Este paciente de 47 años presenta obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial y dislipidemia. Se recomienda tratar estas condiciones mediante cambios en el estilo de vida como dieta, ejercicio y dejar de fumar para mejorar su salud y reducir el riesgo cardiovascular.

1. Caso clínico

2. ♂ 47 años, estudiado en un “chequeo”, fumador de  5 cigarrillos al día, ingestión muy moderada de alcohol, sedentario, asintomático. Peso 95 kg, talla 1.7 m, IMC de 32.8, cintura de 101 cm PA 142/94 mm Hg (tres tomas). Índice brazo-tobillo 0.95 Glucosa 124 mg/dL; Hb A1c 7.6%; creatinina 1.2, Hto 46% CT 225 mg/dL; C-HDL 37 mg/dL; TG 203 mg/dL, C-LDL 147 mg/dL; C no HDL 203 mg/dL; ácido úrico 8.2 mg/dL Historia clínica y laboratorio

3. Fondo de ojo

4. ECG

5. Telerradiografía de tórax AP

6. 1. ¿Qué diagnósticos elaboraría? Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemia Obesidad abdominal Hiperuricemia Síndrome metabólico

7. Conglomerado de ciertas enfermedades y anormalidades cardio metabólicas que tienen como común denominador l a resistencia periférica a la insulina y el hiperinsulinismo Síndrome Metabólico JAMA 2001;285:2486-2497

11. Estratificación del riesgo en paciente con HAS SEH-SEC 2007. Modificada por el GMH Factores de riesgo (FR), daño a órganos blanco o enfermedad Presión fronteriza 1 PAS 120-129 o PAD 80-84 Presión fronteriza 2 PAS 130-139 o PAD 85-89 HAS Grado 1 (leve) PAS 140-159 o PAD 90-99 HAS Grado 2 (moderada) PAS 160-179 o PAD 100-109 HAS Grado 3 (severa) PAS  180 o PAD  110 Sin otros FR Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Uno o dos FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto Tres o más FR, daño a órgano blanco Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto Enfermedad CV, renal o DM Riesgo Muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

13. Clasificación pragmática de las dislipidemias Tipo de trastorno Lípido (s) anormal (es) Lipoproteína (s) anormal (es) Hipercolesterolemia CT  LDL  ; HDL  Hipertrigliceridemia TG  VLDL  , Q  Dislipidemia combinada CT  + TG  LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) Hipoalfalipoproteinemia HDL  Tríada lipídica o dislipidemia aterogénica CT  + TG  LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) + HDL 

14. Categorías de riesgo absoluto a 10 años ATP III 1/2 Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the NCEP Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004;110:227-239 C-LDL  < 100 mg/dL Optativo < 70 mg/dL C-LDL  < 130 mg/dL C-LDL  < 160 mg/dL Categoría Nivel de riesgo Riesgo absoluto a 10 años Enfermedad coronaria o equivalentes (D) Muy alto  20% Dos o más factores de riesgo (C) Moderadamente alto 10 a 20% Dos o más factores de riesgo (B) Moderado < 10% Sin factores de riesgo o uno solo (A) Bajo

16. Diagnóstico de las disglucemias ADA, 2005 Diagnóstico Glucemia en ayuno, mg/dL Glucemia a las 2 horas de 75 g de glucosa Glucemia al azar Normal <100 <140 Glucemia alterada en ayuno >100 <126 Intolerancia a la glucosa  140 <200 Diabetes mellitus  126  200  200

17. Correspondencia entre el valor de la HbA1 c y los valores promedio de glucemia Valores de HbA1 c (%) Glucemia (mg/dL) 4 60 5 90 6 120 7 150 8 180 9 210 11 270 12 300

19. Tipos de obesidad Androide, central, abdominal Ginecoide, fémoro-glútea Manzana Pera

20. Valores específicos de circunferencia de cintura FID 2005 Grupo étnico Circunferencia de cintura (cm) Europeos H  94, M  80 Población USA (ATP III) H  102, M  88 Sudasiáticos H  90, M  80 Chinos H  90, M  80 Japoneses H  85, M  80 Latinoamericanos ? Mexicanos H  90, M  80 Subsaharianos ? Cercano oriente y mediterráneo oriental ?

22. Cálculo de riesgo Framingham Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años 6 C-HDL: 37 1 Colesterol total: 225 mg/dL 2 PAS no tratada: 142 mm Hg 2 Tabaquismo: sí 4 DM: sí 3 Puntuación total 18 Riesgo >30% Edad vascular >80 años

23. Reducción del riesgo con el tratamiento antihipertensivo Grupos de pacientes Riesgo absoluto (% de eventos en 10 años) Efecto del tratamiento (eventos prevenidos x 1000 pacientes) 10/5 mm Hg 20/10 mm Hg De bajo riesgo < 15% < 5 < 9 De riesgo medio 15-20% 5 – 7 8 – 11 De riesgo alto 20-30% 7 – 10 11 – 17 De muy alto riesgo > 30% > 10 >17

24. 7. Metas de tratamiento Tratar la obesidad Tratar la disglucemia Tratar la hipertensión arterial Tratar la dislipidemia Protección renal y vascular Antitrombosis

25. Metas de tratamiento Variable Meta ideal Meta razonable Peso: 95 kg 70 kg -10% (85.5 kg) IMC: 32.8 <25 -10% (29.5) Glucemia:124 mg/dL <100 <110 Hb A1c: 7.6 <6 <7 PA:142/94 mm Hg <120/80 <130/80 C-LDL: 147 mg/dL <70 <100 C-HDL: 37 mg/dL >60 >40 TG:203 mg/dL <100 <150 Uricemia: 8.2 mg/dL ? <7

26. Efectos de las modificaciones del estilo de vida Rasgo del estilo de vida Recomendación  de la PAS Reducción de peso Tener IMC < 25 1-2 mm Hg por cada kg  Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg Ingestión de sodio Consumo de < 6 g de sal 2-8 mm Hg, promedio 5 Actividad física 30´ de ejercicio aerobio, 5-7 veces a la semana 4-9 mm Hg, promedio 7 Consumo de alcohol No más de 2 “bebidas” al día; las mujeres, una sola 2-4 mm Hg

27. La dieta DASH ( D ietary A pproaches to S top H ypertension) Grupos de alimentos Número de raciones Tamaño de la ración Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado Nueces y semillas 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve

31. Algoritmo modificado del NICE 2006 (National Institute of Clinical Excelence) Pacientes <55 años IECA. ARA2 IDR CA, indapamida, tiazida [IECA o ARA2 + CA] [IECA o ARA2 + tiazida] IECA o ARA2 + CA + tiazida Añadir  -bloqueador o  -bloqueador. Consulta a especialista en HAS Pacientes  55 años o negros

33. Valores meta para este paciente Lípido o lipoproteína Valor actual Valor meta % de cambio C-LDL 144 <100 70%  C-HDL 32 >40 25%  TG 295 <150 50%  C-no HDL 203 <130 50% 

35. Modificado de Gotto A. Manual of lipid disorders. Baltimore. Williams & Wilkins 1992 Fármacos hipolipemiantes Fármaco CT C-LDL C-HDL TG Estatinas  15-60%  20-60%  3-15%  15-20% Resinas  20%  10-20%  3-5%  ~ 5% Niacina  25%  10-25% o ~  15-35%  20-40% Fibratos  15%  15-20%  6-15%  40-50% Ezetimiba  20%  18% 0 -8% Aceite de pescado  o ~  o ~  o ~  20-50%

37. Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Estatina Dosis (mg/día) 10 20 40 80 Fluvastatina XL 29-34% Lovastatina 27-29% 31-34% 48% Pravastatina 19% 24-27% 34% 37% Simvastatina 28% 35% 41% 46% Atorvastatina 34-38% 41-46% 48-51% 55% Rosuvastatina 51% 57% 63%

38. Corolario Trata al paciente así: Dieta tipo Dash, hipocalórica Plan de ejercicio Metformina, 500, 500, 1000 mg Sitagliptina, 100 mg Rosuvastatina, 10 mg Telmisartán, 80 mg Aspirina, 100 mg Zyloprim, 300 mg

40. Seguimiento Variables iniciales Después de 4 meses Después de 1 año Peso: 95 kg 90 89 (6.3%  ) IMC: 32.8 31.1 31 8 (5.45%  ) Glucemia:124 mg/dL 104 98 (20%  ) Hb A1c: 7.6% 6.5 6.1 (19%  ) PA:142/94 mm Hg 132/84 118/76 (-24 y -18) C-LDL: 147 mg/dL 82 75 )61%  ) C-HDL: 37 mg/dL 41 41.5 (12%  ) TG:203 mg/dL 187 160 (21%  ) Uricemia: 8.2 mg/dL 7.0 6.8

41. Cálculo de riesgo Framingham Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años 6 C-HDL: 41.5 1 Colesterol total: 170 mg/dL 1 PAS tratada: 118 mm Hg 0 Tabaquismo: no 0 DM: sí 3 Puntuación total 11 Riesgo >11.2% Edad vascular >56 años