
2. Bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST enV1-V3
3. Bloqueo aurículoventricular de segundo grado
4. QRS >0,12 seg
5. Ondas Q

60. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años

61. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
Durante su estancia en urgencias le realizamos un EKG en el que se observa un
bloqueo auriculoventricular grado 2 tipo mobitz 1, refiere que persiste discreta
sensación de mareo aunque está estable

62. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
La actitud adecuada en este caso es:
1. Dejar en observación
2. Remitir a urgencias del hospital
3. Remitir a su médico de familia para estudio
4. Remitir al cardiólogo de referencia
5. Darle el alta y recomendar vigilancia domiciliaria

63. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
.Decidimos remitir al paciente al hospital, ¿cuál es la forma más adecuada de trasladarlo?
1. Ambulancia convencional
2. En ambulancia asistencial con los técnicos
3. Ambulancia asistencial acompañado de personal de enfermería
4. Ambulancia acompañado de personal médico y enfermería
5. En vehículo de familiar

64. Caso1: Mareo de esfuerzo en varón de 59 años
.
¿En qué caso no está indicado el ingreso hospitalario?
1. Síncope en reposo
2. Síncope en relación con el esfuerzo
3. Sospecha de etiología cardiovascular del síncope
4. Síncopes repetidos el mismo día
5. Todos los anteriores son criterios de ingreso hospitalario

65. Caso2: mareo y caída en señora de 82 años
Señora de 82 años, sin alergias conocidas. Con antecedentes de HTA, diabetes mellitus, artrosis
generalizada y colecistectomía hace 5 años.
La traen los familiares desde domicilio por haber presentado mareo y caída.
La paciente estaba viendo la televisión y se ha quedado dormida. Cuando la ha ido a ayudar su esposo
para ir a la cama se ha caído. Presenta hematoma en brazo izquierdo al golpearse con mueble.
TA: 150/90 Sat O2: 94%, Frecuencia cardiaca 88lpm, rítmico, sin soplos o extratonos.
Gluc:105, Temperatura 36ºC. ECG: sin alteraciones agudas significativas.
Cardiológicamente y neurológicamente sin focalidad.
Destaca que la paciente está dormida casi de forma permanente en la consulta

66. Caso2: mareo y caída en señora de 82 años
Sigue tratamiento con enalapril, paracetamol y metformina desde hace años.
Esta noche por vez primera se ha tomado hipnótico (zolpidem) media hora
antes de irse a acostar.

67. Caso2: mareo y caída en señora de 82 años
¿Qué actitud tomamos?
¿Derivamos a hospital de forma urgente?
¿Completamos estudio?
Actitud expectante y control a domicilio. No más actuación si no hay nuevos síntomas

68. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo
• Paciente de 78 años, con antecedentes de HTA, HBP y ulcus gástrico.Sigue
tratamiento con ARAII y protector gástrico desde hace años.
• Aviso a domicilio por haber sufrido mareo estando en la cama. Comenta que ya le
ha ocurrido esto en varias ocasiones, pero que se recupera de forma normal y no ha
ido al MAP.
• Refiere sensación de falta de aire desde el mareo. La familia lo atribuye a que está
muy nervioso.
• TA: 150/90 Sat O2: 90 %, Frecuencia cardiaca 148 lpm , gluc: 115

69. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo
Ante este paciente:
1. Pensamos que ha tenido una pesadilla
2. Sospechamos una infección respiratoria y justificamos la frecuencia cardiaca y la disnea
3. Pensamos que ha sido un mareo sin importancia (ya le han dado en otras ocasiones)
4. Lo derivamos a un centro hospitalario para completar estudio
5. Consideramos que nos faltan datos y derivamos a centro de salud para realización de ECG

70. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo

71. Caso 3: Hombre de 78 años con mareo
. Decidimos remitir al paciente al hospital, ¿cuál es la forma más adecuada de trasladarlo?
1. Ambulancia convencional
2. En ambulancia asistencial con los técnicos
3. Ambulancia asistencial acompañado de personal de enfermería
4. Ambulancia acompañado de personal médico y enfermería
5. En vehículo de familiar