Este documento presenta un caso clínico de un paciente de 25 años con quemaduras eléctricas graves. El paciente sufrió una descarga de 3500 voltios que le causó quemaduras de segundo grado en el pecho y primer grado en los muslos, además de carbonización completa del brazo y mano izquierdos. Al ingresar al hospital, el paciente estaba hemodinámicamente inestable con hematuria y proteinuria. Fue diagnosticado con quemaduras eléctricas graves que requerirán tratamiento quirúrgico.

1. L . E . D I A N A B A Ñ U E LO S G O N Z Á L E Z
L . E . Y U L I A N A S A N D O VA L N U Ñ E Z

2. OBJETIVO DE APRENDIZAJE
Al término de la sesión el alumno identificara los tipos
de quemadura, tratamiento y complicaciones, así cómo
las intervenciones de enfermería plasmadas en la guía
de práctica clínica correspondiente.

3. EPIDEMIOLOGÍA
• En México, en el 2013, se atendieron 30,031 pacientes quemados a nivel nacional,
siendo atendido la mayor población en el IMSS representando un 65.27%, ISSSTE 3.37,
en el DIF 0.14%, Pemex 1.53%, SEDENA 0.24%, SEMAR 0.08%, otras 7.34% (Secretaría
Salud, 2013).
• Las causas principales de muerte en el paciente quemado, en etapa temprana son el
shock hipovolémico y compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de
humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de
monóxido de carbono), posteriormente, la principal causa de muerte es por
complicaciones derivadas del trauma.

4. • La quemadura es un trauma,
lesión o herida tridimensional
local, causada por la
transferencia de energía de un
cuerpo a un organismo, por
factores etiológicos muy
variados tales como calor, frío,
ácidos, bases, radiaciones
ionizantes, lumínicas,
ultrasónicas, entre otras; cuya
gravedad basada en la extensión
y profundidad de la lesión,
pueden inducir a una
enfermedad metabólica de curso
predecible.

5. FISIOPATOLOGÍA
 La piel consta de dos capas, la epidermis
y la dermis.
 En la dermis se encuentran los folículos
pilosos, las glándulas sudoríparas, las
fibras nerviosas y el tejido conectivo.
 La piel protege al organismo frente a las
infecciones, regula la temperatura
corporal y previene la pérdida de líquidos
corporales, por tanto en el paciente
quemado habrá una mayor
susceptibilidad a las infecciones, una
alteración en el control de la temperatura
y una pérdida de líquidos corporales.

6. CLASIFICACIÓN
QUEMADURAS
PRIMER GRADO
Solo se afecta la
epidermis, no hay
pérdida de líquidos
SEGUNDO GRADO
Superficial
Destrucción de la
epidermis y menos del
50% de la dermis
Profundo
Más del 50% de la
dermis con afectación al
tejido nervioso
TERCER GRADO
Afectan todas las capas
de la piel

7. QUEMADURAS DE PRIMER GRADO
• Se caracterizan por eritema sin
vesículas, con dolor.
• La epidermis está afectada sin
existir ampollas ni pérdida de
líquidos por lo que no se
contabilizarán en el cálculo de la
superficie corporal quemada.
• Curan en 3-7 días sin dejar cicatriz.

8. Dañan el estrato dérmico
de forma parcial,
afectando sólo dermis
papilar
Dolorosas Folículo piloso conservado
Retorno venoso normal Remisión en 8-10 días
Posibilidad de
despigmentación cutánea.

9. QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO
PROFUNDO
Flictenas o
ampollas rotas
Hipoalgesia o
hiperalgesia
Folículo piloso
dañado
Retorno
venoso lento
Puede precisar
escarotomía

10. QUEMADURAS DE TERCER GRADO
• Producidas por sustancias químicas,
eléctricas o contacto prolongado con
líquidos calientes
• Destrucción del espesor total de la piel.
• Sin dolor (afectación del tejido
conectivo)
• Blanquecina, amarilla o marrón oscuro
• Vasos trombosados
• Tratamiento quirúrgico obligado
• Puede requerir amputación
• Secuelas importantes salvo en los
tejidos sanos colindantes.

11. HISTORIA
LOCALIZACIÓN DE LA
QUEMADURA
EXTENSIÓN (SUPERFICIE
CORPORAL)
PROFUNDIDAD DE LA
QUEMADURA

12. HISTORIA Y MECANISMOS DE LESIÓN
TÉRMICA
Fuego, contacto con
líquidos u objetos
calientes,
Lesión vascular
CONGELACIÓN
Por exposición crónica a
temperaturas
excesivamente bajas
Lesión Vascular
ELECTRICA
Descargas eléctricas
Lesión Vascular
QUÍMICA
Por sustancias acidas o
básicas concentradas
ACIDOSIS: Necrosis
coagulativa
ÁLCALIS: Necrosis por
licuefacción
RADIACIÓN
Rayos UV, Rayos X,
Radioterapia
Descamación del
epitelio

13. LOCALIZACIÓN DE LA QUEMADURA
• Las quemaduras que afectan a
zonas como manos, pies,
genitales, periné, articulaciones,
cara y cuello, así como las
quemaduras circunferenciales, se
clasificarán en el grupo de
quemaduras graves sin tener en
cuenta la extensión de las mismas.
• Estas quemaduras tienen
implicaciones estéticas y
funcionales que precisan
tratamiento más especializado.

14. SUPERFICIE CORPORAL (EXTENSIÓN)
Son GRA VES sí
afectan el 25% en
adultos y el 15% en
los niños (menores de
14 años).

15. GRAN QUEMADO

16. PROFUNDIDAD

17. TRATAMIENTO

18. • La inhalación de aire caliente puede provocar edema y
obstrucción de la vía aérea en las primeras 24-48 horas.
• Se valorara intubación precoz si las quemaduras son
faciales, en cejas, ante la presencia de esputo
carbonáceo, disfonía, estridor, estertores, sibilancias,
alteración del estado de conciencia o cianosis.
• Se iniciará oxigenoterapia con mascarilla reservorio al
100% con monitorización de saturación de oxigeno y
controles gasométricos con medición de
carboxihemoglobina.

19. TRATAMIENTO
• 2 vías periféricas gran calibre.
• Durante las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y se debe asegurar
una diuresis igual o mayor de 1 ml/kg/h.
• Para calcular las necesidades de líquidos durante el primer día en
quemaduras superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de Parkland:
– 4 ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la
mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16
horas.
– En pacientes menores de 5 años se añaden las necesidades basales a lo
calculado.

20. TRATAMIENTO
– Alimentación precoz en las primeras 4-6
horas por sonda nasogástrica para prevenir
la aparición de íleo paralítico.
– Se aportarán proteínas entre 2-3
gramos/kg/día, siendo entre un 20-25% del
aporte calórico total.
– Entre un 60- 70% de las calorías totales se
administrarán en forma de hidratos de
carbono con controles periódicos de
glucemias.

21. CRITERIOS DE TRASLADO A UNIDAD
DE QUEMADOS
Quemaduras de 2º grado mayores del 20%.
Quemaduras de 3º grado mayores del 10%.
Localizaciones especiales:
• Manos, pies, genitales, periné, articulaciones, cara y
cuello.

22. COMPLICACIONES

23. COMPLICACIÓN ORIGINAN DEBIDO A PROVOCANDO
CARDIOVASCULAR SHOCK
ICC
ARRITMIAS
TROMBOSIS
HIPOVOLEMIA
QUEMADURAS
ELECTRICAS
ALTERACIONES DE LA
COAGULACION
AUMENTO DEL GASTO
CARDIACO
TAQUICARDIA Y/O
ARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
PLASMÁTICA HEMOGLOBINURIA
MIOGLOBINURIA
HEMÓLISIS MASIVA
RABDOMIOLISIS
FALLA RENAL
SANGUINEA ANEMIA
LEUCOPENIA
DESTRUCCIÓN DE GR
HIPOACTIVIDAD DE
GB
HIPOXIA
SEPSIS
EDEMA RESPUESTA INFLAMATORIA RESPUESTA INMUNE SHOCK DEL GRAN
QUEMADO

24. EL SHOCK EN EL PACIENTE GRAN
QUEMADO
• Es multifactorial, con un importante componente de hipovolemia y múltiples
mediadores de inflamación que afectan severamente la microcirculación y la función
cardiopulmonar.
• Se caracteriza por hemoconcentración y aumento de la viscosidad, en general,
proporcional al área quemada.
• La disminución del gasto cardiaco es muy intensa en las primeras horas, junto a un
aumento de la resistencia vascular sistémica de causa multifactorial (viscosidad,
catecolaminas, dolor, etc.), aumento de la resistencia vascular pulmonar, perfusión
tisular disminuida, isquemia renal y por último, falla multiorgánica.
• Este fenómeno es más intenso en la medida que no se reanime al paciente en forma
adecuada.

25. EL SHOCK EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO

26. CUIDADOS DE
ENFERMERÍA

27. VÍA AÉREA
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA. Intervenciones de enfermería para la atención del adulto gran
quemado en el tercer nivel de atención. (2017). Secretaría de Salud.

28. VÍA AÉREA
La realización de cuidados de enfermería posteriores a la intubación
orotraqueal incluyen:
• Fijación de la cánula orotraqueal la cual no debe estar apretada y
cambiarse por razón necesaria en caso de que no sea funcional.
• Aspiración de secreciones con circuito cerrado.
• Verificación de presencia de fugas de aire, tamaño de la cánula y sitio
de fijación.
• Asegurar la adecuada expansión del tórax y sincronía con ventilador
mecánico.
• Todos los pacientes con quemaduras graves deben recibir oxígeno al
100% a traves de una mascarilla durante las primeras 24 horas.
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quemado en el tercer nivel de atención. (2017). Secretaría de Salud.

29. CIRCULACIÓN: REANIMACIÓN HÍDRICA
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA. Intervenciones de enfermería para la atención del adulto gran
quemado en el tercer nivel de atención. (2017). Secretaría de Salud.

31. GUIA DE PRÁCTICA CLINICA. Intervenciones de enfermería para la atención del adulto gran
quemado en el tercer nivel de atención. (2017). Secretaría de Salud.

32. CIRCULACIÓN / REANIMACIÓN
HÍDRICA
• Se debe establecer el acceso a dos líneas
venosas periféricas, con catéter calibre 18 ó
16.
• El acceso venoso de preferencia deberá ser el
catéter venoso central, a excepción de las
quemaduras eléctricas.
• Evaluar la producción de orina
• Colocar sonda vesical en pacientes con
quemaduras 15% SCT para monitorizar las
diuresis horaria.
• Los niveles de electrolitos deben ser
cuidadosamente monitorizados y corregidos.
• Realizar balance hídrico cada 24 horas.

33. HEMODINAMIA
• El monitoreo del paciente debe realizarse cada hora,
según los siguientes parámetros: nivel de conciencia,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso,
presión arterial invasiva y no invasiva, temperatura,
presión venosa central, gasto cardiaco, saturación de
oxígeno, peso y diuresis.
• Tomar electrocardiograma y colocar un monitor
cardíaco, para detectar las arritmias que amenazan la
vida.
• En pacientes con quemaduras eléctricas vigilar las
posibles arritmias ventriculares y/o paros
cardiorespiratorios.
• Realizar monitorización cardiaca (enzimas y ECG) por 24
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tercer nivel de atención. (2017). Secretaría de Salud.

34. ANALGESIA
• Utilizar analgesia y sedación
con opiáceos y
benzodiazepinas en caso de
intubación y ventilación
mecánica.
• En pacientes gran quemados
se debe evaluar el grado de
sedación con la escala de
RAMSAY

35. CUIDADOS DE LA PIEL
La limpieza de las áreas quemadas se realiza preferiblemente bajo sedación general, con
irrigación abundante de solución salina al 0.9%.
No está indicado frotar las zonas quemadas con apósitos o compresas secas, ya que ello
aumenta el trauma tisular. (Usar sulfadiazina de plata)
El tratamiento quirúrgico de la quemadura en un paciente gran quemado debe ser realizado
en el área quirúrgica, realizando prevención de hipotermia en todas sus etapas.
GUIA DE PRÁCTICA CLINICA. Intervenciones de enfermería para la atención del adulto gran
quemado en el tercer nivel de atención. (2017). Secretaría de Salud.

36. MEDIDAS GENERALES
Protección contra
las infecciones
Soporte
nutricional

37. CASO CLÍNICO
PA C I E N T E G R A N Q U E M A D O

38. Paciente de 25 años de edad y sexo
masculino, que es referido al Servicio de
Emergencia por personal paramédico por
presentar quemadura eléctrica producida por
descarga de 3500 Voltios de corriente alterna,
pérdida de conciencia por tiempo no
determinado, quemaduras de segundo grado
superficial en tórax anterior, quemaduras de
primer grado profundo en cara anterior de
muslos y carbonización de miembros superior
e inferior izquierdos
CASO CLÍNICO

39. CASO CLÍNICO
• Al ingreso en nuestra Unidad el paciente se
encuentra consciente, orientado en tiempo y
espacio, con valoración de Glasgow 15/15,
hemodinámicamente inestable, franca
hematuria y proteinuria. En tórax presentaba
quemadura de segundo grado superficial; a
la palpación abdominal encontramos
hepatomegalia dolorosa de 2 cm por debajo
del reborde costal derecho. En la extremidad
superior izquierda presentaba quemadura
eléctrica con carbonización y necrosis tisular
que compromete mano, antebrazo con
exposición ósea de cúbito y radio (estallido)
y necrosis de brazo

40. En la extremidad inferior izquierda presentaba
carbonización y necrosis de pie hasta tercio
superior de pierna y quemadura de segundo
grado profundo en cara anterior de muslo. En la
extremidad inferior derecha, quemadura de
segundo grado profundo en cara anterior de
muslo.
El paciente presentaba franca dificultad
respiratoria por lo que se procedió a realizar
intubación endotraqueal simultáneamente a la
reanimación hídrica acorde a la fórmula de
Parkland y se administraron diversos
analgésicos. Por la complejidad de las lesiones
se inició antibioticoterapia profiláctica con
Cefalosporinas de tercera generación y
CASO CLÍNICO

41. DIAGNÓSTICOS
DE ENFERMERÍA

42. Riesgo de shock C/D Hipovolemia
Deterioro del intercambio gaseoso R/C Cambios en la membrana alveolo-capilar M/P hipoxia, taquicardia, disnea.
Limpieza ineficaz de vías aéreas R/C Exposicion al humo M/P disnea, alteración en el patrón respiratorio, alteración en la frecuencia
respiratoria
Deterioro de la integridad tisular R/C fuente de energía eléctrica de alto voltaje M/P daño y destrucción tisular.
Riesgo de disfunción neurovascular periférica C/D Lesión por quemaduras
Riesgo de Infección C/D alteración de la integridad cutánea
Déficit del volumen de líquidos R/C pérdida importante del volumen de líquidos M/P disminución de la t/A, llenado capilar, pulso,
oliguria.

43. GRACIAS
POR SU
ATENCIÓN