1. Emergency department
Triage

2. TRIAGE
การคัดแยกผู้ป่วย
การคัดแยกผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาพยาบาลในภาวะฉุกเฉินอย่างมีประสิทธิภาพ ภายใน
เวลาที่เหมาะสม
ไม่เน้นการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง แต่เน้นค้นหาภาวะคุกคามชีวิต(Life-
Threatening) หรือภาวะเร่งด่วนของผู้ป่วยเพื่อประเมินความต้องการการ
ช่วยเหลือและให้การช่วยเหลือฉุกเฉินอย่างทันท่วงที
5 R Right patient
Right time
Right place
Right care
Right provider
Here comes your footer  Page 2

3. Triage process
Job description of triage nurse
1.Triage Decision 2.Initial Treatment or
Intervention&Information
 ผู้ป่วยได้รับการจัดลาดับตามความเร่งด่วนและ  ผู้ป่วยได้รับการดูแลเบื้องต้นตามความเร่งด่วน
ความรุนแรง  ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีภาวะคุกคามชีวิต พยาบาล
คัดแยกสามารถ ให้การพยาบาลเบื้องต้นก่อนพบ
 ส่งผู้ป่วยไปรักษาในบริเวณที่เหมาะสมกับความ แพทย์ได้ เช่น
เร่งด่วน (Appropriate Area) o ส่งตวรจทางห้องปฏิบัติการ
o ระงับปวด
o เช็ดตัวลดไข้ หรืออื่นๆเป็นต้น
 ให้ข้อมูลเบื้องต้นแก่ผู้ป่วย และญาติ
Here comes your footer  Page 3

4. Triage decision making
General
Chief Focused
appearance&
complain assessment
primary survay
Reassess the determine Pose
acuity acuity hypothesis
Here comes your footer  Page 4

5. AYTS - AYUTTHAYA TRIAGE SYSTEM
ATS – AUSTRALIAN TRIAGE SYSTEM
 A- airway
 B- breathing
 C- circulation
 D- disability
ESI – EMERGENCY SEVERITY INDEX V.4
จะตายไหม?
รอได้ไหม?
ใช้ทรัพยากรมากน้อยแค่ไหน ?
Here comes your footer  Page 5

6. 5 levels triage
ระดับ 1 Life threatening condition
ภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวต ต้องช่วยเหลือทันที
ิ
ระดับ 2 Emergency condition
ภาวะเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
ระดับ 3 Urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตและอวัยวะหากให้การช่วยเหลือ ล่าช้า
ระดับ 4 Less urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนทั่วไป
ระดับ 5 Nonurgency condition
ภาวะเจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน

7. patient
ถ้าไม่ช่วย
จะตายไหม? Decission point
Immediate life threatening?
Triage nurse ประเมิน
Require life saving yes 1
1.GA & primary survey intervention?
2.Vital sign& sat O2
3.Chife complain
4.Identify risk factor Potential life,limb,organ
threatening yes 2
5.Identify resource needs
ควรรอหรือไม่?
High risk situation &
yes 3
need resources?
มีความเสี่ยง?
No risk situation but need
resources?
yes 4
ใช้ทรัพยากรมากแค่ไหน?
Here comes your footer  Page 7
No risk situation and not
need resources?
yes 5

8. ระดับ 1 Life threatening condition
ภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ต้องช่วยเหลือทันที ( ระยะเวลารอคอย 0 นาที )
• หยุดหายใจ • ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น
(apnea) (cardiac arrest )
• ผู้ป่วยที่อยู่ในภาวะช็อก
A • SBP < 90 mm.Hg
ในผู้ใหญ่
B • SBP < 80 mm.Hg D
ในเด็กอายุ < 5 ปี
• ภาวะหายใจล้มเหลว • GCS < 8
• เขียว C • ชัก หรือ ไม่รู้ตัว
• หายใจช้า < 10 ครั้ง
• หายใจเร็ว >35 ครั้ง
• Sat O2 < 90

9. Life-saving intervention
Airway/breathing Hemodynamics
 BVM ventilation  Significant IV fluid resuscitation
 Intubation Medications
 Surgical airway  Naloxone
 Emergent cardioversion  D50
 External pacing  Dopamine
Procedures  Atropine
 Chest needle decompression  Adrenaline
 Pericardiocentesis
Here comes your footer  Page 9

10. patient
Decission point
Immediate life threatening?
Triage nurse ประเมิน Require life saving yes 1
1.GA & primary survey intervention?
2.Vital sign& sat O2
3.Chife complain
4.Identify risk factor Potential life,limb,organ
threatening yes 2
5.Identify resource needs
High risk situation &
need resources?
yes 3
ควรรอหรือไม่?
No risk situation but need
resources? yes 4
No risk situation and not
Here comes your footer  Page 10
need resources? yes 5

11. ระดับ 2 Emergency condition
ภาวะเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน (ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 15 นาที )
A ผู้ป่วยทางเดินหายใจส่วนบนอุดกั้น ( upper airway obstruction ) เช่น
มี stridor หรือ drooling
B ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการมีภาวะหายใจล้มเหลว ( severe respiratory
distress )
หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที POTENTIAL
LIFE
Sat O2 < 95
LIMB
หายใจโดยใช้ accessory muscle หรือมี chest wall
ORGAN
retraction* THREATENING
C ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อก
ตัวลาย หรือ capillary refill > 2 วินาที
ชีพจร < 50 ครั้ง/นาที หรือ ชีพจร > 150 ครั้ง/นาที ในผู้ใหญ่
เสียเลือดมาก( > 750 cc )
D comes your footer  Page 11 score < 13
Here
Glassglow coma

12. •ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกที่สงสัยสาเหตุจากโรคหัวใจ
•ผู้ป่วยที่มีอาการปวดรุนแรง( pain score > 7 ) ร่วมกับมี vital
signs ผิดปกติ
POTENTIAL •ผู้ป่วยที่มีภาวะน้าตาลต่า
LIFE DTX < 60 mg% หรือ DTX < 80 mg% ร่วมกับมีอาการ
LIMB
•ผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนแรง ปากเบี้ยว หรือ พูดไม่ชัด
ORGAN
THREATENING •ไข้สูง > 39 c ในเด็กต่ากว่า 6 ปี * หรือ > 40 c ในผู้ใหญ่
o o
•ตัวเย็น body temp.< 36 oc *
•ผู้ป่วยถูกกรดด่างกระเด็นเข้าตา
•ผู้ป่วยบาดเจ็บตาที่มีปัญหากับการมองเห็น
•ผู้ป่วยอุบัติเหตุ บาดเจ็บมากกว่า 2 ระบบขึ้นไป
•ผู้ป่วยอุบัติเหตุ บาดเจ็บเฉพาะที่แบบรุนแรง เช่น แขนขาขาด กระดูกชิ้นใหญ่หัก
•ผู้ป่วยที่สงสัยได้รับพิษ หรือ กินยาเกินขนาด*
•ผู้ป่วยที่ถูกสัตว์มีพิษรุนแรงกัด*
•ผุ้ป่วยจิตเวช หรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงที่มี พฤติกรรมรุนแรงเสี่ยงต่อการ
บาดเจ็บของตัวเองและผู้อื่น
Here comes your footer  Page 12

13. ระดับ 2 Emergency condition
 กรณีผู้ป่วยเด็กให้พิจารณาตามตาราง กลุ่มที่ vital signs อยู่ใน danger zone จัดเป็น
ระดับ 2*
 * สามารถส่งตรวจ OPD เด็กได้โดยใช้
คิวฉุกเฉิน
Here comes your footer  Page 13

14. patient
Decission point
Immediate life threatening?
Triage nurse ประเมิน Require life saving
intervention?
yes 1
1.GA & primary survey
2.Vital sign& sat O2
3.Chife complain
Potential life,limb,organ
4.Identify risk factor threatening yes 2
5.Identify resource needs
High risk situation &
need resources? yes 3
No risk situation but need
มีความเสี่ยง? resources? yes 4
ใช้ทรัพยากรมากแค่ไหน?
No risk situation and not
Here comes your footer  Page 14
need resources? yes 5

15. High risk situation
age Co- mobid MECHANISM ประวัติที่น่าสงสัย
OF INJURY
> 65 ปี DM,HT ติดภายใน > 30 นาที ชัก
< 3 เดือน IHD ถูกแทง หรือ ถูกยิง หยุดหายใจ หรือหายใจลาบาก
ASTHMA/COPD มีผู้เสียชีวิต ณ ที่เกิดเหตุ เจ็บหน้าอก
CKD กระเด็นออกจากรถ หรือรถ ซึม หรือ alteration of
พลิกคว่า conscious
MALIGNANCY Burn สงสัยแพ้ยา
CIRRHOSIS Electrical injury
IMMUNOCOM ตกจากที่สูง > 6 เมตร
PROMISE หรือสูงกว่าสองเท่าของ
ความสูงผู้ป่วย
Child abuse
บาดเจ็บดวงตา

16. Here comes your footer  Page 16

17. Expect resources need
Here comes your footer  Page 17

18. ระดับ 3 Urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตและอวัยวะหากให้การช่วยเหลือ ล่าช้า (ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 30 นาที)
 ความดันโลหิตสูง  ผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะที่มีประวัติสลบ หรือ จาเหตุการณ์ไม่ได้ แต่
- SBP > 180 mm.Hg รู้ตัวดี
- DBP > 100 mm.Hg  ปวดรุนแรงปานกลาง ( pain score > 5 ) ร่วมกับมี
- BP > 160/90 mm.Hg ร่วมกับมีอาการ vital sign ผิดปกติ
 เสียเลือดปานกลาง ( > 500 cc )  ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกที่สงสัยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่โรคหัวใจ
 ผู้ป่วยมีอาการหายใจลาบาก หรือ หายใจติดขัด*  ผู้ป่วยปวดท้องที่มีความเสี่ยง
- อายุมากกว่า 65 ปี หรือน้อยกว่า 5 ปี
 ผู้ป่วยชัก ที่หยุดชักแล้ว และรู้ตัวดี*
- สงสัยสาเหตุที่รุนแรง เช่น rupture AAA หรือ
 ไข้ ในกลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่า เช่น ผู้ป่วยมะเร็ง หรือ กิน ectopic pregnancy
ยากดภูมิคุ้มกัน หรือ ไข้ ร่วมกับมีอาการของ SIRS
(sepsis)*  ผู้ป่วยที่มีแขนขาผิดรูป มีแผลขนาดใหญ่ หรือแผลถูกทับ /
กระแทกรุนแรง
 อาเจียนมากตลอดเวลา*
 ผู้ป่วยที่คลาชีพจรบริเวณแขนขาไม่ได้ หรือมีอาการชาแขนขา
 ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้าปานกลาง ( moderate
dehydration)*  ผู้ป่วยอุบัติเหตุที่มีประวัติอุบัติเหตุรุนแรงมาก
 ผู้ป่วยตาอักเสบ หรือสิงแปลกปลอมเข้าตา ที่การมองเห็น  ผู้ป่วยเด็กอายุน้อยกว่า 3 เดือน*
่
ปกติ

19. ระดับ 4 Less urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนทั่วไป (ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 60 นาที )
 เสียเลือดเล็กน้อย ( < 500 cc )  บาดเจ็บแขนขาเล็กน้อย เช่น กล้ามเนื้ออักเสบ
 ผู้ป่วยที่กลืน หรือสาลักสิ่งแปลกปลอม โดยไม่มี สงสัยกระดูกชิ้นเล็กหัก หรือบาดแผลขนาดเล็ก
อาการหายใจติดขัด  เฝือกคับจากอาการบวมโดยที่ไม่มีอาการของ
 บาดเจ็บทรวงอกที่ไม่มีอาการหายใจลาบาก หรือ compartment syndrome
เจ็บหน้าอก  ข้ออักเสบบวมแดง
 ผู้ป่วยกลืนลาบากที่ไม่มีภาวะหายใจติดขัด  ผู้ป่วยปวดท้องที่ยังไม่ทราบสาเหตุชัดเจน แต่
 บาดเจ็บศีรษะเล็กน้อยโดยที่ไม่มีประวัติสลบ ประวัติไม่มีความเสี่ยง
หรือ จาเหตุการณ์ไม่ได้  ผู้ป่วยจิตเวชที่มีอาการเปลี่ยนแปลง แต่สามารถ
 ปวดรุนแรงปานกลาง( 5 > pain score > 3 ) สังเกตอาการได้ และไม่เสี่ยงทาร้ายตัวเองและผู้อื่น
 ผู้ป่วยอาเจียน หรือถ่ายเหลวที่ไม่มีภาวะขาดน้า
Here comes your footer  Page 19

20. ระดับ 5 Nonurgency condition
ภาวะเจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน ( ระยะเวลารอคอยไม่เกิน 120 นาที )
ปวดเล็กน้อย ( pain score < 3 ) ประวัติเจ็บป่วยไม่รุนแรง
อาการเจ็บป่วยเล็กน้อย และไม่รุนแรงขึ้น หรือเป็นภาวะที่ไม่มีความเสี่ยง
ผู้ป่วยอุบัติเหตุ บาดแผลเล็กน้อย ไม่ต้องเย็บ
ผู้ป่วยนัด เช่น ทาแผล หรือ ฉีดวัคซีน
ผู้ป่วยจิตเวชที่ป่วยมานาน และไม่มีพฤติกรรมรุนแรง
Here comes your footer  Page 20

21. Hospital triage
Hospital
triage
ED
triage
Here comes your footer  Page 21

22. OPD or ER ?
ระดับ 1 Life threatening condition
ER
ภาวะเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวต ต้องช่วยเหลือทันที
ิ
ระดับ 2 Emergency condition
ภาวะเจ็บป่วยรุนแรงที่ต้องให้การช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
ระดับ 3 Urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อชีวิตและอวัยวะหากให้การช่วยเหลือ ล่าช้า
ระดับ 4 Less urgency condition
ภาวะเจ็บป่วยเร่งด่วนทั่วไป
ระดับ 5 Nonurgency condition
OPD
ภาวะเจ็บป่วยไม่ฉุกเฉิน
อุบัติเหตุแผลใหม่ ภายใน 24 ชั่วโมงส่ง ER