consideraciones anestésicas en cirugía de columna

1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
COLUMNA
Prof. Dr. Miguel López
Residente de tercer año Sonia Juárez Zúñiga

2. INTRODUCCIÓN
La columna es el conjunto de elementos óseos y fibrosos que
sirven de soporte estructural a la cabeza y al tronco, se
extiende desde el agujero magno hasta el cóccix, protegiendo
a la médula espinal durante todo su trayecto.
Está formada por 33 vértebras que se agrupan en cinco
regiones: cervical con siete vértebras, dorsal con doce
vértebras, lumbar con cinco vértebras y sacro-coccígea con
nueve vértebras.

4. INTRODUCCIÓN
La médula espinal se extiende desde el tallo cerebral y termina el cono medular a
nivel de la vértebra L2, y se continua con la cauda equina.
La médula con su saco dural está contenida dentro del canal medular, posterior
a los cuerpos vertebrales.
Los nervios salen por pares del cana por encima de cada faceta articular en la
columna cervical y por debajo de cada faceta en las columnas torácica y lumbar.

5. INTRODUCCIÓN
La irrigación sanguínea de la médula está dada por una arteria longitudinal anterior y dos posteriores las cuales
corren a lo largo de toda la misma.
Estas arterias están dadas por ramos pareados radiculares que salen de las arterias vertebrales y directamente
desde la aorta.
Una gran arteria radicular, la arteria radicularis magna o arteria de Adamkiewicz se desprende desde la aorta a
nivel del diafragma y es la responsable de la mayoría de la irrigación de las dos partes inferiores de la estructura.

6. INTRODUCCIÓN
La autorregulación en la médula imita la del cerebro, con un flujo bien mantenido
entre una presión arterial media (PAM) de 60 a 120 mm Hg.
La columna es susceptible de sufrir enfermedad o trauma en cualquier parte de
su extensión que haga necesario la práctica de una intervención quirúrgica.
La cual se debe practicar según la lesión, con el paciente en posición decúbito
supino, decúbito lateral o decúbito prono.

7. COLUMNA CERVICAL
Desde el punto de vista
biomecánico se divide en:
Superior: comprende el
complejo occipito-atlanto-
axial, y es la porción más
flexible de la columna
cervical con relación al
numero de vértebras.
Dependiendo de la edad y
estado de salud, la
articulación atlanto-
occipital tiene un arco
máximo de movimiento de
43°.

8. COLUMNA CERVICAL
Media: comprende el mayor
número de vertebras desde
C2 a C5, con un rango de 58°
entre flexión y extensión.
Inferior: comprendido entre
C5 y C7, el rango de
movimiento más restringido
de 46°.
Alguno de los elementos de la
columna cervical se calcifican
con la edad, o se lesionan por
trauma o enfermedades
degenerativas. Limitando en
forma patológica los
movimientos.

9. PATOLOGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL
• Las intervenciones quirúrgicas se practican principalmente para la
estabilización, descompresión de la medula o para la extirpación de neoplasias.

10. PATOLOGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL
Artritis reumatoide: afecta la columna cervical en un 15 a 89% de los pacientes. Dividida
en dos categorías principales basadas en su anormalidad anatómica:
Subluxación Atlanto-Acial (SAA) las vertebras C1 y C2. los discos, ligamentos y
articulaciones en esta región son las mas afectadas por la AR (15-30%), y dependiendo de
el elemento de soporte que esté destruido, el atlas C1 puede subluxarse con relación al axis
C2 en posición anterior (80%), posterior (3-7%), vertical (10 a 20%) y lateral-rotatoria (2 a
5%)-
Subluxación sub axial: deformidad menos común y se presenta en un 10 a 20% de los
pacientes con AR.

11. TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL
Depende de la
capacidad de la
columna para disipar la
energía generada por
la: flexión, extensión,
rotación o compresión
vertical.
Generalmente, no hay
lesión directa de la
arteria o las meninges a
menos que haya
existido sección
medular.
Al producirse
compresión medular,
hay hiperemia y
hemorragia en la
substancia gris central
de la médula.
Las lesiones cervicales
ocurren en un 2 a 5%
de los pacientes con
trauma directo, y de
estas lesiones 1 a 5%
son fracturas no
diagnosticadas.

12. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Manejo de la vía
área y la
estabilidad de la
columna.
Existe una relación
entre la dificultad
para morderse el
labio superior con
la dificultad para la
visualización de la
glotis.
Es indispensable
valorar la
movilidad del
cuello (flexión y
extensión).
Los pacientes con
AR deben tener
una evaluación
radiológica de esta
articulación, y mas
si se presenta
dolor, antes de
proceder a
manipulación de la
vía aérea.

14. • Se debe sospechar lesión medular en pacientes con traumas múltiples, sobre
todo en cara y cabeza, inconscientes, con flacidez de los miembros.
• El cuadro clínico depende del nivel al que se haya producido la lesión, por debajo
el cual estará comprometido el funcionamiento de todos los órganos.

15. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Los collares rígidos permiten un 73% de flexión y extensión. Estos elementos deben ser
para impedir el movimiento del cuello.
Se deben intubar, en lo posible despiertos, para asegurar la vía aérea evitando al máximo
la posibilidad de producir lesión neurológica y con el fin de evaluar el estatus
neurológico.
El uso de fibroscopio, videolarincoscopio, laringoscopio de Bullard y guías de fibra óptica,
junto con la estabilización de la cabeza en línea, disminuyen el movimiento de la
columna cervical durante la intubación endotraqueal.

16. • La estabilización en línea requiere de un segundo operador que mantenga la
cabeza en una posición neutra sosteniéndola firmemente con las puntas de los
dedos colocadas sobre la mastoides, pero sin ejercer tracción sobre la cabeza
mientras se intuba la tráquea.

17. COLUMNA TORÁCICA
Las intervenciones en la columna torácica se practican para corregir: escoliosis,
disectomías y lesiones producidas por tumores o trauma.
Que se pueden practicar por vía anterior o posterior.
La cirugía mínimamente invasiva por toracoscopia permite acceso por vía anterior. En
este caso se requerirá el colapso de un pulmón para lograr un buen campo visual.

18. COLUMNA TORÁCICA
Dependerá del paciente y la cirugía a realizar del tipo de monitoreo, sea
invasivo o no invasivo.
En las intervenciones en columna torácica y lumbar que se realizan sobre
los cuerpos vertebrales y en varios niveles, generalmente se presentan
grandes perdidas de sangre.
La hipotensión no controlada no es aconsejable en principio por la
posibilidad de producir isquemia del tejido nervioso.

19. POTENCIALES EVOCADOS
Los potenciales evocados son la respuesta
electrofisiológica del sistema nervioso al
estímulo sensitivo o motor.
La monitoría intraoperatoria con potenciales
evocados refleja la integridad funcional de las
vías nerviosas de los pacientes anestesiados
cuando se les practican intervenciones
quirúrgicas que pueden poner en peligro el
sistema nervioso.

20. COLUMNA LUMBAR
Intervenciones por vía
anterior o posterior.
Siendo mas frecuentes las
disectomías en posición
prona.
La posición prona permite
la práctica de cualquier
intervención quirúrgica
por vía posterior a
cualquier altura de la
columna.

22. COLUMNA LUMBAR
La posición prona restringe el movimiento caudal del diafragma por
presión de las vísceras sobre dicho musculo, elevando en esta forma la
presión intrabdominal, la cual se traduce en aumento de la presión en
la vena cava inferior y por lo tanto en el sistema venoso epidural,
acrecentando en esta forma el sangrado en dicha región
Disminuye el retorno venoso reduciendo el gasto cardiaco y por ende la
presión arterial.

23. PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR
Los paciente con lesiones altas por encima de C7- T1: presentan bradicardia sinusal (por la perdida de la
inervación simpática del corazón), la cual permite un aumento de la actividad vagal, reflejos vagales
severos, latidos nodales de escape, marcapasos migratoria, extrasistolia ventricular.
El paciente cuadripléjico produce la pérdida de los reflejos compensadores cardiovasculares, por lo que
son extremadamente sensibles a los cambios de posición.
Hipotensión sostenida
Disfunción diafragmática

25. PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR
Monitoreo
no invasivo
Monitoreo
invasivo
No
sobrecarga
de líquidos
Mantener
temperatura
corporal
eutermica

26. ESTRATEGIAS PROTECTORAS
Controversia con terapia farmacológica con esteroides:
Se cree que los corticosteroides estabilizan las membranas, alteran
mecanismos de limpieza iónica, mejoran el flujo sanguíneo, inhiben la
peroxidación lipídica y mejoran la actividad de la Na+/K+-ATPasa.
Los resultados del NASCIS II condujeron a la práctica habitual de
administrar metilprednisolona a los pacientes en las 8 horas siguientes a
la lesión medular.

27. TERAPIA FARMACOLÓGICA CON
CORTICOESTEROIDES
A pesar de los resultados de los ensayos NASCIS II y III, ya no se recomienda el uso estándar de MP
tras una LME aguda.
Tanto NASCIS II como III no lograron demostrar diferencias significativas en la recuperación
neurológica entre los grupos de tratamiento.
En los pacientes que recibieron tratamientos con esteroides en los ensayos NASCIS II y III, y en
otros estudios en los que los pacientes recibieron esteroides para la LME, las tasas de
complicaciones aumentaron en comparación con el placebo.
Por lo tanto, aunque algunas instituciones pueden seguir considerando el uso de dosis altas de
esteroides como una "opción de tratamiento", el consenso general es evitar el uso de esteroides
para el tratamiento de la LME.

28. BIBLIOGRAFÍA
• Niño, M.C. (2005, enero). Neuroanestesia. Enfoque perioperatorio en el
paciente neurológico. Distribuna
• Cottrell, J. E., & Md, P. P. (2016). Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia:
Expert Consult: Online and Print (6th ed.). Elsevier.