Ruptura prematura de membranas obstetricia

1. Ruptura prematura
de membranas
Medina Avalos Gustavo Adrián
UABC

2. La rotura de las membranas ovulares antes del inicio del
parto, sea a término o pretérmino con la consiguiente
salida de líquido amniótico y comunicación de la cavidad
uterina con el endocdrvix y la vagina.
Infección intrauterina, el daño al DNA inducido por estrés
oxidante y la senectud celular prematura son los eventos
principales que predisponen
● RPM a término (=37 semanas de gestación).
● RPM pretérmino (entre las 24 y las 36 semanas de
gestación).
● RPM previable (<24 semanas de gestación).
Introducción

4. Función de las
membranas fetales

5. La incidencia oscila entre el 6,2 y el 24,4%.
La mayoría de las RPM suceden en gestaciones a
término (entre el 22,1 y el 9,8%)
En un 60-95% de los casos se desencadena
el parto en las siguientes 24-48 horas.
RPM pretérmino: entre el 1,4 y el 2,3%
● Principal causa de parto pretérmino (23-33%
de nacimientos prematuros)
Aproximadamente del 18% al 20% de las muertes
perinatales se atribuyen a PPROM
Epidemiologia

6. En las gestaciones a término, la debilidad de las membranas puede
estar causada por la combinación de los cambios fisiológicos y las
fuerzas de cizallamiento producidas por las contracciones.
La conducta obstétrica: finalización de la gestación
● Debemos confirmar la edad gestacional y la presentación
fetal, y monitorizar la frecuencia cardíaca fetal y las
contracciones uterinas.
Condiciones cervicales favorables (índice de Bishop=5):
estimulación mediante oxitocina.
Condiciones cervicales favorables (índice de Bishop-6+): conducta
expectante
hay autores que recomiendan el uso de antibioticoterapia a partir
de las 12 horas de la rotura
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS A TÉRMINO

7. La principal vía de acceso de los
microorganismos a las membranas
amnióticas es por vía ascendente
La incidencia de cultivos positivos del
líquido amniótico en gestantes con RPM
pretérmino varía del 34 al 47,9%
El microorganismo más frecuentemente
aislado es un micoplasma genital
Ureaplasma spp.
ROTURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO

8. Xu, L., Yang, T., Wen, M. et al. Frontiers in the Etiology and Treatment of Preterm Premature Rupture of Membrane: From Molecular Mechanisms to Innovative Therapeutic
Strategies. Reprod. Sci. 31, 917–931 (2024). https://doi.org/10.1007/s43032-023-01411-9

9. El estado de OS en el útero juega un papel vital en el crecimiento y desarrollo de la placen
fetal—desencadenan el parto al final del embarazo
Un desequilibrio en el estado oxidativo normal de las membranas fetales y ocasiona el envejecimiento p
Estres oxidativo

10. Daños en el ADN de las células, activación de mediadores del envejecimiento (p53 y p38MAPK) y la
longitud de los telómeros disminuye
Estres oxidativo

11. Un desequilibrio en el estado oxidativo normal de las
membranas fetales y ocasionar el envejecimiento prematuro
● Deficiencia de nutrientes antioxidantes,
● Embarazos en altitudes elevadas
● Enfermedades microvasculares subyacentes
● Distensión uterina excesiva
● Factores de comportamiento ( fumar, abuso de drogas y
consumo de alcohol)
Estres oxidativo

12. La matriz extracelular del amnios consta de fibrilina, enzimas
reticulantes de elastina, lisil oxidasas y enzimas similares a
la lisil oxidasa (LOXL) que participan en la función
mecanística del amnios
Las investigaciones han demostrado que los
cambios en la actividad enzimática pueden afectar
la remodelación del tejido de la membrana fetal y
aumentar el riesgo de pPROM
Membranas resultantes del estiramiento excesivo se
han observado utilizando modelos in vitro: relación
con el parto prematuro
Útero sobredistendido

13. Padrón et al. reveló que el estiramiento conduce a niveles
elevados del factor proinflamatorio NF-κB
Kendal et al. sometieron células de la membrana fetal a
estiramientos cíclicos: niveles más altos de IL-8 y especies
reactivas de oxígeno
Modelo de ratón, el inflado de un balón intracervical en la cavidad
amniótica elevó la expresión de factores inflamatorios como las
interleucinas y el TNF-α en el plasma materno
Waldorf et al. [2015] la sobredistensión uterina puede conducir a
un aumento significativo de las citocinas inflamatorias (IL-1ẞ,
IL-6, IL-8, TNF-α, CCL2) y prostaglandinas
Útero sobredistendido:
Medicina basada en evidencias
CONCLUSIÓN: estos estudios sugieren
que el estiramiento mecánico induce
estrés celular y respuestas inflamatorias
en las membranas fetales.
Xu, L., Yang, T., Wen, M. et al. Frontiers in the Etiology and Treatment of Preterm Premature Rupture of Membrane: From Molecular Mechanisms to Innovative Therapeutic
Strategies. Reprod. Sci. 31, 917–931 (2024). https://doi.org/10.1007/s43032-023-01411-9

14. ● Nivel socioeconómico bajo,
● Hábito tabáquico materno,
● Enfermedades de transmisión sexual,
● Antecedente de conización,
● Mala nutrición, anemia
● Longitud cervical corta (25 mm)
● Intervalo corto (<12 meses) entre embarazos
● Sobredistensión uterina (p. ej., gestación gemelar,
polihidramnios),
● Cerclaje cervical,
● Gestación múltiple
● Uso crónico de esteroides maternos
Factores de riesgo asociados

15. ● Enfermedad pulmonar durante la gestación,
● Enfermedades del tejido conectivo (p. ej.,
síndrome de Ehlers-Danlos, Lupus ES),
● Traumatismo abdominal directo
● Sangrado vaginal en el segundo y tercer
trimestre,
● Bajo índice de masa corporal (<19,8)
● Amniocentesis> mujeres a las que se practicó
una amniocentesis el riesgo es 1-1,2%
El riesgo de recurrencia de RPM pretérmino es del
16-32%.
Factores de riesgo asociados

16. Prematuridad. Las gestaciones complicadas con RPM
pretérmino se asocian a un incremento de tres veces en los
ingresos en una unidad de cuidados intensivos neonatales
● Síndrome de distrés respiratorio (más frecuente)
● Hemorragia interventricular,
● Enterocolitis necrotizante,
● Dificultad en la termorregulación
● Hiperbilirrubinemia
Hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar letal rara vez
ocurre cuando la RPM se produce por encima de las 24
semanas,
Alteraciones del desarrollo neurológico. Se ha descrito
una relación entre la exposición a la inflamación intrauterina
y el deterioro del desarrollo neurológico.
Complicaciones fetales y neonatales

17. Riesgo de pérdida del bienestar fetal. Si el oligoamnios es
muy grave, puede dar lugar a la compresión del cordón
umbilical y a alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal
Infección fetal y neonatal. El riesgo de infección fetal se
incrementa de forma muy importante a partir de las 24 horas
de la rotura, así como el riesgo de sepsis neonatal.
Prolapso de cordón. Es más frecuente en la RPM
pretérmino que a término, en las presentaciones fetales no
cefálicas y sobre todo si no están encajadas en la pelvis.
Desprendimiento de placenta normalmente inserta. Se
incrementa el riesgo cuando se adopta una actitud
expectante
Complicaciones fetales y neonatales

18. Complicaciones fetales y neonatales

19. Infección. Es la principal complicación observada en la mujer y aumenta su frecuencia con períodos largos de
latencia
El diagnóstico de corioamnionitis clínica es importante realizarlo de forma precoz, ya que la repercusión materna
puede llegar a ser grave
La endometritis en el posparto puede ser consecuencia de la infección intraútero
Complicaciones maternas

20. Un 90% de las RPM se diagnostican a partir de la clínica
de la paciente:
● sensación de hidrorrea
● visualización de salida de líquido amniótico a través
del cuello uterino
● se evitará realizar tactos vaginales; a no ser que la
paciente presente signos de trabajo de parto activo.
La exploración con un espéculo estéril permite valorar:
presencia de cervicitis y de prolapso de cordón, la
visualización de partes fetales o la dilatación cervical, y
además obtener muestras para los cultivos vaginales
y rectales
Diagnostico

21. Diagnostico

22. El líquido amniótico tiene la propiedad de arborización
● Dejar secar frotis vaginal a temperatura ambiente
● El líquido amniótico se cristaliza y este se puede observar
bajo microscopio
● RPM (+) = Patrón en “helecho”
La evidencia de oligoamnios en la ecografía puede ayudar a
orientar el diagnóstico (presente en el 10-20% de las RPM
pretérmino),
Diagnostico

23. ● Test de nitrazina mediante una tira reactiva
( el líquido amniótico entre 7,1 y 7,3).
pH vaginal normal = 4.5 – 5.5
pH líquido amniótico = > 7.0
Diagnostico

24. En casos muy seleccionados, el
diagnóstico definitivo puede realizarse
mediante la prueba de la fluoresceína
1. realizando una amniocentesis
2. instilando un colorante (1 ml de
fluoresceína o índigo de carmín en
9 ml de solución salina fisiológica)
en la cavidad amniótica.
3. A los 30-60 minutos se comprueba
si hay paso de colorante a la
vagina,
Diagnostico

25. Tinción de Gram: detectar la presencia de patógenos en la
cavidad amniótica.
Presenta una sensibilidad baja, del 39 al 86%
Glucosa: patológicos los inferiores a 10-17 mg/dl.
Presenta una sensibilidad del 87%
Leucocitos: más de 30-50 leucocitos/mm3
sensibilidad del 57,1%, con una especificidad del 77,9%
Interleucinas: síntesis de IL se ve aumentada en caso de
infección intraamniótica
Recuento y fórmula leucocitaria: superior a 15.000/ml
Tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad (62%).
• Proteína C reactiva: a menudo se eleva antes que otros
parámetros.
Presenta una sensibilidad que oscila entre el 55 yel 82%
Liquido amniotico: parámetros analíticos

26. 1. Comprobar la edad gestacional mediante la longitud
craneocaudal en la ecografía de primer trimestre.
2. Descartar signos clínicos y analíticos de corioamnionitis clínica
3. Realizar cultivos urogenitales y vaginales-rectales para la
profilaxis intraparto de S. agalactiae.
4. Evaluar las condiciones obstétricas, limitando el número de
tactos vaginales.
5. Realización de ecografía obstétrica para valorar:
a. Longitud cervical una longitud cervical corta es un factor de
riesgo de parto en los próximos 7 días
b. Volumen de líquido amniótico: un índice de líquido amniótico
<5 cm o una columna máxima de líquido amniótico <2 cm se han
asociado a un intervalo de parto más corto,
Tratamiento

27. 6. Descartar la pérdida de bienestar fetal y valorar la contractilidad
uterina, o mediante el perfil biofísico, que si es =6 está asociado a un
mayor riesgo de corioamnionitis clínica y sepsis neonatal
7. En caso de presentación no cefálica y en gestaciones con
dilatación avanzada debe valorarse una monitorización de la
gestación más estricta, por el riesgo de prolapso de cordón umbilical
8. En pacientes portadoras de cerclaje cervical, la literatura más
reciente sugiere que, en las RPM pretérmino sin signos de
corioamnionitis clínica, la retirada del cerclaje no es una indicación
absoluta
9. Si la paciente no se encuentra en un centro con unidad de
cuidados intensivos neonatales
Tratamiento

28. Corticoides. Sus beneficios son claros cuando se administra
entre las 24 y las 31 semanas de gestación, pero su uso se
recomienda hasta las 34 y debe ser considerado a partir de la
semana 23 si hay riesgo de parto en los siguientes 7 días
● Ha demostrado reducir la mortalidad neonatal, el síndrome
de distrés respiratorio, la hemorragia interventricular y la
enterocolitis necrotizante
● Riesgo de infección matera y neonatal si se administran
dosis repetidas.
Sulfato de magnesio. se anticipa a las 32 semanas de
gestación- Reduce el riesgo de parálisis cerebral en los recién
nacidos que sobreviven
Tratamiento farmacológico

29. Antibioticoterapia.
Ha demostrado prolongar la gestación entre las primeras 48 horas y
los siguientes 7 días, y reducir el riesgo de corioamnionitis clínica.
Antibioticoterapia profiláctica durante 7 días combinando tratamiento
intravenoso con ampicilina y eritromicina, seguido de tratamiento oral
con amoxicilina y eritromicina
Tocólisis. La administración de tocolíticos en RPM pretérmino es
controvertida
● Su empleo está asociado a una prolongación del embarazo,
con aumento del riesgo de corioamnionitis.
● Puede resultar beneficiosa para permitir la maduración
pulmonar fetal, siempre que se haya descartado infección
intrauterina o patología materno-fetal
Tratamiento farmacológico

30. Hospitalización y reposo en cama: NO hay ningun beneficio
● Diversos estudios demostraron que pacientes sin signos de
infección clínica ni trabajo de parto instaurado podían seguir:
controles ambulatorios sin presentar peores resultados
materno-fetales.
● El reposo en cama tampoco ha demostrado disminuir el riesgo
de parto pretérmino y sí suponer un incremento del riesgo
tromboembólico
Finalización de la gestación
● En la RPM pretérmino se aconseja adoptar una actitud
expectante siempre y cuando no haya complicaciones
asociadas
● A partir de las 34 semanas, el riesgo de morbimortalidad
neonatal es reducido, se recomienda finalizar estas
gestaciones a partir de la semana 34 y antes de la 36
Tratamiento

31. Es aquella que se produce antes de las 24 semanas.
Complica menos de un 1% de las gestaciones y
presenta un pronóstico globalmente malo, con una
mortalidad perinatal del 40-60%
● Infección intraamniótica, (37-39%)
● Endometritis (14%),
● abruptio placentae (3%),
● retención de placenta y hemorragia posparto
(12%)
● sepsis materna (1%).
La causa del óbito fetal intraútero se deriva de la compresión
del cordón y es más frecuente en las gestaciones con
anhidramnios. (15%)
Rotura prematura de membranas previable

32. El riesgo de hipoplasia pulmonar después de una RPM pretérmino, a
las 16-26 semanas de gestación, es del 1-27%
Una vez está presente, la mortalidad asociada a hipoplasia
pulmonares muy alta, del 70-100%
Otras complicaciones asociadas a los fetos con oligoamnios grave son:
● mayor riesgo de desaceleraciones intraparto,
● una mayor tasa de cesáreas,
● un mayor riesgo de corioamnionitis clínica,
● un test de Apgar más bajo
● Deformidades esqueléticas
● Riesgo de secuelas neurológicas varía enormemente según los
trabajos publicados (6-44%)
Secuelas graves reportadas la mayoría de las sociedades
internacionales no recomiendan el uso de antibióticos profilácticos en la
RPM previable!
Rotura prematura de membranas previable

33. Grupo heterogéneo de condiciones que incluye tanto la
inflamación como las infecciones en diferentes grados de
gravedad y duración, donde hay una: Inflamación limitada
al corión y el amnios de las membranas fetales
Via ascendente o hematogena
Listeria monocytogenes, a partir de una bacteriemia
materna puede llegar a la cavidad amniótica
● Infección intrauterina por vía hematógena:
los estreptococos del grupo A y Campylobacter
spp
El factor de riesgo más importante para desarrollar una
infección amniótica es la RPM
(tactos vaginales, equipos de monitorización interna)
CORIOAMNIONITIS

34. Incidencia
Se ha observado una mayor incidencia en gestantes con
RPM (del 34 al 47,9%)
También está incrementada en gestantes con amenaza de
parto pretérmino
En un amplio estudio que incluyó 3.928 recién nacidos
pretérmino, entre las semanas 20 y 24 de gestación: la
incidencia de corioamnionitis fue del 66%, frente al 16% en
gestantes con 34 semanas cumplidas
CORIOAMNIONITIS

35. Diagnóstico
La corioamnionitis clínica se define mediante los criterios de Gibbs:
Las diferentes causas de fiebre materna pueden ser infecciosas (p.
ej., pielonefritis, gripe), analgesia epidural durante el trabajo de parto,
hipertiroidismo, deshidratación, temperatura ambiental elevada y uso
de pirógenos, como las prostaglandinas E2
Cultivo de Líquido amniótico “Gold Standard”
• Se realiza mediante amniocentesis
• Tarda varios días o no siempre se obtiene la cantidad requerida de
líq.
Cuanto más tardío sea el diagnóstico, más probable es que la
infección de la cavidad amniótica pase al feto
CORIOAMNIOITIS

36. Ante una corioamnionitis clínica, su tratamiento consiste en
la finalización de la gestación y tratamiento antibiótico
intravenoso
(ampicilina 2 g y gentamicina, aproximadamente 80 mg).
Si se finaliza la gestación mediante cesárea debemos añadir
al tratamiento cobertura frente a anaerobios (clindamicina o
metronidazol) para disminuir el riesgo de endometritis (46).
En el posparto es conveniente prolongar el tratamiento
antibiótico para evitar el riesgo de complicaciones
Existen casos descritos en la literatura de corioamnionitis
que han sido tratadas con antibióticos sin interrupción de la
gestación, con buen resultado perinatal.
CORIOAMNIOITIS- Tratamiento

37. Infusión continua de cavidad amniótica:
implantación subcutánea de un sistema de puertos
para la infusión de líquido amniótico a largo plazo es
un método muy prometedor para tratar la pPROM.
La perfusión amniótica: solución salina osmótica baja,
antibióticos y corticosteroides
Casos y estudios parciales sugieren efectos positivos:
prolongación de la gestación, la mejora de las
tasas de supervivencia fetal y la prevención de
la hipoplasia pulmonar fetal o el oligohidramnios
Necesita ser validado en futuros ensayos aleatorios
prospectivos antes de que pueda ser ampliamente
empleado en protocolos de la práctica clínica.
Terapias a futuro

38. La oclusión de la rotura de la membrana fetal para mantener la
integridad de la cavidad amniótica y promover la reparación es
la solución fundamental al problema de la rotura de la
membrana fetal.
Actualmente se estudian con frecuencia los siguientes
materiales: plaquetas maternas y depósitos de fibrinógeno,
tapones de colágeno o gelatina, pegamento quirúrgico y
adhesivos de alto peso molecular.
Terapias a futuro:
métodos de reparación de membranas fetales
Los materiales de sellado para la rotura de
membranas fetales deben tener las siguientes
características:
● no tóxicos,
● no inmunogénicos
● no causar reacciones tisulares adversas;
● buenas propiedades de adhesión
● y sellado en el entorno del líquido amniótico;
● y promoción de la regeneración celular

39. En los casos publicados, aproximadamente dos tercios de
las cirugías con amnio-parche lograron con éxito:
sellado eficaz de las membranas, con una tasa de muerte
fetal de aproximadamente el 17% dentro de la cavidad
uterina
La investigación de Quintero et al. [2005] mostró que
aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas
que se sometieron a una cirugía con amnioparche
desarrollaron:
● bandas de fibrina, que podrían constreñir las
extremidades del feto o el cordón umbilical
● en casos graves, provocar un desarrollo anormal de
los órganos o incluso malformación del feto.
Principal limitación: localizar los daños con los equipos
actuales y biocompatibilidad
Terapias a futuro:
métodos de reparación de membranas
fetales