1. Atencion de enfermeria en paciente
con problemas respiratorios PCE
Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación
DOCENTE: RUTH JAUREGUI LEON
CICLO: VIII
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Académica de Enfermería
 ALUMNA:
 Vásquez Vásquez ,Sonia

2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
• SITUACION PROBLEMATICA: En el hospital San José del Callao en el servicio de emergencia, en la sala de observación de
adultos en la cama N° 3 se encuentra paciente mujer de 67 años, somnolienta, en posición semifowler, ventilando con apoyo de
oxigeno por mascara de reservorio a 15 litros con un Fio2 98%, con SNG clampada, presenta catéter periférico en MSD, con sonda
Foley, y monitorización de los signos vitales.
• RECOLECCION DE DATOS:
A. DATOS SUBJETIVOS: Estado de conciencia . Escala de Glasgow (9)
B. DATOS OBJETIVOS: paciente de sexo femenino adulto mayor, inconsciente con escala de Glasgow 9 (AO= 2; RV= 2; RM= 5),
ventilando con apoyo de oxigeno con mascara de reservorio a 15 litros por minuto con un Fio2 98%, ojos hundidos, boca seca, con
SNG clampada, cuello móvil, no hay presencia de masas. Tórax simétrico a la auscultación se escucha roncantes. A la palpación
se encuentra abdomen blando depresible con presencia de ruidos hidroaereos a la auscultación. Miembros superiores no moviliza,
con vía periférica salinizada en dorso de mano derecha pasando CLNA al 9°/000 N° I frasco, Aparato genitourinario con
incontinencia urinaria, presencia de sonda Foley, presenta pañal descartable, presencia de genitales limpios genitales . Miembros
inferiores no moviliza, con presencia de micosis en uñas de pies. Piel tibia turgente, llenado capilar menos de 2 segundos, signo de
fóvea positivo. Control de funciones vitales: SPO2=94%, FC=88X min, FR=22Xmin, T°=37°C, PA=90/60mmhg.

3. FISIOPATOLOGIA DEL TUMOR CEREBRAL
El cerebro es un
órgano débil
Que está protegido
por una estructura
rígida
Que es el cráneo
Cualquier proceso
expansivo (tumor
hematoma o quiste)
Se encuentra
dentro del
cráneo va
comprimir
Al cerebro
provocando una
lesión focal y una
lesión global
cerebral
Por el aumento de la presión
dentro del cráneo

4. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
DOMINIO CLASE DIAGNOSTICO COD.NA
NDA
3. Eliminación e
intercambio
4.Sistema
pulmonar
Deterioro del intercambio gaseoso
R/C desequilibrio ventilación y
perfusión M/P gasometría arterial:
PH (7.29) PCO2(49.9 mmhg)
PO2(45.7 mmhg) CHO3 (24)
00030
11. Seguridad y
protección
2. Lesión física .Limpieza ineficaz de las vías
aéreas R/C retención de
secreciones en las vías
respiratorias M/P roncantes
00031
1. 2. Nutrición 1.Ingestion Deterioro de la deglución R/C
problemas neurológicos M/P
sonda nasogástrica
00103
2. 3. Eliminación e
intercambio
1.Funcion
urinaria
.Deterioro de la eliminación
urinaria R/C daños neurológicos
M/P edemas, presencia de sonda
Foley
00016
4.Actividad y reposo 2.Actividad/ejerc
icio
Deterioro de la movilidad física
R/C disminución de la fuerza
muscular M/P escala de Glasgow
(9)
00085
1.Promocion de la
salud
2.gestion de
salud
Mantenimiento ineficaz de la salud
R/C incapacidad para realizar sus
propias actividades
00099
DOMINIO
CLASE DIAGNOSTICO CÓDIGO
NANDA
11.Seguridad/protección 2.Lesion física Riesgo de aspiración
R/C disminución del
nivel de conciencia
Glasgow=9
00039
11.Seguridad/protección 2.Lesion física Riesgo de deterioro
de la integridad
cutánea R/C factores
mecánicos (por
ejemplo fuerza de
cizallamiento,
presión).
00047
11.Seguridad/protección 1.Infeccion Riesgo de infección
R/C procedimientos
invasivos; catéter
periférico, sonda
nasogástrica, sonda
Foley.
00004
11.Seguridad/protección 2.Lesion física Riesgo de caídas R/C
edad> 65 años
00155
3.Eliminacion e
intercambio
2.Funcion
gastrointestinal
Riesgo de
estreñimiento R/C
disminución de la
00015

5. DATOS RECOLECTADOS:
Adulto mayor
Neoplasia maligna cerebral
metastásica terminal
Escala de Glasgow: 9
CONFRONTACION
TEORICA:
Término o nombre que reciben
quienes pertenecen al grupo etario
que comprenden las personas que
tienen más de 65 años. Por lo
general, considerados como adultos
mayores o los que pertenecen a la
tercera edad, a esta edad ya dejan de
trabajar o se jubilan.
Nombre dado a las enfermedades en
las que hay células anormales que se
multiplican sin control y pueden
invadir a los tejidos cercanos. Las
células de neoplásicas malignas
también se pueden diseminar hasta
otras partes del cuerpo a través del
torrente sanguíneo y el sistema
linfático.
La escala de coma Glasgow es una
escala diseñada para evaluar el nivel
de consciencia en los seres humanos
.mide el nivel de consciencia. Mide
tres parámetros; apertura ocular (4),
respuesta verbal (5), respuesta
motora (6), puntuación, total de 15
ANALISIS E
INTERPRETACION:
Paciente adulto mayor presenta
células anormales malignas
metastásica terminal en el cerebro
del cual debido a su patología que
presenta afecta el nivel de conciencia
desencadenando síntomas como
somnolencias y un estado de
conciencia en estupor profundo

6. DATOS RECOLECTADOS:
PH 7.29
PCO2 49.9 mmhg
PO2 45.7 mmhg
HCO3 24
CONFRONTACION TEORICA:
El PH es la expresión matemática de la
concentración de H+.
Sirve para conocer la situación del
equilibrio acido-base y para saber si un
proceso está o no descompensado.
El organismo trata de mantener el PH
dentro de los estrechos normales.7.35 a 7.45.
Valores <7.35 ACIDOSIS >7.45 Alcalosis.
PCO2 (presión parcial de dióxido de
carbono) sirve para medir la ventilación
alveolar. Para conocer el componente
respiratorio de equilibrio A/Baratería 35-
45(40).
PO2 (presión parcial de oxigeno) Es una
mediad de la tensión o presión del oxígeno
disuelto en la sangre.- arteria: 80-
100(90).varia con la edad.
HCO3 (Bicarbonato) sirve para conocer el
componente metabólico del equilibrio A/B
y para saber si un proceso es agudo o
crónico.
Valor normal de 22-26
ANALISIS E
INTERPRETACION:
Debido a los resultados obtenidos
podemos analizar que el paciente está
presentando una acidosis respiratoria por
el PH disminuido y PCO2 aumentado
según resultados de AGA.

7. DIAGNOSTICOS NANDA REALES
DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
CÓDIGO
NANDA
2.Eliminación e
intercambio
4.funcion
respiratoria
Deterioro del intercambio de gases
R/C ventilación – perfusión M/P
gasometría arterial anormal
00030
5.Percepcion/co
gnición
5.comunicación Deterioro de la comunicación verbal
R/C Neoplasia maligna cerebral
metastasico terminal M/P Escala coma
Glasgow: respuesta verbal (2
00051
4 Actividad y
reposo 2.actividad y ejercicio
Deterioro de la movilidad física R/C
disminución de la fuerza muscular
00088
1.Promocion de
la salud
2.gestion de salud Mantenimiento ineficaz de la salud
R/C incapacidad para realizar sus
propias actividades
00099

8. DIAGNOSTICOS NANDA RIESGOS
DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
CÓDIGO
NANDA
11.Seguridad y
proteccion
2.Lesion física Limpieza ineficaz de las vías aéreas
R/C retención de secreciones.
00031
11.seguridad y
proteccion
2.Lesion física Riesgo de aspiración R/C disminución
del estado de conciencia.
00139

9. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
NANDA
OBJETIVO
ESPERADO
INTERVENCION FUNDAMENTO
Deterioro del intercambio de
gases R/C ventilación – perfusión
M/P gasometría arterial anormal
Paciente mantendrá
el intercambio
gaseoso
Paciente mantendrá
la ventilación.
 Brindar un trato amable en todo momento de la
intervención.
 Bioseguridad
 Monitorización respiratoria: Control de Sat , frecuencia
respiratoria..
 Se administra tratamiento según indicación médica:
 8am hidrocortisona 3ml EV. En bolo lento
 8am omeprazol EV. Diluido en 20cc por bolo.
 8am ceftriaxona (2gr) EV. en 100 45 GTS X.min.
diluido en equipo de volutrol en 100cc
 Se brinda comodidad y confor.
 Posición semi fowler.
 Toma de AGA.
 Oxigenoterapia.
 Aspiración de las vías aéreas
 Manejo de líquidos
 Favorece la relación
enfermera – paciente.
 Evita el contagio de las
enfermedades
cruzadas.
 permite evaluar la
función pulmonar.
 Ayuda a la expansión
de los pulmones y
mejorar la ventilación.
 Favorece un mejor
control y registro de la
gasometría arterial.
 Favorece la eliminación
de secreciones.
 Favorece el control de
la volemia.

10. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Deterioro de la movilidad
física R/C disminución de
la fuerza muscular.
Paciente
mejorara
la
actividad
física.
 Trato amable
 Uso de medidas de bioseguridad.
 Valoración de la piel
 Cambios de posiciones
 Terapia de ejercicios, pasivos
 Hidratación de la piel
 Disponer barandas en la cama y objetos de
apoyos cerca del paciente.
 Educar a la familia
 Favorece la relación
enfermera – paciente
 Evita la diseminación
de microorganismos
 Nos permite
identificar Ulceras
por decúbito
precozmente.
Permite mejorar la
circulación sanguínea.
 Evitaremos el riesgo a
caídas.
 Permitir mejorar la
recuperación del
paciente