Preeclampsia, Eclampsia: Estados hipertensivos del embarazo pdf

Estados hipertensivos
del embarazo
Medina Avalos Gustavo Adrián

Los estados hipertensivos del embarazo son un conjunto
de trastornos heterogéneos y de etiopatogenia dispar que
tienen en común dos hechos:
1) ocurren durante la gestación
2) existe hipertensión arterial
Cuatro tipos de enfermedad hipertensiva:
1. Síndrome de preeclampsia y eclampsia.
2. Hipertensión crónica de cualquier etiología.
3. Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica
4. Hipertensión gestacional, sin proteinuria, y la
hipertensión se resuelve a las 12 semanas después
del parto
Introducción

Este diagnóstico se realiza en pacientes cuya
presión arterial alcanza 140/90 mm Hg o más
por primera vez después del embarazo, pero en
las que no se identifica proteinuria.
Casi la mitad de estas mujeres desarrolla
posteriormente el síndrome de preeclampsia
Ha sido clasificada de nuevo por algunos como
hipertensión transitoria, si no se presenta evidencia
de preeclampsia y la presión arterial vuelve a la
normalidad a las 12 semanas después del parto
Definición:
Hipertensión gestacional

Síndrome especíﬁco del embarazo
que puede afectar prácticamente
todos los sistemas orgánicos.
Además, anuncia una mayor
incidencia de enfermedades
cardiovasculares más tarde durante
la vida
Hipertensión gestacional con
proteinuria*
Deﬁnición:
Síndrome de preeclampsia

• Preeclampsia grave (uno o más de los criterios siguientes):
Deﬁnición:
Síndrome de preeclampsia grave

La eclampsia es la aparición de convulsiones
tónico-clónicas en una gestante con preeclampsia
establecida, en ausencia de otras condiciones clínicas
que las justiﬁquen
● accidente cerebrovascular,
● neoplasia cerebral,
● enfermedades infecciosas,
● enfermedades metabólicas,
● etc.).
La eclampsia es una complicación dramática y
potencialmente mortal de la preeclampsia
Deﬁnición:
eclampsia

Cualquier trastorno hipertensivo crónico predispone a una mujer a
desarrollar el síndrome de preeclampsia sobreagregada.
La hipertensión subyacente crónica se diagnostica en aquellas con presión
arterial documentada >140/90 mm Hg antes del embarazo o antes de las 20
semanas de gestación
La presión arterial por lo regular disminuye durante el segundo y al inicio del
tercer trimestre
Durante el tercer trimestre, la presión arterial vuelve a sus niveles
hipertensos, puede ser difícil determinar si la hipertensión es crónica o
inducida por el embarazo.
En comparación con la preeclampsia “pura”, la preeclampsia sobreagregada
suele desarrollarse antes en el embarazo
Deﬁnición:
Preeclampsia sobreañadida
a la hipertensión crónica

El acrónimo HELLP se usa para describir un cuadro clínico que aparece en la gestante caracterizado por
● hemólisis (H),
● enzimas hepáticas elevadas (EL)
● Recuento de plaquetas bajo (LP).
Es una enfermedad multiorgánica y progresiva, que se considera una manifestación grave de la preeclamps
Deﬁnición:
Síndrome HELLP

En todo el mundo, más de cuatro millones de mujeres
cada año padecerán una preeclampsia y unas 100.000
tendrán convulsiones eclámpticas (90% viven en países en
vías de desarrollo)
La preeclampsia ocurre en el 3-14% de los embarazos,
● la hipertensión arterial crónica complica el 3%
● y la hipertensión gestacional se observa en el 6%
La OMS señala que en el 16% de las muertes maternas en
las naciones industrializadas la causa principal son los
estados hipertensivos en el embarazo
En América Latina y el Caribe, suponen el 25% de muertes.
Los estados hipertensivos en el embarazo producen 3.800
muertes en América Latina
Incidencia

Factores familiares
La presencia de preeclampsia en un
familiar de primer grado aumenta de dos
a cuatro veces el riesgo de preeclampsia
grave
Las mujeres nacidas de embarazos
complicados por una preeclampsia
tienen un mayor riesgo
Si una mujer queda embarazada por un
hombre que ya es padre de embarazos
en otra mujer con preeclampsia, su
riesgo es el doble
Factores de riesgo

Primipaternidad y exposición al esperma
Las mujeres nulíparas tienen un riesgo tres veces mayor de
desarrollar una preeclampsia que las multíparas
Las mujeres que tienen una exposición limitada a los
espermatozoides de su pareja:
● 1) mujeres en su primer embarazo;
● 2) multigestas con nueva pareja;
● 3) adolescentes;
● 4) intervalo entre gestaciones prolongado
● 5) mujeres que usan un método contraceptivo de
barrera
Un aborto previo (espontáneo o inducido) de un embarazo con
el mismo padre se asocia con una disminución del riesgo de
preeclampsia
Algunas observaciones en parejas estériles apoyan la teoría de
la primipaternidad.
Factores de riesgo

Otros factores
El consumo de tabaco aumenta la incidencia de
preeclampsia en un 50%, de forma dependiente
de la dosis
Aproximadamente el 40-50% de las mujeres
multíparas con diagnóstico de preeclampsia han
tenido preeclampsia en un embarazo anterior
Si la preeclampsia previa fue de comienzo precoz,
el riesgo de recurrencia se multiplica por 40
La edad materna mayor de 40 años y el embarazo
múltiple también aumentan el riesgo de
preeclampsia
Factores de riesgo

La activación endotelial sistémica causa
vasoespasmos que elevan la resistencia para
producir hipertensión posterior.
La lesión sistémica de las células endoteliales
promueve la fuga intersticial y los
constituyentes de la sangre, se depositan de
forma subendotelial.
Las proteínas de la unión endotelial también
se rompen, y la región subendotelial de las
arterias de resistencia sufre un cambio
ultraestructural
Fisiopatología

Sistema cardiovascular
1) mayor poscarga cardiaca causada por la
hipertensión;
2) precarga cardiaca, que se reduce por una
expansión del volumen patológicamente
disminuido durante el embarazo
3) la activación endotelial, que conduce a la
extravasación interendotelial de líquido
intravascular en el espacio extracelular
Fisiopatología

Función miocárdica
Los estudios ecocardiográﬁcos seriados
documentan la disfunción diastólica en 40-45%
las diferencias funcionales persisten hasta 4
años después del parto
Esta se deriva de la remodelación ventricular
(para mantener la contractilidad) y Pueden
contribuir altos niveles de proteínas
antiangiogénicas
Fisiopatología

Función ventricular
Frecuencia alta de disfunción diastólica con
preeclampsia (la función cardiaca clínica en la mayoría
es apropiada)
En algunas grávidas preeclámpticas, los niveles de
troponina cardiaca están ligeramente elevados
Hay presiones de cuña capilares pulmonares elevadas,
y se puede desarrollar un edema pulmonar a pesar de
la función ventricular normal.
Fisiopatología

Volumen de sangre
Las embarazadas tienen un volumen de sangre de
3 000 mL, y durante las últimas semanas de un
embarazo normal éste promedia a 4 500 mL
Con la eclampsia se pierde gran parte o todo el
exceso anticipado de 1 500 mL.
Con la preeclampsia, por lo general no es tan
marcada.
Grávidas con hemoconcentración grave son
excesivamente sensibles a la pérdida de sangre en el
momento del parto
Una causa signiﬁcativa de esta caída en el
hematócrito suele ser la pérdida de sangre en el
parto.
Fisiopatología

Trombocitopenia materna
La frecuencia e intensidad varían
● Cuanto más bajo es el recuento de plaquetas, más altas
son las tasas de morbilidad y mortalidad materna y fetal
En la mayoría de los casos, el parto es recomendable
Los niveles de inmunoglobulinas unidas a las plaquetas y unidas
a las plaquetas circulantes son elevados, lo que sugiere
alteraciones de la superﬁcie de las plaquetas.
Fisiopatología

Hemólisis
La preeclampsia grave suele ir acompañada de
hemólisis
● niveles elevados de lactato deshidrogenasa en el
suero
● niveles reducidos de haptoglobina
● en sangre periférica la esferocitosis y la
reticulocitosis
Estos trastornos resultan en parte de la hemólisis
microangiopática causada por la interrupción
endotelial
Fisiopatología

Riñón
Con la preeclampsia se producen varios cambios
anatómicos y ﬁsiopatológicos reversibles.
Los glomérulos se agrandan aproximadamente
en un 20%, están “sin sangre”
Los cambios morfológicos se caracterizan por la
endoteliosis glomerular
Los niveles de creatinina sérica aumentan a 1
mg/mL
Los valores anormales por lo general comienzan
a regularizarse 10 días o más después del parto
Fisiopatología
la necrosis tubular aguda clínica aparente es
siempre inducida por hemorragia comórbid
hipovolemia e hipotensión

Proteinuria
La lesión renal es la causa de la proteinuria
La detección de proteinuria ayuda a
establecer el diagnóstico de preeclampsia
Para una muestra cuantitativa de 24 horas, el
valor umbral de “consenso” utilizado es 300
mg/24 h
Por un cociente de proteína:creatinina en la
orina 0.3, o valores de proteína persistentes
de 30 mg/dL en muestras aleatorias de orina
Fisiopatología

Hígado
En la preeclampsia existe una afectación hepática
con necrosis, que causa un aumento de las enzimas:
● alanina aminotransferasa (ALT),
● aspartato aminotransferasa (AST)
● y lactato deshidrogenasa (LDH),
Las alteraciones macroscópicas:
● Petequias hasta áreas de infarto,
● Hemorragia periportal
● Hematomas hepáticos subcapsulares
● Cierto grado de hemorragia hepática
subcapsular
● Microvesículas de grasa intracelulares
La preeclampsia y el hígado graso agudo del
embarazo pueden ser componentes de un mismo
espectro patológico
Fisiopatología

La primera teoría sugiere que:
1. en respuesta a la hipertensión aguda y grave,
2. la regulación excesiva cerebrovascular
conduce al vasoespasmo
3. el ﬂujo sanguíneo cerebral disminuido produce
isquemia y edema citotóxico
4. eventualmente infarto de tejido.
Fisiopatología

La segunda teoría:
● las elevaciones repentinas en la presión
arterial sistémica exceden la capacidad de
autorregulación cerebrovascular normal.
● Se desarrollan regiones de vasodilatación
forzada y vasoconstricción
● A nivel capilar, aumento de la presión
hidrostática, hiperperfusión y extravasación
de plasma y glóbulos rojos a través de las
aberturas endoteliales de unión estrecha.
● Esto conduce a un edema vasogénico
El mecanismo más probable es una
combinación de las dos
Fisiopatología

Las lesiones de este síndrome afectan
principalmente al cerebro posterior, las
cortezas occipital y parietal
Durante el último trimestre, el flujo
sanguíneo cerebral cae de forma
significativa a 20%.
Se sugiere que la eclampsia se produce
cuando la hiperperfusión cerebral fuerza
el fluido capilar de manera intersticial.
Esta fuga conduce a un edema
perivascular
Fisiopatología

La hemólisis asociada con el síndrome HELLP se debe a una
anemia hemolítica microangiopática.
La lesión del endotelio vascular más el vasoespasmo de la
hipertensión con depósitos de ﬁbrina causa la
fragmentación de los hematíes.
En los frotis de sangre periférica se observan:
● eritrocitos dentados y deformados
● y células en fresa o equinocitos, y fragmentocitos
Fisiopatología- Síndrome HELLP

El descenso de las plaquetas parece estar
asociado con un aumento de su consumo
periférico, consumo en la lesión hepática
El ﬂujo sanguíneo hepático está obstruido por
depósitos de ﬁbrina en los sinusoides.
El hígado puede aumentar de tamaño y pueden
ocurrir microhemorragias, hematomas y hasta
rotura hepática, produciendo dolor epigástrico
o en el hipocondrio derecho.
Las enzimas hepáticas se elevan.
Fisiopatología- Síndrome HELLP

Cambios visuales y ceguera
Los escotomas, la visión borrosa o la diplopía son
comunes con la preeclampsia grave y la eclampsia
La ceguera es menos frecuente, usualmente es
reversible y puede surgir de tres áreas potenciales.
● corteza visual del lóbulo occipital
● los núcleos geniculados laterales
● y la retina.
En la retina las lesiones patológicas pueden ser
isquemia, infarto, o desprendimiento
El desprendimiento seroso de retina es por lo
general unilateral, y pocas veces causa pérdida
visual total.
Fisiopatología

Si hay oclusión de la arteria retiniana, la visión
se puede ver afectada de forma permanente
La ceguera occipital también se conoce como
amaurosis. Las pacientes afectadas suelen
tener evidencia de extenso edema vasogénico
en el lóbulo occipital.
la ceguera occipital duró de 4 horas a 8 días,
pero se resolvió por completo en todos los
casos
En la mayoría de los casos de ceguera
asociada a eclampsia, la agudeza visual
mejora con posterioridad.
Fisiopatología

Cefalea y los escotomas surgen de la hiperperfusión
cerebrovascular
● Hasta 75% de las mujeres tiene dolores de
cabeza
● 20 a 30% tiene cambios visuales que preceden a
las convulsiones eclámpticas
● La cefalea es leve a intensa, e intermitentes a
constantes (mejoran con infusión de sulfato de
magnesio)
Las convulsiones son diagnósticas para la eclampsia.
● las convulsiones prolongadas pueden causar
una lesión cerebral signiﬁcativa, y una
disfunción cerebral posterior.
Clínica- Manifestaciones neurológicas

La ceguera es rara con la preeclampsia sola y
complica las convulsiones eclámpticas en hasta
15%. Se puede desarrollar hasta 1 semana o más
después del parto
El edema cerebral generalizado se puede
desarrollar y se maniﬁesta:
● síntomas iban desde letargo, confusión y
visión borrosa hasta el oscurecimiento y el
coma
Las pacientes con eclampsia tienen algún
deterioro cognitivo cuando se las estudia de 5 a
10 años después de un embarazo eclámptico
Clínica- Manifestaciones neurológicas

Las convulsiones eclámpticas pueden ser violentas y la
paciente se debe proteger, en especial su vía aérea.
Los movimientos musculares son tan fuertes que la
mujer puede arrojarse fuera de la cama y, si no está
protegida, se muerde la lengua por la acción violenta
de las mandíbulas
La frecuencia respiratoria después de una convulsión
aumenta, y puede llegar a 50 o más por minuto en
respuesta
Clínica- eclampsia

Las más comunes son
● dolor epigástrico o en el hipocondrio
derecho (85-90%),
● malestar general (90%),
● náuseas o vómitos (35-50%),
● cefalea (50%),
● sensibilidad a la palpación en el hipocondrio
derecho (85%),
● presión arterial diastólica superior a 110
mmHg
● edema y síntomas visuales.
● En otras ocasiones se maniﬁesta como un
malestar general
Clínica- Sx HELLP

Diagnostico- emclampsia
El diagnóstico de la eclampsia se basa en
la aparición de convulsiones
tónico-clónicas en ausencia de patología
neurológica
Convulsiones eclámpticas son
autolimitadas y raramente duran más de
3-4 minutos.
La eclampsia suele ir precedida de
síntomas como:
● Cefalea frontal,
● Alteraciones visuales,
● Dolor epigástrico,
● Opresión torácica,
● Nerviosismo
● Hiperreﬂexia

Preeclampsia leve
En la preeclampsia sin criterios de gravedad debe
ﬁnalizarse la gestación a partir de la semana 37 y antes
de la 40
Si se alcanza la semana 40 debe ﬁnalizarse la gestación;
no existe razón alguna para la continuación del
embarazo
La inducción del parto se asocia con mejores resultados
maternos y debe ser la conducta recomendada
Una preeclampsia leve no es indicación de cesárea
Manejo y tratamiento farmacológico

Preeclampsia leve
Cuando la edad de la gestación es inferior a 37 semanas
debe adoptarse una conducta expectante en beneﬁcio de la
maduración fetal
Se aconsejará un reposo relativo, pero no absoluto, con una
dieta normocalórica y normosódica
Las pacientes con una presión arterial diastólica menor de
105 mmHg no requieren tratamiento hipotensor.
Si se inicia un tratamiento hipotensor debe controlarse la
presión arterial
A-Metildopa en dosis de 250 a 500mg por día aunque se
pueden utilizar inclusive dosis de hasta 2-3g cada día.

Preeclampsia grave
La preeclampsia grave es una enfermedad potencialmente muy peligrosa. Cuando se diagnostica hay
que hospitalizar a la gestante, realizar una valoración del estado materno-fetal, instaurar un tratamiento
hipotensor, realizar la profilaxis de las convulsiones y considerar la finalización de la gestación
Objetivo de prevenir la aparición de complicaciones maternas graves y de obtener un hijo vivo en
las mejores condiciones posibles
Adoptar una conducta expectante o finalizar la gestación depende básicamente de dos hechos:
1) la edad gestacional,
y 2) el estado materno-fetal y la existencia de criterios de gravedad de la enfermedad en el
momento de la evaluación

Preeclampsia grave- Después de la semana 34
Debe ﬁnalizarse la gestación.
El curso clínico de la preeclampsia grave se caracteriza por el
deterioro progresivo del estado materno y fetal, y se asocia con
tasas elevadas de morbimortalidad materna y perinatal.
La conducta expectante se asocia con:
● aumento del riesgo de abruptio placentae,
● Eclampsia,
● pérdida del bienestar fetal
● y de otras complicaciones.

Preeclampsia grave- Antes de la semana 34.
Las gestantes con preeclampsia grave y edad gestacional
inferior a 34 semanas deben ser hospitalizadas.
Si existen contraindicaciones-ﬁnalizar la gestación
Si no existen contraindicacion- adoptarse una conducta
expectante durante 48 horas para inducir la maduración
pulmonar fetal
El estado materno, el estado fetal y la edad de la gestación
son elementos clave en la decisión
● Valoración del
estado de la
madre y del feto
● Tratamiento de la
crisis
hipertensiva
● Proﬁlaxis de las
convulsiones
● Inducción de la
maduración fetal

Preeclampsia grave- Antes de la semana 34.
La hipertensión será el primer criterio de cuándo tomar decisiones sobre la continuidad de la
gestación.
Una hipertensión progresivamente elevada (160/110 mmHg), refractaria al tratamiento intravenoso, con
una disminución de la diuresis por debajo de 30 ml/h, en una mujer con sensación de gravedad,
estuporosa, con dolor en el hipocondrio derecho, cefalea frontal y fotopsias, nos debe alertar para tomar
decisiones clínicas inmediatas
La aparición de clínica de edema agudo de pulmón se asocia con frecuencia a la preeclampsia
grave y es motivo de ﬁnalización inmediata de la gestación.
El feto abordar su nacimiento en las mejores condiciones posibles
● maduración pulmonar fetal antes de la semana 35
● neuroproﬁlaxis con sulfato de magnesio cuando es antes de la semana 32

Tratamiento de la crisis hipertensiva.
La crisis hipertensiva es la existencia de una presión arterial sistólica 160 mmHg
o diastólica =110 mmHg de comienzo agudo y persistente (15 minutos o más) en
una mujer durante el embarazo, el parto o el puerperio con preeclampsia o
eclampsia.
Su tratamiento tiene como objetivo prevenir las complicaciones
cerebrovasculares y cardíacas
El tratamiento antihipertensivo disminuye la incidencia de problemas
cerebrovasculares, pero no altera el curso natural de la enfermedad.
Los fármacos de primera línea son la hidralazina, el labetalol y el nifedipino

Hidralazina.
● Su actividad máxima se alcanza a los 20 minutos de su administración y su efecto
dura de 5 a 6 horas.
● Se administra en forma de bolo intravenoso a dosis de 5-10 mg,
● La dosis puede repetirse cada 10-20 minutos hasta un máximo de 30 mg.
● Los efectos adversos son cefalea, náuseas y vómitos.
Labetalol.
● La dosis de labetalol es de 20 mg por vía intravenosa, que se repite cada 10
minutos duplicando la dosis.
● La dosis máxima de 230 mg.
● El descenso de la presión arterial comienza a los 5 minutos.
● Los efectos adversos del labetalol son mareos, náuseas y cefalea.

Nifedipino.
● La dosis es de 10 mg por vía oral cada 15-30 minutos, hasta un
máximo de tres dosis.
● Los efectos adversos más frecuentes son taquicardia,
palpitaciones y cefalea

El sulfato de magnesio -fármaco de elección
pacientes tratadas con sulfato de magnesio reducían el riesgo de eclampsia un 58% en las mujeres con
preeclampsia grave es de 1 en 50 mujeres
El magnesio administrado por vía parenteral se elimina casi en su totalidad por excreción renal, y la
intoxicación por magnesio es inusual cuando la fracción de ﬁltración glomerular es normal
Proﬁlaxis de las convulsiones.

El sulfato de magnesio -fármaco de elección
Las convulsiones eclámpticas casi siempre se
previenen o se detienen por los niveles de
magnesio en plasma mantenidos en
● 4 a 7 mEq/L,
● 4.8 a 8.4 mg/dL,
● 2.0 a 3.5 mM/L.
Proﬁlaxis de las convulsiones.

La administración agresiva de volumen puede llevar
a edema pulmonar
El monitoreo de la presión venosa central (PVC) o de la
arteria pulmonar puede estar indicada en casos críticos.
Una PVC de 5 mmHg en mujeres sin enfermedad cardíaca
indica que el volumen intravascular es adecuado y la
administración de fluidos solamente de mantenimiento es
suficiente
● limitados a 80mL/h, o 1mL/Kg/h
Manejo de fluidos

El único tratamiento definitivo es el parto
La prioridad es estabilizar el estado materno, particularmente la
presión arterial y las anomalías de la coagulación, e iniciar la
profilaxis de las convulsiones
La conducta expectante y la prolongación que se logra es
pequeña, de unos 5-6 días
Se busca la inducción del parto, sobre la cesarea
Tras el parto hay que mantener la profilaxis con sulfato de
magnesio durante 24 horas, así como el tratamiento hipotensor.
Tratamiento- Sx HELLP

Las transfusiones de plaquetas están indicadas, ya sea
antes o después del parto, en las gestantes con síndrome
HELLP en caso de sangrado importante (equimosis,
hemorragia gingival, puntos de punción, etc.) y cuando
exista trombocitopenia (<20.000/mm3).
La corrección de la trombocitopenia es crucial antes de
cualquier intervención quirúrgica.
Si se realiza una cesárea, parece conveniente administrar
concentrados de plaquetas cuando el recuento sea inferior
a 40.000/mm3.
El uso de corticoides no mejoran el resultado clínico,
aunque permiten mejorar el recuento plaquetario
Tratamiento- Sx HELLP

La preeclampsia se resuelve con la ﬁnalización de la gestación.
En la preeclampsia grave debe conseguirse la mayor edad gestacional
posible, salvaguardando la seguridad de la madre y del feto.
Durante la inducción del parto, la gestante debe estar sometida a
control intensivo, monitorización fetal continua y tratamiento
hipotensor que la estabilice entre 160 y 140 mmHg de sistólica y 110 y
90 mmHg de diastólica
Debe mantenerse la proﬁlaxis anticonvulsiva mediante la infusión
continua de sulfato de magnesio hasta 48 horas tras el parto
Finalización de la gestación.

La preeclampsia se asocia con una morbimortalidad materna y
perinatal alta.
El pronóstico depende de la edad gestacional en el momento de
comienzo de la enfermedad, la gravedad de esta, la calidad de la
asistencia y la presencia o ausencia de enfermedades crónicas
previas.
Resultados maternos y perinatales suelen ser favorables en las
mujeres con preeclampsia leve que comienza después de la semana
36 de gestación
Morbilidad y mortalidad materna y perinatal, aumentan en las
mujeres que desarrollan la enfermedad antes de la semana 33 de
gestación y cuando existen enfermedades previas.
Pronostico- Ṕreeclampsia

El riesgo de muerte es más alto cuanto más precoz es la
edad de la gestación en que aparece la eclampsia,
especialmente antes de la semana 28
La mortalidad perinatal también está aumentada, por
prematuridad, abruptio placentae e hipoxia intrauterina;
La mortalidad es mayor cuanto menor es la edad gestacional
cuando aparece la crisis convulsiva
Los riesgos de coagulación intravascular diseminada (8%),
síndrome HELLP (10-15%) y hematoma hepático (1%) son
similares en la eclampsia y en la preeclampsia grave.
Pronostico- Eclampsia
Tasas de morbilidad materna
● abruptio placentae (10%)
● coagulación intravascular
diseminada (11%)
● Edema agudo de pulmón
(3-5%), insuficiencia renal
aguda (9%)
● Síndrome de aspiración
broncopulmonar (2-3%)
● parada cardiorrespiratoria
(2-5%).

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